Bài giảng Ung thư ống hậu môn

Ung thư ống hậu môn Ts Cung Thò Tuyết Anh Mục tiêu giảng 1- Học viên nêu yếu tố nguy mắc bệnh ung thư ống hậu môn 2- Học viên kể tình lâm sàng bệnh ung thư ống hậu môn 3- Học viên nêu phương tiện lâm sàng cận lâm sàng giúp chẩn đoán vò trí bướu, giải phẫu bệnh giai đoạn bệnh ung thư ống hậu môn 4- Học viên trình bày nguyên tắc điều trò bệnh ung thư ống hậu môn Dòch tễ yếu tố nguy Đây loại ung thư gặp, chiếm 2% trường hợp ung thư ống tiêu hóa Là loại ung thư có liên hệ đến vấn đề nhiễm virus virus gây bướu gai người (HPV Human papilloma virus, đặc biệt týp 16, 18 ung thư cổ tử cung), virus gây mụn rộp (Herpes simlex virus) Các yếu tố sau ghi nhận làm tăng nguy ung thư ống hậu môn: tiền nhiễm HPV (mụn cóc vùng hậu môn-sinh dục), tiền giao hợp qua ngã hậu môn (gặp đối tượng đồng tính luyến nam), tiền mắc bệnh lây nhiễm qua đường tình dục, có nhiều bạn tình, tiền ung thư cổ tử cung, âm hộ, âm đạo, người có đòa miễn dòch suy giảm (nhiễm HIV, ghép tạng, dùng corticoid kéo dài …) Bệnh học Phần lớn trường hợp có giải phẫu bệnh carcinôm tế bào gai (75-80%); số lại carcinôm tuyến mêlanôm Về giải phẫu học: ống hậu môn dài khoảng 3-4 cm, từ bờ hậu môn đến vòng nối hậu môn-trực tràng Đường lược nằm ống hậu môn phân ranh hai loại mô học: phía đường lược kiểu niêm mạc đại trực tràng, phía đường lược biểu mô gai không sừng hóa Ngay đường lược biểu mô chuyển tiếp Giới hạn hậu môn rìa da cách quanh hậu môn cm đường kính Dẫn lưu lymphô: phần đường lược dẫn lưu dọc theo bó mạch tró đến hạch cạnh trực tràng hạch chậu trong; phần đường lược bờ hậu môn dẫn lưu đến hạch bẹn Sơ đồ ống hậu môn cắt dọc Triệu chứng lâm sàng Chảy máu hậu môn, cảm giác khó chòu hậu môn đau, ngứa,mót rặn, có khối hậu môn Có thể chẩn đoán nhầm với tró Khám hậu môn trực tràng: thấy bướu chồi sùi xuất phát từ ống hậu môn niêm mạc bên hậu môn Nếu bướu rìa da hậu môn diễn tiến ung thư da, điều trò ung thư da tổn thương không xâm lấn đến vòng hậu môn, bướu có kích thước < cm, biệt hóa vừa biệt hóa tốt I Chẩn đoán Hỏi kỹ bệnh sử khám thực thể Lưu ý tiền nhiễm HIV, viêm đại tràng, xạ trò trước Chú ý khám hạch bẹn hai bên Nếu bệnh nhân nữ cần khám thêm phụ khoa kỹ lưỡng Khi thăm khám hậu môn trực tràng ngón tay, đánh giá trương lực thắt hậu môn, khoảng cách từ bướu đến bờ hậu môn, vò trí bướu ống hậu môn theo chiều kim đồng hồ, thâm nhiễm quanh ống hậu môn, kích thước bướu, mức lan rộng lên phía Các xét nghiệm nên làm: Công thức máu, thử test HIV, đếm CD4 HIV(+) Nội soi ống hậu môn sinh thiết Nếu có hạch bẹn nghi ngờ di căn, nên làm FNA, tránh sinh thiết mở Chụp Xquang phổi CT ngực, CT MRI bụng chậu Nếu có điều kiện làm PET-CT để đánh giá mức độ lan rộng, di hạch di xa PET-CT dùng để đánh giá đáp ứng bướu sau điều trò Siêu âm qua ngã hậu môn phương tiện tốt giúp đánh giá hạch quanh trực tràng Xếp giai đoạn theo AJCC 2010 Bướu nguyên phát (T) TX: Bướu nguyên phát đánh giá T0: Không có chứng bướu nguyên phát Tis: Carcinôm chỗ: Bệnh Bowen, tổn thương tế bào gai grad cao biểu mô(high-grade squamous intraepithelial lesion - HSIL), ung thư biểu mô hậu môn độ II-III (anal intraepithelial neoplasia II–III - AIN II–III) T1: Bướu có kích thước lớn ≤ cm T2: Bướu có kích thước lớùn > 2cm ≤ cm T3: Bướu có kích thước lớùn > cm T4: Bướu có kích thước có xâm lấn vào quan lân cận như: âm hộ, niệu đạo, bàng quang (* Sự xâm lấn trực tiếp lên thành trực tràng, da quanh hậu môn, mô da, thắt hậu môn không coi T4) Hạch vùng (N) NX: Hạch vùng đánh giá N0: Không có hạch vùng bò di N1: Di hạch cạnh trực tràng N2: Di hạch chậu bên hoặc/ hạch bẹn N3: Di hạch cạnh trực tràng hạch bẹn và/hoặc hạch chậu hai bên và/ hạch bẹn Di xa (M) M0: Không di xa M1: Có di xa Xếp giai đoạn /nhóm tiên lượng Giai đoạn I: T1 N0 M0 Giai đoạn II: T2 N0 M0, T3 N0 M0 Giai đoạn IIIA: T1-T3 N1 M0, T4 N0 M0 Giai đoạn IIIB: T4 N1 M0, T N2 M0, T N3 M0 Giai đoạn IV: T N M1 Các khuyến cáo điều trò theo tình lâm sàng, carcinôm tế bào gai Bướu T1, nhỏ, biệt hóa tốt • Cắt rộng bướu chỗ Chỉ dùng phương pháp bướu nhỏ, < cm, mô học biệt hóa tốt, xâm lấn nông, diện cắt không tế bào bướu Không dùng trường hợp thắt bò xâm lấn bướu ăn lan > 40% vòng thành ống hậu môn (vì cắt rộng gây tiêu không tự chủ), nên điều trò hóa-xạ trò đồng thời • Phương pháp cắt rộng chỗ nên dùng cho bệnh nhân có điều kiện tuân thủ việc tái khám theo dõi thường xuyên sở điều trò có đủ nhân lực phương tiện để kiểm tra theo dõi đònh kỳ Nếu bệnh nhân chọn lựa kỹ, tỷ lệ kiểm soát bướu đến 90% • Xạ trò đơn thuần: tổng liều xạ vào bướu nguyên phát 65 Gy phòng ngừa vào hạch vùng 45 Gy T1-2N0, sau cắt rộng, diện cắt nằm sát bướu diện cắt tế bào bướu • Cân nhắc hóa-xạ trò đồng thời liều thấp với tổng liều 30 Gy chu kỳ FU + mitomycin C (Hatfield et al 2008: 21 bệnh nhân, theo dõi 42 tháng, tái phát chỗ 5%) • Phác đồ Đại học San Francisco-California, xử trí trường hợp diện cắt bướu vi thể: Xạ trò vào bướu nguyên phát hạch vùng gần 36 Gy, sau xạ tăng cường vào bướu thêm Gy (tổng liều bướu 45 Gy) dùng đồng thời với hai chu kỳ 5-FU + mitomycin C Giai đoạn I–III với thắt bảo tồn nguyên vẹn • Hóa-xạ trò đồng thời với 5-FU/mitomycin C Đáp ứng hoàn toàn ~50–90% tùy giai đoạn Giai đoạn IV, điều trò vớt vát, trước có xạ trò vào vùng chậu • Cách xử trí cá thể hóa tùy trường hợp • Phẫu thuật cắt trực tràng qua ngã bụng tầng sinh môn+ làm hậu môn nhân tạo • Tỷ lệ thất bại sau điều trò vớt vát hóa-xạ trò đồng thời 50% Ung thư da quanh hậu môn • Cắt rộng sang thương với diện cắt cách bướu ≥ cm Nếu bướu T1N0, biệt hóa tốt theo dõi sát, không cần điều trò hỗ trợ thêm • Tất trường hợp lại hóa-xạ trò đồng thời vào bướu nguyên phát xạ phòng ngừa vào hạch vùng bẹn bướu từ T2-4 độ mô học biệt hóa • Trường chiếu xạ bao gồm hạch chậu ung thư ống hậu môn ăn lan lên đường lược • Một cách điều trò khác cắt rộng bướu nguyên phát xạ trò bổ túc hóa-xạ đồng thời bổ túc vừa mô tả Tổng liều 45 Gy vùng hạch xạ trò phòng ngừa 60 Gy vào bướu hạch di Đối với carcinôm tuyến • Tái phát chỗ di xa cao carcinôm tế bào gai hóa-xạ trò đơn Do tác giả khuyến cáo nên điều trò giống ung thư trực tràng đoạn thấp, tức hóa-xạ trò đồng thời trước, sau phẫu thuật cắt đoạn trực tràng hậu môn qua ngã bụng tầng sinh môn (phẫu thuật Miles) Tóm lại: Ung thư ống hậu môn bệnh Nếu mô học carcinôm tế bào gai nên điều trò bảo tồn thắt hóa-xạ trò đồng thời, loại nhạy với xạ trò