Bài giảng Ung thư đại trực tràng

Ung thư đại-trực tràng Ts Cung Thò Tuyết Anh Mục tiêu giảng 1- Học viên nêu yếu tố nguy mắc bệnh ung thư đại –trực tràng 2- Học viên kể tình lâm sàng bệnh ung thư đại –trực tràng 3- Học viên nêu phương tiện lâm sàng cận lâm sàng giúp chẩn đoán vò trí bướu, giải phẫu bệnh giai đoạn bệnh ung thư đại –trực tràng 4- Học viên trình bày nguyên tắc điều trò bệnh ung thư đại –trực tràng Dòch tễ yếu tố nguy Ung thư đại trực tràng, mà phần lớn carcinôm tuyến đại-trực tràng liên quan đến chế độ ăn nhiều thòt, chất béo, ăn chất xơ, uống rượu nhiều hút thuốc Carcinôm đại trực tràng thường phát xuất pôlyp tuyến niêm mạc ruột Thời gian để pôlyp tuyến lành chuyển sang ác tính kéo dài từ 5-10 năm, pôlyp phát cắt triệt để nguy ung thư đại trực tràng giảm nhiều Có nhiều kiểu đột biến gen ung thư đại trực tràng, bật gen APC (Adenomatous Poliposis Coli), diện trường hợp ung thư đđơn lẻ 80% trường hợp bệnh đa pôlyp gia đình Nguy hóa ác trường hợp đa pôlyp gia đình 100% Ung thư đại trực tràng có xuất độ cao nước Bắc Mỹ, Tây Âu châu Đại dương (Australia New Zealand) Xuất độ Hoa Kỳ 45/ 100 000 nam, ung thư đứng hàng thứ ba nước cho nam lẫn nữ Xuất độ Australia New Zealand 49 Xuất độ Việt Nam 12 Xuất độ Nhật thập niên trước thấp , khoảng 5/ 100 000, nhiên, Nhật Bản ngày thay đổi nhiều lối sống chế độ ăn uống nên thống kê cho thấy xuất độ ung thư đại trực tràng nước đến mức cao giới, 50/100 000 Giải phẫu Trực tràng chỗ nối đại tràng sigma-trực tràng ngang mức đốt xương S3 Trực tràng chia làm ba đoạn, đoạn cm, phân cách nếp gấp ngang: trực tràng đoạn cao, thấp Ung thư trực tràng xảy đoạn nếp phúc mạc, hai Dẫn lưu lymphô trực tràng: nửa trực tràng dẫn lưu đến hạch lymphô cạnh trực tràng, trước xương thiêng, mạc treo đại tràng sigma, mạc treo tràng dưới; nửa trực tràng dẫn lưu đến hạch chậu Ung thư trực tràng đoạn thấp trường hợp bướu lan đến kênh hậu môn cho di đến hạch bẹn Ung thư trực tràng di gan qua đường tónh mạch trực tràng lên hệ tónh mạch cửa, di xa đến phổi qua đường tónh mạch trực tràng Dẫn lưu mạch lymphô đại tràng: đại tràng trái đến hạch mạc treo tràng dưới; đại tràng phải đến hạch mạc treo tràng Hạch cạnh động mạch chủ có nguy bò di ung thư xâm lấn sau phúc mạc Hạch chậu bò di bướu xâm lấn đến quan lân cận vùng chậu Tình lâm sàng Đi cầu có máu phân tình thường gặp ung thư trực tràng đoạn cuối đại tràng sigma; đau bụng thường gặp ung thư đại tràng Một số tình khác rối loạn thói quen cầu táo bón, táo bón xen kẽ đợt tiêu chảy, phân nhỏ, dẹt, phân lẫn nhầy máu Bệnh nhân đến tình cấp cứu bụng ngoại khoa tắc ruột, bán tắc ruột thủng tạng rỗng Tầm soát (theo khuyến cáo Hiệp hội chống ung thư Hoa Kỳ) * Đối với người độ tuổi trung niên ≥ 50 tuổi, không triệu chứng, không tiền gia đình: nội soi khung đại tràng lần/10 năm tìm máu ẩn phân/ năm + nội soi đại tràng sigma năm chụp cản quang kép khung đại tràng năm * Đối với người có tiền viêm đại tràng: nội soi khung đại tràng 1-2 năm năm thứ kể từ có triệu chứng viêm toàn khung đại tràng năm thứ 15 kể từ có triệu chứng viêm đại tràng trái * Đối với người có tiền gia đình có người bò ung thư đại trực tràng [nhưng không thuộc loại đa-pôlýp-tuyến gia đình (FAP - Familial Adenomatous Polyposis) loại ung thư đại tràng thể di truyền-không-đa-pôlýp (HNPCC- Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer)] : nội soi khung đại tràng 1-5 năm/ lần, tuổi 40 sớm 10 tuổi so với tuổi người mắc bệnh trẻ gia đình * Đối với gia đình có đa pôlyp tuyến đại tràng (FAP), nguy ung thư đại trực tràng 100% từ tuổi 50 trở đi: nên xét nghiệm gen APC, tầm soát từ sớm, cắt toàn đại tràng cắt đại tràng-hậu môn có xuất pôlýp * Đối với gia đình thuộc loại ung thư đại trực tràng thể-di truyền-không-đapôlýp (HNPCC): nội soi khung đại tràng 1-2 năm/ lần, tuổi 20-25 sớm 10 tuổi so với tuổi người mắc bệnh trẻ gia đình Idi truyền không đa Chẩn đoán Hỏi bệnh khám thực thể, bao gồm thăm trực tràng ngón tay khám phụ khoa bệnh nhân nữ Chú ý kích thước, vò trí, dạng đại thể (chồi sùi/loét), độ di động (di động, dính phía, dính khắng phía), chức thắt hậu môn Xét nghiệm: công thức máu, chức gan, CEA Nội soi toàn khung đại tràng, sinh thiết hội chẩn giải phẫu bệnh cần Siêu âm trực tràng qua ngã nội soi, đánh giá độ lan rộng bướu tình trạng hạch Chụp CT ngực, bụng chậu Cân nhắc chụp MRI vùng chậu Việc đánh giá giai đoạn lâm sàng trước mổ phù hợp với giai đoạn thực sau mổ đến 80% Xếp giai đoạn theo TNM (AJCC, 2002) Bướu nguyên phát (T) TX: Bướu nguyên phát đánh giá T0: Không có chứng bướu nguyên phát Tis: Carcinôm chỗ: lớp biểu mô xâm lấn màng đáy T1: Bướu xâm lấn lớp niêm T2: Bướu xâm lấn lớp T3: Bướu xâm lấn hết lớp đến sát mạc quanh trực tràng đoạn phúc mạc T4: Bướu xâm lấn trực tiếp đến cấu trúc, quan lân cận ăn thủng phúc mạc tạng Hạch vùng (N) NX: Hạch vùng đánh giá N0: Không di hạch vùng N1: Di từ 1-3 hạch vùng N2: Di từ hạch trở lên Di xa (M) MX: Di xa đánh giá M0: Không có di xa M1: Có di xa Xếp giai đoạn 0: TisN0M0 Sống toàn năm I: T1 N0 M0, T2 N0 M0 Giai đoạn I, 80-95% IIA: T3 N0 M0 Giai đoạn II, 50-90% IIB: T4 N0 M0 IIIA: T1-2 N1 M0 Giai đoạn III, 30–60% IIIB: T3-4 N1 M0 IIIC: Bất kỳ T, N2, M0 IV: Bất kỳ T, bất kỳN, M1 Giai đoạn IV: mm, không xâm lấn vào mạch máu, mạch lymphô, quanh sợi thần kinh Sau cắt rộng bướu, tổn thương pT1, theo dõi; pT2, nên điều trò hỗ trợ hóa-xạ trò đồng thời với 5-FU Tỷ lệ tái phát chỗ-tại vùng năm giai đoạn < 5% Sống toàn năm: 90% Giai đoạn II III (tại chỗ cắt bướu) Hóa-xạ trò tiền phẫu (với 5-FU) >>> PT cắt trước thấp PT Miles >>> hóa trò hỗ trợ sau mổ phác đồ có 5-FU x chu kỳ Nếu bệnh nhân phẫu thuật đầu tiên, sau mổ nên điều trò hỗ trợ bằng: hóa trò có 5-FU x chu kỳ >>> hóa-xạ trò đồng thời (với 5-FU x chu kỳ) >>> kết thúc hóa trò có 5FU x chu kỳ Tỷ lệ tái phát năm Sống năm T3N0 T1-2N1: 5–10% 80% T4N0 T3N1: 10–15% 60% T4N1 T3/4N2: 15–20% 40% Giai đoạn III T4- cắt bướu chỗ Nếu có triệu chứng tắc ruột nên thoát lưu cách đưa đại tràng da làm hậu môn nhân tạo đặt stent qua chỗ hẹp, trước điều trò triệt để Hóa-xạ trò với 5-FU trước, sau phẫu thuật cắt bướu Nếu có phương tiện, xạ trò lúc mổ (IORT-Intraoperative radiotherapy), để làm tế bào bướu sót trường mổ mặt vi thể (Sau xạ trò 50Gy, liều xạ lúc mổ 12,5-15 Gy, chùm tia electron, đường đẳng liều 90%) Nếu bướu để lại nhiều xét đến phương pháp xạ trò (brachytherapy) + hóa trò hỗ trợ với phác đồ có 5-FU (ví dụ 5-FU± leucovorin/ FOLFOX ) Giai đoạn IV Nên chọn lựa cách điều trò phù hợp với bệnh nhân, hóa trò đơn với phác đồ có 5FU, hóa trò ± cắt bướu ± xạ trò Ung thư trực tràng điều trò tái phát Tùy trường hợp Nếu trước bệnh nhân chưa xạ trò nên cân nhắc hóaxạ trò đồng thời, sau phẫu thuật lại ± xạ trò lúc mổ xạ trò Nếu trước bệnh nhân có xạ trò bổ túc nên hóa trò sau xét phẫu thuật ± xạ trò xạ trò lúc mổ Các khuyến cáo điều trò ung thư đại tràng Giai đoạn I Cắt đại tràng + nạo hạch mạc treo Giai đoạn II IIA: Cắt đại tràng + nạo hạch Nếu có bất lợi mặt mô học, xét hóa trò hỗ trợ IIB: Cắt đại tràng + nạo hạch Xét hóa trò hỗ trợ Giai đoạn III Cắt đại tràng + nạo hạch + hóa trò hỗ trợ Giai đoạn IV Xét phẫu thuật hóa trò tân hỗ trợ/ hóa trò hỗ trợ Xạ trò không cho thấy lợi ích sống tái phát chỗ carcinôm đại tràng Có thể xét xạ trò bổ túc sau mổ trường hợp hạch không bò di căn, diện cắt sát bướu bướu vò trí bướu cần xác đònh rõ clip