Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư biểu mô đại trực tràng ở bệnh nhân dưới 40 tuổi tại Bệnh Viện K 2010 2014

Đã có nhiều báo cáo của các tác giả nước ngoài về UTĐTT ở bệnh nhân dưới 40 tuổi, tuy nhiên trong nước hiện chưa có nghiên cứu nào đề cập về vấn đề này. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư biểu mô đại trực tràng ở bệnh nhân dưới 40 tuổi tại Bệnh Viện K 2010 2014” nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô đại trực tràng ở bệnh nhân dưới 40 tuổi tại bệnh viện K từ 2010 đến 2014. 2. Đánh giá kết quả điều trị thông qua thời gian sống thêm, tỷ lệ tái phát, di căn ở nhóm nghiên cứu trên.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) khối u ác tính thường gặp nguyên nhân thứ gây tử vong ung thư Hoa Kỳ [1] Bệnh gặp nhiều nước phát triển có chiều hướng gia tăng nước phát triển Tỉ lệ mắc ung thư đại trực tràng nước châu Á nói chung Việt Nam nói riêng tăng nhanh với tăng cao mức sống ngày trẻ hóa [2],[3] Theo thống kê Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế IARC (Globocan 2012), giới, năm ước tính có 1.361.000 bệnh nhân mắc có 694.000 bệnh nhân chết bệnh ung thư đại trực tràng Đây ung thư phổ biến thứ nam, thứ nữ, nguyên nhân gây chết thứ bệnh ung thư Ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ nam thứ nữ, ước tính năm có khoảng 8768 bệnh nhân mắc mới, 5976 bệnh nhân chết bệnh [4] Với quan điểm coi ung thư bệnh tồn thân nên thành cơng điều trị thường cần phối hợp nhiều phương pháp khác phẫu thuật, hóa chất, tia xạ, miễn dịch Trong đó, phẫu thuật triệt phương pháp điều trị quan trọng [5] Tuy nhiên nước ta việc phát bệnh giai đoạn sớm cịn gặp nhiều khó khăn nhiều yếu tố khiến người bệnh đến khám muộn, nên việc đánh giá chi tiết yếu tố tiên lượng có vai trị quan trọng việc lựa chọn phác đồ điều trị [6] Ung thư đại trực tràng người trẻ thường có tiên lượng xấu [7] Theo thống kê, 90% ung thư đại trực tràng xảy người sau 40 tuổi gặp người 40 tuổi Khoảng 2-10% UTĐTT báo cáo bệnh nhân trẻ [8] Nhưng gần đây, tỉ lệ mắc ung thư đại trực tràng người trẻ ngày tăng [8],[9] So với Châu Âu, Đông Nam Á, tỉ lệ mắc UTĐTT người trẻ tuổi cao [8] Theo nghiên cứu nhiều tác giả nước ngoài, tuổi trẻ yếu tố tiên lượng không thuận lợi, đặc biệt nhóm tuổi 40 có tỉ lệ sống thêm năm thường thấp [8],[10] Ung thư đại trực tràng bệnh nhân 40 tuổi có số đặc điểm khác biệt lâm sàng, mô bệnh học so với nhóm bệnh nhân lớn tuổi [11], [12],[13] Đã có nhiều báo cáo tác giả nước UTĐTT bệnh nhân 40 tuổi, nhiên nước chưa có nghiên cứu đề cập vấn đề Xuất phát từ vấn đề nêu trên, thực đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ung thư biểu mô đại trực tràng bệnh nhân 40 tuổi Bệnh Viện K 2010 - 2014” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô đại trực tràng bệnh nhân 40 tuổi bệnh viện K từ 2010 đến 2014 Đánh giá kết điều trị thông qua thời gian sống thêm, tỷ lệ tái phát, di nhóm nghiên cứu Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU: Đại trực tràng phần cuối ống tiêu hóa dài khoảng 165 cm, trực tràng dài khoảng 12 - 15 cm Hình 1.1 Giải phẫu đại trực tràng [14] 1.1.1 Đại tràng: Đại tràng dài trung bình khoảng 150 cm, xếp chữ U ngược, quây lấy tiểu tràng, bao gồm: manh tràng ruột thừa, đại tràng lên hay đại tràng phải, đại tràng góc gan hay góc phải, đại tràng ngang, đại tràng góc lách hay góc trái, đại tràng xuống hay đại tràng trái, đại tràng chậu hơng hay đại tràng sigma Đại tràng có dải dọc, bờm mỡ bướu Chỗ nối hồi tràng manh tràng van Bauhin 1.1.1.1 Liên quan định khu đại tràng: - Đại tràng phải: Ở phía sau liên quan tới hố chậu phải hố thắt lưng phải, nhánh đám rối thần kinh thắt lưng, thần kinh bụng sinh dục, thần kinh sinh dục đùi, thần kinh đùi, bó mạch sinh dục, niệu quản phải mạch chậu Phía liên quan với cực thận phải Phía trước tiếp giáp với thành bụng Phía liên quan tới quai ruột non đoạn tá tràng - Đại tràng góc gan: Liên quan tới mặt gan túi mật - Đại tràng ngang: Mặt trước nằm sau thành bụng, có mạc nối lớn dính che phủ Mặt sau tiếp giáp với đầu tụy, với đoạn tá tràng, với ruột non, qua phúc mạc thành liên quan tới thận trái Ở dưới, liên quan quai ruột non Phía liên quan bờ cong lớn dày, lách thân tụy - Đại tràng góc lách: Nằm lách, liên quan tới thận trái - Đại tràng trái: Phía sau liên quan tới niệu quản trái, bó mạch thần kinh sinh dục trái, phía thận trái - Đại tràng sigma: Liên quan tới quai ruột non phía trên, nữ liên quan với tử cung buồng trứng phía [15] 1.1.1.2 Mạch máu: - Động mạch: Đại tràng nuôi dưỡng hai động mạch là: động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng - Động mạch mạc treo tràng trên: Có ba nhánh nuôi đại tràng phải bao gồm: động mạch đại tràng giữa, động mạch đại tràng phải động mạch hồi đại tràng - Động mạch mạc treo tràng dưới: Có nhánh đại tràng trái, đại tràng sigma phân hai nhánh động mạnh trực tràng trên: nhánh đến mặt phải, nhánh tới mặt trái trực tràng Hai nhánh động mạch đại tràng động mạch đại tràng trái nối với mạc treo đại tràng ngang tạo thành cung mạch Rioland Tất nhánh động mạch nuôi đại tràng, tới gần bờ ruột chia nhánh lên nhánh xuống nối với tạo thành cung dọc bờ đại tràng gọi cung viền Từ cung viền lại có vơ số mao mạch nhỏ chia nhánh ôm lấy hai mặt mặt trước mặt sau đại tràng - Tĩnh mạch: Máu toàn đại tràng phần trực tràng đổ vào hai tĩnh mạch là: tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch mạc treo tràng Rồi cuối đổ vào tĩnh mạch cửa Điều phần giải thích UTĐTT di theo đường tĩnh mạch quan bị di thường gan 1.1.1.3 Dẫn lưu bạch huyết đại tràng: Các đường bạch huyết đại tràng phân chia thành hai hệ thống: thành đại tràng thành đại tràng Các lưới mao mạch thành đại tràng lớp lớp mạc từ bờ tự đến bờ mạc treo dọc cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng Từ bạch mạch đến hạch chỗ phân chia nhánh động mạch gọi hạch trung gian, từ hạch đường bạch huyết đến hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng, nơi xuất phát động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng gọi hạch trung tâm [15] 1.1.2 Trực tràng: Trực tràng dài khoảng 12 - 15 cm đoạn ruột nối tiếp từ đại tràng xích ma đến lỗ ngồi ống hậu mơn Trực tràng chia thành hai phần: phần phình to để chứa phân gọi bóng trực tràng, phần bé hẹp để giữ tháo phân gọi ống hậu môn dài khoảng - cm [15] 1.1.2.1 Liên quan định khu: Phần bóng trực tràng nằm chậu hơng bé, thiết đồ đứng ngang thấy trực tràng hình thẳng Trên thiết đồ đứng dọc trực tràng chia làm hai phần: phần lõm phía trước tựa vào đường cong xương cụt, phần lõm sau, điểm gập ngang chỗ bám nâng hậu môn Bề ngồi trực tràng bị khía dọc dọc từ đại tràng tới, đồng thời lại có nếp lằn ngang, hẹp phình to [15] 1.1.2.2 Mạch máu: - Động mạch: Trực tràng nuôi dưỡng ba động mạch là: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng động mạch trực tràng + Động mạch trực tràng trên: Là phần tận động mạch mạc treo tràng dưới, nhánh chủ yếu cung cấp máu cho phần trực tràng Động mạch trực tràng tiếp nối với động mạch trực tràng động mạch trực tràng thành trực tràng với động mạch sigma cung mạch nối Sudek + Động mạch trực tràng giữa: bắt nguồn từ động mạch chậu hay nhánh nó, cung cấp máu cho phần trực tràng + Động mạch trực tràng dưới: bắt nguồn từ động mạch thẹn cung cấp máu cho hậu mơn trịn Khi chạy ngang khối mỡ hố ngồi trực tràng cung cấp máu cho khối mỡ Trực tràng nuôi dưỡng hệ thống mạch máu phong phú, nên bị thiếu máu phẫu tích vùng [15] - Tĩnh mạch trực tràng: Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, hợp thành đám rối thành trực tràng Đám rối phát triển phần trực tràng van hậu mơn Tồn máu tĩnh mạch trực tràng đổ hai hệ thống: hệ thống tĩnh mạch cửa tĩnh mạch trực tràng hệ thống tĩnh mạch chủ tĩnh mạch trực tràng Hình 1.2 Hệ mạch máu đại trực tràng [16] 1.1.2.3 Bạch huyết trực tràng Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ chặng hạch dọc thân mạch trực tràng Một số bạch mạch đoạn trực tràng đổ nhóm hạch dọc theo động mạch trực tràng hạch chậu Đoạn trực tràng thấp ống hậu mơn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng, vùng đáy chậu đổ vào nhánh bẹn nông [15] 1.2 DỊCH TỄ HỌC 1.2.1 Trên giới: Theo thống kê Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế IARC (Globocan 2012), giới, năm ước tính có 1.361.000 bệnh nhân mắc có 694.000 bệnh nhân chết bệnh ung thư đại trực tràng Đây ung thư phổ biến thứ nam, thứ nữ, nguyên nhân gây chết thứ bệnh ung thư Gần 55% số bệnh nhân ung thư đại trực tràng gặp nước phát triển ngày có xung hướng tăng lên nước phát triển Sự phân bố khác biệt nước Châu lục, tỷ lệ mắc cao nước Băc Mỹ, Châu Âu, Australia, New Zealand Tỷ lệ mắc cao Autralia/ New Zealand với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi nam nữ 44,8 32,2/100000 dân, Mỹ 35,8/100000 dân Tỉ lệ mắc thấp nước Châu Á, Châu Phi Châu Mĩ La tinh Nam mắc cao nữ Một số nước Châu Á: Nhật bản, Singapor tỉ lệ mắc bệnh có xu hướng gia tăng thay đổi chế độ ăn uống [4] Theo thống kê, 90% ung thư đại trực tràng xảy người sau 50 tuổi gặp người 40 tuổi Tuổi hay mắc UTĐTT từ 50-70, tỷ lệ mắc nam cao nữ [8], [9] Khoảng 2-10% UTĐTT báo cáo bệnh nhân trẻ [8] Nhưng gần đây, bệnh có xu hướng trẻ hóa Tỉ lệ mắc ung thư đại trực tràng người trẻ ngày tăng [8], [9], [10] So với Châu âu, Đông Nam Á, tỉ lệ mắc UTĐTT cao người trẻ tuổi [8] 1.2.2 Tại Việt Nam Tỉ lệ mắc ung thư đại trực tràng nước châu Á nói chung Việt Nam nói riêng tăng nhanh [2], [3] Ở Việt Nam, theo số liệu Globocan 2012, tỷ lệ mắc chết UTĐTT đứng vị trí thứ nam, sau ung thư gan, phế quản, dày Đây bệnh đứng vị trí thứ nữ sau ung thư gan, phế quản, vú, dày, ung thư cổ tử cung Ước tính năm, số bệnh nhân mắc UTĐTT 8768 số bệnh nhân chết UTĐTT 5976 với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 11,5/100000 nam 9,0/100000 nữ Tỷ lệ mắc nam/nữ 1,28 [4] Theo số liệu từ báo cáo tình hình hoạt động phịng chống ung thư giai đoạn 2011-2014 , UTĐTT đứng hàng thứ nam thứ nữ với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 19,0/100000 nam 14,7/100000 nữ, tỷ lệ mắc nam/nữ 1,24 Tỷ lệ mắc bắt đầu tăng nhanh sau tuổi 35, đạt tới đỉnh cao tuổi 65 giảm dần sau tuổi 75 giới Như so với năm trước tỷ lệ tỷ lệ mắc UTĐTT tăng nhanh giới, đặc biệt nữ [17] 1.3 SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 1.3.1 Bệnh sinh Người ta thấy có mối liên quan bệnh ung thư đại trực tràng với số yếu tố nguy + Chế độ ăn Chế độ ăn định thành phần sinh hoá phân, làm thay đổi môi trường nhịp độ hoạt động niêm mạc ruột, yếu tố bệnh sinh quan trọng ung thư đại trực tràng [18] Chế độ ăn nhiều mỡ động vật, đạm, thịt hun khói có liên quan đến nguy mắc UTĐTT Những thực phẩm lên men, mốc có nhiều chất Nitrosamin Aflatoxin làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ung thư Chế độ ăn xơ làm giảm khối lượng phân từ kéo dài thời gian phân lưu lại ruột, tạo điều kiện cho sản xuất chất sinh ung thư nội sinh, dẫn đến làm tăng thời gian tiếp xúc niêm mạc ruột với chất gây ung thư [19], [20] Một số nghiên cứu gần cho thấy người sống vùng có nguy thấp di cư đến vùng có nguy cao để sinh sống tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng cao [21] Một số chất khác vitamin A, D, E Calcium, có tác dụng làm giảm nguy mắc UTĐTT Việc dùng kháng sinh đường ruột kéo dài, không định làm loạn khuẩn đường ruột tác nhân làm tăng nguy mắc UTĐTT Rượu thuốc chứng minh có vai trị quan trọng gây ung thư đại trực tràng [22], [23] + Các tổn thương tiền ung thư - Các u tuyến lành tính (polyp): Ung thư đại trực tràng phần lớn ung thư biểu mô tuyến, phát triển từ chuyển dạng ác tính polyp tuyến Các 10 polyp có đường kính lớn cm có nguy chuyển dạng ác tính cao Trong polyp tuyến loại polyp nhung mao có nguy ung thư hoá cao nhất, từ 25 - 40% [24] - Viêm loét đại trực tràng chảy máu: bệnh có nguy ung thư hoá cao chiếm khoảng 20 – 25% sau thời gian mắc bệnh 10 năm tăng cao sau 20 năm Thể thường gặp ung thư đại tràng nhiều vị trí [25] - Bệnh Crohn đại tràng: bệnh Crohn có nguy ung thư hố thấp nhiều so với viêm loét chảy máu đại trực tràng Bệnh gặp Việt Nam [25] + Các yếu tố di truyền Di truyền đóng vai trị quan trọng sinh bệnh học ung thư đại trực tràng Các hội chứng di truyền ung thư đại trực tràng bao gồm: - Bệnh đa polyp tuyến gia đình (Familial Adenomatous Polypois – FAP) Năm 1951 Gardner E J đề cập đến tính di truyền tình trạng dày đặc polyp lòng đại trực tràng, kết hợp với u thần kinh đệm, nhiễm sắc tố da Chẩn đốn tình trạng FAP dựa vào đặc tính quan sát có hàng trăm đến hàng nghìn polyp dày đặc tất phần đại trực tràng Bussey H J R đề nghị số lượng polyp từ 100 trở lên xác định FAP, để phân biệt với tình trạng đa u tuyến Trong nghiên cứu tiến hành 300 gia đình Bussey H J R khẳng định tình trạng FAP khơng điều trị cắt toàn đại trực tràng polyp tiến triển thành ung thư trước tuổi 40 [26],[27],[28],[29],[30],[31] - Hội chứng Peutz-Jegher: di truyền gen trội nhiễm sắc thể thường Bệnh nhân có nhiều polyp ống tiêu hoá, kèm theo vết sắc tố da, niêm mạc miệng - Hội chứng Garder: gồm đa polyp kèm u thần kinh đệm 37 Jessup J M., Menck H R., Frengen A (1997), “Diagnosing colorectal carcinoma: Clinical and molecular approaches”, CA Colorectal Cancer, A Cancer Journal for Clinicians, American Cancer Society, 47(2), pp 70 - 92 38 Chu Văn Đức (2014), Đánh giá liên quan số dấu ấn hóa mơ miễn dịch với týp mô bệnh học số yếu tố tiên lượng ung thư đại trực tràng, Luận án Tiến sỹ Y khoa, Đại học Y Hà Nội 39 Koike J., Yamada K., Takano S et al (1997), “Undetectable expression of hMLH1 protein in sporadic colorectal cancer with replication error phenotype”, Dis Colon Rectum, 40(10), pp S23 - S28 40 Liotta L A., Liu E T (2001), “Chapter 1: Essentials of molecular biology: Basic principles”, Cancer: Principles and Practice of Oncology, 6th Edi, Lippincott Williams & Wilkins, CD Rom 41 Nakamori S., Kameyama M., Furukawa H et al (1997), “Genetic detection of colorectal cancer cell in circulation and lympho nodes”, Dis Colon Rectum, 40(10), pp S29 - S36 42 Phạm Văn Duyệt (2002), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số biện pháp nâng cao chất lượng điều trị ngoại khoa ung thư đại trực tràng bệnh viện Việt Tiệp”, Y học TP Hồ Chí Minh, tập 4, tr.129-135 43 Smith R A., Von Eschenbach A C., Wender R et al (2001), “American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer: Updete of early detection guidelines for prostale colorectal, and endometrial cancers”, Cancer Statistics 2001, CA Can J Clin, pp 38 - 54 44 Phạm Đức Huấn (1999), “Ung thư trực tràng”, Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất Y học, tr 390-405 45 Đặng Thế Căn (2001), “Các phương pháp chẩn đoán ung thư”, Hướng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ung thư, Nhà xuất Y học, tr - 15 46 Đoàn Hữu Nghị (1996), “Đặc điểm lâm sàng ung thư trực tràng đánh giá số biện pháp điều trị bệnh viện K”, Ngoại khoa, 5, tr 23 - 29 47 Nguyễn Văn Hiếu (2010) Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư Hà Nội, Nhà xuất Y học tr 269-284 48 Li M, Li JY, Zhao AL (2011) Do young patients with colorectal cancer have a poorer prognosis than old patients? J Surg Res 167: 231–236 49 Cohen A M (1999), “Colorectal cancer: Evolving concepts in dianosis treatment and prevention”, CA Cancer J Clin, Current Therapy of colon cancer, 49(4), pp 199 - 201 50 Vignati P., Welch J.P., (1994), “Endoscopic localization of colon cancer”, Surg Endos, 8(9), pp 1085 - 51 Uzma D., Harry R (2010), "The Role of EUS in Rectal Cancer and Fecal Incontinence", Endoscopic Ultrasound, Springe, pp.371 - 388 52 Nguyễn Văn Hiếu (2002), Nghiên cứu độ xâm lấn ung thư trực tràng qua lâm sàng, nội soi siêu âm nội trực tràng, Luận án tiến sỹ Y học, trường đại học Y Hà Nội 53 Mathias L., Arnd-Oliver S (2010), "Magnetic Resonance Imaging of Rectal Cancer", MRI of Rectal Cancer, Springer, pp.25 - 47 54 Mai Trọng Khoa (2012) Chẩn đoán bệnh hệ xương khớp, Y học hạt nhân, Nhà xuất y học, tr 252-257 55 Nguyễn Xuân Kử, Bùi Diệu (2011) Cơ sở sinh học phóng xạ Cơ sở vật lí tiến kĩ thuật xạ trị ung thư Nhà xuất Y học, tr 61- 116 56 Nguyễn Bá Đức (1997), “Các chất điểm khối u ung thư”, Bài giảng ung thư học, Nhà xuất Y học, tr 60 - 57 Vi Trần Doanh (2005) “Nghiên cứu số yếu tố nguy di xa ung thư đại trực tràng bệnh viện K Hà Nội từ 2003 đến 2004”, luận văn thạc sỹ Y học, trường đại học Y Hà Nội 58 Phan Văn Hạnh (2004), “Nhận xét ung thư đại tràng qua nội soi ống mền, đối chiếu với lâm sàng giải phẫu bệnh bệnh viện K từ 2000 đến 2004”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, trường đại học Y Hà Nội 59 Cusack JC, Giacco GG, Cleary K, Davidson BS, Izzo F, et al (1996) Survival factors in 186 patients younger than 40 years old with colorectal adenocarcinoma J Am Coll Surg 183: 105–112 60 Schwartz M.R (2001), “Large bowel, gastrointestinal tract”, Clinical cytopathology and aspiration biopsy, Second Edition, pp 292-294 61 Hamilton S.R., and Aaltonen L A (2000), "Tumours of the Colon and Rectum", World Health Organization Classification of Tumours: Pathology & Genetics Tumours of the Digestive Systemp, (6), pp.103 - 119 62 Pahlman L, Glimelius B (1984) "Local recurrences after surgical treatment for rectal carcinoma" Acta Chir Scand 150: 513-6 63 Đồn Hữu Nghị (1994), Góp phần nghiên cứu xây dựng phác đồ điều trị ung thư trực tràng, nhận xét 529 bệnh nhân bệnh viện K qua hai giai đoạn 1975 - 1983 1984 - 1992, Luận án phó Tiến sỹ khoa học Y khoa, Hà Nội 64 Phạm Hồng Khoa (2003) Đánh giá kết điều trị bảo tồn thắt điều trị ung thư trực tràng bệnh viện K Hà Nội, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú, Đại học Y Hà Nội 65 Nguyễn Thị Kim Anh (2013) Đánh giá kết điều trị ung thư đại trực tràng tiến triển phác đồ FOLFOX bệnh viện E, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội 66 Wolff B., Fleshman J (2009), "Surgical Treatment of Rectal Cancer", The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, Springer, pp.413 - 436 67 El-Gazzaz G., Hull T., Hammel J., Geisler D (2010), "Does a laparoscopic approach affect the number of lymph nodes harvested during curative surgery for colorectal cancer?", Surg Endosc, (24), pp.113 - 118 68 Edge S B., Byrd D R., Compton C C et al (2010), "Colon and Rectum", AJCC Cancer Staging Handbook, 7th edition, Springer, pp.173 - 206 69 Anderson W.A.D (1996), “Alimentary tract”, Pathology, 10th Edi, Vol 2, C.V Mosby Company, Sain Louis, pp 866 - 86 70 Nyam C N K., Nelson H (1997), “Recurrent colorectal cancer”, Surgery of the Colon and Rectum, Churchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Madrit, Melburne, San Francisco, Tokyo, pp 505 27 71 Nguyễn Thu Hương (2008) Đánh giá hiệu phác đồ FOLFOX điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn bệnh viện K, Luận văn thạc sĩ chuyên ngành ung thư, Đại học Y Hà Nội 72 Goldberg S M., Nivatvongs S., Rothenberger D A (1989), “Colon, Rectum and Anus”, Principles of Surgery, 5th Edi, Me Grow - Hill Book Company, New York, pp 1226 - 314 73 Howard W., Bruckne R., Pitrell I J., Merric K M (2000), “Section 29: Neoplasms of the alimentary canal, chapter 103: Adenocarcinoma of the colon and rectum”, Cancer Medicine, 5th Edi, B C Decker Ine, pp 14720 - 520 74 Guillem J G., Paty P B., Cohen A M (1997), “Surgical treatment of colorectal cancer”, CA Colorectal Cancer, A Cancer Journal for Clinicians, American Cancer Society, 47 (2), pp.113 - 28 75 Koea J B., Conon K., Paty P.B., Guillem J G., Cohen A M (2000), “Pancreatic or duodenal resection or both for advanced carcinoma of the right colon: is it justified?”, Dis Colon Rectum, 43(4), pp 460 - 76 Nguyễn Xuân Hùng, Phạm Vũ Hùng, Đỗ Đức Vân (1999), “Nhận xét điều trị ung thư đại trực tràng bệnh viện Việt Đức qua năm (19891996)”, Tạp chí Thơng tin y dược, số 11, tr 79-82 Bleday R (1997), “Local excision of rectal cancer” World J surg, 21, 706 - 714 77 Nguyễn Bá Trung, Bùi Chí Việt, Phạm Hùng Cường, Diệp Bảo Tuấn (2006), "Đánh giá sống năm điều trị carcinoma trực tràng" Y học thành phố Hồ Chí Minh Chuyên đề ung bướu học phụ 10, số tr 238 - 241 78 Phạm Quốc Đạt (2002), “Đánh giá kết điều trị tia xạ kết hợp phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến trực tràng”, Luận văn Thạc sỹ Y khoa, trường đại học Y Hà Nội 79 Azria D., Becouarn Y., Bosset J et al (2012), "Cancer du Rectum", Chapitre 5, Thésaurus National de Cancérologie Digestive, pp.1- 30 80 Phạm Cẩm Phương, Mai Trọng Khoa, Nguyễn Văn Hiếu (2012), Đánh giá hiệu hóa-xạ trị trước mổ điều trị bệnh ung thư trực tràng giai đoạn xâm lấn, tạp chí Ung thư học Việt Nam, số 4, năm 2012, trang 215-220 81 Trần Nguyên Bảo (2013) Đánh giá đáp ứng điều trị hóa chất phác đồ FOLFOX bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn, Tạp chí Ung thư học Việt Nam số - 2013, p 97-100 82 Võ Văn Xuân CS (2012), Nghiên cứu áp dụng kĩ thuật xạ trị gia tốc tăng phân liều tiền phẫu kết hợp với phẫu thuật ung thư trực tràng, Tạp chí ung thư học Việt Nam Số 2, tr 57 - 66 83 Gramont A., Figer A Seymour M., Homerin M., Hmissi A., Cassidy J., Boni C., Cartes-Funes H., Cervantes A., Freyer G., Paramichael D., Le Bail N., Louvet C., Hendler D., Braud F., Wilson C., Morvan F., and Bonetti A (2000), “Leucovorin and fluorouracil with or without oxaliplatin as first - line treatment in advanced colorectal cancer”, Journal of Clinical Oncology, 18(16), pp 2938 - 2947 84 Nguyễn Bá Đức (2000), Hóa chất điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 87 - 94 85 Trần Thắng (2003), Đánh giá kết hóa trị liệu ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng bệnh viện K từ 1997 – 2002, Luận văn Thạc sỹ Y học 86 Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010), Ung thư đại trực tràng, Điều trị nội khoa bệnh ung thư, Nhà xuất y học, tr 153 – 161 87 Iwamoto S., S Hazama, et al (2014) Multicenter phase II study of second-line cetuximab plus folinic acid/5-fluorouracil/irinotecan (FOLFIRI) in KRAS wild-type metastatic colorectal cancer: the FLIER study, Anticancer Res, 34(4) p 1967-73 88 Astrid Lièvre Emmanuelle Samalin, Emmanuel Mitry, Eric Assenat, Christine Boyer-Gestin (2009) Bevacizumab plus FOLFIRI or FOLFOX in chemotherapy-refractory patients with metastatic colorectal cancer: a retrospective study, Published online 2009 September 28, p 347 89 Benmoussa A, Badre W, Pedroni M, Zamiati S, Badre L, et al (2012) Clinical and molecular characterization of colorectal cancer in young Moroccan patients Turk J Gastroenterol 23: 686-690 90 Kam MH, Eu KW, Barben CP (2004) Colorectal cancer in the young: a 12-year review of patients 30 years or less Colorectal Dis 6: 191-194 91 Neufeld D, Shpitz B, Bugaev N, Grankin M, Bernheim J, et al (2009) Young-age onset of colorectal cancer in Israel Tech Coloproctol 13: 201 - 204 92 Mitry E, Benhamiche AM, Jouve JL, Clinard F, Finn-Faivre C, et al (2001) Colorectal adenocarcinoma in patients under 45 years of age: comparison with older patients in a well-defined French population Dis Colon Rectum 44: 380 - 387 93 M Fadlouallah, N Benzzoubeir, I Errabih, H.E Krami, M.Ahallat, L Ouazzani, H Ouazzani, et al (2010) Le cancer colorectal chez le sujet jeunne Journal Africain du cancer Volume 2, Issue 2, pp.112 - 115 94 Elsamany SA, Alzahrani AS, Mohamed MM, Elmorsy SA, Zekri JE, AI – Shehri AS (2014) Clinico-pathological patterns and survival outcome of colorectal cancer in young patients Asian Pac J Cancer Prev; 15(13): 5239-43 95 Trường Đại học Y Hà Nội (2003), “Chẩn đoán thiếu máu - Phân loại thiếu máu”, Nội khoa sở tập 2, Nhà xuất Y học, tr 51 - 59 96 Nguyễn Đại Bình (1987), Một số nhận xét bước đầu điều trị ung thư đại tràng Bệnh viện Việt Đức 10 năm 1977 - 1986, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Hà Nội 97 Madison Cuffy, Farshad Abir, Riccardo A Audisio, Longo Walter E (2004), “Colorectal cancer presenting as surgical emergencies”, Surgical Oncology, 13, pp 149 - 157 98 Michell E.P (1998), "Role of carcinoembryonic antigen in the management of advanced colorectal cancer", Seminars in oncology, vol 25, No 5, Suppl 11 (October), pp 12-20 99 Nguyễn Hoàng Minh (2004), "Nghiên cứu yếu tố nguy di hạch ung th trực tràng chẩn đoán hạch tiểu khung qua siêu âm nội soi trực tràng bệnh viện K", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU: 1.1.1 Đại tràng: .3 1.1.2 Trực tràng: .5 1.2 DỊCH TỄ HỌC .7 1.2.1 Trên giới: 1.2.2 Tại Việt Nam 1.3 SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 1.3.1 Bệnh sinh .9 1.3.2 Phòng bệnh ung thư .12 1.4 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: .13 1.4.1 Lâm sàng: 13 1.4.2 Cận lâm sàng: 15 1.4.3 Giải phẫu bệnh .21 1.5 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN: .23 1.6 TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UTĐTT: 26 1.7 ĐIỀU TRỊ: 27 1.7.1 Phẫu thuật 28 1.7.2 Xạ trị: 30 1.7.3 Hoá chất: 30 1.7.4 Liệu pháp nhắm trúng đích 32 1.8 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA UTĐTT Ở NGƯỜI TRẺ TUỔI: 34 Chương 38 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .38 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 38 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 38 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: .39 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu: Tại bệnh viện K 39 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: 39 2.2.3 Mẫu nghiên cứu: 39 2.2.4 Nội dung nghiên cứu: 39 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU: 42 2.4 CÁC BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ 43 2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU: 43 Chương 44 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 44 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 44 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 48 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 57 3.2.1 Tái phát, di sau điều trị 57 3.2.2 Kết sống thêm .59 Chương 65 BÀN LUẬN 65 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 65 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 65 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 72 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 82 4.2.1 Tái phát, di sau điều trị 82 4.2.2 Kết sống thêm .84 KẾT LUẬN 87 KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes Astler - Coller 24 25 Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn ung thư đại trực tràng AJCC-2010 25 tỷ lệ sống năm 25 Bảng 3.1 Tiền sử gia đình .45 Bảng 3.2 Thời gian từ có triệu chứng đến nhập viện 45 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 47 Bảng 3.4 Mức độ thiếu máu 48 Bảng 3.5 Hình thái u đánh giá qua nội soi 49 Bảng 3.6 Phân độ biệt hóa khối u sau mổ: 50 Bảng 3.7 Phân độ ác tính khối u 50 Bảng 3.8 Vị trí khối u sau mổ 51 Bảng 3.9 Kích thước khối u sau mổ .51 Bảng 3.10 Mức độ xâm lấn khối u sau mổ 52 Bảng 3.11 Tình trạng di hạch sau mổ 53 Bảng 3.12 Liên quan di hạch số yếu tố 54 Bảng 3.13 Giai đoạn bệnh sau mổ theo UICC .55 Bảng 3.14 Các phương pháp điều trị 55 Bảng 3.15 Tổng hợp công thức điều trị hóa chất sau mổ .56 Bảng 3.16: Tái phát, di sau điều trị 57 Bảng 3.17 Tái phát theo nồng độ CEA 58 Bảng 3.18: Tái phát theo tình trạng di hạch 58 Bảng 3.19 Tái phát theo mức độ ác tính khối u .58 Bảng 3.20 Sống thêm toàn không bệnh theo giai đoạn bệnh .60 Bảng 3.21 Sống thêm tồn khơng bệnh theo tình trạng hạch di 62 Bảng 3.22 Sống thêm toàn khơng bệnh theo mức độ ác tính .63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 44 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính .45 Biểu đồ 3.3: Nồng độ CEA trước điều trị 48 Biểu đồ 3.4 Phân loại thể mô bệnh học 49 Biểu đồ 3.5 Mức độ xâm lấn khối u sau mổ 52 Biểu đồ 3.6 Tình trạng di hạch 53 Biểu đồ 3.7 Đồ thị sống thêm năm toàn .59 Biểu đồ 3.8 Đồ thị sống thêm năm không bệnh 60 Biểu đồ 3.9 Sống thêm toàn theo giai đoạn bệnh 61 Biểu đồ 3.10 Sống thêm không bệnh theo giai đoạn bệnh 61 Biểu đồ 3.11 Sống thêm tồn theo tình trạng hạch di .62 Biểu đồ 3.12 Sống thêm khơng bệnh theo tình trạng hạch di 63 Biểu đồ 3.13 Sống thêm toàn theo mức độ ác tính 64 Biểu đồ 3.14 Sống thêm khơng bệnh theo mức độ ác tính 64 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu đại trực tràng [14] Hình 1.2 Hệ mạch máu đại trực tràng [16] .7 Hình 1.3: Ung thư trực tràng giai đoạn T3 18 Nguồn: theo Uzma (2010) [51] .18 Hình 1.4: Ung thư trực tràng T3 lát cắt dọc T2W 19 Nguồn: theo Mathias (2010) [53] 19 3,18,19,44,45,48,49,52,53,59,60,61,62,63,64 1-2,4-17,20-43,46,47,50,51,54-58,65- ... ? ?Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng k? ??t điều trị ung thư biểu mô đại trực tràng bệnh nhân 40 tuổi Bệnh Viện K 2010 - 2014? ?? nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu. .. 1.361.000 bệnh nhân mắc có 694.000 bệnh nhân chết bệnh ung thư đại trực tràng Đây ung thư phổ biến thứ nam, thứ nữ, nguyên nhân gây chết thứ bệnh ung thư Gần 55% số bệnh nhân ung thư đại trực tràng. .. dựa dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng bắt buộc phải có k? ??t mơ bệnh học ung thư biểu mô - Bệnh nhân điều trị phẫu thuật, có điều trị bổ trợ hóa chất, tia xạ, điều trị đích có định - Bệnh nhân chẩn