Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá tình hình chẩn đoán, các mô thức và kết quả điều trị ung thư ống hậu môn. Nghiên cứu thực hiện tất cả bệnh nhân ung thư ống hậu môn được điều trị tại Bệnh viện ung bướu TP. HCM từ ngày 1/1/2004-15/09/2010.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 UNG THƯ ỐNG HẬU MƠN: CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ CÓ NÊN ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN UNG THƯ ỐNG HẬU MÔN ? Trần Thị Xuân*, Hồ Văn Trung*, Cung Thị Tuyết Anh* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tình hình chẩn đốn, mơ thức kết điều trị ung thư ống hậu môn Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu tất bệnh nhân ung thư ống hậu mơn điều trị Bệnh viện ung bướu TP HCM từ ngày 1/1/2004 - 15/09/2010 Kết quả: Tổng số trường hợp: 16 Tỉ lệ nữ/nam: 2,2/1, tuổi trung bình 60, thời gian khởi bệnh trung bình 10 tháng Triệu chứng thường gặp tiêu máu, đau hậu mơn cảm giác có khối hậu mơn Xác định trường hợp có giải phẫu bệnh carcinơm tế bào gai, lại carcinơm tuyến Giai ñoạn III IV chiếm ña số (56%) Cách điều trị ung thư ống hậu mơn loại tế bào gai chưa thống bao gồm hóa-xạ trị ñồng thời, phẫu thuật ñơn lấy bướu phẫu thuật Miles, hóa-xạ trị đồng thời bổ túc sau mổ, xạ trị bổ túc sau mổ Thời gian theo dõi ngắn tháng, dài 64 tháng, trung bình 43,65 tháng Thời gian sống trung bình cho carcinơm tế bào gai khoảng 57 tháng (3 - 64 tháng), với ước lượng thời gian sống tồn năm 87,5% thời gian sống khơng bệnh tái phát sau năm 29% Điều trị cho ung thư ống hậu môn loại tế bào tuyến chủ yếu phẫu thuật cắt bướu bướu nhỏ phẫu thuật Miles; sau bổ túc hóa-xạ đồng thời với phác ñồ 5FU tổng liều xạ 50 Gy Sống trung bình cho carcinơm tuyến 30 tháng (3 - 42 tháng), với ước lượng thời gian sống tồn sau năm 80% sau - năm 40% Kết luận: Chẩn đốn giai đoạn ung thư ống hậu mơn dựa vào kích thước bướu hạch bẹn Bệnh nhân thường ñến khám bệnh tiến triển Carcinơm tuyến điều trị chủ yếu ung thư trực tràng đoạn thấp, carcinơm tế bào gai điều trị hóa-xạ đồng thời với bảo tồn thắt hậu môn cho kết sống cao Carcinơm tế bào gai ống hậu mơn có tiên lượng tốt carcinơm tuyến Từ khóa: Ung thư ống hậu mơn, hóa xạ đồng thời, carcinơm tế bào gai ABSTRACT ANAL CANCER: DIAGNOSIS AND TREATMENT SHOULD CONSERVATIVE TREATMENT BE EMPLOYED? Tran Thi Xuan, Ho Van Trung, Cung Thi Tuyet Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No – 2010: 228 - 238 Aim: To evaluate the diagnostic approaches, treatment modalities and associated outcomes in patients with anal cancer Method: Retrospective study of all patients diagnosed with anal cancer who were treated at HCM City Oncology Hospital from 1/1/2004 to 15/09/2010 Results: Among the 16 patients included, the female/male ratio was 2.2/1, average age was 60, and average duration since disease onset was 10 months The most common symptoms were anal bleeding, pain, and sensation of anal mass Pathological examination revealed cases with adenocarcinoma and cases with squamous cell carcinoma Most patients presented with advanced stages (56% with stage III and IV) The various treatment modalities for anal squamous cell carcinoma included concurrent chemoradiation therapy, tumor excision or abdominal perineal resection, postoperative concurrent chemoradiation, post-operative radiation The mean time of follow-up for these patients was 43.65 months, ranging from to 64 months The average survival in the subgroup with squamous cell carcinoma was 57 months (3 - 64 months), with the 5-year overall survival and 5-year disease-free survival of 87.5% and 29%, respectively The treatment for adenocarcinoma was primarily tumor excision for small tumors and abdominal perineal resection for large tumor, followed by concurrent chemoradiation (50Gy combined with 5-FU) The average survival time, one-year overall survival rate, and 2-year overall survival rate for adenocarcinoma patients was 30 months (3 - 42 months), 80%, and 40%, respectively Conclusion: The staging of anal cancer was established based on tumor size and inguinal node The most patients were in advanced stages Anal adenocarcinoma was treated like rectal cancer, while sphincter-sparing therapies employing concurrent chemoradiation resulted in favorable survival in patients with squamous cell carcinoma The prognosis for squamous cell carcinoma appeared better than for adenocarcinoma Key words: Anal cancer, squamous cell carcinoma, concurrent chemoradiation * Bệnh viện Ung bướu TPHCM Địa liên lạc: BS Trần Thị Xuân Email: txuanbvub@yahoo.com Chuyên ñề Ung Bướu 228 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 ĐẶT VẤN ĐỀ Ống hậu mơn dài khoảng - cm, phía sau dài phía trước bao gồm phần, đường lược biểu mơ tuyến, đường lược biểu mơ gai phần đường lược biểu mơ chuyển tiếp Ung thư ống hậu môn tổn thương ác tính xuất phát từ ống hậu mơn da xung quanh rìa hậu mơn với bán kính cm Đây bệnh gặp, chiếm khoảng - % tất ung thư hậu môn trực tràng 1,6% tất ung thư đường tiêu hóa(24) Tỉ lệ mắc ung thư tăng cao vòng 30 năm qua có liên quan đến HPV HIV Ung thư ống hậu môn bao gồm phần lớn carcinơm tế bào gai gồm có sừng hóa khơng sừng hóa Số lại carcinơm tuyến, sarcơm, lymphơm… Chỉ có carcinơm tế bào gai có phương pháp ñiều trị ñặc biệt, loại giải phẫu bệnh lại điều trị giống ung thư trực tràng Càng ngày có nhiều tiến đáng kể hiểu biết sinh lý bệnh học điều trị ung thư ống hậu mơn Vấn đề quan trọng ñiều trị bệnh lý bảo tồn chức vòng Trên giới có nhiều nghiên cứu bệnh lý thành phố HCM chưa có cơng trình tổng kết vấn đề Chúng tơi thực đề tài nhằm đánh giá tình hình chẩn đốn, phương thức kết ñiều trị ung thư ống hậu mơn điều trị Bệnh viện Ung bướu từ năm 2004 đến năm 2010 từ có hướng điều trị thích hợp cho bệnh tương lai ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất bệnh nhân chẩn đốn ung thư ống hậu mơn điều trị bệnh viện ung bướu từ năm 2004 ñến 2010 phải thỏa ñiều kiện sau: Có giải phẫu bệnh carcinơm tế bào gai carcinôm tuyến Tiêu chuẩn loại trừ: Carcinôm tuyến lan rộng ñến trực tràng Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu hồ sơ bệnh án tất bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn ñối tượng nghiên cứu ñược ñiều trị Bệnh viện Ung bướu từ 1/1/2004 ñến 15/9/2010 Ngày tổng kết nghiên cứu ngày 15/9/2010 Chẩn đốn Dựa khám lâm sàng, nội soi sinh thiết để có giải phẫu bệnh Bướu T1 bướu từ cm trở xuống, T2 bướu cm ñến cm, T3 bướu cm, T4 với kích thước có xâm lấn quan lân cận âm ñạo, niệu ñạo, bàng quang… Hạch N1 có di hạch cạnh trực tràng, N2 có di hạch chậu hoặc/và hạch bẹn bên, N3 có di hạch cạnh trực tràng kèm theo hạch bẹn bên, và/hoặc hạch bẹn bên, hoặc/và hạch chậu bên Điều trị Phẫu thuật Bệnh nhận ñược phẫu thuật Miles cắt bướu qua ngã hậu môn, nạo hạch bẹn có hạch bẹn di lâm sàng xác định qua chẩn đốn tế bào học Phác đồ hóa trị cho carcinơm tế bào gai Chuyên ñề Ung Bướu 229 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Sử dụng theo phác ñồ Pfeiffert theo nghiên cứu RTOG 98-11, hóa trị dẫn ñầu với chu kỳ 5FUCisplatin trước xạ chu kỳ lúc xạ tuần xạ thứ thứ năm; với liều 5FU 800mg/m2 da ngày từ ngày - 4, 29 - 33, 57 - 60, 85 - 88 Cisplatin liều 80 mg/m2 truyền ngày 1, 29, 57, 85(20) Phác ñồ hóa trị cho carcinơm tuyến bao gồm Hóa trị 5FU 500 mg/m2 x chu kỳ cách tuần chu kỳ trước xạ trị, chu kỳ lúc xạ chu kỳ sau xạ trị hóa trị Capecitabin 1250 mg/m2 trước sau xạ trị, 850 mg/m2 lúc xạ trị Hóa-xạ ñồng thời triệt ñể Trường hợp bệnh nhân carcinôm tế bào gai khơng đồng ý phẫu thuật mở hậu mơn nhân tạo vĩnh viễn có chống định phẫu thuật giai đoạn sớm hóa-xạ đồng thời đơn trường hợp carcinơm tế bào gai Phác đồ hóa trị 5FU-Cisplatin tương tự Nếu sau kết thúc xạ trị mà bướu hóa trị thêm chu kỳ tương tự liều Kỹ thuật xạ trị Bệnh nhân ñược xạ trị máy cobalt máy gia tốc với kỹ thuật sau: Đối với carcinôm tế bào gai: Xạ trị vào vùng chậu trùm tầng sinh mơn phủ ln hạch bẹn có di tổng liều 45 – 50 Gy ñối với trường hợp phẫu thuật Đối với trường hợp khơng phẫu thuật, sau 50 Gy khu trú thêm liều vào tầng sinh mơn vị trí có bướu vào hạch bẹn bị di thêm 10 - 15 Gy nữa, phân liều 1,8 – Gy Đối với trường hợp xạ trị tạm bợ liều vào bướu 30 Gy, phân liều Gy Đối với carcinôm tuyến: Thì xạ trị vùng chậu trùm tầng sinh mơn tổng liều 50 Gy, phân liều Gy Kỹ thuật trường chiếu: Giới hạn trường chiếu bờ hậu mơn cm, giới hạn lấy đến ngang S1-S2, bên phủ cm so với bờ tiểu khung, dùng kỹ thuật trường chiếu trước sau ñối song song trường chiếu ñồng quy Nếu trường hợp carcinơm tế bào gai giới hạn lấy đến S1-S2, có tổn thương vùng da quanh rìa hậu mơn dùng trường chiếu thẳng vào tầng sinh mơn Trường chiếu phía trước phủ ln hạch bẹn Trường chiếu phía trước Trường chiếu phía sau KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chẩn đốn Có 16 trường hợp ung thư ống hậu mơn, carcinơm tuyến (43,75%), carcinôm tế bào gai (56,25%) Phân bố theo giới Nữ chiếm 68,7%, nam chiếm 31,3%, với tỉ lệ nữ/nam 2,2/1 Phân bố theo tuổi Tuổi mắc bệnh nhỏ 20, lớn 81, trung bình 59,6, 57,2% bệnh nhân có độ tuổi từ 60 trở lên Thời gian khởi bệnh Ngắn tháng dài 40 tháng, trung bình 10 tháng, 68,8% có thời gian khởi bệnh tháng, 19% khởi bệnh năm 6% khởi bệnh năm Tiền Hút thuốc (25%), ngứa hậu mơn (12,5%) trĩ (18,75%) Khơng có trường hợp ghi nhận có nhiễm HIV có quan hệ đồng tính nam Một trường hợp bệnh nhân có dò hậu mơn trực tràng từ nhiều năm Triệu chứng Triệu chứng Tiêu máu Chuyên ñề Ung Bướu n % 56,3 230 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Đau hậu môn 56,3 Khối hậu mơn 50 Thay đổi thói quen ñi tiêu 37,5 Hạch bẹn 37,5 Chảy dịch hậu môn 25 Ngứa hậu môn 18,8 Tiêu khơng tự chủ 0 Có trường hợp có hạch bẹn bên trường hợp có hạch bẹn bên Trong nhóm nghiên cứu có 50% bệnh nhân có từ triệu chứng trở lên 69% có từ triệu chứng Sự xâm lấn bướu Xâm lấn n % Trực tràng 37,5 Âm hộ /tiền liệt tuyến 25 Mô xung quanh 18,25 Khơng 12,5 Khơng đánh giá 6,25 Vị trí bướu: Chỉ có 18,75% bướu khu trú vòng, 12,5% bướu nằm da rìa hậu mơn, 56,25% bướu lan rộng Kích thước bướu nhỏ cm lớn cm, trung bình 4,2 cm Hình dạng tổn thương qua nội soi Tổn thương n % Dạng nốt hay khối sùi 50 Dạng thâm nhiễm cứng 18,75 Dạng mảng 6,25 Dang loét 0 Dạng kết hợp 25 16 100 Tổng Đánh giá TNM n Bướu (T) Hạch (N) Chuyên ñề Ung Bướu % T1 12,5 T2 37,5 T3 25 T4 25 N0 43,75 N1 43,75 N2 6,25 231 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Di xa (M) N3 6,25 M0 15 93,75 M1 6,25 Trong nghiên cứu ña số bệnh nhân giai ñoạn từ T2 trở lên (87,5%) Trong số trường hợp carcinôm tế bào gai, bướu T3-4 chiếm 66,7% Hơn phân nửa số trường hợp có hạch lâm sàng 6% có di xa lúc chẩn đốn Trong tất trường hợp ñược nội soi, có 50% trường hợp có tổn thương dạng nốt hay khối sùi, 25% trường hợp tổn thương dạng phối hợp Chỉ có trường hợp tiến hành siêu âm qua ngã hậu môn trực tràng, đường kính lớn cm, nhỏ cm trung bình cm Và có trường hợp tiến hành CT-scan (25%), đường kính bướu lớn 15 cm, nhỏ cm, trung bình cm 75% trường hợp có tổn thương dạng lan rộng Chẩn đốn giai đoạn Giai đoạn n % Gd I 25 Gd II 18,75 Gd IIIA 12,5 Gd IIIB 37,5 Gd IV 6,25 16 100 Tổng Hơn phân nửa số trường hợp từ giai ñoạn III trở lên Grad mô học Grad mô học n Carcinôm gai % Grad 25 Grad 2 12,5 Grad 3 18,75 Grad 25 Grad 2 12,5 Grad 6,5 Tổng 16 100 Phẫu thuật n % Không mổ 33,3 Phẫu thuật Miles 33,3 Cắt bướu ngã hậu môn 11,1 Mở hậu môn nhân tạo 22,2 Tổng 100 Carcinôm tuyến Điều trị Carcinôm tế bào gai Phẫu thuật Chuyên ñề Ung Bướu 232 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 (33%) không mổ ñể bảo tồn thắt 33% bệnh nhân phẫu thuật Miles Các phương pháp ñiều trị Phương pháp ñiều trị n % Hóa-xạ đồng thời triệt để 33,3 Hóa- xạ đồng thời bổ túc sau mổ 33,3 Xạ trị bổ túc sau mổ 11,1 Hóa- xạ tạm bợ 22,2 100 Tổng Có trường hợp điều trị bảo tồn thắt hậu mơn Hóa-xạ đồng thời bảo tồn ống hậu mơn 33% hóa-xạ đồng thời hậu phẫu 33% Tóm tắt phương pháp điều trị Phác đồ hóa trị Có bệnh nhân hóa trị với phác đồ PF, với trung bình chu kỳ Biến chứng hóa trị Biến chứng hóa trị xảy chủ yếu nơn ói (67%) mức độ nhẹ, rụng tóc huyết học Trong ca hóa trị có ca có biến chứng huyết học chủ yếu giảm hồng cầu bạch cầu, 2/3 biến chứng ñộ ca biến chứng độ với suy giảm dòng tử vong Đáp ứng ñiều trị Đánh giá ñáp ứng điều trị thực bướu, có trường hợp carcinơm tế bào gai cho đáp ứng hồn tồn trường hợp hóa xạ ñồng thời triệt ñể trường hợp hóa xạ trị tạm bợ Theo dõi sống Xác suất sống tồn năm 87,5% với thời gian sống trung bình 56,7 tháng Đối với trường hợp hóa-xạ trị đơn thời gian theo dõi ngắn 10,5 tháng dài 64 tháng, trung bình 28 tháng, đến bệnh nhân sống khơng có tái phát Xác suất sống khơng bệnh năm, năm 87,5% 29%, thời gian sống trung bình 31,6 tháng, trung vị thời gian sống 22 tháng Carcinơm tuyến Phẫu thuật Phẫu thuật n % Không mổ 0 Phẫu thuật Miles 28,6 Cắt bướu ngã hậu môn 57,1 Mở hậu môn nhân tạo 14,3 Tổng 100 57% lại cắt bướu qua ngã hậu mơn phẫu thuật Miles 28,6% Các phương pháp ñiều trị Phương pháp ñiều trị Chuyên ñề Ung Bướu n % Cắt bướu 14,3 Hóa -xạ đồng thời bổ túc sau mổ 57,1 Xạ trị bổ túc sau mổ 14,3 Điều trị triệu chứng 14,3 233 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Tổng 100 Điều trị chủ yếu hóa-xạ đồng thời bổ túc sau mổ (57%) Phác đồ hóa trị Có 4/7 bệnh nhân tiến hành hóa trị với phác ñồ 5FU chu kỳ, 5FU-Leucovorin chu kỳ, Capecitabin chu kỳ Biến chứng hóa trị Khơng có trường hợp có biến chứng hóa trị Theo dõi sống Xác suất sống toàn năm từ - năm 80% 40%; Thời gian sống trung bình 30 tháng trung vị thời gian sống 24 tháng Xác suất sống khơng bệnh sau năm năm 75% 0% Thời gian sống khơng bệnh trung bình 20,8 tháng trung vị thời gian sống khơng bệnh 18 tháng Phân tích sống chung cho nhóm Thời gian theo dõi ngắn tháng, dài 64 tháng Ước lượng sống tồn (OS) năm tính chung 92,9%, sau 18 tháng 81% sau năm 54% Thời gian sống trung bình 43,65 tháng (khoảng tin cậy 95% từ 24 - 63 tháng) Ước lượng sống khơng bệnh (DFS) chung năm 92,3%, sau năm 35% sau năm 17,5% Chuyên ñề Ung Bướu 234 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 BÀN LUẬN Vấn đề chẩn đốn Tỉ lệ mắc bệnh Ở Bắc Mỹ xuất độ ung thư ống hậu mơn khoảng 1,3 - 1,4/100000 dân, tỉ lệ ngày gia tăng, nữ gặp nhiều nam Ung thư ống hậu môn chiếm khoảng 2,4% so với ung thư ñại trực tràng nói chung(12,23) Một số tác giả khác cho thấy tỉ lệ bệnh chỗ tăng từ 0,19 -0,47/100.000 dân từ năm 1973 - 1998 tăng ngày nhiều người nam có quan hệ đồng giới(9,12) Giải phẫu bệnh Ung thư ống hậu môn bao gồm nhiều loại carcinôm tế bào gai (74%), carcinôm tuyến (19%), mêlanôm (4%), loại khác (3%) bướu thần kinh nội tiết, Sarcom Kaposi, lymphôm…(3) Tuy nhiên hầu hết nghiên cứu ghi nhận loại giải phẫu bệnh phổ biến carcinôm tuyến gai Tỉ lệ thay ñổi tùy theo vùng, nước Âu Mỹ carcinôm gai chiếm khoảng 80 - 85% carcinôm tuyến khoảng 15 - 20%, Nhật tỉ lệ ngược lại, carcinôm gai chiếm 20% Thường gặp người lớn tuổi từ 60 - 65 tuổi, nữ nhiều nam(24) Chẩn đốn giai đoạn Ung thư ống hậu mơn ban ñầu ñược phân theo giai ñoạn Dukes giống ung thư trực tràng Tuy nhiên cách xếp giai đoạn theo hệ thống khơng lồng ghép vai trò hạch bẹn vào giai đoạn, đặc biệt loại carcinôm tế bào gai Sau hệ thống TNM UICC/AJCC phân loại ung thư ống hậu mơn dựa kích thước bướu hạch bẹn(3,13,24) Đối với ung thư da quanh bờ hậu môn bán kính cm, đặc biệt loại carcinơm tế bào gai chẩn đốn điều trị ung thư ống hậu mơn tế bào gai Chính ñánh giá giai ñoạn bệnh dựa kích thước bướu hạch nên khảo sát hình ảnh siêu âm qua ngã hậu môn CT scan bụng chậu xét nghiệm cần thực phương tiện dùng để đánh giá đáp ứng điều trị trường hợp ñiều trị bảo tồn Điều trị Điều trị ung thư ống hậu môn tùy thuộc vào loại giải phẫu bệnh giai đoạn Carcinơm tế bào gai Trước năm ñầu thập niên 1970, ñiều trị ung thư ống hậu môn loại tế bào gai chủ yếu phẫu thuật Miles có khơng kèm theo nạo hạch bẹn, tỉ lệ sống tồn năm tính chung cho tất giai đoạn từ 40 - 70%, tiên lượng xấu ñối với bướu lớn có di hạch Đến năm 1974, Nigo cộng báo cáo qua trường hợp carcinôm tế bào gai ống hậu mơn với bướu lớn, xạ trị 30 Gy kèm hóa trị đồng thời với phác ñồ 5FU-Mitomycin C, cho thấy bướu tan hoàn toàn sau ñiều trị Từ ñó mở ñầu cho nhiều nghiên cứu hóa - xạ trị đồng thời ung thư ống hậu mơn loại tế bào gai; tỉ lệ đáp ứng hồn tồn 80 90%, chí bướu lớn cm tỉ lệ đáp ứng hồn tồn 50 - 70% chức hậu mơn bảo tồn Ngày hầu hết tác giả khuyến cáo hóa-xạ đồng thời carcinơm tế bào gai, phẫu thuật thực bướu sót sau xạ trị bướu tái phát(13) Hóa - xạ trị ñồng thời dùng cho ñiều trị ñầu tiên ñã cải thiện tái phát chỗ, sống còn, tỉ lệ sống không mở hậu môn nhân tạo bệnh nhân ung thư ống hậu môn dạng tế bào gai xâm lấn mà khơng tăng độc tính đáng kể(8,16), phẫu thuật mang tính tạm bợ(2) Đối với giai ñoạn sớm (giai ñoạn I): Damon E Smith cộng so sánh hiệu phương pháp ñiều trị phẫu thuật đơn thuần, hóa-xạ đồng thời xạ trị đơn cho thấy vai trò hóa-xạ đồng thời cao hẳn xạ trị đơn sống khơng bệnh sống tồn bộ, phẫu thuật đơn cho tiên lượng Đối với ung thư ống hậu môn bướu nhỏ, T1, T2 khơng có di hạch xạ trị liều thấp kèm hóa trị tiêu chuẩn 5FU-Mitomycin cho kiểm soát chỗ vùng cao (90%), thời gian tái phát trung bình 31 tháng, tỉ lệ sống với tử vong chuyên biệt ung thư ống hậu môn 100%(7) Theo nghiên cứu RTOG 98-11 hóa-xạ đồng thời với 5FU MitomycinC phác ñồ chuẩn Đối với tổn thương từ giai ñoạn khu trú chỗ vùng: Điều trị ñược khuyến cáo hóa-xạ đồng thời, phẫu thuật Miles thực sót bướu sau hóa-xạ ñồng thời bướu tái phát phẫu thuật mang tính điều trị vớt vát Nạo hạch: Còn có nhiều bàn cãi việc xử lý hạch di với tiên lượng bệnh, ñặc biệt hạch bẹn ñùi Trong nhiều nghiên cứu khơng có khác biệt tiên lượng hạch N1, N2 N3(11) Chuyên ñề Ung Bướu 235 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Một số nghiên cứu khác cho thấy hạch bẹn ung thư ống hậu môn yếu tố tiên lượng cho tái phát chỗ sống tồn bộ, với tỉ lệ sống tồn có di hạch từ 30 - 58% so với khơng có di hạch từ 62 - 76%(20) Thơng thường bướu xuất phát từ đầu gần đến đường lược khoảng 2/3 dẫn lưu hạch bạch huyết hạch dọc ñộng mạch trực tràng gốc ñộng mạch mạc treo tràng dưới, ñầu xa ñến ñường lược dẫn lưu chủ yếu hạch bẹn ñùi Ung thư ống hậu môn tế bào gai cho di hạch cao (6.4% T1, T2, 16% T3, T4) nên dùng phương pháp sinh thiết hạch lính gác ñể xác ñịnh di hạch từ ñó ñịnh hướng ñiều trị ban ñầu(5) Về vấn ñề phẫu thuật sau hóa-xạ đồng thời thời điểm thích hợp tùy thuộc vào nghiên cứu, số nghiên cứu trường phái Bắc Mỹ cho thấy sau hóa-xạ đồng thời tuần với 5FU – Mitomycin C 54 Gy, sót bướu xạ trị thêm Gy kèm hóa trị 5FU- Cisplatin, sau tuần sót bướu phẫu thuật Miles Như có cần đặt vấn đề sinh thiết bướu sau tuần hay không? Theo liệu nghiên cứu từ bệnh viện Princess Margaret cho bướu thối triển tiếp tục sau tuần (3 - 12 tháng), nên không cần sinh thiết mà cần theo dõi tuần, bướu giảm kích thước chứng tỏ dần thối triển theo dõi tiếp, bướu tăng kích thước q trình theo dõi phẫu thuật Miles Do việc sinh thiết bướu sau hóa-xạ đồng thời tuần chọn lựa(3) Hóa trị tân hỗ trợ: Hóa trị tân hỗ trợ 5FU-Cis sau hóa-xạ đồng thời khơng tốt hóa-xạ đồng thời với 5FU-Mitomycin C sống tồn sống khơng bệnh, kiểm soát chỗ, di xa Hầu hết bệnh nhân nhóm nghiên cứu điều trị ung thư ống hậu mơn tế bào gai có bảo tồn thắt, không cần phẫu thuật nhiên tỉ lệ thành cơng khơng cao bệnh nhân có bướu lớn T3, T4 với tỉ lệ kiểm soát chỗ khoảng 50 - 60%(17) Để so sánh phác ñồ hóa-xạ đồng thời cho bướu lớn từ cm trở lên có khơng kèm theo di hạch, người ta so sánh hóa - xạ trị đồng thời 45 Gy chu kỳ 5FU-Mitomycin C với phác ñồ chu kỳ hóa trị dẫn ñầu chu kỳ hóa-xạ đồng thời 5FU-Cisplatin cho thấy tỉ lệ sống tồn sống khơng bệnh nhóm có Mitomycin cao so với nhóm Cisplatin, tỉ lệ sống không mở hậu môn nhân tạo cao hơn, nhiên tỉ lệ biến chứng huyết học nhóm có Mitomycin cao nhiều Hầu hết tác giả khuyến cáo phác đồ hóa-xạ với Mitomycin C phác ñồ chuẩn(13) Tại Việt Nam thực chưa có phác đồ cụ thể để xử lý trường hợp ung thư ống hậu môn, khái niệm điều trị bảo tồn thắt hậu mơn hóa-xạ trị đồng thời mẻ số ñồng nghiệp chuyên khoa ngoại tổng quát ung bướu Tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh năm từ 2004 - 2010 có ca ñược ghi nhận ung thư ống hậu mơn loại carcinơm tế bào gai có ca điều trị bảo tồn hóa-xạ đồng thời với 5FU-Cisplatin không kèm phẫu thuật, trường hợp lại phẫu thuật sau hóa-xạ trị đồng thời bổ túc với phác đồ hóa trị Thêm vào phần carcinơm tế bào gai da nằm vùng xung quanh bờ hậu môn chưa chẩn đốn điều trị ung thư ống hậu mơn hóaxạ đồng thời Các trường hợp hóa xạ trị đồng thời chúng tơi khơng áp dụng phác đồ hóa trị có MitomicinC chưa có kinh nghiệm số bệnh nhân chờ xạ đơng nên chúng tơi áp dụng hóa trị dẫn đầu có 5FU Cisplatin khoảng thời gian chờ xạ Tiên lượng Một nghiên cứu Hàn quốc 31 bệnh nhân ung thư ống hậu mơn điều trị hóa-xạ đồng thời dựa cisplatin sau hóa trị củng cố từ - chu kỳ cisplatin liều Nghiên cứu cho thấy hóa trị củng cố sau hóa-xạ làm tăng tỉ lệ sống khơng bệnh sống tồn so với xạ trị đơn khơng có khác biệt với nhóm hóa-xạ đồng thời khơng có hóa trị củng cố, với tỉ lệ sống tồn năm 84.7%, sống khơng bệnh 82.9%, tỉ lệ sống không mở hậu môn nhân tạo 96.6%(26) Một nghiên cứu khác Hàn quốc cho thấy ñiều trị 14 trường hợp carcinôm tế bào gai ống hậu mơn hóa trị tân hỗ trợ 5FU-Cisplatin sau ñó xạ trị ñơn cho thấy tỉ lệ sống tồn tỉ lệ sống có bảo tồn thắt hậu môn lần luợt 85,1 85,7%(10) Đối với giai đoạn bệnh tiến triển hóa-xạ đồng thời với liều cao cho kết bệnh không tái phát cao với liều từ 54 Gy trở lên(18) Ngày người ta ngày ý ñến vấn ñề bảo tồn chức quan ñiều trị ung thư nói chung ung thư ống hậu mơn nói riêng Tỉ lệ mở hậu mơn nhân tạo sau hóa- xạ trị đồng thời ung thư hay ñiều trị Trong nghiên cứu RTOG 98-11 cho thấy kích thước bướu > cm hóa-xạ đồng thời với cisplatin có liên quan đến tỉ lệ mở hậu môn nhân tạo(16) Tỉ lệ mở hậu môn nhân tạo năm phác ñồ dựa mitomycin 10% cisplatin 19% Tỉ lệ cao tăng liều xạ trị lên ñến 55 – 60 Gy, cao vào thời gian - năm sau hóa-xạ đồng thời Tuy nhiên tổng kê tất Chuyên ñề Ung Bướu 236 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 yếu tố tác giả thấy khơng có khác biệt độc tính phương pháp ñiều trị, tỉ lệ mở hậu môn nhân tạo chủ yếu khơng kiểm sốt bướu ngun phát bướu tiến triển gây tắc ruột(1) Hóa -xạ trị ñồng thời hậu phẫu áp dụng ñối với trường hợp mổ lấy bướu thường ung thư da rìa hậu mơn, phẫu thuật triệt để khơng ñảm bảo ñủ rộng, diện cắt dương tính diện cắt gần bướu(21) Một nghiên cứu Trung Quốc 28 bệnh nhân ung thư ống hậu môn loại carcinơm tế bào gai giai đoạn bướu cm cho thấy sống khơng bệnh năm 57% sống tồn năm 67%(18) Sống tồn năm nam nữ 57 70%(23) Huang K ñại học California ñã nghiên cứu 28 bệnh nhân ung thư ống hậu mơn giai đoạn trễ bướu lớn (> cm có di hạch) điều trị hóa-xạ trị đồng thời Thời gian theo dõi trung bình 2,5 năm thời gian theo dõi dài 7,8 năm Sống khơng bệnh năm 57% sống tồn 67% Và họ cho thấy liều xạ tăng sống khơng bệnh dài Liều điều trị trung bình 54 – 60 Gy(14) Các yếu tố tiên lượng bao gồm vị trí kích thước bướu, grad mô học Bướu kênh hậu môn tiến triển nhanh bướu da rìa hậu mơn; bướu có kích thước lớn tiên lượng xấu, loại mô học tế bào gai có tiên lượng tốt loại tế bào tuyến, độ biệt hóa cao tiên lượng tốt, nữ có tiên lượng tốt nam Di hạch yếu tố tiên lượng xấu nhiên khơng có khác biệt giai đoạn N(19) Ngồi có yếu tố phương pháp điều trị, trì hỗn điều trị…cũng ảnh hưởng đến kết điều trị(25) Carcinơm tuyến Đây loại bệnh quan trọng Giai đoạn tiến triển có tiên lượng xấu Thất bại ñiều trị chủ yếu di xa, phối hợp hóa-xạ trị cho kiểm sốt chỗ tốt khơng có cải thiện sống tồn bộ(22) Điều trị loại bệnh có nhiều bàn cãi, số tác giả cho phẫu thuật Miles ñiều trị chuẩn cải thiện sống còn, số khác đề nghị ñiều trị phối hợp hóa-xạ trị(4, 6), nhiên cần phải có điều trị phối hợp hóa trị sau mổ ñể giảm nguy di xa Trong nghiên cứu điều trị ung thư ống hậu mơn loại carcinơm tuyến khơng có đặc biệt, điều trị giống ung thư trực tràng, chủ yếu phẫu thuật, xạ trị bổ túc kèm hóa trị tăng nhạy xạ ñược ñặt ñối với bướu từ T3 trở lên, diện cắt sát diện cắt bướu và/hoặc có di hạch Vấn đề hóa-xạ đồng thời trước mổ để bảo tồn thắt hậu mơn làm tăng thời gian sống khơng bệnh Có chứng hướng điều trị bảo tồn với hóa – xạ trị đạt kiểm sốt chỗ lâu dài loại carcinơm tuyến hậu mơn Martine cộng mô tả bệnh nhân carcinôm tuyến hậu mơn điều trị hóa-xạ đồng thời cho thấy bướu tan hoàn toàn lâm sàng, MRI PET, phẫu thuật thám sát cho thấy bướu âm tính hạch cạnh trực tràng dương tính(4,15) Vấn đề điều trị carcinơm tuyến ống hậu mơn hóa xạ trị đơn nhiều bàn cãi, ña số tác giả chọn phương pháp ñiều trị giống trường hợp ung thư trực tràng làm tiêu chuẩn KẾT LUẬN Ung thư ống hậu môn bệnh tương đối gặp, nữ nhiều gấp đơi nam Triệu chứng thường gặp tiêu máu, ñau hậu mơn cảm giác có khối hậu mơn Chẩn đốn giai đoạn ung thư ống hậu mơn hồn tồn khác với vị trí ung thư khác đường tiêu hóa, chủ yếu dựa vào kích thước bướu, ñược ñánh giá siêu âm qua ngã hậu môn trực tràng, chụp CT-scan nội soi sinh thiết Cách ñiều trị carcinôm tuyến ống hậu môn không khác so với ung thư trực tràng điều trị carcinơm tế bào gai ống hậu môn tốt hóa-xạ trị đồng thời bảo tồn thắt Mặc dù số bệnh nhân nghiên cứu phương thức ñiều trị chưa ñồng nghiên cứu cho thấy việc ñiều trị bảo tồn carcinơm tế bào gai ống hậu mơn hóa xạ trị ñồng thời khả thi ñiều kiện nước ta tiên lượng loại khả quan loại carcinôm tuyến.g TÀI LIỆU THAM KHẢO AaB, (2009) Journal of clinical oncology 10: p 1200 Bai YK, C.W., Gao JD, Liang J, Shao YF (2004) Surgical salvage therapy of anal canal cancer World J Gastroenterol 10(3): p 424-426 Chuyên ñề Ung Bướu 237 Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Chang, G.J.G., Ricardo J, Skibber, John M; Eng, Cathy ; Das, Prajnan; Rodriguez-Bigas, Miguel A, (2009) Twenty-Year Experience with Adenocarcinoma of the Anal Canal Diseases of the Colon & Rectum 52(8): p 1375-1380 Christoph Ulmer, M., Andreas Bembenek, Stephan Gretschel, Jörn Markwardt, Stephan Koswig, Ulrike Schneider, and Peter Michael Schlag (2004) Refined staging by sentinel lymph node biopsy to individualize therapy in anal cancer Annals of Surgical Oncology 11(3): p 259S-262S Corman, J.L.a.M., (2010) Recurrence of Anal Adenocarcinoma After Local Excision and Adjuvant Chemoradiation Therapy: Report of a Case and Review of the Literature Journal of Gastrointestinal Surgery 13(1): p 150-154 Damon E Smith, M., H Shah, BS, R Rao, MD, B Frost, MD (1994) Cancer of the anal canal: treatment with chemotherapy and low-dose radiation therapy Radiology 191: p 569-572 David Kelsen, J.M.D., Scott E Kern, Bernard Levin, Joel E Tepper, (1998) Principles and practice of gastrointestinal oncology The Oncologist 3: p 413-418 David P Ryan, C.G.W., (2009)Classification and epidemiology of anal cancer, in UptoDate, R.M Goldberg, Editor Eui Kyu Chie, H.G.W., Dae Seog Heo,Yung-Jue Bang, Noe Kyeong Kim, and Sung W Ha, (2004) Neoadfuvant chemotherapy followed by radiotherapy in epidermoid carcinoma of anus Tumori 90: p 299-302 Esiashvili N, J.L., Richard H Marrhews, (2002) Carcinoma of the Anus: Strategies in Management The Oncologist 7: p 188-199 Glynne-Jones R , J.N., J Oliveira (2009 ) Anal cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 20 (4): p.: iv57-iv60 Gonzalez R J., G.J.C., Skibber J M , Feig B W , Eng C , Janjan N.,Crane C H , (2006) Patterns of failure and outcomes in anal adenocarcinoma Journal of Clinical Oncology 24(20): p 135- Hagop M Kantarjian, R.A.W., Charles A Koller, (2007)Anal cancer, in The MD Anderson Manual of Medical Oncology Texas Hope E Uronis, J.C.B., (2007) Anal cancer- an overview The oncologist 12: p 524-534 Huang K, H.-K.D., Weinberg V, Krieg R, (2007) Higher radiation dose with a shorter treatment duration improves outcome for locally advanced carcinoma of anal canal World J Gastroenterol 13(6): p 895-900 Jaffer A Ajani, K.A.W., Leonard L Gunderson, John Pedersen, Al B Benson III, and R.J.M Charles R Thomas Jr, (2009) US Intergroup Anal Carcinoma Trial: Tumor Diameter Predicts for Colostomy J Clin Oncol 27: p 1116-1121 Jaffer A Ajani, M.K.A.W., MS; Leonard L Gunderson, MD; John Pedersen, MD; Al B Benson III, MD; Charles R Thomas Jr, MD; Robert J Mayer, MD; Michael G Haddock, MD; Tyvin A Rich, MD; Christopher Willett, MD ( 2008) Fluorouracil, Mitomycin, and Radiotherapy vs Fluorouracil, Cisplatin, and Radiotherapy for Carcinoma of the Anal Canal JAMA 299(16): p 1914-1921 Kim Huang, D.H.-K., Vivian Weinberg, Richard Krieg, (2007) Higher radiation dose with a shorter treatment duration improves outcome for locally advanced carcinoma of anal canal World Journal of Gastroenterology 13(6): p 895-900 Martin J., S.Y.K.N.a.T.L., (2006) Primary anal adenocarcinoma: a caution for conservative treatment Journal of Radiotherapy in Practice 5(4): p 233-236 Minsky B D., M., (2004)Cancer of the anal canal, in Textbook of Radiation Oncology, M Steven A.Leibel, Theodore L.Philips, MD, , Editor., p 913-922 Elsivier Peiffert D, B.P., Pernot M, et al , (1997) Conservative treatment by irradiation of epidermoid carcinomas of the anal margin Int J Radiation Oncol Biol Phys 39: p 57-66 Roelofsen F , H.B., (1998) Combined Modality Treatment of Anal Carcinoma The Oncologist (6): p 413-418 Salit, I.E., ( 2004) Anal cancer: A Sexually Transmitted Disease The Canadian Journal of Diagnosis Saltz, W.P.T.a.L.B., (2006)Unusual Tumors of the Colon, Rectum and Anus, in Textbook of Uncommon Cancer, M.L.B D Raghavan, D.H Johnson, N.J Meropol, P.L Moots, P.G Rose., Editor., p 414-422 John Wiley & Sons, L td Winslet, M., (2008) The Pathogenesis and Management of Anal Cancer TheOncologist (4) 25 26 Won-Suk Lee, H.-K.C., Woo Yong Lee et al, ( 2007) Anal Canal Carcinoma: Experience from a Single Korean Institution Yonsei Med J 48(5): p 827 - 832 Chuyên ñề Ung Bướu 238 ... bảo tồn chức quan điều trị ung thư nói chung ung thư ống hậu mơn nói riêng Tỉ lệ mở hậu mơn nhân tạo sau hóa- xạ trị đồng thời ung thư hay điều trị Trong nghiên cứu RTOG 98-11 cho thấy kích thư c... 100 Tổng Có trường hợp điều trị bảo tồn thắt hậu mơn Hóa-xạ đồng thời bảo tồn ống hậu mơn 33% hóa-xạ đồng thời hậu phẫu 33% Tóm tắt phương pháp điều trị Phác đồ hóa trị Có bệnh nhân hóa trị với... âm qua ngã hậu mơn CT scan bụng chậu xét nghiệm cần thực phương tiện dùng để ñánh giá ñáp ứng ñiều trị trường hợp ñiều trị bảo tồn Điều trị Điều trị ung thư ống hậu môn tùy thuộc vào loại giải