Bài giảng Ung thư dạ dầy

UNG THƯ DẠ DÀY Ts Cung Thò Tuyết Anh Mục tiêu giảng 1- Học viên nêu yếu tố nguy mắc bệnh ung thư dày 2- Học viên kể tình lâm sàng bệnh ung thư dày 3- Học viên nêu phương tiện lâm sàng cận lâm sàng giúp chẩn đoán vò trí bướu, giải phẫu bệnh giai đoạn bệnh ung thư dày 4- Học viên trình bày nguyên tắc điều trò bệnh ung thư dày Dòch tễ yếu tố nguy Theo thống kê Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 22.700 trường hợp mắc 11.800 trường hợp tử vong ung thư dày Theo ghi nhận ung thư Việt Nam năm 2002, xuất độ ung thư dày Việt nam 22/ 100.000 nam 19,5/ 100.000 nữ Vùng có xuất độ ung thư dày cao giới vùng Đông Á Đông Âu Xuất độ Hàn Quốc 70/ 100.000 nam , Nhật 65/ 100.000 nam, Trung Quốc 42 Liên Bang Nga 38 Tuổi trung vò lúc chẩn đoán 65 Tỷ lệ nam/ nữ = 1.5:1 Ung thư dày liên quan đến chế độ ăn rau trái tươi, sinh tố Thực phẩm lưu trữ tủ lạnh tủ đông giúp người ta có điều kiện ăn thực phẩm tươi hơn, giảm tiêu thụ chất sinh ung nitrate, nitrite có thực phẩm chế biến dạng muối (thòt muối, cá mặn… để ngăn ngừa nhiễm vi sinh vi nấm), giảm tiếp xúc hydrocarbon vòng thực phẩm xông khói Nhờ xuất độ ung thư dày nước phát triển giảm từ thập niên 1930 Các yếu tố sinh ung vừa nêu thường liên quan đến vò trí ung thư dày đoạn bờ cong nhỏ hang vò Vài thập niên trở lại có gia tăng tỷ lệ ung thư đoạn phình vò tâm vi, liên quan đến vấn đề trào ngược dòch vò thực quản Barrett Vi khuẩn Helicobacter pilori báo cáo có liên quan đến nguy ung thư dày nhiên việc làm nhiễm loại vi khuẩn chưa cho thấy làm giảm nguy mắc bệnh Bệnh học Vò trí bướu dày Chỗ nối thực quản-dạ dày, tâm vò, đáy vò chiếm 35% trường hợp (thường gặp thể lan tỏa, xuất độ có chiều hướng gia tăng) Thân vò 25%, hang vò môn vò 40% (thường thể ruột, xuất độ có chiều hướng giảm) Các nhóm hạch vùng thường bò di Bảy nhóm hạch gồm: hạch quanh bờ cong lớn bờ cong nhỏ, hạch vò-tá, hạch cạnh động mạch chủ, hạch thân tạng, hạch cửa-gan, hạch tụy, hạch rốn lách Nếu ung thư chỗ nối thực quản-dạ dày, di hạch cạnh thực quản Mô học Về vi thể, 90-95% carcinôm tuyến Các loại mô học khác gồm: sarcôm, bướu mô đệm ống tiêu hóa (GIST), bướu carcinoid (nguồn gốc thần kinh-nội tiết), carcinôm tế bào gai, carcinôm gai-tuyến, carcinôm không biệt hóa, lymphôm MALT sarcôm trơn Carcinôm thể ruột: thường gặp bệnh nhân 40 tuổi, diễn tiến tương đối chậm Carcinôm thể lan tỏa: thường bệnh nhân trẻ, diễn tiến dội Về đại thể, tác giả Borrmann phân làm dạng: I: dạng pôlyp II: dạng loét III: dạng thâm nhiễm loét IV: dạng thâm nhiễm lan rộng (linitis plastica) Dạng đại thể I II có tiên lượng tốt dạng III IV Lâm sàng Các triệu chứng thường gặp ung thư dày: cảm giác khó chòu vùng thượng vò, chán ăn; thiếu máu; thể suy nhược, sụt cân Bệnh nhân ói máu cầu phân đen bướu xuất huyết Khi bướu to gây nghẹt môn vò làm bệnh nhân nôn, bướu gần tâm vò gây nuốt nghẹn Đáng tiếc triệu chứng rõ bệnh tiến triển, xâm lấn vào thành dày di xa Hạch đòn trái vò trí di thường gặp (hạch Virchow) Đôi hạch quanh rốn bò di (hạch Sister Mary Joseph) Khám bụng sờ bướu Khi thăm khám kỹ trực tràng âm đạo phát mảng cứng vùng túi chứng tỏ bướu gieo rắc phúc mạc (mảng Blumer) Ung thư dày di đến buồng trứng (bướu Krukenberg) Chẩn đoán Hỏi bệnh khám thực thể: ý triệu chứng nuốt nghẹn, ăn không tiêu, mau no, chán ăn, buồn nôn, đau bụng, sụt cân, tắc nghẽn (do nghẹt môn vò), thiếu máu, ói máu (10-15%), tiêu phân đen Khám hạch vùng cổ, đòn, nách, vùng quanh rốn Xét nghiệm: Công thức máu, chức gan, thận, CEA (Carcinoembryonic antigenkháng nguyên carcinôm phôi) tăng 1/3 số trường hợp, xét nghiệm H Pylori Nội soi thực quản dày: cho phép nhìn thấy trực tiếp sang thương sinh thiết Siêu âm qua ngã nội soi: đánh giá độ thâm nhiễm vào thành dày hạch vùng khảo sát bò giới hạn tùy vào mức độ tắc nghẽn CT bụng: đánh giá hạch di ổ bụng Đối với bệnh nhân nữ, khảo sát CT siêu âm vùng chậu (siêu âm qua ngã âm đạo) số trường hợp nghi ngờ có bướu buồng trứng gieo rắc túi X-Quang ngực, CT ngực trường hợp ung thư chỗ nối thực quản-dạ dày để loại trừ hạch trung thất PET-CT: ích lợi không làm thường quy Xạ hình xương: nên làm có tăng phosphatase alkaline đau xương Nội soi ổ bụng thám sát: thực trước mở bụng, để đánh giá độ lan rộng bướu, gieo rắc bướu phúc mạc, khả cắt dày Nội soi ổ bụng nên thực dự đònh hóa-xạ trò đồng thời trước mổ Nên đánh giá đònh lượng chức tiết hai thận (bằng xạ hình thận) trước xạ trò, tình trạng thận ảnh hưởng đến kế hoạch xạ trò hạn chế liều lượng xạ Xếp giai đoạn Xếp hạng TNM ung thư dày theo AJCC 2002 TX Bướu nguyên phát đánh giá T0 Không có chứng bướu nguyên phát Tis Carcinôm in situ; bướu niêm mạc, chưa xâm lấn màng đáy T1 Bướu xâm lấn màng đáy lớp niêm T2 Bướu xâm lấn lớp đến mạc[∗] T2a Bướu xâm lấn lớp T2b Bướu xâm lấn đến mạc T3 Bướu xâm lấn mạc (phúc mạc tạng) chưa xâm lấn vào quan lân cận T4 Bướu xâm lấn quan lân cận[†],‡ Hạch vùng (N) NX Hạch vùng đánh giá N0 Không di hạch vùng N1 Di 1-6 hạch vùng N2 Di 7-15 hạch vùng N3 Di > 15 hạch vùng Di xa (M) MX Di xa đánh giá M0 Không di xa M1 Có di xa Xếp giai đoạn Giai đoạn Tis N0 M0 Giai đoạn IA T1 N0 M0 Giai đoạn IB T1 N1 M0 T2a/b N0 M0 T1 N2 M0 T2a/b N1 M0 T3 N0 M0 T2a/b N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 Giai đoạn IIIB T3 N2 M0 Giai đoạn IV T4 N1 M0 T1 N3 M0 T2 N3 M0 T3 N3 M0 T4 N2 M0 T4 N3 M0 Giai đoạn II Giai đoạn IIIA Bất kỳ T Bất kỳ N M1 ∗ Bướu xâm lấn lớp kèm lan rộng đến dây chằng vòtràng dây chằng vò-gan vào mạc nối lớn, mạc nối nhỏ không làm thủng phúc mạc tạng cấu trúc Trong trường hợp bướu xếp T2, có xâm lấn qua phúc mạc tạng xếp T3 † Các quan tiếp cận dày gồm lách, đaiï tràng ngang, gan, hoành, tụy, tthành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non, vùng sau phúc mạc Điều trò Phẫu thuật Hướng dẫn chung: Ung thư đoạn xa (thân vò hang vò): nên cắt dày gần toàn phần Ung thư đoạn gần (tâm vò): cắt dày toàn phần cắt dày đoạn gần Nên tránh cắt lách Đặt ống thông vào hổng tràng nuôi ăn ngày hậu phẫu Nếu được, hai đầu diện cắt nên cách bướu > cm Lấy 15 hạch lymphô làm xét nghiệm giải phẫu bệnh Các mức độ nạo hạch Nạo hạch D1: Cắt dày đoạn gần xa toàn dày, hạch lymphô mạc nối lớn mạc nối nhỏ Nạo hạch D2: (trường phái Nhật Bản) Lấy túi mạc nối, trước mạc treo đại tràng ngang, mạch máu tương ứng, vét hạch lymphô quanh tónh mạch cửa, quanh động mạch thân tạng động mạch lách Phương pháp giúp tăng kiểm soát bệnh tỷ lệ biến chứng tử vong sau mổ tăng Các kiểu khâu nối Billroth I = nối tận-tận dày-hổng tràng Miệng nối bờ diện cắt dày Billroth II = nối tận-bên dày-hổng tràng, đóng mỏm cụt tá tràng bờ cong nhỏ dày Bờ diện cắt dày thường không dùng để nối Vò trí thường bò tái phát sau phẫu thuật: Tại dày ~50%, Hạch lymphô ~40%, miệng nối mỏm cụt ~25%, Các đònh điều trò khuyến cáo theo giai đoạn bệnh (năm 2002) T1N0: Phẫu thuật đơn (cắt dày phần toàn kèm nạo hạch D1) Một số bệnh nhân chọn lọc T1a cắt vùng niêm mạc mang bướu qua ngã nội soi số trung tâm y khoa nhiều kinh nghiệm • T2–4 mổ và/hoặc hạch lymphô nạo được: Phẫu thuật + điều trò hỗ trợ phác đồ: chu kỳ hóa trò 5-FU/Leucovorin (LV) + hóa-xạ trò đồng thời (5-FU/LV chu kỳ xạ trò 45 Gy) + chu kỳ 5-FU/LV (Nghiên cứu INT 0116) Phẫu thuật đơn sử dụng cho bệnh nhân pT2N0 phẫu thuật bướu không thuộc diện nguy cao (ung thư biệt hóa kém, độ mô học cao, bướu xâm lấn mạch máu mạch bạch huyết, xâm lấn quanh hạch, tuổi < 50) • Một cách điều trò khác hóa trò trước sau mổ (nghiên cứu MAGIC): chu kỳ hóa trò ECF (epirubicin, cisplatin, 5-FU) trước mổ + phẫu thuật + chu kỳ hóa trò ECF sau mổ Hóa-xạ trò đồng thời sau mổ với hóa chất 5-FU trường hợp diện cắt sát bướu tế bào bướu để lại bướu đại thể • T2–4 không mổ và/hoặc hạch (+) không nạo được: hóa-xạ trò đồng thời (5-FU and 45–50.4 Gy) Cách điều trò khác, hóa trò đơn (Phác đồ có 5-FU, cisplatin, oxaliplatin, taxane, irinotecan) bệnh nhân chòu đựng xạ trò Hoặc chăm sóc giảm nhẹ thể trạng bệnh nhân Xạ trò đơn xoa dòu phần ích lợi sống • M1: Hóa trò tạm bợ ± Xạ trò (5-FU + 45 Gy) 50 đến 75% bệnh nhân thấy có cải thiện triệu chứng giảm tắc nghẽn, đau, xuất huyết tắc đường mật Thời gian cải thiện triệu chứng kéo dài từ 4-18 tháng Cách điều trò khác gồm phẫu thuật tạm bợ chăm sóc giảm nhẹ