Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược
UNG THƯ DẠ DÀY 1. Đại cương 1.1. Dịch tễ Ung thư dạ dày cho đến nay vẫn là một UT phổ biến trên thế giới. Mỗi năm theo công bố của tổ chức ghi nhận UT toàn cầu (IARC) có khoảng 870.000 người mới mắc, 650.000 người chết do căn bệnh này. Ung thư dạ dày có tỷ lệ mắc đứng thứ 3 ở nam, thứ 4 ở nữ. Tuy nhiên tỷ lệ này có xu hướng giảm xuống nhanh trong một vài thập kỷ vừa qua do những hiểu biết về cơ chế sinh bệnh có liên quan đến H. pylori, chế độ ăn và một số yếu tố môi trường, tỷ lệ mắc UT dạ dày cũng khác nhau theo khu vực địa lý, mắc cao ở Đông á, Nam Mỹ và Đông Âu, tỷ lệ mắc thấp ở Bắc Mỹ, Bắc âu và phần lớn các nước ở châu Phi và Đông nam á. ởViệt nam UT dạ dày đứng vị trí thứ 3 ở cả 2 giới, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 21,8 ở nam, 10,0 ở nữ. Tỷ lệ mắc UT dạ dày thay đổi theo địa lý. Theo ghi nhận UT của Bệnh viện K từ năm 1997 đến nay, UT dạ dày ở Hà Nội luôn đứng hàng thứ 2 sau UT phổi, còn ở Hải Phòng, Huế, Cần Thơ đứng hàng thứ 3 sau UT phổi, gan. 1.2. Các yếu tố nguy cơ cao 1.2.1. Tổn thương tiền ung thư Viêm dạ dày mạn tính kéo dài sẽ dẫn đến viêm teo mạn tính niêm mạc dạ dày, tiếp theo là các biến đổi dị sản của tế bào, tiếp đến là các biến đổi loạn sản tế bào qua từng mức nhẹ, vừa đến nặng và biến đổi cuối cùng là UT. 1.2.2. Yếu tố môi trường Quan sát cho thấy những người di cư từ các vùng, nước có tỷ lệ mắc UT dạ dày cao đến vùng, nước có tỷ lệ mắc UT dạ dày thấp, thì nguy cơ mắc UT dạ dày của nhóm dân cư này cũng giảm xuống. Kết quả này cho thấy vai trò rõ ràng của yếu tố môi trường liên quan đến nguyên nhân gây UT dạ dày. Tập quán sống Các vùng địa lý khác nhau có tỷ lệ UT dạ dày khác nhau và các dân tộc khác nhau ở cùng một vùng địa lý cũng có tỷ lệ khác nhau cho nên tập quán sống có lẽ đóng vai trò quan trọng như chế độ ăn uống. Yếu tố nguy cơ tăng lên được nhiều nghiên cứu chỉ ra khi ăn các loại thức ăn có chứa Nitrates và Nitrites như thịt hun khói, thịt cá ướp muối, cũng như rau, dưa muối Trái lại khi ăn nhiều rau hoa quả tươi giàu vitamin A, C hình như tỷ lệ UT dạ dày thấp hơn. Cứ nghĩ uống rượu làm tăng nguy cơ UT dạ dày nhưng một số nghiên cứu lại thấy không rõ ràng. Trong khi thuốc lá làm tăng đáng kể tỷ lệ này, đặc biệt UT dạ dày phần tâm - phình - vị. Nhiễm vi khuẩn Vi rút Epstein-Barrcó vai trò đặc biệt trong UT vòm, tuy nhiên một nghiên cứu tại Hàn Quốc cho thấy vi rút Epstein-Barrcó trong tế bào của 13% các bệnh nhân UT dạ dày và một số hình thái tế bào ở dạ dày giống với các tế bào UT vòm, trái lại không tìm thấy vi rút Epstein-Barrtrong các tế bào của các tổn thương loét lành tính, hoặc các tổ chức bình thường. Người ta ước tính có khoảng 5-10% UT dạ dày có liên quan đến vi rút Epstein-Barrtrên toàn thế giới. Helicobacter pylori, nhiều giả thuyết cho rằng Helicobacter pylori là nguyên nhân UT dạ dày đặc biệt là UT 1/3 dưới. Helicobacter pylori gây nên viêm niêm mạc dạ dày mạn tính nhất là viêm mạn teo đét (Chronic Atrophic gastritis) được coi là thay đổi tiền UT (Procursor lesions for cancers). Gần đây nguời ta còn cho rằng Helicobacter pylori có một týp nào đó có thể gây những biến đổi hóa học của một số loại thức ăn có nguy cơ UT cao thành các chất hóa học làm tổn thương DNA của tế bào niêm mạc dạ dày. Tình trạng kinh tế xã hội Những người ở mức kinh tế xã hội thấp có tỷ lệ mắc UT dạ dày vùng thân vị cao gấp 2 lần trong cộng đồng dân cư. Ngược lại những cư dân có mức kinh tế xã hội cao lại có tỷ lệ mắc cao hơn UT dạ dày vùng tâm vị. Chỉ số BMI (Body Mass Index) Những người béo phì dễ bị UT hơn người bình thường nhất là UT phần tâm vị. Gần một nửa số bệnh nhân UT tâm vị liên quan đến thuốc lá và béo phì. Phẫu thuật dạ dày Tiền sử phẫu thuật cũng là yếu tố nguy cơ tăng mắc UT dạ dày, thời điểm phát triển UT cao nhất khoảng 15-20 năm sau phẫu thuật, loại phẫu thuật liên quan đến nguy cơ mắc UT dạ dày cao hơn như phẫu thuật Billroth II cao hơn Billroth I. Tuổi và giới Tuổi và giới được ghi nhận là những yếu tố nguy cơ quan trọng. Nam giới có tỷ lệ gấp đôi nữ giới ở mọi thống kê của Việt Nam (Bệnh viện K) cũng như của Nhật Bản và Mỹ. Tuổi từ 50 trở lên càng nhiều tuổi, khả năng UT dạ dày càng cao. Ở Mỹ phần lớn UT dạ dày phát hiện ở tuổi 60, 70 và 80. 1.2.3. Yếu tố nội sinh Nhóm máu Một số báo cáo cho thấy người có nhóm máu A hay bị UT dạ dày hơn các nhóm máu O, B, AB, trong các bệnh nhân UT dạ dày có khoảng 20% bệnh nhân có nhóm máu A. 1.2.4. Yếu tố di truyến Gen di truyền viêm teo dạ dày mạn tính có thể truyền từ mẹ sang con chiếm 48%, ngoài ra UT dạ dày còn liên quan đến một số hội chứng di truyền như bệnh UT đại trực tràng di truyền không đa polyp, bệnh đa polyp tuyến, hội chứng Peutz Jeghers. Gần đây người ta phát hiện sự đột biến di truyền của E-cadherin gene (CDH1), xảy ra trong tế bào sinh dục có liên quan đến UT dạ dày di truyền, sự thay đổi gen CDH1 được tìm thấy 50% ở các bệnh nhân UT dạ dày, khi gen này bị đột biến nó mất khả năng kiểm soát tế bào, điều này cho thấy E-cadherin gene (CDH1) là một gen ức chế sự phát sinh và phát triển của tế bào UT dạ dày. 1.3. Sinh bệnh học và mô bệnh học Sinh bệnh học Sinh bệnh học của UT biểu mô tuyến dạ dày, chia 2 loại týp ruột và týp lan tỏa. Mỗi loại khác nhau về mặt hình thái, cơ chế sinh bệnh và sự biến đổi về gen. Trong khối u týp ruột, các tế bào gắn kết nhau, có xu hướng sắp xếp thành ống tuyến giống như các UT biểu mô tuyến đường tiêu hoá khác (biệt hoá cao), ngược lại đối với týp lan tỏa các tế bào u thiếu sự gắn kết, không tạo ống tuyến, xâm lấn mạnh vào tổ chức xung quanh (không biệt hoá). Ung thư biểu mô tuyến týp ruột có liên quan đến các yếu tố môi trường như thói quen, tập quán sống… khối u týp ruột có liên quan đến H. pylori, sự nhiễm khuẩn này có thể xảy ra từ lúc mới sinh, lúc trẻ, trải qua thời gian dài 3-4 thập kỷ các tế bào biến đổi qua nhiều giai đoạn viêm dạ dày mạn tính, viêm teo dạ dày mạn tính, dị sản ruột, loạn sản ruột và UT biểu mô tuyến dạ dày. Ung thư biểu mô tuyến týp lan tỏa liên quan chủ yếu đến sự biến đổi di truyền, nhiều nghiên cứu đã nhắc đến vai trò của gen E-cadherin gene (CDH1), đây là một gen ức chế sự phát triển của khối u, khác với týp ruột, UT biểu mô tuyến týp lan tỏa, không rõ giai đoạn phát triển tiền UT. Mô bệnh học 1.4. Khối u loại biểu mô Khối u nội biểu mô - u tuyến Ung thư biểu mô Ung thư biểu mô tuyến Týp ruột Týp lan tỏa Ung thư biểu mô tuyến nhú Ung thư biểu mô ống tuyến Ung thư biểu mô tuyến nhày Ung thư biểu mô tế bào nhẫn Ung thư biểu mô tuyến vảy Ung thư biểu mô vảy Ung thư biểu mô tế bào nhỏ Ung thư biểu mô không biệt hoá Carcinoid - Khối u nội tiết biệt hoá cao 1.5. Khối u không biểu mô U cơ trơn U bao sợi thần kinh (Schwannoma) U tế bào hạt Sarcom cơ trơn U mô đệm đường tiêu hoá Sarcom Kaposi 1.6. Lymphô ác tính U lymphô tế bào B vùng rìa (MALT) U lymphô tế bào Mantle U lymphô lan tỏa tế bào B lớn 2. Chẩn đoán ung thư dạ dày Phần lớn UT dạ dày khi được chẩn đoán đã là giai đoạn muộn lan tràn, không còn khả năng điều trị triệt căn. Ở Mỹ khoảng 50% số người UT dạ dày khi được chẩn đoán đã ở giai đoạn muộn hoặc xâm lấn rộng hoặc có di căn xa, chỉ 50% bệnh nhân bệnh còn ở giai đoạn tại chỗ và có khả năng điều trị phẫu thuật triệt căn. Do vậy chẩn đoán sớm UT dạ dày ở các quốc gia có tỷ lệ UT dạ dày cao như Nhật Bản (cao gấp 5 lần Mỹ) Hàn Quốc, các nước vùng Đông á, vùng Andean ở nam Mỹ và nhất là ở Việt Nam là vấn đề rất lớn. Ở Việt Nam theo số liệu ghi nhận UT của đề tài KC 10.06 ước tính trong 4 năm 2001 - 2004 có khoảng 19.100 người được chẩn đoán là UT dạ dày (số liệu này còn rất xa với thực tế) và 2/3 số này được chẩn đoán ở giai đoạn muộn. 2.1. Chẩn đoán sớm ung thư dạ dày Ung thư dạ dày sớm (Early gastric cancer) là UT biểu mô tuyến chỉ giới hạn ở lớp niêm mạc, dưới niêm mạc của dạ dày và có thể đã có di căn hạch hoặc chưa có di căn hạch vùng (T 1 N x ), có tiên lượng tốt hơn so với UT dạ dày xâm nhập (T 2 N x ), do vậy việc sàng lọc, phát hiện sớm UT dạ dày quyết định hiệu quả điều trị, thời gian sống. Các triệu chứng lâm sàng của UT dạ dày sớm thường ít như đau thượng vị, khó tiêu (65-90%), buồn nôn, nôn (6-40%), chán ăn (12-40%), các dấu hiệu muộn hơn như sút cân, thiếu máu. Tuy nhiên để chẩn đoán UT dạ dày sớm vẫn chủ yếu dựa vào nội soi, bấm sinh thiết nhiều vị trí nghi ngờ. Ở Nhật Bản vào khoảng trên 60% bệnh nhân được chẩn đoán UT dạ dày sớm. Tại Mỹ ước chừng được 10-20% và ở Việt Nam theo một số báo cáo tại viện Việt - Đức, Bệnh viện 108 và Bệnh viện K con số này cũng chỉ dao động ở khoảng trên dưới 10%. Có sự khác nhau đó là tại Nhật bản người ta tiến hành sàng lọc hàng loạt bằng biện pháp nội soi dạ dày, tá tràng có và không có nhuộm màu. Tổn thương được nhuộm hoặc bằng Indago carmin hoặc Indianinks có phân tử nhỏ hoặc đơn giản bằng xanh methylen. Như vậy tất cả những người từ 45 tuổi trở lên định kỳ 6 tháng/1 lần được nội soi dạ dày hàng loạt. Nhờ vậy tỷ lệ UT dạ dày sớm được phát hiện ngày càng cao. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Bệnh viện K, tất cả những người từ 45 tuổi trở lên, nếu có các triệu chứng lâm sàng nghi ngờ nên đi khám và soi dạ dày. Chỉ có nội soi, sinh thiết từ 3 mảnh trở lên mới có hy vọng chẩn đoán sớm, chẩn đoán chính xác UT dạ dày . 2.2. Chẩn đoán ung thư dạ dày 2.2.1. Đặc điểm lâm sàng Cũng như phần chẩn đoán UT dạ dày sớm, chẩn đoán UT dạ dày ngày nay không còn là vấn đề lớn, chỉ có điều bệnh nhân có đến với thầy thuốc hay không? Và đến ở giai đoạn nào? Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng thường mờ nhạt ở giai đoạn sớm, khi đã rõ ràng thì đã ở giai đoạn tiến triển. Sút cân và đau bụng dai dẳng là những triệu chứng phổ biến thường gặp khi bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán, sút cân có thể do ăn uống kém, tăng dị hoá, do đau, buồn nôn, nuốt nghẹn… Đau bụng vùng thượng vị có thể do đau thần kinh phế vị, đau nhẹ nếu bệnh ở giai đoạn sớm, đau nhiều khi ở giai đoạn muộn hơn. Nuốt nghẹn thường xuất hiện khi khối u phát triển gần tâm vị, hoặc đoạn nối với thực quản. Buồn nôn, đầy hơi gặp ở một số bệnh nhân u lan rộng, hoặc khối u ở vùng môn vị gây cản trở lưu thông thức ăn. Chảy máu dạ dày - ruột kín đáo có thể dẫn đến tình trạng thiếu máu thiếu sắt, hiếm khi chảy máu nặng. Khối u thành bụng khi thăm khám xảy ra khi khối u ở thân vị, thường là giai đoạn muộn. Những dấu hiệu khối u lan rộng: khi khối u thâm nhiễm qua thành dạ dày gây dò dạ dày-đại tràng, gây tắc ruột do thâm nhiễm vào đại tràng đây là những trường hợp hiếm. Khi tế bào UT lan rộng qua hệ thống hạch lymphô, chúng ta có thể khám thấy hạch thượng đòn trái, hạch nách trái, hạch quanh rốn. Có khi tế bào UT lan tràn qua đường ổ phúc mạc, di căn buồng trứng (Krukenberg), di căn gan đa ổ, có thể gây vàng da, gây tràn dịch ổ bụng… 2.2.2. Cận lâm sàng Nội soi dạ dày tá tràng ống mềm Đây là một biện pháp hữu hiệu nhất để chẩn đoán UT dạ dày. Với các cải tiến mới từ fiberscop đến vidioscop tổn thương có thể được phóng đại lên nhiều lần và được hội chẩn ngay trên màn hình thậm chí nhờ nối mạng có thể được hội chẩn từ xa (tele medical consultant) và nếu nghi ngờ tiến hành nhuộm màu và thực hiện kỹ thuật sinh thiết 7 mảnh đạt độ chính xác cao 95-99%, trong quá trình soi bên cạnh bấm sinh thiết, ta có thể thực hiện chải tế bào bổ sung thêm cho phương pháp sinh thiết. Ở Việt Nam phần lớn các bệnh viện tuyến tỉnh đã có được trang bị kỹ thuật này, thậm chí ở cả một số trung tâm y tế huyện. Chẩn đoán hình ảnh khác $1- Chụp dạ dày-tá tràng có Baryt hàng loạt: đây là một kỹ thuật kinh điển, nó giúp cho việc chẩn đoán các bệnh lý dạ dày tá tràng rất tốt trước khi nội soi ống mềm được phổ cập. Ngày nay nó vẫn còn được sử dụng không phải với mục đích chẩn đoán là chính mà chủ yếu để đánh giá mức độ lan rộng giúp cho đặt chẩn đoán giai đoạn. $1- Computed Tomograply (CT-Scan) ổ bụng: đây là một phương pháp chẩn đoán không can thiệp, nhưng chủ yếu để đánh giá tình trạng xâm lấn các tổ chức xung quanh và đặc biệt để đánh giá tình hình di căn: gan, hạch, tình trạng ổ bụng, ổ phúc mạc, dịch… tuy nhiên hạn chế của CT là không thể phát hiện các tổ thương nhỏ hơn 5 mm, hay đánh giá sự xâm lấn của u theo chiều sâu, hoặc tình trạng hạch di căn. $1- Siêu âm nội soi (Endoscopic-Ultrasound): đầu phát sóng siêu âm, được đưa cùng với ống nội soi (như đã mô tả) vào dạ dày tá tràng; ngoài việc quan sát qua hình ảnh nội soi, nhờ có sóng siêu âm, bác sĩ khám bệnh còn đánh giá độ sâu, độ xâm lấn của khối u vào thành dạ dày ra sao, di căn hạch và các cơ quan lân cận như thế nào. Đây là một trang bị tương đối đắt tiền nhưng rất cần thiết nhất là ở các bệnh viện chuyên ngành và bệnh viện lớn. Vì nó cho phép không chỉ chẩn đoán mà còn giúp đánh giá giai đoạn bệnh khá chính xác. $1- Positron Emisson Tomography (PET): trong xét nghiệm này người ta thường sử dụng glucose đánh dấu phóng xạ. Vì tổ chức UT tiêu thụ glucose nhanh hơn rất nhiều so với tổ chức lành, vì vậy tổ chức UT sẽ là nơi tập trung nồng độ phóng xạ cao. PET tuy vẫn còn được nghiên cứu nhưng khả năng phát hiện những ổ UT nhỏ (tiền lâm sàng) cũng như các ổ di căn nhỏ của UT dạ dày là đầy hứa hẹn. $1- Laparoscopy: đây là phương pháp chẩn đoán phục vụ cho xếp giai đoạn chính xác hơn. Đầu camera được đưa vào ổ bụng qua một lỗ mở nhỏ, camera cho phép quan sát, đánh giá lần cuối cùng mức độ xâm lấn của khối u, di căn hạch và di căn các tạng khác. Đây là phương pháp chẩn đoán can thiệp, tuy nhiên nó có ưu điểm đánh giá kỹ hơn các tổn thương nhỏ trên bề mặt gan, tình trạng ổ phúc mạc, tình trạng hạch, ngay cả PET scan cũng chỉ phát hiện được các tổ thương ổ phúc mạc 50%. $1- Các xét nghiệm khác: chụp phổi đánh giá lan tràn của bệnh, các chỉ điểm u CA125, CA19.9, CA72.4 có thể tăng trong UT dạ dày, một số bệnh nhân tăng CEA. 2.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày Chẩn đoán giai đoạn bệnh UT nói chung và UT dạ dày nói riêng là một công đoạn cực kỳ quan trọng. Giai đoạn bệnh có thể nói là một trong những yếu tố có tính chất quyết định đến kế hoạch điều trị, chọn lựa mô thức điều trị và có giá trị tiên lượng độc lập. Nhiều bệnh có thể xếp giai đoạn bằng các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ (clinical stage) nhưng cũng có loại phải có đủ dữ liệu sau khi mổ, sau khi làm giải phẫu bệnh mới phân loại được (Pathologic stage). Đối với UT dạ dày, phân giai đoạn sau mổ có vẻ hợp lý nhất: Có nhiều hệ thống phân giai đoạn của UT dạ dày được áp dụng: Phân giai đoạn theo Dukes, theo UICC, theo WHO. Nhưng một bảng phân loại được nhiều người chấp nhận là phân giai đoạn của UICC mà Hiệp hội chống ung thư Hoa Kỳ AJCC sử dụng. Và sau đó bổ sung cách phân loại giai đoạn của NCI - Nhật Bản. Trong đó: - T: U nguyên phát Tis: (carcinoma insitu) tế bào UT chỉ giới hạn ở lớp niêm mạc dạ dày. Mảng đáy chưa bị phá vỡ. A. T 1 : tế bào UT xâm lấn qua lớp niêm mạc tới lớp hạ niêm mạc (Lamina propria hay Submicosa). B. T 2 : khối u xâm lấn đến lớp cơ qua lớp niêm mạc và dưới niêm mạc (T2a) hoặc qua lớp cơ đến lớp dưới thanh mạc (Subserosa). T2b. C. T 3 : khối u xâm lấn đến thanh mạc nhưng chưa xâm lấn vào tổ chức hoặc cơ quan lân cận. D. T 4 : khối u xâm lấn qua thanh mạc vào các cơ quan hoặc tổ chức lân cận như các mạch máu lớn. - N di căn hạch No: không có di căn hạch vùng. N 1 : di căn từ 1 - 6 hạch dạ dày. N 2 : di căn từ 7 - 15 hạch cạnh dạ dày. N 3 : di căn trên 15 hạch cạnh dạ dày. - M di căn xa Mo: không có di căn A. M 1 : có di căn xa. - Xếp giai đoạn theo TNM (của AJCC) Giai đoạn 0: Tis, No, Mo hay còn được gọi cancer insitu giai đoạn sớm nhất của UT - UT tại chỗ. Giai đoạn I A : T 1 NoMo I B : T 1 N 1 Mo hoặc T 2a/b NoMo. Giai đoạn II: T 1 N 2 Mo hoặc T 2a/b N 1 Mo hoặc T 3 NoMo. Giai đoạn III A : T 2a/b N 2 Mo hoặc T 3 N1Mo hoặc T 4 NoMo. III B : T 4 N 1-3 Mo hoặc T 1-3 N 3 Mo hoặc T bất kỳ M 1 . Tuy nhiên cách phân loại này chỉ dựa vào số lượng hạch mà định No, N1, N2 hay N3 do vậy mắc phải một trở ngại là không đánh giá đến mức độ di căn hạch gần hay xa so với u nguyên phát. Vì thế các tác giả Nhật Bản (JRSCC) đưa sơ đồ và đánh số thứ tự với 3 vùng của UT dạ dày: Bảng 1. N1 N2 N3 N4 Ung thư 1/3 dưới 3.4.5.6 1.7.8.9 11.12.13 15.16 Ung thư 1/3 giữa 3.4.5.6.1. 7.8.9.10. 12.13.14. 15.16 Ung thư 1/3 trên 1.2.3. 5.6.7.8. 12.13.14. 9.10.11. 15.16 Ung thư toàn bộ dạ dày 1.2.3.4. 5.6. 7.8.9.10. 11.12. 13.14. 15.16. Và đưa ra bảng phân loại như sau: Bảng 2. Po HoMo Po H1 No, N1, N2 IV b No N1 N2 N3 Po Ho Mo T1 I a I b II III a IV a T2 I b II III a III b T3 II III a III b IV a T4 III a III b IV a P1 Ho T1,2,3 IV a IV b IV b Di căn đến các chặng càng xa (N càng lớn) thì tiên lượng càng nặng. Do vậy N1, N2, N3 trong hệ thống TNM của AJCC cũng như UICC khác với N1,2,3,4 của các nhà UT Nhật Bản. Tương ứng với vét N1, N2, N3, N4 của các nhóm hạch, các tác giả Nhật Bản xác định vét hạch D1, D2, D3 và D4. Và như vậy phân giai đoạn của UT dạ dày cũng còn đang được bàn cãi. Khi phân giai đoạn chúng tôi lấy AJCC (2005) là chính nhưng khi phẫu thuật chúng tôi lấy việc vét hạch theo các tác giả Nhật Bản làm tiêu chuẩn. Ngoài ra bảng phân loại nữa cũng hay được dùng, đó là phân giai đoạn theo Dukes. Phân loại của Dukes (1932) được áp dụng vào UT dạ dày bởi Adachi (1994) như sau: Dukes A: ung thư xâm lấn niêm mạc, dưới niêm mạc và lớp cơ dạ dày (To, T1, T2) No. Dukes B: ung thư đã lan tới thanh mạc (T3) No. Dukes C: - (Ca) To, T1, T2, T3, T4 với 1 - 6 hạch di căn - (Cb) Di căn từ 7 hạch trở lên. 3. Điều trị ung thư dạ dày Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố: giai đoạn bệnh, sức khoẻ bệnh nhân nói chung và các bệnh kèm theo, khả năng của thầy thuốc cũng như trang thiết bị của bệnh viện. Ở đây chúng tôi trình bày biện pháp điều trị chuẩn. Trước hết phải nói phẫu thuật là phương pháp chủ yếu và quan trọng trong điều trị UT dạ dày. Vài trò của hóa trị và xạ trị điều trị được cân nhắc phối hợp cho từng trường hợp cụ thể. 3.1. Điều trị phẫu thuật 3.1.1. Phẫu thuật điều trị triệt căn Phẫu thuật cắt niêm mạc qua nội soi (Endofcopic mucosal resection) Việc cắt bỏ tổn thương UT qua nội soi chỉ được thực hiện khi UT còn đang giới hạn ở lớp niêm mạc (Tis) và qua các phương tiện chẩn đoán khác kể cả nội soi ổ bụng (Laparoscopy) không có hạch di căn. Cắt gần toàn bộ dạ dày (Subtotal gastrectomy) Thường chỉ định cho UT dạ dày 1/3 dưới hoặc ranh giới 1/3 dưới và 1/3 giữa với giai đoạn 0, I, II, III và bao giờ cũng kèm theo vét hạch D1 hoặc D2. Ở đây có 2 khái niệm cần được làm rõ. Cắt gần toàn bộ dạ dày (Subtotal gastrectomy) được dùng để chỉ khi cắt dạ dày cách bờ trên tổn thương 5-6cm nếu u <T3 và 6-8cm nếu u T4. Vét hạch DII với UT 1/3 dưới dạ dày là vét hết hạch chặng 2. (tức là các nhóm 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9) theo sơ đồ hạch UT dạ dày của các tác giả Nhật Bản. Việc phục hồi lưu thông tiêu hóa thường theo Billroth II. Có thể kèm theo miệng nối Braunn để chống trào ngược. Cắt toàn bộ dạ dày (Total gastrectomy) Được chỉ định cho UT 1/3 giữa và 1/3 trên của dạ dày. Với UT vùng tâm vị, việc cắt thực quản bụng phải đảm bảo không còn tổ chức UT ở diện cắt (nếu có điều kiện làm chẩn đoán giải phẫu tức thì) thường phải cách cực trên tổn thương 5-7cm. Khi cắt toàn bộ dạ dày việc vét hạch các nhóm 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 rất thuận lợi nghĩa là vét D1, D2, D3 rất điển hình. Do vậy có xu hướng mở rộng chỉ định cắt toàn bộ dạ dày trong UT dạ dày nói chung và UT 1/3 giữa, 1/3 trên được nhiều tác giả ủng hộ. Trong khi ở Nhật Bản, Hàn Quốc, tỷ lệ cắt toàn bộ dạ dày do UT nói chung chiếm 30% khi mà tỷ lệ chẩn đoán sớm đạt được đến mức 50-60% thì ở Việt Nam tỷ lệ cắt toàn bộ dạ dày do UT chỉ đạt ở mức 10- 15%. Có rất ít tài liệu báo cáo đạt 30%. Nhiều phẫu thuật viên lo ngại biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao do cắt toàn bộ dạ dày gây nên, nhưng các báo cáo chính thức không chứng minh điều đó. Các tác giả Âu-Mỹ cũng lo ngại điều này, nhưng các báo cáo của tác giả Nhật Bản, Hàn Quốc và cả Việt Nam đều thấy cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 không làm cho bệnh nhân nặng thêm. Cắt gần toàn bộ và cắt toàn bộ dạ dày mở rộng Khi tổ chức UT xâm lấn vào các bộ phận xung quanh như đại tràng ngang, thân đuôi tụy, lách, nhất là gan trái hạ phân thuỳ II, III việc cắt bán phần hoặc toàn bộ dạ dày mở rộng cắt kèm theo các bộ phận bị xâm lấn mang tính triệt căn vẫn có thể đặt ra. Tuy nhiên nếu xét khả năng phẫu thuật không thể lấy hết tổ chức UT thì nên đặt vấn đề phẫu thuật điều trị triệu chứng. 3.1.2. Phẫu thuật điều trị triệu chứng Phẫu thuật điều trị triệu chứng là một biện pháp hữu hiệu để điều trị chống đau và chăm sóc triệu chứng cho bệnh nhân UT dạ dày. Gần đây có nhiều trung tâm còn khuyên nên cắt dạ dày (nếu toàn trạng cho phép) để điều trị UT dạ dày khi không còn chỉ định điều trị triệt căn thậm chí cả cắt toàn bộ dạ dày điều trị triệu chứng. Nếu đánh giá giá toàn trạng trước mổ cho phép, việc cắt bỏ được khối u cũng làm cho chất lượng sống của người bệnh được cải thiện đáng kể, đồng thời còn đề phòng được tình trạng vỡ u chảy máu, viêm phúc mạc hoặc hẹp môn vị sau này. Ngoài ra các biện pháp nối vị tràng nếu UT ở 1/3 dưới lan rộng, di căn xa hoặc mở thông dạ dày, hỗng tràng nuôi dưỡng khi UT ở 1/3 giữa, 1/3 trên lan rộng. Như vậy phẫu thuật là vũ khí chính trong điều trị UT dạ dày kể cả ở giai đoạn sớm cũng như giai đoạn muộn. Vấn đề phẫu thuật điều trị UT dạ dày còn nhiều khía cạnh bàn cãi, cắt gần toàn bộ hay toàn bộ? Vét hạch D1, D2 hay D3, D4 nhưng kinh nghiệm mổ của phẫu thuật viên, kỹ thuật cũng như kỹ xảo trong mổ và nhất là vét hạch là yếu tố quyết định đến tiên lượng của người bệnh. Các tác giả Âu-Mỹ đánh giá cao các phẫu thuật viên Nhật Bản về khía cạnh này và cho rằng đó là lý do tỷ lệ sống 5 năm của bệnh nhân UT dạ dày ở Nhật Bản cao hơn ở Mỹ (>60% Nhật Bản và 23% ở Mỹ - 2005). 3.1.3. Phẫu thuật điều trị tái phát Đối với các tái phát tại chỗ ở dạ dày, hoặc vị trí thực quản - dạ dày, nhiều nghiên cứu ủng hộ việc cắt khối tái phát, hoặc các cơ quan lân cận nhằm mục đích nâng cao chất lượng sống, cải thiện thời gian sống. Trong một số trường hợp khối di căn gan đơn độc, ở vị trí có thể phẫu thuật được, nhiều người cũng ủng hộ quan điểm phẫu thuật cắt bỏ khối di căn có thể nâng cao chất lượng sống cũng như thời gian sống cho bệnh nhân. 3.2. Hóa trị điều trị ung thư dạ dày Hóa trị điều trị UT dạ dày có thể được áp dụng như là biện pháp chính khi UT đã có di căn xa, hoặc cũng có thể dùng như biện pháp điều trị hỗ trợ trước phẫu thuật (Neo-adjuvant) và điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật (adjuvant), ngoài ra hoá chất có thể phối hợp với xạ trị để nâng cao kết quả của điều trị. Tất cả các biện pháp đều nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, nâng cao chất lượng sống cũng như tăng thời gian sống cho người bệnh. 3.2.1. Hoá xạ trị đồng thời bổ trợ Một thử nghiệm lớn gần đây tại Mỹ do Intergroup trial 0116tiến hành trên các bệnh nhân UT dạ dày đã được phẫu thuật, gồm 556 bệnh nhân chia 2 nhóm, một nhóm được điều trị hoá xạ trị đồng thời, nhóm kia được quan sát theo dõi. Kết quả theo dõi 3 năm cho thấy thời gian sống không bệnh so sánh giữa 2 nhóm 48%><31%; thời gian sống toàn bộ 50%><41%; thời gian sống trung bình theo tháng 36><27 tháng. Từ kết quả nghiên cứu này đã làm thay đổi quan điểm điều trị UT dạ dày tại Mỹ, trước đây UT dạ dày sau phẫu thuật triệt căn không phải điều trị mà chỉ theo dõi, nhưng nay phác đồ chuẩn sau phẫu thuật UT dạ dày tại Mỹ là điều trị bổ trợ hoá xạ trị đồng thời. Tuy nhiên phần lớn những bệnh nhân trong thử nghiệm này là ở T3, T4 và 85% có di căn hạch vùng. Phương thức điều trị cụ thể như sau: Hoá trị phác đồ FUFA x đợt 1 5FU 425mg/m 2 /ngày x 5 ngày truyền tĩnh mạch Leucovorin 20mg/m 2 /ngày x 5 ngày truyền tĩnh mạch Hoá trị phác đồ FUFA x đợt 2 tiến hành sau 1 tháng kết hợp xạ trị tổng liều 45Gy, 1,8Gy/ngày đồng thời với hoá chất 5FU 400mg/m 2 /ngày x 7 ngày truyền tĩnh mạch (4 ngày đầu tiên và 3 ngày cuối cùng của xạ trị). Leucovorin 20mg/m 2 /ngày x 7 ngày truyền tĩnh mạch (4 ngày đầu tiên và 3 ngày cuối cùng của xạ trị). Hoá trị phác đồ FUFA x đợt 3 và 4 tiến hành 1 tháng sau khi hoá-xạ trị đồng thời kết thúc. 5FU 425mg/m 2 /ngày x 5 ngày truyền tĩnh mạch Leucovorin 20mg/m 2 /ngày x 5 ngày truyền tĩnh mạch Một thử nghiệm khác tại Hàn Quốc cũng áp dụng phương thức điều trị giống Intergroup trial 0116, thử nghiệm này gồm 544 bệnh nhân nhóm hoá xạ đồng thời, 446 bệnh nhân nhóm theo dõi, nhưng đối tượng bệnh nhân sau khi được phẫu thuật vét hạch D2, giai đoạn II-IV (chưa có di căn xa) cũng cho kết quả tốt ở nhóm hoá xạ trị đồng thời. Tại Bệnh viện K, chúng tôi đang tiến hành thử nghiệm hoá xạ trị đồng thời trên một số bệnh nhân UT dạ dày sau phẫu thuật, tuy nhiên kết quả còn đang ở giai đoạn theo dõi. 3.2.2. Hoá trị liệu bổ trợ Cho tới nay đã có hơn 30 thử nghiệm với các thuốc khác nhau, được áp dụng cho điều trị bổ trợ sau phẫu thuật UT dạ dày, tuy nhiên các thử nghiệm cho kết quả khác nhau, một số thử nghiệm ủng hộ hóa trị bổ trợ, một số khác cho kết quả không mong muốn. Một phân tích lớn gần đây, đánh giá kết quả 12 thử nghiệm lâm sàng, được tiến hành tại châu á và Tây âu (bao gồm một thử nghiệm lớn tại Nhật bản), tiêu chuẩn là bệnh nhân sau khi được phẫu thuật triệt căn vét hạch D 2 , giai đoạn II-III, phải đáp ứng R 0 (-) tức là diện u phải không còn tế bào UT, sau đó bệnh nhân sẽ được sử dụng đơn hoá chất S 1 (đây là một thuốc có sự phối hợp giữa Tegafur và gimeracil, oteracil). Kết quả phân tích cho thấy S 1 có vai trò bổ trợ sau phẫu thuật, nhóm uống S 1 cho kết quả cải thiện thời gian sống 3 năm 80,1%>< 70,1% (nhóm chỉ phẫu thuật). Do vậy hiện nay tại Nhật Bản và một số nước châu âu đã áp dụng S 1 cho điều trị bổ trợ UT dạ dày sau phẫu thuật. Phương thức điều trị cụ thể: áp dụng cho bệnh nhân UT dạ dày giai đoạn II-III, được phẫu thuật triệt căn vét hạch D 2 , diện cắt không còn tế bào UT, bắt đầu sử dụng S 1 trong vòng 6 tuần sau phẫu thuật. S 1 40mg/m 2 x 2 lần/ngày x 28 ngày uống, 14 ngày nghỉ, chu kỳ 6 tuần, sử dụng thuốc trong 1 năm. 3.2.3. Hoá trị bổ trợ trước Hoá trị bổ trợ trước thường được biết đến với mục đích làm giảm giai đoạn, giúp cho phẫu thuật được dễ dàng, ngoài ra nó còn giúp ngăn cản di căn xa ở những bệnh nhân có nguy cơ cao giai đoan T3-4, có dịch màng bụng dương tính, thể chai. Phương pháp này được áp dụng cho các bệnh nhân có thể phẫu thuật và bệnh nhân được cho là không thể mổ (chưa có di căn xa) tại thời điểm chẩn đoán. Đã có một số thử nghiệm tiến hành so sánh nhóm được hóa trị sau đó phẫu thuật, nhóm kia chỉ phẫu thuật. Kết quả cho thấy nhóm kết hợp tốt hơn về thời gian sống không tái phát cũng như sống toàn bộ và tỷ lệ được phẫu thuật triệt căn cao hơn ở nhóm được hoá trị. Thử nghiệm Magic: đây là một thử nghiệm lớn được tiến hành ở Anh với 503 bệnh nhân, chủ yếu là UT dạ dày (74%), UT thực quản 1/3 dưới (11%), đoạn nối thực quản dạ dày (15%); bệnh nhân sẽ được chia làm 2 nhóm, một nhóm được phẫu thuật đơn thuần, nhóm còn lại được điều trị 3 đợt hoá chất bổ trợ trước ECF (Epirubicin, cisplatin và 5FU), sau đó sẽ được phẫu thuật và điều trị tiếp 3 đợt ECF bổ trợ. Kết quả của nghiên cứu cho thấy nhóm được hóa trị có sự cải thiện thời gian sống 5 năm từ 23% lên 36%; giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 21% xuống 14%, tỷ lệ tái phát di căn xa từ 37% xuống 24%. Thử nghiệm French được tiến hành tại Pháp cũng cho kết quả ủng hộ hóa trị bổ trợ trước trong UT dạ dày. Từ kết quả của 2 thử nghiệm tại Anh và Pháp, hiện nay tại châu âu và một số nơi trên thế giới người ta áp dụng điều trị bổ trợ trước cho UT dạ dày như một phác đồ chuẩn. 3.2.4. Hoá xạ trị bổ trợ trước Chủ yếu áp dụng cho điều trị UT dạ dày giai đoạn muộn tại chỗ, chưa có di căn xa, mục đích chủ yếu chuyển từ giai đoạn không phẫu thuật được thành giai đoạn có thể phẫu thuật. Đã có một số kết quả nghiên cứu bước đầu cho thấy hoá xạ trị bổ trợ trước có thể thay đổi 70% từ giai đoạn không phẫu thuật được, thành giai đoạn phẫu thuật được, trong đó 30% đạt tỷ lệ thoái lui hoàn toàn về giải phẫu bệnh. 3.2.5. Hoá trị liệu trong ung thư dạ dày giai đoạn muộn Mục tiêu của hoá trị liệu là giảm nhẹ triệu chứng và cải thiện thời gian sống cho người bệnh. Đã có rất nhiều các thử nghiệm lâm sàng so sánh hoá trị liệu và chăm sóc hỗ trợ, kết quả cho thấy hoá trị liệu cải thiện thời gian sống 6 tháng so với bệnh nhân chỉ được chăm sóc hỗ trợ. Đơn hoá trị liệu Hoá chất kinh điển: được áp dụng từ nhưng năm 1990, thường đạt được sự thoái lui bệnh dưới 6 tháng, hiếm khi đạt được sự thoái lui hoàn toàn. Các thuốc cũ gồm bleomycin, mitomycin-C, methotrexat, 5- fluorouracil(5-FU), etoposid, cisplatin và doxorubicin. Hoá chất mới: cho kết quả đáp ứng và thời gian sống cao hơn, tuy nhiên tỷ lệ độc tính cao hơn, thời gian sống trung bình khoảng 9 tháng. Các thuốc mới bao gồm taxanes (docetaxelvà paclitaxel), irinotecan, vinorelbin, oral fluoropyrimidines (Capecitabin và S 1 ). Đa hoá trị liệu Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh được, đa hoá trị liệu cho kết quả tăng cao tỷ lệ đáp ứng so đơn hoá trị liệu, tuy nhiên thời gian sống được cải thiện không đáng kể so đơn hoá trị liệu (những thử nghiệm này sử dụng các thuốc kinh điển trong phác đồ, mà chưa có các thuốc mới) Phác đồ có cisplatin: Cisplatin + S 1 : có hiệu quả cao ở nhóm bệnh nhân châu á, một thử nghiệm Spirits đã chứng minh được nhóm điều trị cisplatin + S 1 cho tỷ lệ đáp ứng, thời gian sống trung bình cao hơn so với nhóm chỉ điều trị S 1 đơn thuần (54%><31%; 11 tháng ><13 tháng). ECF (Epirubicin, cisplatin, 5FU): cho tỷ lệ đáp ứng 41% ECX (Epirubicin, cisplatin, Xeloda): cho tỷ lệ đáp ứng 46% EOF (Epirubicin, oxaliplatin, 5FU): cho tỷ lệ đáp ứng 42% EOX (Epirubicin, oxaliplatin, Xeloda): cho tỷ lệ đáp ứng 48% Thời gian sống toàn bộ có xu hướng cải thiện ở phác đồ có sử dụng xeloda, oxaliplatin, độc tính ít hơn ở phác đồ oxaliplatin. Phác đồ có anthracyclin + 5FU: FAM (5-FU, doxorubicin và mitomycinC) I. FAMTX(methotrexat liều cao, 5-fluorouracilvà doxorubicin). EAP và ELF: EAP (etoposid, doxorubicin và cisplatin) so sánh với FAMTX, cho tỷ lệ đáp ứng thấp hơn và độc tính cao hơn; ELF (etoposid, 5-FU và leucovorin) phù hợp cho bệnh nhân già trên 65 tuổi và có vấn đề về tim mạch. Phác đồ có Taxan (Paclitaxel và docetaxel) Paclitaxel và cisplatin: cho tỷ lệ đáp ứng 43-49%, thời gian sống trung bình 9-13 tháng. Paclitaxel và cisplatin, 5FU: cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn, thời gian sống được cải thiện, tuy nhiên tai biến nhiều, độc tính nặng nề hơn. Docetaxel, cisplatin, 5FU hoặc xeloda (TCF): phác đồ TCF so với CF, tỷ lệ đáp ứng, thời gian sống không bệnh tiến triển, sống 2 năm cao hơn ở phác đồ có Docetaxel (37%>< 25%;5,6 tháng >< 3,7 tháng; 18%>< 9%). Phác đồ TCF được xác chuẩn cho điều trị UT dạ dày giai đoạn muộn tại Châu Âu và Mỹ. [...]... chí xạ trị còn được chỉ định để điều trị một số triệu chứng của UT dạ dày như đau, chảy máu hoặc hẹp môn vị - Liều khuyến cáo thư ng từ 36-50Gy phân liền 2Gy/ngày, tuần 5 ngày Tác dụng phụ của xạ trị như bỏng da mức độ nhẹ, nôn, buồn nôn, ỉa chảy thư ng giảm hẳn sau 2-3 tuần ngừng xạ trị 4 Tiên lượng của ung thư dạ dày Ung thư dạ dày đứng hàng thứ 2 về nguyên nhân gây tử vong do UT trên toàn thế giới... điều trị UT dạ dày giai đoạn muộn, phác đồ phối hợp Bevacizumab + cisplatin + irinotecan cho tỷ lệ đáp ứng 65%, thời gian sống trung bình 12,3 tháng Sunitinib: là một phân tử nhỏ ức chế men tyrosin kinase của thụ thể phát triển nội mạch máu, đang được nghiên cứu điều trị UT dạ dày giai đoạn muộn 3.4 Xạ trị trong ung thư dạ dày Thư ng dùng nguồn xạ từ ngoài vào hoặc Co60 hoặc gia tốc - Xạ trị thư ng được... trastuzumab có tỷ lệ đáp ứng, thời gian sống trung bình cao hơn, tỷ lệ đáp ứng 47%> . - u tuyến Ung thư biểu mô Ung thư biểu mô tuyến Týp ruột Týp lan tỏa Ung thư biểu mô tuyến nhú Ung thư biểu mô ống tuyến Ung thư biểu mô tuyến nhày Ung thư biểu mô tế bào nhẫn Ung thư biểu mô. người được chẩn đoán là UT dạ dày (số liệu này còn rất xa với thực tế) và 2/3 số này được chẩn đoán ở giai đoạn muộn. 2.1. Chẩn đoán sớm ung thư dạ dày Ung thư dạ dày sớm (Early gastric cancer). CA19.9, CA72.4 có thể tăng trong UT dạ dày, một số bệnh nhân tăng CEA. 2.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày Chẩn đoán giai đoạn bệnh UT nói chung và UT dạ dày nói riêng là một công đoạn cực