Mục tiêu bài giảng: 1.Mô tả được triệu chứng lâm sàng của ung thư vùng đầu tụy. 2.Kể tên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học UT vùng đầu tụy. 3.Nắm được nguyên tắc điều trị UT vùng đầu tụy I.DỊCH TỄ: UT tụy xếp hạng thứ 9, nhưng tử vong xếp hạng 4. Thống kê 2009 ở Mỹ UTĐT 42470 BN, tử vong 35240. Nam nhiều hơn nữ 1,31. Tỉ lệ tăng theo tuổi sau 60 và chẩn đoán thường ở 70. II.YẾU TỐ NGUY CƠ: Yếu tố môi trường: hút thuốc, béo phì tăng 3 lần nguy cơ. Viêm tụy mạn, tiểu đường. Yếu tố di truyền: do đột biến gene như viêm tụy mạn gia đình, đa polyp ruột gia đình, melanoma gia đình, UT vú, buồng trứng di truyền…
UNG THƯ ĐẦU TỤY Nguyễn Cao Cương ĐHYK Phạm Ngọc Thạch Mục tiêu giảng: 1.Mô tả triệu chứng lâm sàng ung thư vùng đầu tụy 2.Kể tên phương pháp chẩn đốn hình ảnh học UT vùng đầu tụy 3.Nắm nguyên tắc điều trị UT vùng đầu tụy I.DỊCH TỄ: UT tụy xếp hạng thứ 9, tử vong xếp hạng Thống kê 2009 Mỹ UTĐT 42470 BN, tử vong 35240 Nam nhiều nữ 1,3/1 Tỉ lệ tăng theo tuổi sau 60 chẩn đoán thường 70 II.YẾU TỐ NGUY CƠ: Yếu tố mơi trường: hút thuốc, béo phì tăng lần nguy Viêm tụy mạn, tiểu đường Yếu tố di truyền: đột biến gene viêm tụy mạn gia đình, đa polyp ruột gia đình, melanoma gia đình, UT vú, buồng trứng di truyền… III.BIỂU HIỆN LÂM SÀNG: Triệu chứng Tỉ lệ % Vàng da Sụt cân Đau bụng Nơn Ngứa Sốt Xuất huyết tiêu hóa 75 51 39 13 11 Hầu hết UT tụy chẩn đoán trễ để điều trị triệt triệu chứng khơng điển hình kéo dài nhiều tháng Triệu chứng lâm sàng vàng da khơng đau, vàng da sớm muộn tùy vị trí u chèn ép đường mật, nhiên có tỉ lệ BN đau thượng vị lan sau lưng UT tụy ăn lan Sụt cân TCLS thứ ( thống kê 1423 BN mổ Whipple) Khám LS có 1/3 TH sờ thấy túi mật to Bệnh tiến triển sờ thấy hạch thượng đòn (hạchVirchow) hạch quanh rốn (hạch Sơ Mary Joseph); UT ăn lan ổ bụng thăm hậu môn sờ thấy u (dấu Blumer) IV.CHẨN ĐOÁN: 1.Xét nghiệm: - Chỉ thị bướu CA 19.9 có độ nhạy 79% độ đặc hiệu 82% (dương tính giả TH tắc mật) - Đánh giá chức gan: Bilirubin, Thời gian Prothrombin, Albumin… 2.Hình ảnh học (HAH): - Chụp cắt lớp vi tính (CT-scan) HAH lựa chọn với độ nhạy 85%, chụp khơng cản quang, động mạch TM cửa, chụp cắt lớp 3mm dựng hình 3D Chụp CLVT cho thấy vị trí tắc mật, hình ảnh liên hệ u mạch máu quan trọng, di hạch ổ bụng - Chụp mật-tụy ngược dòng (ERCP) dành cho điều trị giải áp đường mật (vì HAH khác xác xâm hại) -Siêu âm nội soi (EUS): để khảo sát mạch máu hạch quanh u tụy, quan trọng để chẩn đốn mơ học TH nghi ngờ UT tụy qua chọc hút kim nhỏ (FNA) có độ xác đến 95%; ngồi cung cấp mơ học cho điều trị tân hỗ trợ (neoadjuvant) Chẩn đoán u < 2cm mà chụp CLVT không xác định - Chụp cộng hưởng từ mật-tụy (MRCP) TH cần khảo sát giải phẫu học cấu trúc ống đường mật tụy - Chụp FDG-PET (F-Fluoro-Deoxyglucose Positron Emisson Tomography) kết hợp với chụp CLVT, dựa nguyên tắc tế bào UT biến dưỡng chủ động FDG so với mơ tụy bên cạnh Có khả phân biệt u tụy lành ác xác định mơ học Hình CT-scan hình khối u đầu tụy ăn dính TM tràng (mũi tên chấm) Hình ERCP hình hẹp ống đơi UT đầu tụy Hình (a) Hình ảnh X-quang EUS-FNA u đầu tụy (b) Hình ảnh EUS cho thấy FNA u đầu tụy Hình (a) FDG-PET hình u bắt thuốc FDG (b) CT-scan hình ảnh khối u V.XẾP LOẠI: Khối u (T) Tx khối u xác định T0 khơng có chứng khối u Tis carcinoma chỗ T1 khối u khu trú tụy, kích thước lớn < 2cm T2 khối u khu trú tụy, kích thước lớn > 2cm T3 khối u ăn lan cạnh tụy chưa dính trục thân tạng hay ĐM tràng T4 khối u dính trục thân tạng hay ĐM tràng ( không cắt được) Hạch vùng (N) Nx hạch vùng xác định N0 khơng có di hạch vùng N1 có di hạch vùng Di xa (M) M0 khơng có di xa Mx có di xa Xếp loại giải phẫuGĐ Tis GĐ IA T1 GĐ IB T2 GĐ IIA T3 GĐ IIB T1,T2, T3 GĐ III T4 GĐ IV T N0 N0 N0 N0 N1 N N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Xếp loại UTĐT theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) khối u, hạch, di xa (TNM) Sau UTĐT xác định chọc hút kim nhỏ qua siêu âm nội soi (EUS-FNA) Xếp loại dựa chụp CLVT bụng-chậu với dựng hình 3D, với chụp X-quang phổi xác định di phổi BN GĐ 1A đến 2B (UT khu trú tụy, mơ quanh tụy chưa có ảnh hưởng ĐM thân tạng, ĐM tràng chưa có di xa) đối tượng cho PT Whipple Dựa hình ảnh chụp CLVT BN UTĐT chia làm nhóm sau (1) Nhóm cắt được: khối u khu trú tụy, chưa có dính TM tràng trên, TM cửa chưa thâm nhiễm mỡ quanh ĐM tràng trên, ĐM gan (2) Nhóm giáp ranh cắt được:có tiêu chuẩn sau: dính chặt hay bên chỗ TM cửa-tràng trên, dính < 180 vào ĐM tràng trên, dính hay bao quanh ĐM gan mà cắt nối được, gây tắc nghẽn TM tràng mà cắt nối (3)Nhóm khơng cắt được: di xa, di hạch ngồi vùng cắt tụy, báng bụng, dính mạch máu ngồi tiêu chuẩn nhóm (2) Nội soi ổ bụng: nhằm hạn chế mở bụng vơ ích di tiềm ẩn, khối u ăn lan chỗ mà HAH chưa đánh giá được, đến 30% Hiện đồng thuận NSOB nguy bệnh tiềm ẩn TH u >3cm, CA 19.9 >100 U/ml, HAH không rõ VI.ĐIỀU TRỊ: 1.PT cắt bỏ ĐT triệt hiệu cho UT tụy Cắt bỏ khối tá tụy PT chọn lựa cho UTĐT PT mô tả Kausch năm 1909 sau thực thành cơng Whipple Parsons năm 1935 Cắt khối tá -tụy bao gồm cắt toàn tá tràng đầu tụy ngang eo tụy (gối TM tràng trên) cắt đoạn OMC túi mật Mõm tụy lại nối tụy-hỗng tràng hay tụydạ dày, nối OMC-hỗng tràng sau nối tá-hỗng tràng hay nối vị tràng PT nội soi cắt khối tá-tụy có kết gần PT mở PTNS chưa phổ biến Hình Phẫu thuật Whipple, Cắt tá tụy Biến chứng: Biến chứng sau PT cao 30-50%; có chậm lưu dày 18%, rò tụy 12%, nhiễm trùng vết mổ 7%, áp xe ổ bụng 6%, BC tim 3%, mổ lại 3%, rò mật 2% BC thường gặp chậm thoát lưu dày làm BN phải lưu ống thông mũi-dạ dày lâu ngày cần dùng thuốc tăng co bóp dày, TH phải PT lại BC rò tụy 5-22% xảy từ ngày hậu phẫu 3, amylase dịch rò > lần amylase huyết thanh, điều trị nội khoa, PT lại rò nhiều gây BC ổ bụng BC rò nối mật-ruột nối vịtràng gặp Suy tụy nội-ngoại tiết gặp thường BN có viêm tụy mạn Dự hậu: tử vong sau mổ PT Whipple 2% trung tâm thực PT nhiều Tuy nhiên Thời gian sống trung bình 22 tháng, tỉ lệ sống năm 15-20% Hầu hết BN tái phát với di 85% chỗ 40% BN khơng mổ có hóa trị sống thêm 10-12 tháng; TH di sống khoảng tháng Điều trị hỗ trợ UTĐT: 4.1.Hóa trị xạ trị: nhiều bàn cải, Mỹ cổ vũ cho hóa-xạ trị, Châu Âu hóa trị sau mổ, nhiều NC cho thấy hóa trị với FU hay Gemcitabine cải thiện thời gian sống 4.2.Vai trò ĐT tân hỗ trợ: hóa-xạ trị trước PT ngày phổ biến ĐT đa mơ thức, mô tụy chưa PT đầy đủ mạch máu nên hiệu cao nhất, đánh giá đáp ứng ĐT Lợi ích ĐTTHT chọn lựa BN PT tốt hơn, tránh PT cho TH UTĐT tiến triển lúc ĐT giúp mặt cắt tụy âm tính, giảm di hạch Tuy nhiên chưa có NC chứng minh ĐTTHT cải thiện sống UTĐT Trong UTĐT xâm lấn TMC hay ĐM tràng trên, sau ĐTTHT phân nhóm BN có khả PT tái tạo mạch máu 5.Điều trị tạm bợ UTĐT: có khoảng 80-85% BNUTĐT vào viện GĐ tiến triển chỗ xa với di nên PT triệt Tốt la ĐT tạm không PT để BN ĐT tồn thân cải thiện chất lượng sống 5.1.Tắc mật: BN UTĐT PT triệt cần giải tắc mật ERCP đặt stent kim loại thành công đến 90% Ở BN khơng đặt stent làm PTBD sau đặt dẫn lưu BN lúc mổ định PT Whipple hai cách dẫn lưu mật không nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y 5.2.Nghẹt tá tràng: khoảng 20% BN UTĐT không cắt hay di bị hẹp tá tràng NS đặt stent qua chỗ tắc, kết ngắn hạn tốt lâu dài stent tắc BN lúc mổ định PT Whipple ngồi nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y nối vị-tràng phòng ngừa nghẹt tá tràng 5.3.Giảm đau: đau bệnh sứ thường gặp ảnh hưởng hầu hết BN UTĐT tiến triển Giảm đau để tăng chất lượng sống BN mục tiêu quan trọng BS Điều trị khởi đầu cho kháng viêm hay nhóm phiện tác dụng dài Ở BN giảm đau không hiệu hay bị tác dụng phụ phiện đặt vấn đề blốc thần kinh tạng, thủ thuật chích 3ml hỗn hợp bupivacaine 0,25% + 10ml cồn tuyệt đối vào bên TK tạng Trong lúc mổ không PT triệt blốc TK lúc mổ BN xếp GĐ định PT blốc TK qua da hướng dẫn siêu âm nội soi hay CT-scan TÀI LIỆU THAM KHẢO M.W Buchler, W Uhl P.Marfertheiner,M.G.Sarr Pancreatic carcinoma Diseases of the pancreas 2004, p:136-155 E.H.Jensen, D Borja-Cacho, W.B Al-Rafaie Exocrine pancreas Sabiston Textbook of Surgery 19th edition 2012, Ch.56, p: 1515-1547 H.Saisho, K.Yamao, SN Reshe Clinical standards of diagnostic measures Disease of the pancreas 2008, p: 61-119 ... CT-scan hình khối u đầu tụy ăn dính TM tràng (mũi tên chấm) Hình ERCP hình hẹp ống đơi UT đầu tụy Hình (a) Hình ảnh X-quang EUS-FNA u đầu tụy (b) Hình ảnh EUS cho thấy FNA u đầu tụy Hình (a) FDG-PET... hiệu cho UT tụy Cắt bỏ khối tá tụy PT chọn lựa cho UTĐT PT mô tả Kausch năm 1909 sau thực thành công Whipple Parsons năm 1935 Cắt khối tá -tụy bao gồm cắt toàn tá tràng đầu tụy ngang eo tụy (gối... chứng khối u Tis carcinoma chỗ T1 khối u khu trú tụy, kích thư c lớn < 2cm T2 khối u khu trú tụy, kích thư c lớn > 2cm T3 khối u ăn lan cạnh tụy chưa dính trục thân tạng hay ĐM tràng T4 khối