Bài giảng Ung thư gan

UNG THƯ GAN Ung thư gan Mục tiêu giảng Ts Cung thò Tuyết Anh 1- Học viên nêu yếu tố thuận lợi làm tăng nguy mắc bệnh ung thư gan 2- Học viên kể tình lâm sàng bệnh ung thư gan 3- Học viên nêu phương tiện lâm sàng cận lâm sàng giúp chẩn đoán vò trí bướu, giải phẫu bệnh giai đoạn bệnh ung thư gan 4- Học viên trình bày nguyên tắc điều trò bệnh ung thư gan 1- Xuất độ ung thư gan Ung thư gan bệnh phổ biến nước vùng Đông Á, Đông Nam châu Á châu Phi, gặp châu u châu Mỹ Theo thống kê năm 2008, xuất độ bệnh 100 000 người Nhật Bản 17,8 nam, 5,8 nữ; xuất độ Trung Quốc 37,4 nam, 13,7 nữ; xuất độ Việt Nam 42,3 nam 18 nữ Tại Hoa kỳ (với 284 triệu dân), xuất độ nam 2,2 nữ 2- Các yếu tố nguyên nhân yếu tố thuận lợi làm tăng nguy ung thư gan - Tình trạng viêm gan sau nhiễm siêu vi gây viêm gan B (HBV) C (HCV) - Tình trạng xơ gan, sau viêm gan bệnh tự miễn rượu - Cơ đòa ứ sắt gan - Tiếp xúc lâu dài với chất cản quang Thorotrast, độc tố aflatoxin ngũ cốc nhiễm nấm Aspergillus flavus, chất chlorur-vinyl, thuốc trừ sâu Cơ chế bệnh sinh ung thư gan Có khoảng 400 triệu người giới bò nhiễm HBV, phần lớn châu Á châu Phi, nơi có đến 70% số trường hợp ung thư gan toàn cầu Người bò nhiễm HBV mạn tính có nguy xảy ung thư tế bào gan tăng gấp 100 lần so với người không bò nhiễm; tình trạng xơ gan liên quan đến nhiễm HBV xảy nguy tăng lên 1000 lần Ở nướu Âu Mỹ, HCV nguy thường gặp HBV với tỷ lệ bệnh nhân ung thư gan có kháng thể kháng virus viêm gan C (anti-HCV antibodies) lên đến 70% Khác với nước vùng châu Á, Nhật Bản lại có tỷ lệ ung thư gan liên quan đến HCV cao 80% bệnh nhân nhiễm HCV diễn tiến thành nhiễm mạn tính tình trạng làm tăng nguy chuyển sang ung thư gan lên 20 lần so với người không nhiễm Ở bệnh nhân nhiễm HCV, yếu tố thuận lợi cho diễn tiến sang ung thư gan gồm giới tính nam, lớn tuổi, có bệnh lý liên quan đến rượu độ nặng tình trạng viêm gan Nếu bò nhiễm đồng thời HBV HCV nguy ung thư gan tăng lên gấp nhiều lần nhiễm loại Ngoài yếu tố virus, yếu tố nguy khác thường gặp nước Âu Mỹ gồm độc tố môi trường (ví dụ aflatoxin, uống rượu nhiều), bệnh lý chuyển hóa (gan thoái hóa mỡ, béo phì, tiểu đường kháng insulin, ứ sắt gan) bệnh lý miễn dòch (viêm gan tự miễn, xơ hóa đường mật nguyên phát) Cơ chế bệnh sinh ung thư gan bao gồm nhiều chế phức tạp, chủ yếu gan trải qua giai đoạn làm tế bào gan bò biến đổi: (1) tổn thương gan mạn tính, (2) biến đổi gen Tế bào gan có đời sống lâu nên phân bào để đổi mới, gan khỏe mạnh Trong trường hợp gan bò viêm mạn tính tiếp xúc với yếu tố gây tổn thương gan kéo dài, tế bào gan phải phân bào, đổi liên tục để thay tế bào bò tổn thương, hoại tử, đưa đến tình trạng xơ hóa mô gan Tình trạng sinh sản liên tục tế bào gan tạo điều kiện cho rối loạn gen xảy gồm đột biến gen, xắp xếp lại gen, đoạn, đa bội thể, khuếch đại gen Hậu kích hoạt oncogen kích thích tăng trưởng số lượng tế bào bất hoạt gen đè nén bướu Về mặt mô bệnh học, gan hình thành ổ tân tạo tế bào gan, tiến triển thành nốt tăng sinh, trở thành dò sản, tiền thân ung thư gan Bên cạnh chế sinh ung vừa mô tả, HBV HCV có chế sinh ung trực tiếp tế bào gan HBV (virus DNA) có khả cài đặt DNA vào gen tế bào gan thể chủ gây thay đổi, kích hoạt sinh sản tế bào theo hướng ác tính HCV (virus RNA) không xen vào gen tế bào gan, có tác động sinh ung thông qua hoạt động số protein virus sản xuất 3- Giải phẫu bệnh Carcinôm tế bào gan (hepatocellular carcinoma: HCC) thường gặp nhất, chiếm 90% trường hợp Carcinôm đường mật, gan (cholangiocellular carcinoma: CCC) Bướu nguyên bào gan (hepatoblastoma) gặp, trẻ nhỏ Một số sarcôm gan sarcôm mạch máu (hemangiosarcoma) 4- Các tình lâm sàng Bệnh nhân đến khám lý sau: - Đau bụng mơ hồ, nặng tức vùng hạ sường phải; đau lan lên vai phải - Thể trạng suy nhược, khó ở, chán ăn, sụt cân - Sờ thấy gan to khối u bờ sườn phải, lách to - Có triệu chứng suy gan nặng báng bụng, vàng da vàng mắt, ngứa da, xuất huyết tiêu hóa, tri giác lơ mơ - Thỉnh thoảng có trường hợp bệnh nhân bò sốc xuất huyết ổ bụng bướu gan vỡ - Tuy nhiên không trường hợp triệu chứng, phát tình cờ qua khám sức khỏe khám bệnh khác (nhân làm siêu âm bụng) 5- Cận lâm sàng - Hình ảnh học: siêu âm CT-scan bụng đánh giá số ổ bướu, vò trí, kích thước bướu, xâm lấn vào tónh mạch cửa, túi mật; tình trạng xơ gan quan ổ bụng - Dấu hiệu sinh học AFP (Alpha Foeto-Protein) tiết tế bào bướu, tăng 70-80% trường hợp ung thư tế bào gan (HCC) (AFP/ huyết tăng trường hợp viêm gan, mức độ thấp Ngoài AFP tăng ung thư tế bào mầm quan sinh dục, sau phúc mạc, trung thất, nội sọ …) - Sinh thiết bướu: chọc hút tế bào kim nhỏ xuyên qua da (FNA) Thủ thuật chọc hút thường thực hướng dẫn siêu âm để tránh đâm phạm vào mạch máu Đôi cần sinh thiết cách an toàn qua nội soi ổ bụng (laparoscopy) mở bụng nhỏ (mini-laparotomy) bướu nằm sâu mặt gan - Khảo sát yếu tố nguyên nhân: Xét nghiệm HBsAG, Anti-HCV dương tính bệnh nhân có nhiễm HBV HCV - Đánh giá chức gan xét nghiệm sinh hóa máu gồm SGOT, SGPT, GGT, Bilirubin, Albumin, Bộ xét nghiệm đông máu Hình ảnh chụp CT-scan ung thư gan đa ổ thùy 6- Chẩn đoán Việc chẩn đoán bệnh ung thư bao gồm chẩn đoán vò trí bướu, chẩn đoán chất mô học bướu chẩn đoán giai đoạn bệnh Để chẩn đoán nội dung thầy thuốc vận dụng phương tiện lâm sàng (khai thác bệnh sử, tiền căn, khám thực thể) cận lâm sàng (hình ảnh học, dấu hiệu sinh học AFP/ huyết thanh, giải phẫu bệnh) trình bày Để chẩn đoán xác đònh, chứng giải phẫu bệnh (là carcinôm tế bào gan) mẫu mô sinh thiết tiêu chuẩn xác Tuy nhiên, siêu âm, CT-scan MRI chẩn đoán bướu gan cộng với xét nghiệm AFP/ huyết > 400 ng/ml (ng, nanogram = 10 -9 g), có giá trò chẩn đoán xác đònh carcinôm tế bào gan (Bình thường AFP có nồng độ từ 10-20 ng/ml) Chẩn đoán phân biệt: chứng mô học, AFP lại âm tính, cần chẩn đoán phân biệt với tổn thương lành tính gan (nang gan, bướu mạch máu gan, gan nhiễm mỡ cục bộ, hamartôm, …) đặc biệt với tổn thương ung thư từ nơi khác di đến gan Chẩn đoán giai đoạn bệnh: thầy thuốc vận dụng phương tiện lâm sàng (khám thực thể) phương tiện cận lâm sàng (hình ảnh học: siêu âm, CTscan, MRI bụng , X-quang, CT-scan ngực, xạ hình xương, xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức gan …) để đánh giá mức độ xâm lấn bướu chỗ (trong gan quanh gan), vùng (hạch lymphô quanh gan) tình trạng di xa đến quan khác (ví dụ: phổi, xương…) Ngoài cần khảo mức độ suy chức gan để đánh giá khả phẫu thuật tiên lượng Xếp hạng TNM theo AJCC 2002 T1: Bướu đơn độc, không xâm lấn m/máu T2: Bướu đơn độc, có xâm lấn m/máu nhiều bướu ≤ 5cm T3: Nhiều bướu > 5cm xâm lấn nhánh TM Cửa / TM gan T4: Bướu xâm lấn quan lân cận túi mật làm thủng phúc mac tạng N1: Di hạch vùng M1: Di xa Xếp giai đoạn Giai đoạn I: T1 Giai đoạn II: T2 Giai đoạn IIIA: T3 Giai đoạn IIIB: T4 Giai đoạn IIIC: Bất kỳ T, N1 Giai đoạn IV: Bất kỳ T, N, M1 Xếp giai đoạn để đánh giá khả phẫu thuật, theo tác giả OKUDA Thông số Giá trò Điểm Kích thước bướu > 50% thể tích gan < 50% thể tích gan Có Không < g/dl > g/dl > 3mg/dl < 3mg/dl Báng bụng Albumin/máu Bilirubin/ máu Giai đoạn 1: điểm; Giai đoạn 2: 1-2 điểm; Giai đoạn 3: 3-4 điểm 7- Điều trò ung thư gan Việc điều trò ung thư gan tùy thuộc vào nhiều yếu tố: - Giai đoạn bệnh ung thư gan: Bướu giai đoạn sớm, khu trú phân thùy thùy gan phải trái, có nhiều khả phẫu thuật cắt bướu nửa gan - - - Tình trạng bệnh lý sẵn có gan: Tỷ lệ ung thư gan xơ gan thường gặp, hạn chế khả phẫu thuật Tình trạng viêm gan, gan nhiễm mỡ, ứ đọng sắt gan, suy chức gan khiến mổ không an toàn, gây nhiều biến chứng sau mổ (chảy máu, hôn mê gan) Thể trạng, tuổi bệnh nhân: Bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh lý nội khoa kèm, thể trạng suy nhược hạn chế khả phẫu thuật sử dụng hóa trò Điều kiện kinh tế, phương tiện điều trò sẵn có bệnh viện, đòa phương nh hưởng phương pháp lên tình trạng gan tình trạng sức khỏe bệnh nhân Điều trò ung thư gan giai đoạn I-II Trong trường hợp điều kiện thể trạng thuận lợi, không bệnh lý nội khoa kèm, cắt phần gan (cắt thùy gan, cắt gan phải/ trái) Trường hợp mô gan lành lại không nhiều, có bệnh lý sẵn có gan, cắt toàn bộû gan ghép gan Khi điều kiện không thuận lợi, dùng phương pháp phá hủy bướu chỗ như: phẫu đông lạnh (cryosurgery), tiêm alcool (ethanol) vào bướu, tiêm acid acetic vào bướu, hủy bướu nhiệt qua đầu dò phát sóng cao tần (RFA: Radio-Frequency Ablation) Điều trò ung thư gan giai đoạn III Có thể dùng liệu pháp vùng, cách đặt catheter vào động mạch gan để: - Bơm hóa chất vào động mạch gan: hóa chất đến trực tiếp vào khối bướu - Bơm chất làm thuyên tắc (gelfoam): giảm lượng máu đến nuôi bướu - Bơm chất làm thuyên tắc + hóa chất (TACE: Transarterial chemoembolization) - Bơm chất đồng vò phóng xạ 131Iod-Lipiodol bơm vi hạt 90 Yttrium (Yttrium microspheres): tia phóng xạ phá hủy bướu chỗ Tuy nhiên số đông bệnh nhân giai đoạn III không thực liệu pháp vùng bướu lan tỏa đa ổ hai thùy, suy gan nặng, đơn giản lý kinh tế (phương pháp TACE tốn kém) Ngoài giai đoạn I-II, kết hợp thực liệu pháp chỗtại vùng trước (ví dụ: cột động mạch gan), để khối bướu giảm kích thước, sau tiến hành phẫu thuật cắt thùy gan Liệu pháp nghiên cứu: liệu pháp nhắm đích (targeted therapy) dùng chất ức chế dẫn truyền tín hiệu nội bào, ngăn chặn kích hoạt phân bào yếu tố tăng trưởng, diện nhiều tế bào ung thư Chất sử dụng trường hợp ung thư gan giai đoạn III-IV sorafenib sunitinib làm tăng trung vò thời gian sống thêm khoảng tháng so với giả dược 8- Tiên lượng Tiên lượng ung thư gan xấu Đối với giai đoạn I II, sau điều trò triệt để cắt gan ghép gan, tỷ lệ sống sau năm từ 40-75% Sau năm khoảng 25-55% Giai đoạn III-IV, chăm sóc nâng đỡ, thời gian sống khoảng 3-5 tháng Các liệu pháp vùng cho tỷ lệ đáp ứng từ 30-70%, không cải thiện sống Kết luận Ung thư gan bệnh phổ biến châu Á (trong có Việt Nam) châu Phi Việc điều trò khó khăn, phức tạp tỷ lệ tử vong cao Cách tốt để giảm xuất độ phòng ngừa với biện pháp sau đây: - Tiêm vắc-xin phòng viêm gan siêu vi B từ sơ sinh - Cẩn thận vấn đề truyền máu - Quan hệ tình dục an toàn, siêu vi viêm gan B, C lây qua đường tình dục - Vô trùng dụng cụ y-nha khoa (dụng cụ tiêm chích, phẫu thuật, nội soi ) - Tiết giảm uống rượu, có tiền nhiễm siêu vi viêm gan, để tránh xơ gan - Tránh sử dụng ngũ cốc hư mốc Biện pháp tầm soát để phát sớm ung thư gan số quốc gia thực khuyến cáo đối tượng nhiễm HBV HCV thể hoạt động, bệnh nhân xơ gan, nên khám đònh kỳ 3-6 tháng, với khảo sát siêu âm bụng xét nghiệm AFP/ huyết  ... thu t cắt bướu nửa gan - - - Tình trạng bệnh lý sẵn có gan: Tỷ lệ ung thư gan xơ gan thường gặp, hạn chế khả phẫu thu t Tình trạng viêm gan, gan nhiễm mỡ, ứ đọng sắt gan, suy chức gan khiến mổ không... Điều trò ung thư gan Việc điều trò ung thư gan tùy thu c vào nhiều yếu tố: - Giai đoạn bệnh ung thư gan: Bướu giai đoạn sớm, khu trú phân thùy thùy gan phải trái, có nhiều khả phẫu thu t cắt... học, gan hình thành ổ tân tạo tế bào gan, tiến triển thành nốt tăng sinh, trở thành dò sản, tiền thân ung thư gan Bên cạnh chế sinh ung vừa mô tả, HBV HCV có chế sinh ung trực tiếp tế bào gan