UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT Thời gian : 2 tiết GV: BS Dương Nguyễn Hồng Trang Đối tượng : Y3 – CT3 Năm học: 2010 - 2011 MỤC TIÊU: 1. Nắm được phân loại mô học . 2. Nắm vững triệu chứng lâm sàng và các cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán. 3. Hiểu được các cách phân chia giai đoạn và phương pháp điều trò . DÀN BÀI: I. TẦN SUẤT và DỊCH TỂ HỌC II. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ III. PHÂN LOẠI MÔ HỌC IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG V. CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VII. PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN VIII. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NỘI DUNG I.TẦN SUẤT và DỊCH TỂ HỌC: 1.Ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý ung thư, trong đó : nam chiếm 32%, nử chiếm 25%. Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 90000 nam và 75000 phụ nử được chẩn đoán ung thư phổi , và 86% trong số đó tử vong trong vòng 5 năm. 2.Độ tuổi thường gặp : từ 55-65 tuổi 3.Tỉ lệ ung thư phổi ngày càng tăng liên quan đến việc kiểm soát tình trạng hút thuốc lá. II.NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ: 1 Nguyên nhân chính của ung thư phổi là nghiện thuốc lá.Nguy cơ ung thư phổi tỉ lệ thuận với thời gian và số lượng thuốc hút.Khoảng 90% bệnh nhân ung thư phổi có tiền căn hút thuốc lá.Người ta ghi nhận nếu hút khoảng 20 gói -năm( một gói /một ngày trong 20 năm) thì nguy cơ bò ung thư phổi tăng 25 lần so với người không hút thuốc. Trong thuốc lá có khoảng 4000 chất , hai chất có khả năng gây ung thư hàng đầu là: nitrosamines và polycyclic aromatic hydrocarbons. Nguy cơ mắc ung thư phổi bắt đầu từ lúc tiếp xúc khói thuốc lá và cho đến 15 năm sau từ khi ngừng hút. Khoảng 24% người hút thuốc lá thụ động có khả năng mắc ung thư phổi . Tuy vậy, có một số người mắc ung thư phổi mà không hề hút thuốc lá. Các yếu tố khác làm tăng nguy cơ ung thư phổi có thể là: * Ô nhiểm không khí ( Khói xe,bụi từ các khu công nghiệp) có nguy cơ gây ung thư phổi tương đương hút thuốc lá thụ động) * Chất phóng xạ( Radon : sản phẩm phân hủy của Uranium) * Đột biến nhiểm sắc thể( đoạn dài của nhiểm sắc thể số 6). * Các công nhân hít thường xuyên chất asbestos ( hợp chất không tan của silic)thì có tỉ lệ ung thư phổi cao hơn gấp 5 lần người không hút thuốc lá, và nhất là khi những công nhân này hút thuốc lá thì tỉ lệ mắc bệnh tăng 50-90 lần. *Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi 6 lần. III. PHÂN LOẠI MÔ HỌC: • Việc phân loại mô học(ung thư tế bào nhỏ hay không phải tế bào nhỏ) là yếu tố quyết đònh trong việc điều trò - Ung thư tế bào nhỏ khi được chẩn đoán thường đã lan rộng trong khi ung thư không phải tế bào nhỏ thường khu trú. - Ung thư tế bào vẩy và tế bào nhỏ thường ở trung tâm, trong khi carcinom tuyến và tế bào lớn thường ở ngoại vi • Ung thư phổi nguyên phát chia làm 4 loại: Phân loại mô học Tần suất (% ) Tỉ lệ sống sót sau 5 năm Carcinom tuyến: chiếm 32% 17% Carcinom tế bào vẩy: chiếm 29% 15% 2 Carcinom tế bào nhỏ : chiếm 18% 5% Carcinom tế bào lớn: chiếm 9% 11% IV.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: * Khoảng 25% được phát hiện tình cờ *Triệu chứng toàn thân gặp ở 30% bệnh nhân gồm có:sụt cân, chán ăn, sốt. *Ho, khạc ra máu, khò khè ,thở rít, khó thở ,viêm phổi kéo dài gặp ở bệnh nhân có khối u ở trung tâm. *Đau ngực ,triệu chứng abcèss hóa ở những bệnh nhân có u phát triển ở ngoại vi *U phổi di căn trong lồng ngực gây triệu chứng tắc nghẽn: nói khó,nuốt khó, khàn giọng, hội chứng Horner ( co đồng tử,sụp mi mắt, giảm tiết mồ hôi cùng bên), hội chứng tónh mạch chủ trên, tràn dòch màng phổi, suy hô hấp. *Di căn ngoài lồng ngực ( gặp ở 50% ung thư tế bào vẩy,80% ung thư tế bào tuyến và tế bào lớn, > 95% ung thư tế bào nhỏ): di căn não(nhức đầu ,mờ mắt, rối loạn tri giác, rối loạn vận động và cảm giác ) ,gãy xương bệnh lý( cột sống, xương đùi, xương sườn), di căn gan . *Những rối loạn nội tiết gặp ở 12% bệnh nhân: -Hội chứng cận ung là biểu hiện của ung thư phổi hoặc đó là dấu hiệu đầu tiên của tình trạng di căn -Tăng calci máu (ung thư tế bào vẩy) -Hội chứng tiết hormon kháng lợi niệu không thích hợp -Nữ hóa tuyến vu ù( gặp trong ung thư tế bào lớn) *Những rối loạn của mô liên kết bao gồm: -Ngón tay dùi trống ( gặp ở 30% bệnh nhân,thường do ung thư không phải tế bào nhỏ) -Phì đại xương khớp ( gặp từ 1%-10% bệnh nhân ,thường do ung thư tuyến): ngón tay dùi trống,đau và phù. V.CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN 1.LÂM SÀNG Nên nghi ngờ ung thư phổi khi đứng trước tình huống: một bệnh nhân hút thuốc lá nhiều,viêm phổi tái đi tái lại nhiều lần,ho kéo dài, đau ngực, ho ra máu. 3 2.CẬN LÂM SÀNG *XQ lồng ngực: - Xác đònh vò trí khối u - Thấy hình ảnh xẹp phổi hay khí phế thủng do chèn ép - Có thể thấy hạch ở vùng quanh rốn phổi *CT SCANNER lồng ngực giúp xác đònh: - Vò trí khối u, hạch trung thất và hạch vùng rốn phổi - Các tổn thương di căn trong lồng ngực *CT SCANNER ngoài lồng ngực giúp xác đònh các tổn thương di căn *CT SCANNER xoắn ốc: giúp phát hiện sớm tổn thương. *NỘI SOI PHẾ QUẢN có thể: - Quan sát những tổn thương trong lòng phế quản - Sinh thiết khối u trong lòng phế quản hay sinh thiết xuyên phế quản - Hút chất dòch trong lòng phế quản *KHẢO SÁT MÔ HỌC: thực hiện trên mẩu sinh thiết từ tổn thương , chất dòch hút được qua nội soi phế quản hay mẩu mô lấy từ tổn thương qua phẩu thuật. Khảo sát này giúp xác đònh: - Tổn thương lành tính hay ác tính - Phân loại tế bào học của khối u - Xác đònh nguồn gốc tế bào của một khối u ( giúp xác đònh khối u nguyên phát) VI.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT với các trường hợp - Các trường hợp viêm phổi không đặc hiệu mạn tính - Các loại nung mủ mạn tính của phổi - Lao - Các bướu lành VII.PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN • Có 2 cách phân chia - Theo giải phẩu học: để xác đònh vò trí - Theo sinh lý học: đánh giá khả năng điều trò • Đối với ung thư phổi không phải tế bào nhỏ được phân chia theo TMN của ISS ( International Staging System): 4 - T(Tumor) -M(Metastas) -N(Node) • Ung thư tế bào nhỏ được chia 2 giai đoạn - Giai đoạn khu trú: tổn thương ở nữa lồng ngực và hạch vùng cùng bên - Giai đoạn lan rộng: cả 2 bên lồng ngực • Các phương tiện giúp phân chia giai đoạn: - Khám lâm sàng cẩn thận - Cận lâm sàng: XQ ngực , CT scanner ngực, khảo sát mô học - Phẩu thuật thăm dò: khi có một khối tổn thương trên XQ và không có chống chỉ đònh ( di căn ngoài lồng ngực, hội chứng tónh mạch chủ trên, liệt thần kinh hoành, tràn dòch màng phổi ác tính, di căn phổi đối bên, kết quả mô học là ung thư tế bào nhỏ • Phân chia các giai đoạn ung thư phổi theo TMN Giai đoạn TMN Tỉ lệ sống sót 5 năm(%) I ………………………………. T1- T2, N0, M0 …………………………. 60 - 80 II ……………………………… T1- T2, N1, M0 ………………………… 25 - 50 IIIA…………………………. T3, N0-N1, M0 …………………………. 25 - 40 T1- T3, N2, M0 ………………………… 10 - 30 IIIB ……………………… Bất kì T4 hay N3, M0 …………………… < 5 IV …………………………. Bất kì M1 …………………………. < 5 • U NGUYÊN PHÁT (T) T1: U có đường kính < 3cm T2: U có đường kính > 3cm T3: U xâm lấn vào thành ngực, cơ hoành, màng phổi trung thất, màng tim T4: U xâm lấn trung thất( tim ,mạch máu lớn, khí quản thực quản, thân đốt sống, carina) hoặc hiện diện tràn dòch màng phổi ác tính. 5 • HẠCH VÙNG (N) N0 : Không có hạch vùng N1 : Di căn hạch quanh phế quản và hoặc rốn phổi cùng bên N2 : Di căn hạch trung thất cùng bên hoặc dưới carina N3 : Di căn đến hạch trung thất đối bên hoặc rốn phổi hoặc hạch dưới đòn. • DI CĂN XA (M) M0 : Không có di căn xa M1 : Có di căn xa, hiện diện ở vò trí đặc biệt (não) VIII. ĐIỀU TRỊ: 1.Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ • Giai đoạn có thể phẩu thuật ( giai đoạn I, II, IIIA, xem xét T3 và N2) - Phẩu thuật cắt bỏ khối u - Xạ trò phối hợp sau phẩu thuật đối với N2 • Giai đoạn không thể phẩu thuật ( N2 và M1) - Tổn thương khu trú trong lồng ngực: + Xạ trò + Hóa trò bổ sung - Ngoài lồng ngực: + Xạ trò vùng có tổn thương + Hóa trò bổ sung ( Đối với những bệnh nhân có thể trạng tốt, tổn thương xác đònh ) 2.Ung thư phổi tế bào nhỏ * Giai đoạn giới hạn ( thể trạng bệnh nhân còn tốt) Hóa trò và xạ trò bổ sung * Giai đoạn lan rộng ( thể trạng bệnh nhân còn tốt): hóa trò * Đánh giá tổn thương đáp ứng điều trò(đối với tất cả các giai đoạn): Xạ trò sọ não dự phòng * Thể trạng bệnh nhân xấu: - Hóa trò giảm liều - Xạ trò liều thấp 3.Đối với tất cả các bệnh nhân * Xạ trò trong các trường hợp: - Di căn não 6 - Chèn ép thân sống, - Tổn thương hủy xương - Có triệu chứng khu trú( liệt thần kinh, tắc nghẽn đường thở, khạc ra máu ở bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ và ung thư phổi tế bào nhỏ không đáp ứng hóa trò) * Chẩn đoán và điều trò các bệnh lý nội khoa phối hợp * Nâng đỡ thể trạng bệnh nhân trong quá trình điều trò * Khuyến khích bệnh nhân ngưng thuốc lá. CÁC ĐIỀU LƯU Ý TRONG ĐIỀU TRỊ 1.PHẨU THUẬT: - Khi tổn thương khu trú - Đối với ung thư phổi không phải tế bào nhỏ - Chọn lựa phẩu thuật tối ưu để hạn chế di căn 2. NỐT ĐƠN ĐỘC Ở PHỔI: những yếu tố gợi ý phẩu thuật là - Nghiện thuốc lá - ≥ 35 tuổi - Tổn thương > 2cm - Không thấy vôi hóa - Tổn thương tiến triển trên XQ ngực 3. UNG THƯ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ * Ở giai đoạn II không thể phẩu thuật được: Xạ trò và hóa trò phối hợp có thể làm giảm tỉ lệ tử vong hàng năm lá 25% *Đã di căn không thể phẩu thuật được: xạ trò và hóa trò phối hợp có thể làm giảm nguy cơ tử vong # 13% trong 2 năm và cải thiện chất lượng cuộc sống 4. UNG THƯ PHỔI TẾ BÀO NHỎ - Hóa trò là phương pháp điều trò chủ yếu kéo dài đời sống - Đáp ứng sau 6-12 tuần 5. Xạ trò phối hợp hóa trò đối với ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn khu trú có thể tăng tỉ lệ sống sót 5 năm #11%-20% 6. Xạ trò sọ não dự phòng cải thiện sự sống còn đối với ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn khu trú # 5% 7 ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY • Ung thư phổi tế bào nhỏ: Điều trò triệu chứng và hoặc hóa trò • Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ: * Giai đoạn I: - PHẪU THUẬT - XẠ TRỊ( nếu bệnh nhân không phẫu thuật được) * Giai đoạn II: - PHẪU THUẬT ( và hoặc hóa trò) - XẠ TRỊ ( nếu bệnh nhân không phẫu thuật được) * Giai đoạn IIIA: - HÓA TRỊ, XẠ TRỊ, xem xét PHẪU THUẬT * Giai đoạn IIIB: - HÓA TRỊ, XẠ TRỊ * Giai đoạn IV: - ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG, xem xét HÓA TRỊ IX.TIÊN LƯNG Chỉ có # 20% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn khu trú Tỉ lệ sống sót 5 năm khi tổn thương còn khu trú: - Đối với nam: 30% - Đối với nư õ: 50% Khi có di căn tỉ lệ sống sót 5 năm chỉ còn 5% TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Fishman's Pulmonary Disease and disorders,2008 2. The Washington Manual of Medical Therapeutics 32 nd Edition,2007 8 CAU HOI LệễẽNG GIA 1. Ung th phi cú tiờn lng sng 5 nm thp nht A. Carcinom tuyn B. Carcinom t bo vy C. Carcinom t bo nh D. Carcinom t bo ln 2.Nguyờn nhõn chớnh ca ung th phi A. Di truyn B. Hỳt thuc lỏ C. Cht phúng x D. Cht asbestos 3.Cõu no khụng ỳng khi núi v triu chng lõm sng ca ung th phi A. Khong 25% trng hp c phỏt hin tỡnh c B. Ho, khc ra mỏu ,khũ khố, th rớt, viờm phi kộo di gp bnh nhõn cú khi u trung tõm . C. au ngc , triu chng abces húa bnh nhõn cú khi u phỏt trin ngoi vi D. Di cn ngoi lng ngc gp 95% ung th t bo vy 4. Chn cõu khụng chớnh xỏc i vi ni soi ph qun A. Cú th quan sỏt nhng tn thng trong lũng ph qun B. Cú th sinh thit nhng khi u trong lũng ph qun hay xuyờn ph qun C. Hỳt cht dch ra trong lũng ph qun D. Giỳp chn oỏn sm ung th phi . 5.Phõn chia giai on ca ung th phi t bo nh da vo A. Kớch thc khi u, hch , tng trng ca bnh nhõn B. V trớ ca khi u phi, hch vựng , tng trng ca bnh nhõn C. Khi u cũn khu trỳ hay ó lan rng D. S lng khi u, kớch thc hch, tng trng ca bnh nhõn P N 1. C 2. B 3. D 4. D 5. C 9 . lá. II.NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ: 1 Nguyên nhân chính của ung thư phổi là nghiện thuốc lá.Nguy cơ ung thư phổi tỉ lệ thuận với thời gian và số lượng thuốc hút.Khoảng 90% bệnh nhân ung thư phổi. việc điều trò - Ung thư tế bào nhỏ khi được chẩn đoán thư ng đã lan rộng trong khi ung thư không phải tế bào nhỏ thư ng khu trú. - Ung thư tế bào vẩy và tế bào nhỏ thư ng ở trung tâm, trong. người mắc ung thư phổi mà không hề hút thuốc lá. Các yếu tố khác làm tăng nguy cơ ung thư phổi có thể là: * Ô nhiểm không khí ( Khói xe,bụi từ các khu công nghiệp) có nguy cơ gây ung thư phổi tương