Bài giảng ung thư gan nguyên phát

XUẤT ĐỘ BỊ HCC LIÊN QUAN TỚI NGUYÊN NHÂN GÂY XƠ GAN • Xơ gan có xuất độ cao Hcc >15% – Liên hệ tới HCV – Liên hệ tới HBV – B nh nhi m s c t s c Hemochromatosis ệnh nhiễm sắc tố sắc Hemoc

UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

BS Nguyeãn Vaên Thoâng

ĐẠI CƯƠNG

 Thường gặp nhất K hệ gan mật.

 Tiên lượng xấu_cần phát hiện

 Á phi: 80-100/105 dân/ năm

 Âu , Mỹ, Úc: 3-20/105 dân/ năm

 Nam/nữ: 4/18/1.

 Tuổi : tăng theo tuổi, cao nhất ở lứa tuổi 60-70

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

o Cơ chế: RL cấu trúc, đột biến gen DNA.

o Các yếu tố nguy cơ gây Hcc

– Gan xơ: UT/ xơ gan: 60-90%

– Siêu vi: nguy cơ bị Hcc tăng 100 lần Bn UT gan có:

HBsAg: 81%( Không UT_10%)

AntiHCV(+): 60-70%

1 nghiên cứu ở Đài Loan, tiêm ngừa viêm gan ở trẻ sơ sinh giảm 75% ung thư gan trẻ em.

– Chất hóa học: Aflatoxin B1 , Estrogen, Dioxin….

– Rượu: nguy cơ tăng 10 lần

– Đái tháo đường: nguy cơ tăng 2-3 lần

– Mập: nguy cơ tăng 2-4 lần

XUẤT ĐỘ BỊ HCC LIÊN QUAN TỚI

NGUYÊN NHÂN GÂY XƠ GAN

• Xơ gan có xuất độ cao Hcc (>15%)

– Liên hệ tới HCV

– Liên hệ tới HBV

– B nh nhi m s c t s c (Hemochromatosis) ệnh nhiễm sắc tố sắc (Hemochromatosis) ễm sắc tố sắc (Hemochromatosis) ắc tố sắc (Hemochromatosis) ố sắc (Hemochromatosis) ắc tố sắc (Hemochromatosis)

• Xơ gan có xuất độ Hcc trung bình (5-15%)

– Xơ gan do Alcohol (yếu tố nguy cơ thường nhất ở Mỹ, Châu Aâu)

– Gan nhiễm mỡ không do Alcohol

• Xơ gan có xuất độ Hcc thấp (<5%)

– Xơ gan do bệnh đường mật

– Xơ gan do bệnh Wilson

– Do viêm gan tự miễn

GIẢI PHẪU BỆNH

 Đại thể

– U đơn độc_ nhiều u_ thâm nhiễm

– Gan còn lại: xơ

 Vi thể

– Carcinom

• Carcinom tb gan (HCC): 80-90% AFP tăng

• Carcinom ống mật: ít xâm nhập mm, AFP không tăng

• Carcinom tb gan_ ống mật: hỗn hợp của hai lọai trên

– UT nguyên bào gan: (0.5-1%)

• < 3 tuổi

• TB phôi, mô liên kết

• AFP cao

– Sarcom: hiếm

° độ nhạy tuỳ thuộc vị trí, kích thước, kĩ thuật sinh thiết : nh y tu thu c v trí, kích th ạy tuỳ thuộc vị trí, kích thước, kĩ thuật sinh thiết : ỳ thuộc vị trí, kích thước, kĩ thuật sinh thiết : ộ nhạy tuỳ thuộc vị trí, kích thước, kĩ thuật sinh thiết : ị trí, kích thước, kĩ thuật sinh thiết : ước, kĩ thuật sinh thiết : c, k thu t sinh thi t : ĩ thuật sinh thiết : ật sinh thiết : ết : 70-90%

°bi n ch ng ết : ứng : ch y ảy máu, rơi vãi tế bào UT

DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN

• Xâm nhập

 MM: Tm cửa( 2/3 )_ tm trên gan

 Đường bạch huyết: tới hạch tm cửa, tụy, đm chủ

 Ít xâm lấn bao Glisson

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Giai đoạn s mớm : T/c nghèo nàn, đ c phược ph át hiện qua tình cờ, khám sức khoẻ, theo dõi

Giai đoạn muộn: T/c rõ, trễ, TL xấu

 Đau tức vùng HSP

 Có thể sờ thấy gan to, bờ cứng, không đều

 Nghe được âm thổi của mm 25%

 Tam chứng đau HSP, sụt cân, u gan

 Biểu hiện của biến chứng:

 Ói ra máu do vỡ tĩnh mạch TQ

 Xuất huyết nội do u gan vỡ

 Vàng da do u chèn ép đường mật

 Bụng báng (di căn, xơ gan)

SIÊU ÂM

• 9O% xác định u

• U <3cm: phản âm kém, đồng nhất

• U lớn, XH, hoại tử: phản âm tăng, không đồng nhất

• Mạch máu, đường mật bị đẩy, ép

• Xâm nhập mm: Huyết khối tm( phản âm tăng)

CHỤP CẮT LỚP

• Ưu điểm:

– Xác định vị trí u

– Có thể so sánh, theo dõi, đánh

giá GĐ

• Không thuốc cản quang

– U kém cản quang, đồng nhất

– Thể 1 nốt-nhiều nốt, lan tỏa

– XH, hoại tử: độ cản quang cao,

không đồng nhất

• Có chất cản quang:

– Thì đm tăng cản quang, thì tm

độ cản quang giảm

– U bắt thuốc mạnh, sớm và đào

thải nhanh

CỘNG HƯỞNG TỪ

 Có độ nhạy cao, phát hiện u nhỏ.

 Không tiêm chất cản quang

 Phát hiện nhờ sự khác biệt giữa u

và mô lành

SINH THIẾT GAN

• 70-80% UT gan không cần phải sinh thiết

• Chẩn đoán 90%

• Phương pháp chọc hút ST bằng kim nhỏ(FNA)

– Hướng dẫn của SA, CT

– Kim nhỏ ChiBa(0.7mm)

– Chống CĐ:

• Rối loạn đông máu, tắc mật ngoài gan, bn không cộng tác.

• Tương đối: bụng báng, có thương tổn mạch máu.

– Biến chứng:

• Đau 22%

• Chảy máu 23%

• Nhiễm trùng, áp xe 0.2%

• Rò động tĩnh mạch 6%

• Làm rơi vãi tế bào ung thư 0-19%

CHẨN ĐOÁN

• Siêu âm có u

– U <1cm: theo dõi bằng SA, CT, AFP

• U không phát triển, trong 2 năm SA (6-12 tháng)

• U lớn hơn

– U từ 1-2cm: CT, MRI, siêu âm có tiêm cản quang

• Dấu hiệu HCC điều trị như HCC

• Dấu hiệu không rõ sinh thiết

– U >2cm:

• Dấu hiệu điển hình của HCC không sinh thiết

• AFP >200ng/ml không sinh thiết

• Hình ảnh không rõ + gan còn lại không xơ sinh thiết

• Siêu âm không có u: AFP cao CT, MRI

Phân loại :

• Giúp tiên đoán dự hậu, đánh giá được kết quả điều trị

• Do bản chất của HCC, dự hậu dựa

vào tình trạng u ( nhất là xâm lấn vào mạch máu, chức năng gan và tình

trạng sức khoẻ ) nên BCLC được

khuyến cáo sử dụng.

• T1 Solitary without vascular invasion

• T2 Solitary tumor with vascular invasion or multinodular 5cm ≤ 5cm

• T3 Multinodular >5cm or tumor with major vascular invasion

• T4 Tumor with invasion of adjacent organs

TNM

Okuda Staging System

Cancer of the Liver Italian

Program (CLIP)

Barcelona Clinic Liver Cancer

C: Advanced 1-2 Vascular invasion or

extrahepatic spread

Child A-B D: End-stage 3-4 Any Child C

DIỄN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

• Diễn biến nhanh: 4-6 tháng

đoạn muộn ).

• Biến chứng : giãn tm thực

quản- vỡ gan

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

–Tiêu diệt tế bào UT

–Đảm bảo tốt chức năng gan

còn lại (còn lại 25-40% gan BT)

CHÆ ÑÒNH

• Khoâng xô gan

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

• PHẪU THUẬT CẮT GAN: pp điều trị chủ yếu

• Chỉ định

– Thể trạng chức năng gan chịu được cuộc mổ ( Child A)

– Không xâm lấn vào nhánh lớn Tm cửa

– Không báng bụng, không di căn xa

– Bilirubin bình thường

– Không tăng áp lực tĩnh mạch cửa

• Các phương pháp phẫu thuật

– PP cắt gan không kế hoạch: không căn cứ vào sự phân bố mm

– PP cắt gan có kế hoạch: căn cứ vào sự phân bố mm

• PP của Lortat_Jacob: bộc lộ các cuống mạch ngoài nhu mô gan

• PP của Tôn Thất Tùng: bộc lộ cuống mạch bằng cách bóp vỡ nhu mô

• Kết quả sau mổ

– U < 5cm: 35% sống 3 năm

– AFP trước mổ cao Tg sống ngắn hơn

– UT tái phát do cắt còn sót

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

• U 5 cm ≤ 5 cm

– Số u ≤ 3 và ≤ 3 cm/u

– Không thuyên tắc nhánh chính TM cửa

- Số u > 3 và > 3cm/u

- Thuyên tắc Tm cửa

CẮT GAN THEO PHÂN

LOẠI CHILD-PUGH

• Child A: cắt ≥ 3 hạ phân thuỳ

• Child B: cắt ≤ 2 hạ phân thuỳ

• Child C: chống chỉ định

• Cắt gan cách mép u 1-2 cm

Những nguy cơ trong phẫu

thuật /xơ gan

– Chảy máu trong mổ do

• Rối loạn đông máu

• Tăng áp lực tm cửa

• Giải phẫu học bị bóp méo

• Khó giải phóng gan

– Suy gan sau mổ

• Mất chất điện giải và protein

• Tăng nguy cơ nhiễm trùng ổ bụng

• Hạn chế thông khí

– Suy dinh dưỡng do

• Aên uống kém

• Kém hấp thụ

• Vết thương xấu, nhiễm trùng

• Vai trò chẩn đoán

– Chẩn đoán tình trạng gan xơ đôi khi khó trước mổ

– Tránh mổ bụng để can thiệp tối thiểu

– Với siêu âm trong mổ, tính chất của u: bờ, số lượng, kích thước, vị trí, liên quan với mạch máu, đường mật

• Tiếp cận gan

– Giải phóng, di động gan dễ dàng hơn, thời gian ngắn hơn

– Nên sử dụng siêu âm thường xuyên trong mổ, thay cho động tác sờ

• Cầm máu, cắt nhu mô gan

– Khống chế các mạch máu vào gan trước khi cắt nhu mô gan (thủ thuật

• Bệnh nhân: hưởng các lợi ích của PT nội soi

Phẫu Thuật Cắt Gan Nội Soi Do Ung

Thư Gan

CÁC PHƯƠNG PHÁP

ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT

–Thường điều trị u gan không cắt được

–Dựa vào hiểu biết UT gan được nuôi dưỡng bằng động mạch

–Đưa các chất:

• Lipiodol (tap trung ở mô bout, tan tail 28 nay)

• Doxorubicin, Cisplatin, mitomycin

–Sau đó làm tắc mạch

• Suy tim, suy thận

• Bụng báng, tăng áp lực tm cửa, giảm tiểu cầu (<50.000)

RFA (Radiofrequency Ablation)

• Nguyên tắc

– Điện cao tần qua điện cực Đặt xuyên gan qua da– Kích động các ions trong mô, ions va chạm tạo nên nhiệt

– Tế bào chết ở 600 C

• Các phương pháp sử dụng

– Qua da

– Qua mổ nội soi ở bụng

– Mở bụng

• Biến chứng

– Aùp xe gan

– Tràn dịch màng phổi

– Máu tụ dưới hoành

– Chảy máu trong ổ bụng

– Rơi vãi tế bào UT

• Hiệu quả: tỉ lệ thành công

– < 3cm: 80-90%

– 3.5- 5.0 cm: 50-70%

– > 5cm: 48%

TARGETED THERAPY (ĐIỀU TRỊ

TRÚNG ĐÍCH)

• Loại điều trị mới, dùng thuốc có tính chất

nhận biết và tấn công diệt các tế bào UT

• Gây hại ít các tế bào bình thường

• Một số thuốc:

– Ngăn chặn enzyme (Bortezomid-myeloma,

sunitinib- UT thận)

– Gây thay đổi protein tế bào ung thư

– Ngăn chặn tăng sinh mạch máu mô UT

(Sorafenid)

TARGETED THERAPY

Sorafenid (Nexavar)

– Loại ngăn chặn tyrosine kinase

– Làm giảm yếu tố phát triển tế bào nội mô mạch máu

– Cản trở các mạch máu mới phát triển

– Thời gian sống trung bình được cải thiện: TB= 10.7 tháng (Placebo: 7.9 tháng)

– Liều: 200mg (viên) x 2 uống

Resect: child A RFA: CPA-B Transplant: CP A-C

Resection RFA Transplant TACE/Y90/DEB

Multinodular (beyond Milan)

DEB

invasion or Metastases

Phòng ngừa

nguy cơ cao.

° thay đ i cu c s ng : c a ng i b ổi cuộc sống : của người b ộc sống : của người b ống : của người b ủa người b ười b éo phì, nghiện rượu

° viêm gan mạng : phát hiện và điều trị sớm ngăn ngừa xơ gan, HCC

° xơ gan : diệt virut ngăn ngừa phát triển

HCC/ kết quà không rõ

Chăn ngừa truyền virut B, C m sóc theo dõi

Theo dõi người có nguy cơ cao : siêu âm/ 6tháng

● u gan < 1 cm : siêu âm/ 3-4 tháng

● u 1-2 cm : CT, MRI Nếu không rõ dấu hiệu UT -> sinh thiết

● u >2 cm : CT, MRI Nếu không rõ

dấu hiệu UT -> sinh thiết

• Kết hợp TACE và RFA

• Một số điều trị mới:

– YTTrium 90

– Sorafenib