BÀI GIẢNG UNG THƯ ĐẦU TỤY

Mục tiêu bài giảng: 1.Mô tả được triệu chứng lâm sàng của ung thư vùng đầu tụy. 2.Kể tên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học UT vùng đầu tụy. 3.Nắm được nguyên tắc điều trị UT vùng đầu tụy I.DỊCH TỄ: UT tụy xếp hạng thứ 9, nhưng tử vong xếp hạng 4. Thống kê 2009 ở Mỹ UTĐT 42470 BN, tử vong 35240. Nam nhiều hơn nữ 1,31. Tỉ lệ tăng theo tuổi sau 60 và chẩn đoán thường ở 70. II.YẾU TỐ NGUY CƠ: Yếu tố môi trường: hút thuốc, béo phì tăng 3 lần nguy cơ. Viêm tụy mạn, tiểu đường. Yếu tố di truyền: do đột biến gene như viêm tụy mạn gia đình, đa polyp ruột gia đình, melanoma gia đình, UT vú, buồng trứng di truyền…

UNG THƯ ĐẦU TỤY

Nguyễn Cao Cương

ĐHYK Phạm Ngọc Thạch Mục tiêu bài giảng:

1.Mô tả được triệu chứng lâm sàng của ung thư vùng đầu tụy

2.Kể tên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học UT vùng đầu tụy

3.Nắm được nguyên tắc điều trị UT vùng đầu tụy

I.DỊCH TỄ:

UT tụy xếp hạng thứ 9, nhưng tử vong xếp hạng 4 Thống kê 2009 ở Mỹ UTĐT

42470 BN, tử vong 35240 Nam nhiều hơn nữ 1,3/1 Tỉ lệ tăng theo tuổi sau 60 và chẩn đoán thường ở 70

II.YẾU TỐ NGUY CƠ:

Yếu tố môi trường: hút thuốc, béo phì tăng 3 lần nguy cơ Viêm tụy mạn, tiểu đường

Yếu tố di truyền: do đột biến gene như viêm tụy mạn gia đình, đa polyp ruột gia đình, melanoma gia đình, UT vú, buồng trứng di truyền…

III.BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:

Triệu chứng Tỉ lệ %

Vàng da

Sụt cân

Đau bụng

Nôn

Ngứa

Sốt

Xuất huyết tiêu hóa

75 51 39 13 11 3 1

Hầu hết UT tụy được chẩn đoán quá trễ để điều trị triệt căn do những triệu chứng không điển hình kéo dài nhiều tháng

Triệu chứng lâm sàng chính là vàng da không đau, vàng da sớm muộn là tùy vị trí

u chèn ép đường mật, tuy nhiên có một tỉ lệ BN đau thượng vị lan sau lưng do UT

tụy ăn lan Sụt cân là TCLS thứ 2 ( thống kê 1423 BN mổ Whipple) Khám LS có 1/3 TH sờ thấy túi mật to Bệnh tiến triển có thể sờ thấy hạch thượng đòn (hạchVirchow) hạch quanh rốn (hạch Sơ Mary Joseph); UT ăn lan ổ bụng thăm hậu môn sờ thấy u (dấu Blumer)

IV.CHẨN ĐOÁN:

1.Xét nghiệm:

- Chỉ thị bướu CA 19.9 có độ nhạy 79% và độ đặc hiệu 82% (dương tính giả trong

TH tắc mật)

- Đánh giá chức năng gan: Bilirubin, Thời gian Prothrombin, Albumin…

2.Hình ảnh học (HAH):

- Chụp cắt lớp vi tính (CT-scan) là HAH lựa chọn với độ nhạy 85%, chụp 3 thì không cản quang, động mạch và TM cửa, chụp cắt lớp 3mm và dựng hình 3D Chụp CLVT cho thấy vị trí tắc mật, hình ảnh liên hệ u và mạch máu quan trọng, di căn hạch và ổ bụng

- Chụp mật-tụy ngược dòng (ERCP) hiện nay chỉ dành cho điều trị và giải áp đường mật (vì HAH khác chính xác và ít xâm hại)

-Siêu âm nội soi (EUS): để khảo sát mạch máu và hạch quanh u tụy, quan trọng

để chẩn đoán mô học TH nghi ngờ UT tụy qua chọc hút kim nhỏ (FNA) có độ chính xác đến 95%; ngoài ra cung cấp mô học cho điều trị tân hỗ trợ (neoadjuvant) Chẩn đoán những u < 2cm mà chụp CLVT không xác định

- Chụp cộng hưởng từ mật-tụy (MRCP) trong TH cần khảo sát giải phẫu học cấu trúc ống của đường mật và tụy

- Chụp FDG-PET (F-Fluoro-Deoxyglucose Positron Emisson Tomography) kết hợp với chụp CLVT, dựa trên nguyên tắc tế bào UT biến dưỡng chủ động FDG so với mô tụy bên cạnh Có khả năng phân biệt u tụy lành ác và xác định mô học

Hình 1 CT-scan hình khối u đầu tụy ăn dính TM tràng trên (mũi tên chấm)

Hình 2 ERCP hình hẹp ống đôi do UT đầu tụy

Hình 3 (a) Hình ảnh X-quang của EUS-FNA u đầu tụy (b) Hình ảnh EUS cho thấy FNA u đầu tụy

Hình 4 (a) FDG-PET hình u bắt thuốc FDG (b) CT-scan hình ảnh khối u

V.XẾP LOẠI:

Khối u (T)

Tx khối u không thể xác định

T0 không có bằng chứng khối u

Tis carcinoma tại chỗ

T1 khối u khu trú ở tụy, kích thước lớn nhất < 2cm

T2 khối u khu trú ở tụy, kích thước lớn nhất > 2cm

T3 khối u ăn lan cạnh tụy nhưng chưa dính trục thân tạng hay ĐM tràng trên T4 khối u dính trục thân tạng hay ĐM tràng trên ( không cắt được)

Hạch vùng (N)

Nx hạch vùng không thể xác định

N0 không có di căn hạch vùng

N1 có di căn hạch vùng

Di căn xa (M)

M0 không có di căn xa

Mx có di căn xa

Xếp loại giải phẫu-

GĐ 0 Tis N0 M0

GĐ IA T1 N0 M0

GĐ IB T2 N0 M0

GĐ IIA T3 N0 M0

GĐ IIB T1,T2, T3 N1 M0

GĐ III T4 N bất kỳ M0

GĐ IV T bất kỳ N bất kỳ M1

Xếp loại UTĐT theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) khối u, hạch, di căn xa (TNM) Sau khi UTĐT được xác định bằng chọc hút kim nhỏ qua siêu âm nội soi (EUS-FNA) Xếp loại dựa trên chụp CLVT bụng-chậu với 3 thì và dựng hình 3D, với chụp X-quang phổi xác định di căn phổi

BN ở GĐ 1A đến 2B (UT khu trú tại tụy, mô quanh tụy và chưa có ảnh hưởng ĐM thân tạng, ĐM tràng trên và chưa có di căn xa) là đối tượng cho PT Whipple

Dựa trên hình ảnh chụp CLVT BN UTĐT được chia làm 3 nhóm như sau (1)

Nhóm cắt được: khối u khu trú ở tụy, chưa có dính TM tràng trên, TM cửa và chưa

thâm nhiễm mỡ quanh ĐM tràng trên, ĐM gan (2) Nhóm giáp ranh cắt được:có 1

trong các tiêu chuẩn sau: dính chặt 1 hay 2 bên chỗ TM cửa-tràng trên, dính < 1800

vào ĐM tràng trên, dính hay bao quanh ĐM gan mà cắt nối được, gây tắc nghẽn

TM tràng trên mà cắt nối được (3)Nhóm không cắt được: di căn xa, di căn hạch

ngoài vùng cắt tụy, báng bụng, dính mạch máu ngoài tiêu chuẩn nhóm (2)

Nội soi ổ bụng: nhằm hạn chế mở bụng vô ích do di căn tiềm ẩn, khối u ăn lan tại chỗ mà HAH chưa đánh giá được, có thể đến 30% Hiện nay đồng thuận NSOB là nguy cơ bệnh tiềm ẩn như TH u >3cm, CA 19.9 >100 U/ml, HAH không rõ

VI.ĐIỀU TRỊ:

1.PT cắt bỏ là ĐT triệt căn hiệu quả cho UT tụy

Cắt bỏ khối tá tụy là PT chọn lựa cho UTĐT PT được mô tả bởi Kausch năm 1909 sau đó được thực hiện thành công bởi Whipple và Parsons năm 1935 Cắt khối tá -tụy bao gồm cắt toàn bộ tá tràng và đầu tụy ngang eo tụy (gối trên TM tràng trên)

và cắt đoạn OMC trên túi mật Mõm tụy còn lại được nối hỗng tràng hay

tụy-dạ dày, tiếp theo là nối OMC-hỗng tràng và sau cùng là nối tá-hỗng tràng hay nối

vị tràng PT nội soi cắt khối tá-tụy có kết quả gần như PT mở nhưng PTNS chưa phổ biến

Hình 6 Phẫu thuật Whipple, Cắt tá tụy

2 Biến chứng:

Biến chứng sau PT cao 30-50%; có chậm thoát lưu dạ dày 18%, rò tụy 12%, nhiễm trùng vết mổ 7%, áp xe ổ bụng 6%, BC tim 3%, mổ lại 3%, rò mật 2%

BC thường gặp là chậm thoát lưu dạ dày làm BN phải lưu ống thông mũi-dạ dày lâu ngày và cần dùng thuốc tăng co bóp dạ dày, ít TH phải PT lại BC rò tụy 5-22% xảy ra từ ngày hậu phẫu 3, và amylase trong dịch rò > 3 lần amylase huyết thanh, điều trị nội khoa, PT lại khi rò nhiều gây BC ổ bụng BC rò nối mật-ruột và nối vị-tràng ít gặp Suy tụy nội-ngoại tiết ít gặp thường trên BN có viêm tụy mạn

3 Dự hậu: tử vong sau mổ PT Whipple hiện nay là dưới 2% ở các trung tâm thực hiện PT này nhiều Tuy nhiên Thời gian sống trung bình là 22 tháng, tỉ lệ sống 5 năm là 15-20% Hầu hết BN tái phát với di căn 85% và tại chỗ 40% BN không mổ

có hóa trị sống thêm 10-12 tháng; TH di căn sống khoảng 6 tháng

4 Điều trị hỗ trợ UTĐT:

4.1.Hóa trị và xạ trị: còn nhiều bàn cải, Mỹ vẫn cổ vũ cho hóa-xạ trị, trong khi Châu Âu chỉ hóa trị sau mổ, và nhiều NC cho thấy hóa trị cơ bản với 5 FU hay Gemcitabine cải thiện thời gian sống còn

4.2.Vai trò ĐT tân hỗ trợ: là hóa-xạ trị trước PT ngày càng phổ biến vì là ĐT đa

mô thức, trên mô tụy chưa PT đầy đủ mạch máu nên hiệu quả cao nhất, và đánh giá đáp ứng ĐT ngay Lợi ích của ĐTTHT là chọn lựa BN PT tốt hơn, tránh PT cho

TH UTĐT tiến triển ngay trong lúc ĐT và giúp mặt cắt tụy âm tính, giảm di căn hạch Tuy nhiên chưa có NC chứng minh ĐTTHT cải thiện sống còn UTĐT

Trong UTĐT xâm lấn TMC hay ĐM tràng trên, sau ĐTTHT có thể phân nhóm BN

có khả năng PT và tái tạo mạch máu

5.Điều trị tạm bợ UTĐT: có khoảng 80-85% BNUTĐT khi vào viện đã ở GĐ tiến triển tại chỗ xa với di căn nên không thể PT triệt căn Tốt nhất la ĐT tạm không PT

để BN có thể được ĐT toàn thân và cải thiện chất lượng sống

5.1.Tắc mật: BN UTĐT không thể PT triệt căn thì cần giải quyết tắc mật có thể bằng ERCP đặt stent kim loại thành công đến 90% Ở BN không đặt được stent thì làm PTBD sau đó đặt dẫn lưu trong BN lúc mổ quá chỉ định PT Whipple và hai cách dẫn lưu mật không được thì nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y

5.2.Nghẹt tá tràng: khoảng 20% BN UTĐT không cắt được hay di căn bị hẹp tá tràng thì có thể NS đặt stent qua chỗ tắc, kết quả ngắn hạn tốt nhưng về lâu dài stent có thể tắc BN lúc mổ quá chỉ định PT Whipple thì ngoài nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y thì có thể nối vị-tràng phòng ngừa nghẹt tá tràng

5.3.Giảm đau: đau là bệnh sứ thường gặp và ảnh hưởng hầu hết BN trong UTĐT tiến triển Giảm đau để tăng chất lượng sống của BN và là mục tiêu quan trọng của

BS Điều trị khởi đầu là cho kháng viêm hay nhóm á phiện tác dụng dài Ở BN giảm đau không hiệu quả hay bị tác dụng phụ của á phiện thì đặt vấn đề blốc thần kinh tạng, thủ thuật là chích 3ml hỗn hợp bupivacaine 0,25% + 10ml cồn tuyệt đối vào mỗi bên TK tạng Trong lúc mổ nếu không PT triệt căn thì có thể blốc TK trong lúc mổ BN được xếp GĐ quá chỉ định PT có thể blốc TK qua da dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi hay CT-scan

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 M.W Buchler, W Uhl P.Marfertheiner,M.G.Sarr Pancreatic carcinoma

Diseases of the pancreas 2004, p:136-155

2 E.H.Jensen, D Borja-Cacho, W.B Al-Rafaie Exocrine pancreas Sabiston Textbook of Surgery 19th edition 2012, Ch.56, p: 1515-1547

3 H.Saisho, K.Yamao, SN Reshe Clinical standards of diagnostic measures Disease of the pancreas 2008, p: 61-119