Bài giảng ung thư tuyến giáp

UTTG là các khối u ác tính có nguồn gốc từ tế bào biểu mô tuyến giáp, có khi xuất phát từ tế bào nang hoặc tế bào cạnh nang tuyến giáp, chiếm khoảng 1% các UT nói chung và khoảng 90% số bệnh nhân UT hệ thống nội tiết. Trên thế giới tỷ lệ mắc UTTG biến đổi từ 0,5 – 10100.000 dân tùy thuộc vào chủng tộc và vùng địa lý. Tỷ lệ này cao hơn ở các nước có bệnh bướu cổ lưu hành địa phương, bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, xuất hiện ở mọi lứa tuổi song nhóm tuổi hay gặp nhất là lứa tuổi lao động

1 UNG THƯ TUYẾN GIÁP Mục tiêu giảng: Sau học xong này, học viên cần nắm vấn đề: - Ung thư tuyến giáp - Chẩn đoán ung thư tuyến giáp - Các thể ung thư tuyến giáp - Điều trị ung thư tuyến giáp - Tiên lượng theo dõi I SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP Mạch máu vùng cổ tuyến giáp (nhìn thẳng) Tuyến giáp ôm quanh gần hết khí quản, nằm phía trước cổ Gồm hai thùy phải và trái được nối với eo tuyến giáp, có tháp giáp tách từ bờ eo giáp Thùy phải tuyến giáp thường to thùy trái Trọng lượng tuyến giáp người lớn trung bình từ 25 – 30g Cung cấp máu cho tuyến giáp có bốn động mạch chính: hai động mạch giáp và hai động mạch giáp Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối mặt tuyến và phía trước khí quản, đám rối này đổ vào tĩnh mạch giáp trên, giáp và giáp 2 Tuyến cận giáp là tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu, nằm bờ sau thùy tuyến giáp và bao tuyến Kích thước trung bình tuyến dài 6mm, rộng – 4mm và dày khoảng – 2mm, nặng khoảng 50mg Có từ – tuyến, thường là tuyến, bên có tuyến, một và một Vị trí tuyến cận giáp dây quản II BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP UTTG là khối u ác tính có nguồn gốc từ tế bào biểu mô tuyến giáp, có xuất phát từ tế bào nang hoặc tế bào cạnh nang tuyến giáp, chiếm khoảng 1% UT nói chung và khoảng 90% số bệnh nhân UT hệ thống nội tiết Trên giới tỷ lệ mắc UTTG biến đổi từ 0,5 – 10/100.000 dân tùy thuộc vào chủng tộc và vùng địa lý Tỷ lệ này cao nước có bệnh bướu cổ lưu hành địa phương, bệnh gặp nữ nhiều nam, xuất mọi lứa tuổi song nhóm tuổi hay gặp nhất là lứa tuổi lao động Nguyên nhân: Đa số trường hợp UTTG không tìm được nguyên nhân bệnh sinh, nhiên có một số yếu tố nguy sau: Tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu, cổ đặc biệt là lúc nhỏ thì có nguy phát triển nhân giáp: khoảng 25% trường hợp và 25% số này là UTTG 3 - BN sống nơi có đủ iốt thực phẩm có u đơn nhân giáp trạng thì dễ bị ung thư nơi thiếu iốt Gặp nhiều bệnh nhân đơn nhân Khoảng 20% - 50% bệnh nhân bị UTGT thể tuỷ là di truyền hoặc một loại gen bất thường gây - Sau vụ thả bom nguyên tử xuống Hiroshima và Nagasaki (Nhật Bản) và cố nhà máy điện nguyên tử Checnobyl (Ucraina), người ta quan sát thấy có gia tăng UTTG - Các yếu tố khác kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow Tiến triển tự nhiên: * UTTG có tốc độ phát triển rất chậm , thời gian nhân đôi một năm * UTTG có nhiều loại mô học, với loại thường có vị trí di khác - UT thể nhú: thường di hạch vùng, khoảng 40% có di hạch vùng tại thời điểm chẩn đoán - UT thể nang: thường di xa tới phổi, xương - UT thể tuỷ: di theo hai đường máu và bạch huyết - UT thể không biệt hoá: là loại ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ nhanh, bệnh nhân thường chết sau một thời gian ngắn CHẨN ĐOÁN 3.1 Lâm sàng * Triệu chứng - Giai đoạn đầu: Thường nghèo nàn, có giá trị Đa số BN đến khám vì có khối u giáp Điều quan trọng cần ghi nhận là: + Hoàn cảnh xuất u + Thời gian phát + Sự thay đổi mật độ và thể tích u + U lớn nhanh gợi ý là ung thư (đặc biệt gần đáy tuyến) - Giai đoạn muộn: khối u lớn, xâm lấn, BN thường có biểu hiện: nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng UT thể không biệt hoá phát triển nhanh, u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở * Triệu chứng thực thể: - Các khối u ác tính thường có đặc điểm: + Cứng , bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt + U một thuỳ, eo hoặc hai thuỳ Khi u lớn thường có biểu hiện: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét hoặc chảy máu - Hạch cổ: Đa số hạch cổ cùng bên (có thể có hạch cổ đối bên hoặc hai bên) Với đặc điểm hạch rắn, di động, không đau Một số trường hợp có hạch trước tìm thấy u nguyên phát - Một số BN đến vì một di xa, qua thăm khám biết được UTTG Các di xa thường gặp là phổi, xương, trung thất, não 3.2 Cận lâm sàng Chọc tế bào kim nhỏ Thường áp dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ tại u và hạch, sau phết lên phiến kính sạch, được cố định và nhuộm Giemsa, làm nhiều lần nghi ngờ Nếu tìm thấy tế bào tuyến giáp hạch thì chắn là ung thư tuyến giáp Hiện chọc hút tế bào tuyến giáp hướng dẫn siêu âm làm tăng hiệu phương pháp chẩn đoán này Sinh thiết lạnh Là phương pháp chẩn đoán mô học có lúc mổ tiêu cắt lạnh máy cắt lạnh Kết mô học có sau khoảng 30 phút từ gửi bệnh phẩm cắt lạnh Là chẩn đoán mô bệnh học có giá trị định phải sinh thiết và đủ bệnh phẩm tại u tuyến giáp hoặc hạch nghi ngờ di Siêu âm tuyến giáp Cho biết hình ảnh khối u, mật độ khối u và tình trạng tổ chức xung quanh khối u, cho phép phát được khối u không sờ thấy lâm sàng Một số hình ảnh giúp định hướng tới một u ác tính: - Giảm âm - Calci hóa u - Các quầng dầy, có viền trống âm - Bờ không đều, phát triển xâm lấn - Có hạch lympho vùng cổ U thể đặc Thể lỏng Thể hỗn hợp Giảm âm Một số hình ảnh siêu âm tuyến giáp Xạ hình tuyến giáp Thường sử dụng I131, I - 123 hoặc Tc99m petechnetate (Tc99mO4) Xạ hình cho thấy hình ảnh, chức TG và nhân giáp Phần lớn UTTG không bắt xạ và biểu hình ảnh nhân lạnh A B Một số hình ảnh xạ hình tuyến giáp A: Hình khuyết xạ thuỳ phải tương ứng với nhân giáp lạnh B: Hình ảnh tăng phát xạ khu trú thuỳ trái tương ứng với nhân giáp nóng Chụp X quang thông thường Chụp cổ thẳng, nghiêng: có nốt calci hóa tuyến giáp gợi ý UT thể nhú Đánh giá khối u có chèn vào khí quản, thực quản - Chụp X quang phổi, xương: tìm tổn thương di Chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ: Cho phép đánh giá tình trạng khối u, xâm lấn tổ chức xung quanh Xét nghiệm máu: - Định lượng thyroglobulin: có giá trị theo dõi kết điều trị - Định lượng calcitonin: để theo dõi tái phát hay di chưa có biểu lâm sàng bệnh nhân UT thể tuỷ 3.3 Chẩn đoán mô bệnh học (MBH) Trên thực tế UTTG được phân loại thành nhiều thể khác chúng xuất phát từ hai loại tế bào nang, cận nang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch Với loại cấu trúc mô học, tỷ lệ tiến triển bệnh khác + Ung thư thể nhú: Chiếm khoảng 40 - 50%, thường là đa ổ (khoảng 60 – 85% hai thuỳ) + Ung thư thể nang: Chiếm khoảng 20 - 25% + Ung thư thể tuỷ: Chiếm khoảng 4% (1 – 5%) + Ung thư thể không biệt hoá: khoảng 10% + Ung thư thể nhú – nang (20%) được xếp vào loại ung thư thể nhú và ung thư tế bào Hurthle (2 – 5%) xếp vào ung thư thể nang vì chúng có diễn biến bệnh, tiên lượng giống + Các loại ung thư khác ung thư tổ chức liên kết (sarcom), lympho, ung thư di từ quan khác tới chiếm tỷ lệ thấp, khoảng 1% 3.4 Phân loại TNM theo Hiệp hội chống ung thư giới (UICC) và Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ (AJCC) - 1997 * UTTG thể biệt hóa: - T: Khối u nguyên phát + Tx: Không đánh giá được u nguyên phát + To: Không có u nguyên phát + T1: U có d max ≤ 2cm, giới hạn tuyến giáp T1a: u ≤ 1cm T1b: < u ≤ 2cm + T2: U có d từ – cm, giới hạn tuyến giáp + T3: U có d > 4cm, giới hạn tuyến giáp hoặc u xâm lấn tối thiểu bên ngoài tuyến giáp + T4: U có kích thước bất kỳ xâm lấn vỏ bao tuyến giáp - - N: Hạch vùng: + Nx: Không đánh giá được hạch vùng + No: Không di hạch vùng + N1: Di hạch vùng N1a: Di hạch cổ nhóm VI N1b: Di hạch cổ bên, bên hoặc hạch cổ đối bên (nhóm I, II, III, IV, V) hoặc hạch thành sau họng hoặc hạch trung thất - M: Di xa + Mx: Không xác định được di xa + Mo: Không có di xa + M1: Di xa * UTTG không biệt hóa: tất giai đoạn IV, ( T4a: u tuyến, T4b: u phát triển rộng ngoài tuyến) 3.5 Chẩn đoán giai đoạn bệnh (AJCC – 2010 ): * UTTG thể biệt hóa: + Bệnh nhân < 45 tuổi Giai đoạn I: Bất kỳ T Bất kỳ N M0 Giai đoạn II: Bất kỳ T Bất kỳ N M1 Giai đoạn I: T1 N0 M0 Giai đoạn II: T2 N0 M0 Giai đoạn III: T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1a M0 T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1, T2, T3, T4aN1b M0 Giai đoạn IVB: T4b Bất kỳ N M0 Giai đoạn IVC: Bất kỳ T Bất kỳ N M1 + Bệnh nhân ≥ 45 tuổi Giai đoạn IVA: * UTTG thể tủy: ( mọi lứa tuổi) Giai đoạn I: T1 N0 M0 Giai đoạn II: T2 T3 N0 M0 Giai đoạn III: T1, T2, T3 N1a M0 Giai đoạn IVA: T4a N0 N1a M0 T1, T2, T3, T4aN1b M0 Giai đoạn IVB: T4b Bất kỳ N M0 Giai đoạn IVC: Bất kỳ T Bất kỳ N M1 * UTTG thể không biệt hóa: Giai đoạn IVA: T4a Bất kỳ N M0 Giai đoạn IVB: T4b Bất kỳ N M0 Giai đoạn IVC: Bất kỳ T Bất kỳ N M1 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP 4.1 Phẫu thuật: - UTTG thể biệt hóa: Có nhiều phương pháp PT khác tuỳ thuộc vào vị trí , kích thước, số lượng u, tình trạng xâm lấn tại chỗ và di nhóm yếu tố nguy bệnh Quan điểm phẫu thuật vấn đề chưa thống nhất Hiện PT cắt toàn bộ tuyến giáp (Total thyroidectomy) nạo vét hạch cổ được nhiều phẫu thuật viên ủng hộ vì tạo điều kiện tốt cho điều trị I 131 nhất là phát hiện, điều trị di xa, theo dõi tái phát qua xét nghiệm nồng độ Tg, xạ hình tại chỗ và toàn thân - UT thể tủy: Tỷ lệ xâm lấn bên cao và thường gặp di hạch vùng từ giai đoạn sớm phương pháp PT là cắt TBTG + vét hạch cổ - UT thể không biệt hóa: PT trường hợp khả phẫu thuật Một số trượng hợp phẫu thuật mang ý nghĩa khai thông đường thở 9 4.2 Điều trị I131 I131 có tác dụng với trường hợp UTTG thể biệt hoá Mục đích sử dụng I131 - Loại bỏ phần tổ chức tuyến giáp sót sau phẫu thuật bao gồm mô giáp lành tính và ổ ung thư rất nhỏ (micro – metastase) - Liều điều trị từ 100 – 200 mCi tùy theo trường hợp và lặp lại nhiều lần 4.3 Điều trị nội tiết Sử dụng hormon tuyến: Levothyroxine được sử dụng với liều cao nhu cầu sinh lý bình thường để ức chế sản xuất TSH tuyến yên 4.4 Điều trị hoá chất Hoá chất được áp dụng điều trị ung thư tuyến giáp vì hiệu kém, nhất là loại biệt hoá Loại hoá chất hay được sử dụng là Doxorubicin đơn hoặc phối hợp với Cisplatin 4.5 Điều trị UTTG có di xa Xạ trị ngoài thường áp dụng cho di xương 5.Tiên lượng: Thể nhú sống sau năm là: 80 – 90% Thể nang là: 50 – 70% Thể tủy là: 40% Thể không biệt hóa là 50% Các yếu tố TL tốt TL xấu Tuổi < 45 ≥ 45 Giới Nữ Nam < cm ≥ 4cm, vỏ bao bị xâm lấn Thể nhú/ nang Thể tủy, không biệt hóa Di hạch cổ Không Có Di xa Không Có Tính chất u Một u Nhiều u TS tiếp xúc với xạ trị Không Có Kích thước u Thể MBH 6.Theo dõi: - Khám tại chỗ: Phát tái phát và di hạch cổ bên 10 - Chụp Xquang tim phổi: - Định lượng thyroglobulin: (> 10ng/mL) - Xạ hình toàn thân để đánh giá tái phát và di - Đối với thể tủy: định lượng Calcitonin 7.Phòng bệnh: - Sử dụng iod giảm tỷ lệ mắc UTTG thể nang - Tránh xạ trị vùng tuyến giáp trẻ nhỏ  ... Có từ – tuyến, thư ng là tuyến, bên có tuyến, một và một Vị trí tuyến cận giáp dây quản II BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP UTTG là khối u ác tính có nguồn gốc từ tế bào biểu mô tuyến giáp, có...2 Tuyến cận giáp là tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu, nằm bờ sau thùy tuyến giáp và bao tuyến Kích thư c trung bình tuyến dài 6mm, rộng – 4mm... bệnh khác + Ung thư thể nhú: Chiếm khoảng 40 - 50%, thư ng là đa ổ (khoảng 60 – 85% hai thuỳ) + Ung thư thể nang: Chiếm khoảng 20 - 25% + Ung thư thể tuỷ: Chiếm khoảng 4% (1 – 5%) + Ung thư thể