Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi hoạt nghiệm thanh quản và đánh giá kết quả vi phẫu thuật polyp dây thanh

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Polyp dây khối u lành tính dây Bệnh làm ảnh hưởng đến giọng nói với biểu khàn tiếng, nói khơng rõ âm sắc, lâu dần dẫn đến giọng gây khó khăn giao tiếp bệnh nhân [1],[2] Theo nghiên cứu polyp dây chiếm khoảng 26-31% tổn thương lành tính dây thanh, với tỷ lệ ngày gia tăng [1],[3] Polyp dây gặp giới, người lớn trẻ em Có nhiều yếu tố nguy gây nên như: nói to, la hét, hát khơng kỹ thuật Ngồi số yếu tố khác như: viêm mũi xoang, viêm quản mãn tính, hội chứng trào ngược dày - thực quản, [2],[3] Với phương pháp khám quản nội soi thơng thường đánh giá hình thái di động dây thanh, mà không quan sát hoạt động sóng rung lớp niêm mạc Để ghi lại hoạt động lớp niêm mạc dây có nội soi hoạt nghiệm quản phương pháp đại, có giá trị, trực quan, đem lại nhiều thông tin hữu ích dễ thực Đây phương pháp đánh giá chính xác hình thái, hoạt động chức năng, sóng rung niêm mạc dây thanh, qua giúp cho chẩn đốn điều trị rối loạn giọng nói Trong bệnh lý quản nói chung polyp dây nói riêng, nội soi hoạt nghiệm quản ứng dụng rộng rãi chẩn đốn điều trị Thơng qua thơng số hoạt nghiệm như: tần số, biên độ, đóng mở môn, chu kỳ, tính đối xứng giúp chẩn đốn đánh giá chính xác hình thái, hoạt động chức quản Ngoài nội soi hoạt nghiệm quản giúp theo dõi đánh giá kết sau mổ vi phẫu dây thanh, từ đưa phương pháp trị liệu giọng nói hợp lý hiệu cho bệnh nhân Ở Việt Nam, có số nghiên cứu chẩn đoán điều trị polyp dây nội soi ống mềm, phân tích chất [3],[4] Phương pháp nội soi hoạt nghiệm quản chưa phổ cập rộng rãi Nhằm rút kinh nghiệm chẩn đoán điều trị polyp dây nội soi hoạt nghiệm quản, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi hoạt nghiệm quản đánh giá kết vi phẫu thuật polyp dây thanh” Với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng nội soi hoạt nghiệm polyp dây Đánh giá kết vi phẫu thuật polyp dây qua lâm sàng nội soi hoạt nghiệm quản Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên giới - Năm 1982, Kawase cộng nghiên cứu thống kê polyp dây thanh, hạt xơ dây có nhận xét tuổi, giới yếu tố liên quan đến loại bệnh như: viêm cấp tính đường hô hấp trên, lạm dụng tiếng nói, tuổi dậy thì, tuổi mãn kinh [5] - Năm1996, Shohet ứng dụng Videostroboscopy nghiên cứu 32 bệnh nhân cho thấy khác hình ảnh sóng niêm mạc soi hoạt nghiệm u nang dây polyp dây [6] - Năm 1999: Hörmann K.A cộng so sánh 23 trường hợp polyp dây phẫu thuật phương pháp vi phẫu quản 21 trường hợp polyp dây phẫu thuật phương pháp Laser CO2 thấy tiến giọng nói hai nhóm [7] - Năm 2004, Sakae F A cộng nghiên cứu 68 trường hợp polyp dây đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh yếu tố liên quan hội chứng trào ngược dày thực quản khói thuốc [8] - Năm 2007, Thomas nghiên cứu 30 bệnh nhân tổn thương lành tính dây Tác giả nêu bật vai trò soi hoạt nghiệm, phân tích âm VHI (chỉ số khuyết tật giọng nói) việc đánh giá mức độ cải thiện sau phẫu thuật [9] - Năm 2008, Stankovic ứng dụng kỹ thuật microflap vi phẫu dây điều trị cho 45 bệnh nhân phù Reinke, polyp, u nang dây Nhấn mạnh vi phẫu thuật dây cần loại bỏ tổn thương phải tôn trọng vi cấu trúc nhiều lớp dây thanh, bảo tồn niêm mạc, dây chằng âm, phục hồi sóng niêm mạc cải thiện giọng nói [10] 1.1.2 Việt Nam Ở Việt Nam có số cơng trình nghiên cứu u lành tính quản: - Năm 2006, Tăng Xuân Hải tiến hành “Nhận xét lâm sàng mô bệnh polyp dây ảnh hưởng đến đặc trưng bệnh lý chất thanh” đưa kết luận: polyp dây làm ảnh hưởng đến tần số rung dây đặc điểm chất bệnh nhân polyp dây [11] - Năm 2009, Vũ Toàn Thắng thực “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mô bệnh học khối u lành tính dây thanh” đưa đặc điểm lâm sàng hình ảnh nội soi ống mềm khối u lành tính quản thấy mối liên quan lâm sàng mô bệnh học [12] - Năm 2010,Trần Việt Hồng cộng thực “Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh dây khoa Tai Mũi Họng bệnh viện nhân dân Gia Định từ năm 2000- 2010” nghiên cứu 415 bệnh nhân có bệnh lý dây Kết sau phẫu thuật u lành tính dây 93,12% thiện giọng thành công [13] - Năm 2012, Nguyễn Thị Thanh tiến hành: “Nghiên cứu hình thái lâm sàng qua nội soi, mơ bệnh học đánh giá kết phẫu thuật polyp dây qua nội soi ống mềm” tất BN cải thiện giọng [4] - Năm 2014, Nguyễn Khắc Hòa thực hiện: “Nghiên cứu nội soi hoạt nghiệm, phân tích chất đánh giá kết điều trị u nang dây thanh” thấy 87,2% sóng niêm mạc lại giảm, tính đối xứng, môn khép không kín 95,6%, tăng độ nhiễu loạn tần số biên độ [14] - Năm 2015, Lê Phương Tình “Nghiên cứu ứng dụng ống soi mềm vi phẫu thuật nang dây thanh” biên độ sóng sau phẫu thuật tăng 94,2% [15] 1.2 GIẢI PHẪU DÂY THANH 1.2.1 Cấu trúc đại thể dây Dây (còn gọi dây thật dây đai hay đới) cấu trúc hình nẹp nằm tầng mơn quản gồm có niêm mạc, sợi đàn hồi từ trước (góc sụn giáp) sau (sụn phễu) Dây phận di động khép mở rung động o Kích thước: - Phụ nữ : 1,6 - 2,0cm - Nam giới : 2,0 - 2,4cm Màu sắc trắng ngà, nhẵn bóng [17],[19] Dây nằm tầng mơn ống quản bình diện ngang chạy từ trước sau Trên dây băng thất Giữa băng thất dây có buồng Morgani Trên dây thượng môn hạ mơn Hình 1.1: Thanh quản (nhìn từ xuống) [18] Nếp lưỡi – thiệt Hố lưỡi thiệt Dây Thanh môn Khí quản Xoang lê Khuyết gian phễu Thực quản Củ sừng 10 Củ chêm 11 Thanh thất 12 Nếp phễu - thiệt 13 Tiền đình 14 Nếp thất 15 Sụn thiệt 16 Rễ lưỡi 1.2.2 Cấu trúc vi thể dây Hình 1.2: Cấu trúc vi thể dây [20] Dây âm có cấu trúc vi thể phức tạp (hình 1.9) Nó cho phép lớp biểu mơ mềm mại nông dễ dàng rung động tự tổ chức niêm mạc cứng [20], [21] Hirano quan sát kính hiển vi quang học, mô học từ nông vào sâu, cấu trúc dây gồm ba lớp [21] • Lớp biểu mơ: - Là lớp ngồi dây Mặt mặt giống biểu mô đường hô hấp - Biểu mơ trụ giả tầng có lơng chuyển tế bào hình đài tiết nhầy - Bờ tự dây biểu mô vảy lát tầng khơng sừng hóa, ngăn cách với biểu mơ đường hô hấp vùng niêm mạc chuyển tiếp, mỏng 1/3 trước, dày 2/3 sau, có vai trò giúp dây rung động dễ dàng [22] - Lớp biểu mơ vảy giúp trì hình dạng dây thanh, bảo vệ mô nằm phía đặc biệt điều hồ nước cho dây • Lớp tổ chức niêm mạc hay màng đáy gồm: Khoảng Reinke, lớp lớp sâu - Lớp mô đệm nơng gọi khoảng Reinke: Nằm lớp biểu mô: Nằm niêm mạc,ít mạch, chứa Gelatin (bản chất chất chun) nên lớp có vai trò lớp đệm mềm dẻo linh hoạt Nên có vai trò quan trọng chức rung đàn hồi dây [23],[24] Nếu nguyên nhân (viêm nhiễm, khối u…) gây xơ cứng lớp nông gây biến đổi giọng - Lớp giữa: Nằm lớp nông, chủ yếu sợi chun dày 0,5 - 1,5mm - Lớp sâu: Là thành phần chính dây chằng âm Chủ yếu sợi collagen xếp sát xoắn vặn thành bó song song với bờ âm Dây chằng âm bao gồm: lớp lớp sâu lamina propria cấu tạo sợi chun collagen [24] • Lớp dây Được cấu tạo giáp phễu từ mặt sụn giáp tới sụn phễu theo chiều trước sau Cơ dây tổ chức vân Cấu tạo dây gồm ba loại thớ [21] theo ba chiều khác nhau, chúng song song với thở bắt chéo phát âm, là: + Bó thẳng: Các thớ sợi song song từ sụn giáp trước sụn nhẫn sau + Bó giáp (thyro-vocal): Các thớ sợi chéo từ sụn giáp bám vào cân dây tạo thành bó giáp + Bó phễu (Ary-vocal): Các thớ sợi chéo từ sụn phễu bám vào cân dây tạo thành bó phễu (Ary-vocal) Dẫn lưu bạch huyết dây nghèo nàn, bị tổn thương phù nề, ứ dịch hồi phục dịch khó tiêu [8] Ngoài ra, theo thuyết thân-vỏ cấu trúc dây gồm: - Lớp vỏ (cover): Gồm lớp biểu mô lớp nông màng đáy - Lớp chuyển tiếp (transition): Chính dây chằng âm (do lớp lớp sâu màng đáy tạo nên) - Lớp thân (body): Là lớp âm (do bó giáp phễu tạo nên) Tỷ lệ cứng lớp tương ứng 1:8:10 nên lớp vỏ dễ chuyển động luồng khí qua môn làm lớp vỏ chuyển động Sự phân chia ứng dụng thuyết “ thân - vỏ” để giải thích chế phát âm [28] 1.2.3 Phân bố mạch – thần kinh cho quản Hình 1.3: Động mạch thần kinh quản [18] Thần kinh quản Động mạch cảnh chung Nhánh TK quản 17 Thân cánh tay đầu Nhánh TK quản 18 Động mạch đòn Thần kinh lang thang (X) 24 Động mạch giáp 23 Thần kinh quản quặt ngược 33 Động mạch quản 34 Động mạch giáp 36 Động mạch cảnh - Mạch máu: Động mạch cung cấp máu cho quản từ hai nguồn: + Vùng môn thượng môn động mạch quản xuất phát từ động mạch giáp trên, nhánh động mạch cảnh ngồi + Vùng hạ mơn động mạch quản xuất phát từ động mạch đòn Hệ thống tĩnh mạch đổ tĩnh mạch giáp tĩnh mạch giáp - Hệ thống bạch mạch: quản đổ dãy hạch cảnh, ngang tầm thân giáp lưỡi mặt hạch trước quản - Thần kinh: dây thần kinh quản chi phối cho nhẫn giáp dây thần kinh quặt ngược (bắt nguồn từ dây X) chi phối cho lại 1.3 SINH LÝ THANH QUẢN Thanh quản có ba chức chính: 1- Chức thở 2- Chức phát âm 3- Chức bảo vệ đường hô hấp Ngồi ra,thanh quản tham gia vào chế nuốt 1.3.1 Chức hô hấp - Đây chức quan trọng có ý nghĩa sống với thể - Khi hít vào hai dây mở tối đa, không khí từ họng qua quản tới khí quản Khi thở ra, luồng không khí ngược lại từ phế khí quản qua quản ngồi - Chức mở mơn nhẫn phễu sau đảm nhận Các tình trạng bệnh lý làm cho môn không mở rộng làm bít tắc mơn dẫn đến khó thở quản.Khi khối polyp dây lớn gây khó thở quản 10 1.3.2 Chức phát âm Âm phát cấu thành ba thành phần: - Nguồn âm: tạo thành lúc đầu nhờ khí hít vào, dây khép lại căng lên đường giữa, thở làm tăng áp lực hạ môn làm rung dây thanh, tạo âm - Sóng âm: tạo rung hai dây thanh,luồng không khí qua khe mơn tạo rung sóng niêm mạc, áp lực không khí hạ môn tạo cường độ tiếng nói, dây thần kinh hồi quy huy quản căng khép khác làm thay đối tần số khiến cho giọng nói biểu lộ tình cảm - Bộ phận cộng hưởng âm cấu âm: quản phát âm thô sơ nguyên thủy, qua phận cộng hưởng âm như: tiền đình quản, họng, miệng, hốc mũi xoang phận cấu âm như: lưỡi, mơi, Tại nhào nặn thành âm tiết, âm vị hồn chỉnh tiếng nói Các quan hoạt động chính xác khớp với theo kiểu tự động, vô sinh động thay đổi hình thể, vị trí, khối lượng để tạo thành cho âm tiết, âm vị, đòi hỏi phải có 1.3.2.1 Luồng thở phát âm Thở sinh lý phát âm tượng chủ động Nhờ cử động lồng ngực, tạo nên luồng không khí từ phổi, khí, phế quản, chủ động thời gian cần phát âm ngắn hay dài, chủ động huy động thêm bụng phải nói to, nói mạnh Luồng thở động lực chính phát âm, nhờ phương tiện đo ghi hình quản người ta thấy rõ luồng thở động lực cần thiết để trì rung động dây [21], [25] 1.3.2.2 Hiện tượng rung dây thanh: (khép rung động dây thanh) Các phát quản rung hai dây có luồng qua [21] Ảnh 15 Polyp có KT nhỏ Ảnh 16 Polyp có KT trung bình BN Phan Thị T 35 tuổi BN Trần Quang B 49 tuổi (Mã BA: J380/ 64) (Mã BA: J380/ 125) Ảnh 17 Polyp có KT to (1) Ảnh 18 Polyp có KT to (2) BN Trương Văn H 40 tuổi BN Lê Đức T 41 tuổi (Mã BA: J380/ 116) (Mã BA: J380/ 35) Ảnh 19 Phù nề, xung huyết Ảnh 20 Phù nề, xung huyết DT trái có polyp DT phải có polyp BN Đỗ Thị T 47 tuổi BN Nguyễn Thị T 48 tuổi (Mã BA: J380/ 15) (Mã BA: J380/ 106) Ảnh 21 Polyp DT trái, dầy niêm mạc DT vị trí đối diện BN Phan Thị T 35 tuổi (Mã BA: J380/ 64) Ảnh 22 Khe hở khơng điền hình Ảnh 23 Khe hở đồng hồ cát BN Bùi Văn H 60 tuổi BN Phan Thị T 35 tuổi (Mã BA: J380/ 33) (Mã BA: J380/ 64) Ảnh 24 Co thắt trước - sau Ảnh 25 Co thắt bên BN Nguyễn Công T 39 tuổi BN Nguyễn Hữu M 52 tuổi (Mã BA: J380/ 20) (Mã BA: J380/ 107) BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Phần hành chính: - Họ tên: - Giới: Nam  Nữ  - Tuổi: - Nghề nghiệp: Bán hàng  Giáo viên  3.Quản lý 4.thợ may Công nhân  6.Nghề khác - Địa liên hệ:……………………………………………………………… - Số điện thoại liên hệ: …………………………………………………… - Ngày vào viện: …………………………………………………………… - Ngày viện: ……………………………………………………… - Mã bệnh án: …………………………………………… Lý vào viện: Khàn tiếng Có  Khơng  Lý khác Có  Khơng  ………………………………………………………………………………… Chẩn đốn vào viện: ……………………………………………………… Tiền sử: 4.1 Bản thân: Dị ứng (thuốc, thức ăn,viêm mũi dị ứng, mày đay, hen): Có  Khơng  Viêm mũi xoang mãn tính Có  Khơng  Hội chứng trào ngược, bệnh lý dày Có  Khơng  Uống rượu, hút thuốc lá: Có  Khơng  4.2 Gia đình: ………………………………………………………………………… Bệnh sử: - Đợt khàn tiếng cách (tháng)……… - Thời gian bị khàn tiếng (tháng) ……………………………… - Hoàn cảnh xuất hiện: Khàn tiếng nói nhiều  Khàn tiếng sau la, hét, quát to  Khàn tiếng sau viêm đường hô hấp   Đánh giá mức độ khàn tiếng: Trước điều trị: Không khàn  Nhẹ  Trung bình  Nặng  Sau điều trị: Không khàn  Nhẹ  Trung bình  Nặng  Các triệu chứng khác: Các triệu chứng trước sau PT  ST T Các triệu chứng Khàn tiếng Cảm giác hụt Nói mệt Đau họng Ho Khô họng Vướng họng Nói gắng sức Ho khạc máu 10 Khó thở quản Trước điều trị Sau điều trị tháng tháng Khám lâm sàng: 6.1 Khám toàn thân: - Thể trạng: …………………… - Chiều cao: ………………………… - Cân nặng:……………………… - Hạch ngoại vi:……………………… - Da niêm mạc: ………… - Tuyến giáp: ……………………… 6.2 Khám chuyên khoa: Soi hoạt nghiệm quản Vị trí polyp: Vị trí 1/3 trước 1/3 1/3 sau Mặt Mặt Bờ tự DT phải DT trái bên DT Hình thái chân bám polyp dây Có cuống, chân bám gọn  Chân bám rộng  Màu sắc polyp: đỏ mọng Tình trạng niêm mạc dây thanh: Tình trạng niêm mạc dây hồng Bình thường trắng Phù nề, xung huyết DT có polyp Trước PT DT ko polyp DT có polyp tháng DT ko polyp Sau PT DT có polyp tháng DT ko polyp Biên độ: Biên độ Trước PT tháng Sau PT tháng DT có polyp DT ko polyp DT có polyp DT ko polyp DT có polyp DT ko polyp Bình thường Giảm Chu kỳ: Có Chu kỳ: Đều Ko Không Trước PT tháng Sau PT tháng Bờ tự dây Bờ tự dây Trước PT Thẳng Không thẳng Mềm mại DT có polyp DT ko polyp tháng Sau PT tháng DT có polyp DT ko polyp DT có polyp DT ko polyp Sóng niêm mạc dây thanh: Sóng niêm mạc dây Trước PT tháng Sau PT tháng DT có polyp DT ko polyp DT có polyp DT ko polyp DT có polyp DT ko polyp Tính đối xứng sóng niêm mạc: Bình thường Giảm Mất Thơ Tính đối xứng sóng niêm mạc Đối xứng Mất đối Mất đối xứng nhẹ xứng nhiều Trước PT tháng Sau PT tháng Pha đóng mơn: Độ khép môn Khép kín Khép không kín Hở không điển hình Hở hình đồng hồ cát Kiểu hở khác Trước PT Sau PT tháng tháng Hoạt động môn /co thắt: Hoạt động Trước điều trị môn /co thắt Sau tháng Sau tháng Độ Co thắt trước sau Độ Độ Độ Độ Co thắt bên Độ Độ Độ Cận lâm sàng: Kết mô bệnh học: + Đại thể: ……………………………………………………………………… + Vi thể:…(phương pháp nhuộm HE PAS) Biểu mô phủ tế bào vảy nhân nhỏ, đều, lành tính  Mô đệm tăng sinh gelatin, collagen mạch máu  Q sản: khơng  có: nhẹ  vừa  nặng  Tai biến, biến chứng xảy trong, sau phẫu thuật: Tai biến, biến chứng xảy phẫu thuật: khơng có Tổn thương có khơng Ho khạc máu có khơng Tổn thương họng, hạ họng có Khơng Phản xạ dây X có Khơng Dính dây có Khơng 10 Mức độ hài lòng BN sau phẫu thuật Mức độ cải thiện giọng Mức độ hài lòng Sau tháng Sau tháng Tốt (rất hài lòng) Trung bình (hài lòng) Xấu (Khơng hài lòng) 11 Đánh giá chung: Đánh giá chung Sau tháng Sau tháng Tốt Trung bình Xấu Ngày…….tháng……năm … BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI -*** - ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ nghiªn cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi hoạt nghiệm quản đánh giá kết vi phẫu thuật polyp d©y Đơn vị thực hiện: Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Lê Công Định HÀ NỘI - 2016 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân DT : Dây Fo : Tần số HCTN : Hội chứng trào ngược Hz : Hertz KT : Kích thước ULTDT : U lành tính dây VPTQ : Vi phẫu quản MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH 5,6,8,11,16,18-21,24,26,34,35,37,39,82-90 1-4,7,9,10,12-15,17,22-23,25,27-33,36,38,40-81,91- ... trị polyp dây nội soi hoạt nghiệm quản, tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi hoạt nghiệm quản đánh giá kết vi phẫu thuật polyp dây thanh Với mục tiêu: Mô tả đặc điểm. .. qua lâm sàng, nội soi hoạt nghiệm quản  Bước 3: Tham gia phẫu thuật cắt polyp dây thu thập số liệu trình phẫu thuật  Bước 4: Đánh giá kết sau mổ qua lâm sàng nội soi hoạt nghiệm quản thời điểm. .. định polyp dây qua lâm sàng, nội soi hoạt nghiệm quản mô bệnh học - Được điều trị phương pháp vi phẫu quản điều trị nội khoa sau phẫu thuật - Được theo dõi đánh giá nội soi hoạt nghiệm thời điểm