MỤC TIÊU BÀI GIẢNGNêu được dịch tể học và các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày.Mô tả được các cách phân loại ung thư dạ dày.Mô tả được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng và cách tiếp cận chẩn đoán ung thư biểu mô dạ dày.Nêu được các nội dung trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày.Nhận diện được các đặc trưng riêng của các dạng ung thư dạ dày ít gặp như : lymphoma, GIST và carcinoid.
UNG THƯ DẠ DÀY ThS Phạm Văn Nhân MỤC TIÊU BÀI GIẢNG - Nêu dịch tể học yếu tố nguy ung thư dày - Mô tả cách phân loại ung thư dày - Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng cách tiếp cận chẩn đốn ung thư biểu mơ dày - Nêu nội dung điều trị ung thư biểu mô dày - Nhận diện đặc trưng riêng dạng ung thư dày gặp : lymphoma, GIST carcinoid NỘI DUNG BÀI GIẢNG Đại cương ung thư dày, dịch tể học yếu tố nguy Các cách phân loại ung thư dày Triệu chứng lâm sàng ung thư biểu mô dày Các dấu hiệu cận lâm sàng ung thư biểu mô dày Biến chứng ung thư dày Tiếp cận chẩn đoán ung thư dày Điều trị ung thư dày Tiên lượng ung thư dày Lymphoma dày 10 Carcinoid dày 11 GIST dày 12 Polyp dày Đại cương Mỗi năm có khoảng 900000 - 950000 BN ung thư dày xuất giới, tính riêng Mỹ có khoảng 20000 ca Tần suất mắc bệnh khác theo vùng địa lý Tỷ lệ mắc bệnh năm nam giới Mỹ 10/100000, Châu Âu khoảng 35/100000, cao Costa Rica 63/100000 Tuy nhiên tỷ lệ giảm 1/3 so với 35 năm trước Điều có lẽ có liên quan đến giảm tỷ lệ nhiễm H pylori, nguyên nhân gây nên ung thư dày H pylori biết đến tác nhân gây viêm teo dày mãn tính, dạng thương tổn tiềm ẩn nguy gây ung thư dày Các nghiên cứu dịch tể học người có nhiễm H pylori có nguy ung thư biểu mơ dày phần thân vị hang vị tăng lên từ 3,6 đến 18 lần, nguy tương quan với nồng độ kháng thể kháng H pylori huyết Tuy nhiên diện H pylori không liên quan đến dạng mô học chuyên biệt ung thư biểu mô dày Các nghiên cứu chứng minh nguy ung thư dày tăng lên với chế độ ăn thừa muối nitrat, thường có nhiều thực phẩm lên men để lâu, chế độ ăn thiếu rau mà thừa tinh bột Nguy ung thư dày tăng lên nhóm người béo phì, người hút thuốc Yếu tố di truyền ung thư dày đề cập lần từ kỹ thứ XVII Có khoảng 3% ung thư dày hội chứng di truyền, mà biểu thường gặp dạng ung thư dày lan tỏa di truyền Các bệnh nhân xuất ung thư trẻ tuổi với thương tổn dạng đa nốt ung thư lan tỏa Khoảng 30-40% thành viên họ hàng anh em khắng khít gia đình mắc bệnh có mang đột biến gen CDH1 (khi chưa bị đột biến, CDH1 gen ức chế sinh ung) Các thành viên mang đột biến gen có 60 – 90% nguy phát triển thành ung thư dày lan tỏa suốt đời họ Do có khuyến cáo nên cắt dày triệt dự phòng sớm người có mang đột biến gen CDH1, nhiên có ý kiến khuyên nên nội soi dày tầm soát hàng loạt sớm định kỳ đối tượng này, phẫu thuật cắt dày thực có chứng ung thư qua sinh thiết Ung thư dày nhìn chung cho tất thể khác xuất tuổi 40, tăng dần tần suất sau tuổi đến đỉnh điểm tuổi 63, nam giới nhiều gấp đôi nữ giới Phân loại Ung thư dày mô học chủ yếu gồm loại Ung thư biểu mô dày (carcinoma) thường gặp chiếm tỷ lệ 95%, có diễn tiến nhanh tiên lượng nặng Ung thư mô lympho dày gọi lymphoma dày chiếm tỷ lệ khoảng 2% Ung thư mô đệm niêm mạc dày gọi GIST dày, ung thư tế bào có nguồn gốc thần kinh nội tiết dày gọi carcinoid dày gặp có tiên lượng tốt Hầu tất ung thư biểu mô dày ung thư biểu mô tuyến Một số ung thư biểu mơ dạng tế bào vảy gần tâm vị ung thư thứ phát sau ung thư thực quản Theo hình thái học, ung thư biểu mơ dày có loại : Ung thư dày dạng loét chiếm 25% Nó ổ loét sâu khối u, lúc khối u xâm lấn qua tất lớp thành dày, có đến quan lân cận, bờ ổ loét không nhô ổ loét lành tính Ung thư dày dạng polyp chiếm 25% Chúng khối u kích thước lớn, đáy rộng, phát triển vào lòng dày có khuynh hướng di muộn Ung thư dày dạng lan tỏa bề mặt chiếm 5% Chúng xem K dày sớm, thương tổn khu trú lớp niêm mạc niêm mạc Di xảy khoảng 30% trường hợp Ngay di tiên lượng BN sau cắt dày tốt thương tổn ung thư xâm lấn vào lớp sâu K dày tiến triển Tại Nhật chương trình tầm sốt K dày thành công ung thư dày sớm chiếm đến 30% ung thư dày phẫu thuật Điều làm thời gian sống sau mổ tăng lên rõ rệt Ung thư dạng thâm nhiễm xơ cứng dày ( linitis plastica ) chiếm 10% Thương tổn khác với thể lan tỏa bề mặt chỗ xâm nhập tất lớp thành dày có khuynh hướng lan rộng, làm thành dày xơ cứng, dày mềm mại Nội soi dày sinh thiết lúc nhanh chóng nhận diện tế bào ác tính nên hay dẫn đến chẩn đoán muộn Mặt khác ung thư dạng khuynh hướng gieo rắc sớm Do khả phẫu thuật thường tiên lượng xấu Ung thư dày tiến triển chiếm 35% Chúng bao gồm khối u lớn nhìn thấy từ lòng dày từ phía ngồi dày, ban đầu chúng khu trú phát triển nhanh từ giai đoạn sớm Ung thư biểu mơ tuyến dày phân loại dựa vào độ biệt hóa tế bào ác tính Có độ biệt hóa : tốt, trung bình biệt hóa Độ biệt hóa tính chất ác tính cao biểu tốc độ phạm vi lan tràn tế bào ung thư Ở góc độ mơ học, khối u mà tế bào có cấu trúc tuyến ống tiên lượng tốt có cấu trúc lan tỏa Gọi ung thư biểu mô dày tế bào nhẫn diện 50% số lượng tế bào có dạng nhẫn thương tổn u K dày tế bào nhẫn ngày gia tăng đến chiếm gần 1/3 trường hợp K dày Chúng dạng ung thư thường có cấu trúc lan tỏa, thường gặp BN nữ, BN trẻ tuổi, khối u thường nằm phía phần xa dày Ung thư dày tế bào nhẫn có liên quan đến yếu tố di truyền Ngày sinh học phân tử xác định diện đột biến gen CDH1 mát protein Ecadherin chế bệnh sinh , BN có mang đột biến gen gây bệnh khuyên cắt toàn dày trước khối u ác tính xuất hiện, nhiên nhóm bệnh chiếm tỷ lệ nhỏ Ngoài chế bệnh sinh ung thư dày tế bào nhẫn có tham gia nhiều yếu tố khơng di truyền Vị trí ung thư biểu mơ dày hình thành phân bố sau : 40% hang vị chủ yếu nằm bờ cong nhỏ, 30% thân vị đáy vị, 25% tâm vị, 5% lan tỏa khắp dày Sự lan rộng ung thư xảy khối u lan thành dày, phát triển phía ngồi dày đến quan lân cận, di đến hạch bạch huyết hay di xa (TNM) Trong thành dày, khối u có khuynh hướng phát triển phía đầu gần đầu xa ( theo hướng ngược chiều nhu động ống tiêu hóa ) Việc đánh giá giai đoạn bệnh lý có liên quan chặt chẽ đến tiên lượng sống còn, thơng thường có đến ¾ BN có di phẫu thuật ( thường giai đoạn T3, T4 ) Giai đoạn T3 thường kèm di hạch, giai đoạn T4 thường kèm di hạch cộng với di xa xâm lấn quan lân cận Gọi ung thư dày giai đoạn sớm thương tổn khu trú lớp niêm mạc hay lớp niêm dù có hay khơng có di hạch ( Tis,T1 ) Lúc tiên lượng sống năm sau phẫu thuật đạt đến 90% Hình : Sơ đồ đánh giá giai đoạn khối u ( T ) ung thư biểu mô dày ( Nguồn : Gerard M Doherty, Lawrence W Way; Stomach and Duodenum; Current Diagnosis and Treatment Surgery 2010; 13th Edition ) Lâm sàng Dấu hiệu sớm thường gặp cảm giác nặng bụng mơ hồ sau ăn mà BN thường khơng coi trọng Đơi có rối loạn tiêu hóa với tần suất dai dẳng khác với lần trước đây, chán ăn ăn thịt, ăn khó tiêu Đau bụng sau ăn khơng thường xun, buồn nơn hay nơn, đặc biệt nơn dấu hiệu bật có hẹp mơn vị, lúc nôn thức ăn cũ, nôn máu có chảy máu từ khối u Nuốt khó xảy khối u nằm tâm vị Đại tiện phân đen gặp số trường hợp, thường xuất huyết tiêu hóa dạng vi thể, táo bón ăn uống hay hẹp mơn vị Toàn trạng biểu thiếu máu, da xanh, niêm nhạt khoảng 40% trường hợp Sụt cân dấu hiệu hay gặp không đặc hiệu, nhiên sụt cân xuất đột ngột vài tháng BN có triệu chứng dày nên cảnh giác ung thư dày Khối u vùng thượng vị sờ ¼ trường hợp, khối u nằm lệch phải ung thư gần môn vị, nằm lệch trái ung thư đáy vị, khối u di động chưa xâm lấn quan lân cận Gan to chiếm khoảng 10% Dấu óc ách buổi sáng xuất có hẹp môn vị Mặc dù dấu hiệu báo động ung thư dày thông thường không đặc hiệu, ung thư dày có dấu hiệu báo động xuất rõ bệnh tiến triển tiên lượng sống ngắn Khám lâm sàng tỉ mỉ kết hợp với phương tiện chẩn đoán hình ảnh phát dấu di K dày giai đoạn muộn hạch đòn trái (hạch Troisier), hạch dọc bên cổ (hạch Virchow), mảng lổn nhổn phúc mạc trước trực tràng (mảng Blumer), khối u buồng trứng di (u Krukenberg), khối u dày xâm lấn tụy, báng bụng, gieo rắc ung thư gan, mạc nối lớn, phúc mạc, phổi, não xương Cận lâm sàng Xét nghiệm máu thường phát thiếu máu nhược sắc, có thiếu máu nặng, albumin thấp, có bilirubin tăng khối u xâm lấn gây tắc mật, dấu ấn ung thư CEA tăng 65% trường hợp Xét nghiệm phân phát máu ẩn 50% trường hợp Chụp X-quang dày cản quang có giá trị chẩn đốn, có khoảng 20% âm tính giả khó phát ung thư giai đoại sớm, ung thư dạng loét, hay phân biệt ổ loét ác tính hay lành tính Nhưng X-quang cho dấu chứng đặc hiệu hội chứng hẹp môn vị hay K dày thể thâm nhiễm (plastica) Nội soi kết hợp sinh thiết cơng cụ hữu hiệu giúp xác định chẩn đốn ung thư biểu mô dày, hầu hết thương tổn khơng q nhỏ xuất hình nội soi Không thương tổn dạng khối u mà thương tổn khác polyp, loét, hay chí thay đổi bất thường màu sắc hình thái niêm mạc dày phải bấm sinh thiết hàng loạt hay chải mô làm xét nghiệm tế bào học Thỉnh thoảng nội soi bỏ sót ung thư chủ quan không sinh thiết, hay lấy sinh thiết không vị trí, khơng đủ số mẫu Để có kết sinh thiết xác cao cần phải lấy mẫu sinh thiết Siêu âm thông thường phát thương tổn tương đối lớn hay K dày di Các hình ảnh siêu âm dày thành dày bất thường, phát hạch di quanh dày, rốn gan hay ổ bụng, thương tổn xâm lấn tụy, di gan, buồng trứng, phúc mạc hay dịch ổ bụng Ngày thiết bị siêu âm qua nội soi đưa vào lòng dày phát ung thư dày giai đoạn sớm, đồng thời giúp đánh giá giai đoạn ung thư tốt trước can thiệp ngoại khoa Chụp CTscan bụng cản quang tốn có nhiều ưu điểm siêu âm bụng, lưu ý bệnh nhân cần làm căng dày uống nước có pha loảng thuốc cản quang tan nước Các dấu hiệu bất thường hình ảnh học có độ nhạy độ đặc hiệu cao nhiều so với siêu âm Các biến chứng K dày Thiếu máu vừa triệu chứng vừa biến chứng K dày Thiếu máu ăn uống kém, rối loạn hấp thu, xuất huyết tiêu hóa đại thể hay vi thể dai dẵng, bệnh cảnh ung thư Thiếu máu từ nhẹ đến nặng Trong trường hợp thiếu máu nặng có dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa cấp mức độ thiếu máu thường không tương đồng với mức độ xuất huyết tiêu hóa cấp, mức độ thiếu máu tồn thân thường trầm trọng mức độ xuất huyết tiêu hóa BN vừa máu cấp thiếu máu bán cấp hay mạn tính ung thư dày Thiếu máu thường kèm với suy dinh dưỡng, có albumin giảm nhiều đến mức BN xuất phù chân Xuất huyết tiêu hóa vừa triệu chứng vừa biến chứng Có có biến chứng xuất huyết tiêu hóa trầm trọng với ói máu hay đại tiện máu Nhưng biến chứng xuất huyết tiêu hóa ung thư dày cần định phẫu thuật cắt dày cấp cứu Hẹp môn vị biến chứng hay gặp ung thư phần xa dày, lúc ung thư khơng sớm BN ói hay nhiều, ói dày hay thưa tùy thuộc vào giai đoạn hẹp mơn vị, ói thức ăn mà khơng kèm dịch mật, thường có dấu óc ách buổi sáng, táo bón, tồn thân suy sụp nhanh, dày giãn to bụng hay có giãn đến hạ vị BN cần hồi sức đầy đủ trước phẫu thuật bán khẩn, có cắt dày có trễ nối vị tràng Lưu ý, khối u ung thư phần thân vị, đáy vị hay ung thư thể thâm nhiễm lan tỏa (linitis plastica) có to ung thư giai đoạn trễ thường khơng có hội chứng hẹp mơn vị Tắc tâm vị ung thư vùng tâm vị hay gần tâm vị xâm lấn BN suy sụp nhanh không ăn uống được, nuốt khó, nuốt nghẹn, trớ thức ăn mới, đau vùng hõm ức Cần phân biệt với ung thư thực quản, co thắt tâm vị hay hẹp mơn vị nội soi chẩn đốn, X-quang thực quản dày cản quang Phẫu thuật triệt để phức tạp phải cắt thêm phần thực quản Thủng dày ung thư gặp, thường xảy ung thư dày thể loét Ngoài triệu chứng thủng dày, BN bật với triệu chứng thiếu máu, suy kiệt, có phát dấu dày thành dày chẩn đoán hình ảnh, có xác định ung thư gây thủng mổ hay chí có kết giải phẫu bệnh Xử lý ngoại khoa lúc gặp nhiều khó khăn bệnh nhân kèm theo viêm phúc mạc, suy kiệt phải mổ cấp cứu Hiếm có ung thư dày xâm lấn đường mật gây tắc mật hay xâm lấn đại tràng ngang gây tắc ruột Tuy nhiên ung thư tái phát sau cắt dày xâm lấn đầu tụy gây tắc mật hay di hạch rốn gan gây tắc mật, xâm lấn đại tràng ngang hay di ruột non gây tắc ruột, xâm lấn sau phúc mạc gây tắc niệu quản Ung thư dày di đến quan gan, phổi, não, xương…, gây nên ung thư thứ phát biến chứng quan Chẩn đoán Từ dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng nghi ngờ dù không đặc hiệu, hay tiền sử gia đình có người bị ung thư dày, chẩn đoán xác định hầu hết thực nhờ nội soi dày sinh thiết Tuy nhiên, nội soi dày sinh thiết cho kết âm tính nghi ngờ ung thư chưa vội loại trừ Cần nội soi sinh thiết lại kỹ thuật đủ số mẫu cần thiết để đánh giá Có thể kết hợp thêm chụp X-quang dày cản quang hay chụp CT scan để tránh bỏ sót ung thư Có số tình ung thư dày chẩn đốn khó qua nội soi, ung thư thể thâm nhiễm lan tỏa (plastica), việc nội soi sinh thiết lần khơng phải lúc chẩn đốn xác định được, lúc việc kết hợp X-quang hay CT scan có ý nghĩa Vai trò chụp dày cản quang ngày giảm dần nhờ kết hợp nội soi dày chụp CT scan Trên thực tế chẩn đoán K dày hay chậm trễ bị bỏ sót biểu lâm sàng không đặc hiệu thường giống với bệnh thông thường viêm loét dày, trào ngược dày thực quản…, cộng với chủ quan Bác sỹ lâm sàng không cho định nội soi dày Tuy nhiên bám sát vào dấu hiệu báo động : rối loạn tiêu hóa kéo dài bình thường đáp ứng không rõ ràng với điều trị nội khoa, sụt cân, thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa, nơn ói, hay bệnh viêm loét dày biết trước gần đáp ứng với điều trị… mà cho định sớm nội soi dày kèm sinh thiết phần lớn chẩn đốn xác định bệnh Cũng cần lưu ý có tỷ lệ nhỏ ung thư dày tiến triển lâm sàng khơng có dấu hiệu báo động rõ rệt, cần khám kỹ lưỡng có nhạy cảm lâm sàng để sớm định cận lâm sàng mở rộng xác định chẩn đoán Các ung thư dày sớm khơng có dấu hiệu báo động lâm sàng, chẩn đoán xác định thực nhờ nội soi dày tầm soát đối tượng có yếu tố nguy cơ, siêu âm bề mặt niêm mạc dày qua nội soi góp phần đánh giá giai đoạn ung thư trước can thiệp ngoại khoa Đánh giá mức độ tiến triển bệnh hay di dựa vào chụp CT scan chính, hay kết hợp sinh thiết mô nghi ngờ di Đánh giá giai đoạn TNM có vai trò quan trọng kế hoạch phẫu thuật mà cụ thể xác định ung thư có cắt bỏ hay không phạm vi cắt bỏ đến đâu tối ưu Việc đánh giá giai đoạn thực trước mổ đánh giá lại xác mổ Hình : Sơ đồ đánh số vị trí hạch di ung thư dày ( Nguồn : John T Langell, Sean J Mulvihill; Gastric Adenocarcinoma And Other Gastric Neoplasms; Maingot’s Abdominal Operations 2013 ) Bảng : Phân loại giai đoạn ung thư dày theo TNM Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) ( Nguồn : Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al AJCC Cancer Staging Manual 6th ed Philadelphia, PA: JB Lippincott; 2002:111–118 ) Bảng : Mô tả chi tiết nội dung giai đoạn khối u dày, hạch di ( TNM ) ( Nguồn : Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al AJCC Cancer Staging Manual 6th ed Philadelphia, PA: JB Lippincott; 2002:111–118 ) Chẩn đoán ung thư dày cần xác định rõ vị trí khối u đâu dày, điều liên quan trực tiếp đến giới hạn cắt dày Đánh giá độ biệt hóa ung thư làm sở để tiên lượng thời gian sống còn, nguy tái phát, góp phần phát thảo kế hoạch phẫu thuật, hóa trị xạ trị Xác định mô học ung thư da dày ung thư biểu mơ, lymphoma hay GIST để có kế hoạch phối hợp điều trị phẫu thuật, hóa trị, xạ trị hay nghiệm pháp trúng đích Cũng cần chẩn đốn biến chứng có để có kế hoạch điều trị toàn diện, đem lại kết tối ưu cho BN Điều trị Trước can thiệp phẫu thuật cần ổn định nội khoa bao gồm : điều chỉnh rối loạn nước điện giải, có hẹp mơn vị, truyền máu có thiếu máu Nếu có suy dinh dưỡng nặng cần hỗ trợ dinh dưỡng tích cực đường tiêu hóa tối đa có thể, phối hợp với đường tĩnh mạch thời gian khoảng tuần trước phẫu thuật Nếu dày giãn to phù nề ứ đọng dịch thức ăn cũ hẹp mơn vị cần đặt sonde mũi – dày vài hơm trước phẫu thuật bán khẩn Nếu có xuất huyết dày khối u không cầm với điều trị nội cân nhắc phẫu thuật cấp cứu cắt dày cầm máu Phẫu thuật cắt dày phương cách điều trị triệt để ung thư biểu mô dày Tuy nhiên có 85% BN phẫu thuật được, ½ số có định cắt dày bán phần hay toàn phần hiệu (giai đoạn I, II, III), 1/2 lại giai đoạn muộn (giai đoạn IV) mà áp dụng biện pháp phẫu thuật tạm bợ nối vị tràng hay mở hỗng tràng nuôi ăn Trong số trường hợp cắt dày ½ trường hợp có khả phẫu thuật triệt để nhờ giai đoạn mà tế bào ung thư chưa lan tràn khỏi diện cắt Cắt dày ung thư bao gồm nội dung : cắt phần dày chứa khối u với bờ cắt an tồn phía u - 6cm phía u qua khỏi mơn vị, đến 3-4 cm tá tràng khối u gần mơn vị, cắt tồn mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, nạo hạch lân cận (N1), hạch theo hệ mạch thân tạng, hạch rốn lách, hạch rốn gan, hạch quanh tụy, hạch dọc theo bó mạch mạc treo tràng trên, hạch theo động mạch kết tràng (N2), cần đến nạo hạch dọc theo động mạch chủ bụng (N3), số trường hợp cân nhắc cắt lách hay cắt phần quan lân cận có ung thư xâm lấn Phục hồi lưu thơng tiêu hóa sau cắt dày theo kiểu Billroth I hay Billroth II, kiểu Billroth II an toàn nguy tắc miệng nối ung thư tái phát chỗ không bị áp lực phải chừa phần dày lại đủ nhiều để nối trực tiếp với tá tràng Hình : Sơ đồ nối vị tràng theo kiểu Billroth II sau cắt bán phần xa dày ( Nguồn : John T Langell, Sean J Mulvihill; Gastric Adenocarcinoma And Other Gastric Neoplasms; Maingot’s Abdominal Operations 2013 ) 10 Hình : Sơ đồ nối vị tràng theo kiểu Billroth I sau cắt bán phần xa dày ( Nguồn : John T Langell, Sean J Mulvihill; Gastric Adenocarcinoma And Other Gastric Neoplasms; Maingot’s Abdominal Operations 2013 ) Việc đánh giá giai đoạn ung thư định cắt dày trước mở bụng khơng phải lúc xác, cần đánh giá lại xác mổ thay đổi định ngoại khoa cần thiết Chính nội soi ổ bụng thám sát lựa chọn hợp lý để tránh mở bụng mà không cắt dày Phẫu thuật nội soi cắt dày kèm nạo hạch áp dụng cho ung thư dày giai đoạn không muộn thương tổn đơn giản Khuynh hướng lan tràn ung thư niêm mạc phía khối u cần đánh giá xác mổ, có điều kiện nên sinh thiết lạnh bờ diện cắt trước làm miệng nối, có diện tế bào ung thư phải mở rộng phạm vi cắt dày lên Cắt dày toàn khối u phía tâm vị hay ung thư dày lan tỏa (thể linitis plastica) Việc cắt lách kèm theo hay khơng đến bàn cãi Tái lập lưu thơng tiêu hóa miệng nối thực quản – hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y Việc tạo hình túi hỗng tràng để chứa thức ăn thay dày bị cắt khơng có ý nghĩa mặt dinh dưỡng mà làm tăng nguy biến chứng 11 Hình : Sơ đồ nối thực quản – hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y sau cắt dày toàn ( Nguồn : John T Langell, Sean J Mulvihill; Gastric Adenocarcinoma And Other Gastric Neoplasms; Maingot’s Abdominal Operations 2013 ) Đối với ung thư tâm vị, cắt bán phần dày đoạn gần phần thực quản tâm vị, kết hợp cắt lách, thực miệng nối thực quản – dày lồng ngực Cuộc mổ thường gồm : đầu mở bụng sau mở lồng ngực bên phải phía sau Ngày ung thư dày giai đoạn sớm (giai đoạn hay 1A) với thương tổn nhỏ 2cm khu trú lớp niêm mạc điều trị cắt hớt niêm mạc qua nội soi dày ( Endoscopic submucosal Resection) mà không cần phẫu thuật cắt dày Ngoài phẫu thuật, điều trị hỗ trợ hóa trị xạ trị nhiều bàn cãi Có thể áp dụng điều trị trước mổ với hóa trị, xạ trị, hay kết hợp hóa trị với xạ trị Hiệu điều trị tiền phẫu đánh giá qua khía cạnh : đánh giá độ nhạy cảm với hóa chất khối u làm sở chuẩn bị cho hóa trị hậu phẫu, vai trò điều trị sớm di xa vi thể, tác dụng phụ liệu pháp, khả giảm bậc đánh giá giai đoạn ung thư sau điều trị tiền phẫu giúp tăng số bệnh nhân có khả phẫu thuật cắt bỏ triệt để 12 Các nghiên cứu phẫu thuật kết hợp với hóa trị hỗ trợ trước sau phẫu thuật cho kết tiên lượng tốt phẫu thuật đơn Hóa trị kết hợp xạ trị sau mổ làm tăng tỷ lệ sống bệnh nhân sau phẫu thuật Đối với ung thư dày tiến xa, hóa trị hỗ trợ cân nhắc sử dụng hóa chất doxorubicin hay fluorouracil kết có đáp ứng với loại thuốc BN khoảng 20% Tiên lượng Nhìn chung tiên lượng sống sau năm ung thư biểu mô dày 12%, riêng nhóm ung thư dày sớm phẫu thuật triệt để tỷ lệ sống sau năm lên đến 90% Tỷ lệ sống sau năm giảm dần giai đoạn ung thư tăng lên, đến giai đoạn II 30%, giai đoạn III 10%, khơng BN giai đoạn IV sống sau năm Tử vong K dày ung thư di đến quan khác, tắc nghẽn đường tiêu hóa, chảy máu tiêu hóa dai dẵng suy mòn Lymphoma dày Lymphoma dày thương tổn ung thư nguyên phát mô lympho lớp niêm mạc dày, chiếm 2% tổng số ung thư dày, đứng thứ hai số ung thư nguyên phát dày, sau ung thư biểu mô tuyến dày chiếm đến 95% Lymphoma dày gần tất lymphoma loại non-Hodgkin, tế bào dòng B Có khoảng 20% lymphoma dày có kèm theo đồng thời lymphoma nguyên phát quan khác lymphoma hạch vùng cổ, hạch nách, hạch bẹn, hạch mạc treo, hạch sau phúc mạc, hạch trung thất, lách, ruột non hay tủy xương… Các triệu chứng đau thượng vị sụt cân, gần giống ung thư biểu mô dày Dấu hiệu đặc trưng khối u thường có kích thước lớn thời điểm bệnh phát hiện, kích thước khối u liên quan không chặt chẽ với triệu chứng khác lymphoma dày Khối u thượng vị sờ thấy 50% trường hợp Chụp X-quang dày cản quang phát thương tổn, hay nhầm lẫn với ung thư biểu mô tuyến dày hay ổ loét lành tính Nội soi dày sinh thiết cho chẩn đốn xác trước mổ đến 75% trường hợp Nếu khơng có xác định giải phẫu bệnh trước mổ dẫn đến định sai lầm phẫu thuật viên nghĩ khối u ung thư biểu mơ dày có kích thước q lớn khơng khả phẫu thuật CT scan có vai trò lớn chẩn đốn đánh giá giai đoạn trước mổ, sinh thiết tủy xương cần thực Điều trị lymphoma dày cần kết hợp linh hoạt hóa trị, xạ trị phẫu thuật, nhiên đến nhiều bàn cãi Thơng thường lymphoma dày biệt hóa cần hóa trị dài ngày lymphoma dày biệt hóa tốt cần xạ trị vùng bụng trước phẫu thuật Hóa trị bổ sung cần tiếp tục sau mổ cho trường hợp có nguy tái phát hay thương tổn lan rộng cắt bỏ triệt để Phẫu thuật bao gồm cắt dày, cắt lách tổn thương ung thư xâm lấn trực tiếp vào lách, đánh giá giai đoạn ung thư mổ bao gồm việc sinh thiết kim hai thùy gan hạch dọc động mạch thân tạng động mạch chủ Nếu thương tổn lan đến thực quản hay tá tràng khơng cần thiết phải cắt bỏ quan mà cần hóa trị bổ sung sau mổ Tỷ lệ sống sau năm khoảng 50% Tỷ lệ phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, độ xâm lấn thương tổn vào lớp thành dày độ biệt hóa lymphoma Hầu 13 hết tái phát xuất vòng năm sau phẫu thuật, 2/3 trường hợp tái phát quan ngồi ổ bụng Rất khó phân biệt lymphoma với giả lymphoma dày trước phẫu thuật Đó khối u mơ lympho thành dày với ổ loét bề mặt Nó cho kết đáp ứng viêm mãn tính BN có triệu chứng đau thượng vị, sụt cân, hình ảnh khối u chẩn đốn hình ảnh Điều trị giả lymphoma đơn giản cắt bỏ chẩn đốn xác dựa vào giải phẫu bệnh sau mổ, khơng cần hóa trị bổ sung chúng ung thư 10.Carcinoid dày Carcinoid dày dạng ung thư nguyên phát dày, phát sinh từ tế bào có nguồn gốc thần kinh nội tiết, tế bào giống tế bào ưa crôm ruột (ECL) tồn lớp niêm mạc tiết acid thân vị đáy vị, chiếm khoảng 1,8% ung thư nguyên phát dày Các triệu chứng thường gặp carcinoid dày đau bụng, xuất huyết tiêu hóa thiếu máu Các triệu chứng gặp sụt cân, trào ngược dày thực quản, hẹp môn vị hay tắc tâm vị, đơi có triệu chứng ngứa, thở khò khè ban đỏ da Nội soi dày sinh thiết đủ sở để xác định chẩn đoán Tuy nhiên để tăng độ xác cần sinh thiết nhiều vị trí hang vị, thân vị, đáy vị, dọc theo bờ cong lớn bờ cong nhỏ Những thương tổn phát triển niêm mạc gây khó khăn cho sinh thiết qua nội soi, lúc phải dùng đến chọc sinh thiết kim nhỏ (FNA) hướng dẫn siêu âm qua nội soi Các xét nghiệm sinh hóa góp phần chẩn đoán phân loại làm sở cho điều trị tiên lượng 14 Bảng : Bảng phân loại type ung thư carcinoid dày ( Nguồn : John T Langell, Sean J Mulvihill; Gastric Adenocarcinoma And Other Gastric Neoplasms; Maingot’s Abdominal Operations 2013 ) Điều trị carcinoid dày dựa vào phân loại phạm vi lan tràn bệnh Các tổn thương type I có kích thước 1cm khơng q thương tổn khu trú lớp niêm mạc niêm mạc dày cắt theo dõi qua nộ soi dày Các thương tổn phức tạp type I có định cắt da dày bán phần cần kết hợp cắt hang vị Các thương tổn type II tùy phạm vi lan rộng mà có định cắt u gastrin, hay cắt dày bán phần hay toàn phần Các thương tổn type III có độ ác tính cao điều trị phối hợp phẫu thuật với hóa trị giống ung thư biểu mô dày Đối với tổn thương di căn, phối hợp điều trị hỗ trợ với hóa trị, xạ trị hay liệu pháp chất đồng đẳng somatostatin, hiệu hạn chế 11.GIST (gastrointestinal stromal tumor) dày GIST khối u ác tính mơ đệm phát triển lớp niêm mạc đường tiêu hóa, trước hay gọi leiomyosarcomas Nó phát triển thành khối lớn thường biểu triệu chứng xuất huyết tiêu hóa tổn thương phá thủng lớp niêm mạc bao phủ bề mặt khối u Khối u thường có ổ loét trung tâm hoại tử vùng cuối tưới máu Trong phần lớn trường hợp khối u thường diện phần gần dày GIST phát triển vào lòng dày, nhô lên bề mặt niêm mạc hay phát triển tạo nên u nhú vào khoang phúc mạc GIST phát triển lan tràn xâm lấn trực tiếp vùng lân cận hay di theo đường máu CTscan giúp ích nhiều cho chẩn đoán Khối u GIST phải cắt bỏ triệt để, điều kiện kỹ thuật cho phép việc cắt kết hợp tổn thương di làm nâng cao kết điều trị Tỷ lệ sống sau năm 20% Tiên lượng bệnh có liên quan đến kích thước phân loại khối u, hình thái thương tổn nhiễm sắc thể GIST khơng đáp ứng với xạ trị, đáp ứng với liệu pháp nhắm trúng đích sau có kết xét nghiệm sinh học phân tử Imatinib mesylate (Gleevec) tỏ hiệu Nó định mầm bệnh lan tràn nghiên cứu điều trị điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật 12.Polyp dày Polyp dày bắt đầu thương tổn lành tính, thường gặp người lớn tuổi, hay diện phần xa dày, yên lặng hay có triệu chứng Một tỷ lệ nhỏ polyp dày liên quan đến ung thư dày q trình phát triển Do phát polyp dày cần phải khảo sát để loại trừ ung thư dày Về mô học, polyp dày phân làm loại : polyp tăng sản (hyperplastic), polyp u tuyến (adenomatous), polyp dạng viêm (inflammatory) Ngồi có loại polyp gặp polyp tuyến lạc chỗ (heterotopic), polyp dạng u mô thừa (hamartomatous) thương tổn dạng polyp gặp leiomyoma hay khối u carcinoid 15 Polyp tăng sản phát triển q mức biểu mơ bình thường, chiếm đa số, khoảng 80% trường hợp Chúng khơng phải khối u khơng có mối liên quan với ung thư dày Polyp dạng viêm có nguy chuyển thành ác tính Polyp dày dạng u tuyến gặp, chiếm khoảng 10-15% trường hợp, cần lưu ý có khoảng 30% dạng có chứa mầm mống sinh ung thư biểu mô tuyến dày Ngay số polyp u tuyến dày lành tính có đến 20% BN có nguy bị ung thư biểu mơ tuyến nơi khác dày Tần suất ung thư hóa polyp u tuyến tăng lên theo kích thước polyp Những polyp có cuống kích thước nhỏ 2cm đường kính thường khơng ác tính Khoảng 10% polyp u tuyến lành tính phát triển thành ung thư suốt thời gian tồn Bệnh nhân có polyp dày thiếu máu nhẹ q trình chảy máu mạn tính từ polyp hay rối loạn hấp thu sắt Hơn 90% BN thiếu acid HCL dịch vị Hấp thu vitamin B 12 sụt giảm 25% BN Triệu chứng lâm sàng polyp dày thường mơ hồ thường phát tình cờ soi dày Các polyp dày cần cắt bỏ qua nội soi dày làm xét nghiệm giải phẫu bệnh Đối với polyp q lớn khơng có cuống mà khơng thể cắt trọn qua nội soi cần sinh thiết trước định phẫu thuật, tốt mở dày cắt trọn polyp sinh thiết lạnh để có kết Nếu polyp xác định ung thư, cắt dày định Những polyp lành tính khơng cắt qua nội soi dày cần cắt bỏ qua mở dày làm sinh thiết lại Cắt bán phần xa dày định có đa polyp tập trung phần xa dày Nếu có khoảng 10-20 polyp rải rác khắp dày, cắt hang vị qua cắt hết polyp lại dày Cắt dày tồn định bệnh đa polyp dày lan tỏa có triệu chứng Mặc dù polyp dày tái phát sau cắt trọn hết không nhiều, BN polyp dày cần theo dõi thời gian dài họ có nguy thiếu máu mạn nguy nhỏ ung thư dày sau, polyp có kích thước lớn hay polyp thể u tuyến TỪ KHĨA : ung thư, dày, biểu mơ, lymphoma, carcinoid, GIST CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ : Đặc điểm sau với ung thư dày tế bào nhẫn : A Trên tiêu hầu hết tế bào có dạng nhẫn B Thường gặp nam nhiều gấp đôi nữ C Thường gặp phụ nữ tuổi tương đối trẻ D Tuổi thường gặp 63 tuổi Yếu tố sau không thuộc nhóm yếu tố nguy gây ung thư dày : 16 A Helicobacter pylori B Ăn nhiều thịt C Thuốc D Chế độ ăn nhiều muối tinh bột Ung thư dày thường gặp carcinoma Loại thương tổn dày sau khơng thuộc nhóm ung thư gặp dày : A Lymphoma B Carcinoid C Polyp D GIST Trong nhóm carcinoma dày, nhóm thương tổn hình thái học sau gây khó khăn cho chẩn đốn, thường dẫn đến chẩn đốn trễ có tiên lượng xấu : A Ung thư dạng loét B Ung thư dạng polyp C Ung thư dạng tiến triển D Ung thư dạng thâm nhiễm (plastica) Nhận định sau tiếp cận chẩn đoán ung thư dày : A Các dấu hiệu báo động ung thư dày thường đặc hiệu B Các dấu hiệu báo động ung thư dày xuất rõ ràng bệnh vào giai đoạn muộn C Khi khám lâm sàng cẩn thận hệ thống, số dấu thực thể thường phát ung thư giai đoạn chưa muộn D Chỉ định nội soi dày sinh thiết lâm sàng có dấu hiệu tương đối rõ ràng Khi có số dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm máu phân nghi ngờ ung thư dày nội soi dày sinh thiết trả lời viêm dày mạn tính, cơng việc nên làm : A Nội soi dày lại sinh thiết kỹ thuật 17 B Chụp X quang dày cản quang C Chụp CT scan bụng cản quang D Tất Biến chứng thường gặp ung thư thân vị : A Thiếu máu B Hẹp môn vị C Thủng dày D Vàng da tắc mật Trong điều trị ung thư dày khơng giai đoạn sớm, khả phẫu thuật được, khuyến cáo sau không phù hợp : A Phẫu thuật cắt dày cách điều trị triệt để B Nếu cắt dày bán phần xa nên nối theo kiểu Billroth II để hạn chế biến chứng tắc miệng nối K tái phát C Nếu cắt dày bán phần xa nên nối theo kiểu Billroth I để phòng biến chứng hội chứng quai đến hay hội chứng Dumping D Nên kết hợp phẫu thuật với hóa trị xạ trị để nâng cao kết điều trị cải thiện tiên lượng Đặc điểm sau không lymphoma dày : A Thường gặp B Khối u lymphoma dày lâm sàng thường lớn sờ dễ khối u carcinoma dày C Chẩn đoán xác định nhiều trường hợp phải chờ đợi đến kết giải phẫu bệnh sau mổ D Tiên lượng xấu carcinoma dày 10 Đặc điểm sau không GIST dày : A Triệu chứng thường gặp xuất huyết tiêu hóa B Nếu có biến chứng, hẹp mơn vị hay gặp 18 C Ngồi phẫu thuật, nghiệm pháp nhắm trúng đích với Imatinib mesylate góp phần cải thiện đáng kể kết điều trị D Tiên lượng tốt carcinoma dày TÀI LIỆU THAM KHẢO Gerard M Doherty, Lawrence W Way; ( 2010); Stomach and Duodenum; Current Diagnosis and Treatment Surgery; 13th Edition, pp 501-505 Lan S Soriano, Daniel T Dempsey; ( 2013); Benign Gastric Disorders; Maingot’s Abdominal Operations 2013, pp 458 John T Langell, Sean J Mulvihill; (2013); Gastric Adenocarcinoma And Other Gastric Neoplasms; Maingot’s Abdominal Operations 2013, pp 463-485 19 ... : A Ung thư dạng loét B Ung thư dạng polyp C Ung thư dạng tiến triển D Ung thư dạng thâm nhiễm (plastica) Nhận định sau tiếp cận chẩn đoán ung thư dày : A Các dấu hiệu báo động ung thư dày thư ng... Ung thư mô đệm niêm mạc dày gọi GIST dày, ung thư tế bào có nguồn gốc thần kinh nội tiết dày gọi carcinoid dày gặp có tiên lượng tốt Hầu tất ung thư biểu mô dày ung thư biểu mơ tuyến Một số ung. .. ung thư dày tăng lên nhóm người béo phì, người hút thuốc Yếu tố di truyền ung thư dày đề cập lần từ kỹ thứ XVII Có khoảng 3% ung thư dày hội chứng di truyền, mà biểu thư ng gặp dạng ung thư dày