Bướu độ IIIIV thường nằm ở vùng cổ và được chẩn đoán dễ dàng, 30% bướu có thể phát triển xuống dưới xương ức tạo thành bướu giáp thòng trung thất. Bướu giáp thòng trung thất là bướu giáp thòng xuống trung thất với hơn 50% thể tích bướu sau xương ức và dưới xương đòn hoặc cực dưới của bướu đến ngang đốt sống ngực 4.Tỷ lệ bướu giáp thòng trung thất chiếm tỷ lệ nhỏ (319%) trong các trường hợp bướu giáp nhân. Độ tuổi hay gặp là 5060 tuổi, tỷ lệ nữnam là 41.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN XUÂN HÙNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BƯỚU GIÁP ĐỘ III-IV BÀI THU HOẠCH HỌC PHẦN NGHIÊN CỨU SINH HÀ NỘI – 2017 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bướu giáp độ III-IV 1.1 Đặc điểm lâm sàng: Bướu giáp lâm sàng: thể nhân, thể lan tỏa thể hỗn hợp Hiện có nhiều cách phân chia độ bướu dựa vào lâm sàng dựa vào thực hành lâm sàng ngoại khoa tùy theo mục đích nghiên cứu điều trị Hiện có cách phân độ bướu giáp mà phẫu thuật ngoại khoa hay sử dụng, là: Phân độ bướu cổ WHO năm 1989 dựa vào lâm sàng: sử dụng nhiều - Độ 0: tuyến giáp không sờ thấy, sờ thấy kích thước không vượt bình thường - Độ Ia: tuyến giáp sờ thấy được, không nhìn thấy không xác định tư ngửa đầu Tuyến giáp to bình thường nghĩa tối thiểu phải to kích thước đốt hai ngón tay người bệnh - Độ Ib: tuyến giáp sờ thấy dễ dàng, nhìn thấy tư ngửa đầu sau, tất trường hợp bướu giáp nhân xếp vào mức độ - Độ II: tuyến giáp nhìn thấy rõ đầu tư bình thường - Độ III: đứng xa nhìn thấy rõ tuyến giáp - Độ IV: bướu cổ to Phân độ bướu giáp Axtapenco G.V năm 1979 - Độ IV: Bướu to lấn vượt bờ ức đòn chũm làm thay đổi đáng kể vòng cổ (tương đương với độ III WHO) - Độ V: Bướu to lấn vượt bờ ức đòn chũm bên, sa xuống trước cán xương ức (tương đương với độ IV WHO) Phân độ Lê Thế Trung năm 1972: - Độ IV: Bướu giáp nặng từ 200g trở lên (tương đương với độ III WHO) - Độ V: Bướu giáp nặng từ 500g trở lên (tương đương với độ IV WHO) Bướu độ III-IV thường nằm vùng cổ chẩn đoán dễ dàng, 30% bướu phát triển xuống xương ức tạo thành bướu giáp thòng trung thất Bướu giáp thòng trung thất bướu giáp thòng xuống trung thất với 50% thể tích bướu sau xương ức xương đòn cực bướu đến ngang đốt sống ngực 4.Tỷ lệ bướu giáp thòng trung thất chiếm tỷ lệ nhỏ (3-19%) trường hợp bướu giáp nhân Độ tuổi hay gặp 50-60 tuổi, tỷ lệ nữ/nam 4/1 Bướu phát triển nhiều năm gây triệu chứng chèn ép mạn tính khó thở, ho khan, nuốt vướng, nuốt nghẹ, số trường hợp bướu phát triển nhanh, chèn ép khí quản, dây thần kinh quản quặt ngược gây khó thở, thở rít, nói khàn Bướu giáp lớn chèn ép khí quản gây biến chứng rối loạn hô hấp: nhẹ bệnh nhân khó thở vận động cổ nằm ngửa, nặng ngạt quản co thắt, 3-5% bướu thòng trung thất gây suy thở cấp Bướu lớn gây lệch vẹo khí quản gặp 40-79,5% , gây hẹp thực quản 30% bướu giáp lớn, 100% bướu giáp thòng trung thất 1.2.Các phương pháp cận lâm sàng Chụp X quang - Chụp cổ thẳng, nghiêng: Đánh giá khối u có chèn vào khí quản, thực quản có bị đẩy xâm lấn - Chụp X quang ngực thẳng, nghiêng: thấy khối bướu thòng chui xuống lồng ngực đè đẩy màng phổi, phổi thành phần trung thất - Chụp X quang có giá trị chẩn đoán định hướng chụp cắt lớp vi tính Hình 1.1: Bướu giáp độ IV thòng xuống trung thất bên trái X- quang ngực thẳng (Trích từ Medical Journal 2010, Volume 25) Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính thăm khám hình ảnh định sau thăm khám lâm sàng, siêu âm X quang ngực thẳng Thăm khám thực theo hai trước tiêm sau tiêm chất cản quang vào tĩnh mạch lớp cắt ngang từ cổ đến góc hàm với mục đích đánh giá tuyến giáp thành phần liên quan Hình ảnh tái tạo theo mặt phẳng ngày có hiệu thực phổ biến Chụp cắt lớp vi tính đánh giá thể tích tuyến giáp, tổn thương khu trú tuyến, đánh giá lan rộng tổn thương từ tuyến giáp thông qua việc tiêm chất cản quang đo tỷ trọng trước sau tiêm Chụp cắt lớp có độ nhạy cao việc phát nhân tuyến giáp ,nó phân biệt đuợc nhân đặc với nang đơn nhân hỗn hợp Nó xác định xác tổ chức tuyến giáp sau khí quản, sau xương đòn lồng ngực Tuyến giáp nhìn thấy rõ ràng hình ảnh chụp cắt lớp chứa iod với mức độ cao Bướu đa nhân hai thuỳ có hình ảnh không cân vùng giảm đậm độ mức độ khác Đậm độ tăng lên tiêm thuốc cản quang, trừ vùng chảy máu, hoại tử hay nang Hiện tượng vôi hoá gặp 50% trường hợp Có thể thấy bướu chèn vào khí quản, thực quản, mạch máu lớn đặc biệt u lan xuống lồng ngực Khi bướu trung thất chụp cắt lớp cho thấy liên tiếp u với tuyến giáp cổ đậm độ cuả lớn đậm độ cơ, u lympho, u tuyến ức, hạch có đậm độ Hình 1.2- Bướu giáp độ IV thòng xuống trung thất bên phải CT scanner cổ-ngực (Trích từ Medical Journal 2010, Volume 25) Xạ hình tuyến giáp Xạ hình tuyến giáp phương pháp cho biết chức mà cho biết hình thái tuyến giáp Bình thường tuyến giáp tạo phân phối đồng phóng xạ Hai thuỳ đối xứng cho hình ảnh cánh bướm Thông thường không nhìn thấy eo thuỳ tháp Có thể thấy bất tương xứng nhẹ hai thuỳ vị trí thể tích A A B C Hình 1.3 Một số hình ảnh xạ hình tuyến giáp (Trích từ “La Thyroide”- NXB L’Expansion scientiphique Francaise- 1992” A: Hình khuyết xạ thuỳ phải tương ứng với nhân giáp lạnh B: Hình ảnh tăng phát xạ khu trú thuỳ trái tương ứng với nhân giáp nóng C: Hình ảnh bướu giáp thòng ngực trái bắt xạ Hình ảnh nhân giáp biểu xạ hình là: Nhân lạnh: Một vùng tuyến giáp không bắt xạ bao gồm: Nang dịch, Bướu keo, Bướu nhân, U tuyến nang lành tính, Ung thư, Viêm giáp hay áp xe Nhân ấm: Nhân sờ thấy lâm sàng lại bắt chất đánh dấu giống phần lành tuyến giáp Nhân nóng (Một vùng tăng chức năng): Nhân tăng chức năng,Kết hợp với xét nghiệm hormone nhân nóng tương ứng với tình sau: Nhân tăng chức loạn sản, không ức chế tổ chức tuyến giáp lành xung quanh, ức chế hormone tuyến giáp Nhân tăng chức tự chủ loạn sản, Nhân làm ức chế hay nhiều tổ chức tuyến giáp lành xung quanh, không ức chế hormone tuyến giáp Nhân tăng chức tự chủ, Nhân làm ức chế tổ chức tuyến giáp lành xung quanh, tăng hormone tuyến giáp Nhân tăng chức tự chủ, Nhân làm ức chế tổ chức tuyến giáp lành xung quanh, có tăng hormone tuyến giáp: Cổ điển gọi nhân độc Tế bào tuyến giáp:Sinh thiết xác định chất tế bào tuyến giáp Mục đích xác định loại tổn thương để có thái độ sử lý cho phù hợp Sinh thiết : Là loại phẫu thuật có gây mê gây tê + ưu điểm: nhìn tận mắt tổn thương, lấy mẫu tiêu theo ý muốn có độ xác cao + Nhược điểm: cần phải làm đầy đủ xét nghiệm mổ, có biến chứng gây mê phẫu thuật Chọc tế bào: Phương pháp định chiến lược chẩn đoán bướu giáp nhân thực đồng thời nhà lâm sàng tất bệnh nhân Kỹ thuật chọc tế bào đơn giản cần thiết phải người đào tạo có kinh nghiệm để tránh việc lấy bệnh phẩm gây chảy máu khó đọc Có thể chọc từ đến lần thương tổn Chọc tế bào cho biết xác chất lành tính, nghi ngờ hay ác tính thương tổn Chọc tế bào có độ đặc hiệu độ nhạy cao Chọc tế bào không nguy hiểm bệnh nhân, gây chấn thương nhẹ tổ chức xung quanh, tụ máu chỗ, gặp sưng nề tuyến giáp Những biến chứng hết sau 24 đến 48 Một số tác giả đưa áp dụng thương tổn nang dạng phân loại tế bào học Rosa đưa loại kết tế bào thương tổn nang + Type I : Thương tổn nghi ngờ ung thư + Type II : U tuyến không điển hình hay u tế bào ưa axit + Type III : Thương tổn nang lành tính U tuyến nang gặp 91,3% trường hợp type I, 19,5% type II 10% type III Richart M sử dụng yếu tố tế bào chất keo để chẩn đoán thương tổn nang giai đoạn sớm, chia thương tổn nang thành vùng: I, II, III + Vùng I: Trên phiến kính chủ yếu chất keo, có tế bào Đó loại bướu keo + Vùng II: Có nhiều tế bào chất keo dễ thấy lam kính Đó loại bướu nhân + Vùng III: Bao gồm hoàn toàn tế bào, có hay chất keo Đó loại u nang ; u tuyến nang hay ung thư biểu mô nang - Corrias.A cho rằng: Đối với trẻ em chọc TB PP có độ đặc hiệu, độ xác lớn so với PP khác, an toàn tác giả đề nghị nên coi chọc tế bào PP chẩn đoán bướu giáp nhân trẻ em bình giáp - Theo Kaplan Mikhael.M chọc TB kim nhỏ có điểm mạnh cho thầy thuốc biết bướu giáp nhân thì mổ, làm giảm số bệnh nhân chịu PT không cần thiết tới 20%; đồng thời cho biết loại PT nên sử dụng: cắt thuỳ hay cắt toàn TG Các xét nghiệm đo nồng độ hocmon tuyến giáp Hormone tuyến giáp bao gồm thyroxin (T4-Tetraiodothyronin), thyronin (T3-TRiiodothyronin) dạng hocmone có tác dụng sinh học Ngoài tuyến giáp có sản phẩm khác iodotyrosin, bao gồm monoiodotyrosin (MIT) diiodotyrosin (DIT) tiền chất hormone tuyến giáp tác dụng sinh học Hormone tuyến giáp tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nang tuyến giáp Các hormone tuyến giáp lưu giữ lòng nang giáp kho dự trữ hormone tuyến giáp phân giải để giải phóng vào máu Sau vào dòng máu có 99% hormone tuyến giáp gắn vào protein anbumin vận chuyển máu, có phần nhỏ dạng tự có tác dụng sinh học máu nồng độ T4 cao gấp 50 lần nồng độ T3 chủ yếu dạng kết hợp với protein huyết Chỉ có 0,1% T4, 0,3% T3 tồn dạng tự Việc định lượng hormone toàn bị ảnh hưởng điều kiện mà làm thay đổi nồng độ huyết protein gắn với thyroxin Hormon tuyến giáp tăng lên trường hợp tăng chức tuyến giáp bệnh Basedow, bướu nhân độc hay bướu đa nhân độc tuyến giáp Chúng giảm trường hợp giảm chức tuyến giáp bệnh viêm giáp tự miễn, bướu cổ địa phương, sau phẫu thuật tuyến giáp, sau sử dụng iod phóng xạ Hiện xét nghiệm miễn dịch phóng xạ để định lượng hormone tuyến giáp tin cậy Nồng độ TSH máu (Thyroid Stiulating Hormon): Có nhiều yếu tố tham gia điều tiết ảnh hưởng tổng hợp tiết hormon tuyến giáp Tuy nhiên vai trò điều tiết trực tiếp quan trọng hormone TSH tuyến yên gián tiếp qua hormone TRH vùng đồi, nồng độ TSH có giá trị chẩn đoán theo dõi tình trạng suy giáp nhiễm độc giáp Đặc biệt có giá trị việc chẩn đoán phân biệt suy giáp tuyến bệnh lý đồi hậu yên Giới hạn bình thường từ 0,5 đến mU/ml Nồng độ TSH tăng lên suy giáp nguyên phát, viêm giáp tự miễn, sau điều trị cường giáp phẫu thuật hay iod phóng xạ Nồng độ TSH giảm cường giáp Các kháng thể kháng giáp - Kháng thể kháng peroxidase (Anti-TPO): enzyme có vai trò quan trọng toàn trình từ hữu hoá iodua đến kết nối phân tử iodua tạo thành T3, T4 peroxidase tuyến giáp Kháng thể kháng enzyme tăng cao 97% bệnh nhân Basedow hay viêm giáp mãn tính Nồng độ giảm điều trị thyroxin bệnh vêm giáp Hashimoto hay kháng giáp trạng tổng hợp Basedow Phương tiện phát kỹ thuật kháng thể huỳnh quang hay miễn dịch - Kháng thể kháng Thyroglobulin (Anti-Tg):Thyroglobulin thành phần chủ yếu chất keo tiền thân hormone tuyến giáp Bình thường TG lưu hành máu nồng độ thấp 20 ng/ml Xu hướng tăng nồng độ TG phụ nữ nam giới Nồng độ kháng thể tăng cao bệnh nhân viêm giáp tự miễn,bệnh nhân Basedow.Còn bướu nhân bướu cổ địa phương thường có nồng độ giới hạn thấp - Cả hai xét nghiệm kháng thể có nồng độ cao chứng tỏ có mặt bệnh viêm giáp tự miễn Điều trị: 2.1 Điều trị ngoại khoa: chủ yếu Đối với bướu giáp lớn độ III-IV điều trị nội khoa có kết quả, có dấu hiệu chèn ép, khó thở nên định mổ Chủ yếu mổ có chuẩn bị, 2-5% phải mổ cấp cứu Kỹ thuật mổ trước thường áp dụng kỹ thuật mổ Kocher T.H Nicolayev O.V: đường mổ vào đường giữa, bộc lộ bướu thường phải cắt khối móng, phần ức đòn chũm tĩnh mạch cổ nông, sau thắt động mạch giáp Kỹ thuật mổ ngày vào đường bên, theo bờ ức đòn chũm, đến vai móng lấy điểm 1/3 2/3 vai móng tách dọc ức giáp, ức móng để vào tuyến giáp, ưu điểm lớn đường mổ tiếp cận với cực dễ dàng nên cắt Đường mổ bên (dọc bờ ức đòn chũm) Hình 2.1: Đường mổ bên -dọc theo bờ ức đòn chũm Đối với bướu giáp thòng trung thất 95-98,4% trường hợp cắt bướu giáp + lấy bướu thòng được, 0,5-10,3% phải mở xương ức để lấy bướu thòng Đối với trường hợp bướu mổ cũ, dính mổ thường khó khăn chảy máu nhiều Có hai biến chứng sớm mổ cần ý là: chảy máu suy hô hấp nhiều nguyên nhân • Về vô cảm: Gây mê nội khí quản tốt nhất, gây tê chỗ thường không đảm bảo hô hấp nên sử dụng 2.2 Kỹ thuật mổ cắt bướu giáp độ III- IV 2.2.1.Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản - Ưu điểm + Kiểm soát tốt đau, trì thời gian theo ý muốn bướu lớn + Sử dụng thuốc giãn làm cho phẫu thuật dễ dàng - Nhược điểm + Khó thực hiện,tốn kém, + Khó thực với bướu giáp thòng bướu lớn + Sau mổ thường đau khó chịu vùng hầu họng 2.2.2.Tư bệnh nhân Tư ngửa, cổ ưỡn Độn gối vai cổ để cổ ưỡn mức độ trung bình Hai tay để dọc theo thân Đặt hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi 2.2.3 Đường rạch da bộc lộ tuyến giáp Được xác định bệnh nhân tư ngồi Vị trí hõm ức 1cm, tốt trùng với nếp lằn cổ Hướng đường mổ cong lên trên, đường rạch vuông góc với mặt da, chiều dài tuỳ theo kích thước bướu, bệnh nhân gầy hay béo Tách vạt da theo lớp vô mạch + Lên sụn giáp + Xuống hõm ức Bộc lộ tuyến giáp theo đường bên: tách ức đòn chũm hai bên dọc theo bờ trong, bộc lộ ức giáp, ức móng, tách dọc hai thấy tuyến giáp nằm Đường mổ bên có ưu điểm cắt đường mổ trường hợp bướu to hay bướu thòng trung thất Hình 2.2: Đường rạch da phẫu thuật bướu độ III- IV 2.2.4 Các phương pháp phẫu thuật điều trị bướu giáp độ III-IV - Cắt thùy tuyến giáp - Cắt bán phần thuỳ hay cắt gần toàn tuyến giáp - Cắt toàn tuyến giáp Mổ lấy bên có bướu to trước Qua lớp vào tuyến giáp tới thuỳ có bướu to trước Thắt động mạch giáp thuỳ Bóc tách dần tuyến từ vào trong, bóc tách tuyến cận giáp trạng gặp Chú ý dây thần kinh quặt ngược phía sau thuỳ tuyến Cắt dây chằng Berry, cắt đến sát eo Có thể kèm theo cắt eo không Trong trường hợp bướu thòng: hạ thấp đầu để đầu cao chân mục đích để bướu trôi phía dễ lấy hơn, hỗ trợ dụng cụ máy nội soi bướu xuống sâu trung thất Chuyển sang bên đối diện thực tương tự Hình 2.3: Bộc lộ bướu giáp 2.2.5 Các điểm cần ý phẫu thuật bướu giáp độ III-IV •Cầm máu: Là khâu quan trọng phẫu thuật tuyến giáp; ý thực từ lúc bắt đầu mổ tận kết thúc Cầm máu dao điện hay thắt tiêu chậm Bao thao tác phải sát tuyến giáp Không hút máu vào chỗ dây quặt ngược hay tuyến cận giáp làm gây chảy máu vào đám tế bào hay môi trường xung quanh cấu trúc quan trọng •Dây quản Nó có tác dụng làm căng nhẫn- sụn phễu Nếu cắt phải không làm khàn tiếng làm yếu dây âm cuối buổi làm cho gần tiếng Dây bao gồm nhánh nhánh Nhánh theo Orlo H bị tổn thương tới 10% mổ.Trong 78% trường hợp nhìn thấy dây quản chạy ngang qua nhánh phân chia động mạch giáp Vì không thắt thân động mạch giáp mà thắt nhánh phân chia cực tuyến giáp Dây quản nhánh cảm giác vùng hầu sau dễ bị tổn thương hút mổ Nếu tổn thương bệnh nhân bị uống sặc sau mổ •Dây quản hay dây quặt ngược Dây quặt ngược phải bảo vệ mổ Cả hai bên dây đổ vào vị trí sau quản nhẫn- giáp sụn nhẫn, đường dây thay đổi với Dây bên phải xiên bên trái qua trước hay sau động mạch giáp Cả hai dây phân nhánh trước đổ vào quản thường gặp bên trái Điều quan trọng để nhận biết mổ tất sợi vận động thần kinh quặt ngược thường nằm nhánh Dây thần kinh quặt ngược xác định dễ phần thấp cổ nơi mà chạy tổ chức tế bào lỏng lẻo chỗ tận nơi mà tế bào dầy đặc chỗ dâycố định chặt chẽ với thân tuyến giáp khí quản Một khi, dây thần kinh xác định phải theo sát có 1/4 trường hợp phân chia tận chỗ đổ vào màng giáp nhẫn nơi mà bắt chéo nguy hiểm thành cuống hậu quặt ngược Việc kiểm tra mắt cuống hậu quặt ngược cặp thắt nhẹ nhàng khí quản dây quặt ngược quan trọng phẫu thuật Ở bệnh nhân có bướu to hay mổ lại dây quặt ngược nằm thấp cổ trước vào u hay tổ chức sẹo cao cổ sau khỏi bướu nơi vào nhẫn giáp Phần khó khăn bóc tách cắt tuyến giáp thường chỗ dây chằng treo sau hay dây chằng Berry Dây chằng nằm phần bên sau tuyến giáp sụn nhẫn Một nhánh nhỏ động mạch giáp chạy ngang qua dây chằng hay nhiều tĩnh mạch từ tuyến giáp Khi có chảy máu từ mạch máu không nên cặp mà ép gặc để cầm máu; đặc biệt sau lấy bỏ thuỳ giáp có máu chảy chỗ đổ vào quản dây quặt ngược Thần kinh quản quặt ngược Hình2.4 : Thần kinh quản quặt ngược •Tuyến cận giáp trạng Theo Proye C khó khăn thực nhìn thấy thần kinh quặt ngược hay tuyến cận giáp mà cách tách dây thần kinh hay bảo toàn mạch máu nuôi tuyến cận giáp Có khoảng 85% người bình thường có tuyến cận giáp nằm sát tuyến giáp bao bên sau Kích thước tuyến khoảng 3x3x4 mm, có màu nâu sáng Tuyến cận giáp vị trí sau so với cận giáp chúng thường vị trí cố định Cả tuyến nuôi dưỡng nhánh nhỏ động mạch giáp Khoảng 15% tuyến cận giáp nằm tuyến ức 1% nằm tuyến giáp Tuyến cận giáp thường nằm bên dây thần kinh quặt ngược chỗ dây chằng Berry thường dễ bảo tồn cắt tuyến giáp nằm sau bên Còn tuyến cận giáp luôn phía trước dây quặt ngược nơi mà dây quặt ngược bắt chéo động mạch giáp Tuyến cận giáp có giải phân tán xa nhiều so với cận giáp Không nên cố tình tìm Chỉ cần xác định không nằm bệnh phẩm tuyến giáp, không tìm thấy tuyến giáp lạc chỗ(17%), không nằm tuyến giáp khí quản Nếu không cần hạ dây chằng giáp-ức xuống đủ để bảo toàn mạch máu cận giáp Một tuyến cận giáp bị mạch máu hay nằm phần tuyến giáp bị cắt bỏ, phải cấy lại vào ức đòn chũm Tỷ lệ mắc bệnh tuyến cận giáp trạng sớm (hạ canxi máu) từ đến 10 % tuỳ theo thông báo, với tỷ lệ trung bình từ đến 3%, mức 6% cắt toàn tuyến giáp.Thông thường tạm thời đụng dập hay thiếu máu tuyến cận giáp Suy tuyến cận giáp vĩnh viễn ( thời gian từ tháng trở đi) tỷ lệ thay đổi từ 0,2 đến 3%.Với việc cấy lại tuyến cận giáp số thông báo cho biết hạ tỷ lệ suy cận giáp vĩnh viễn từ 1,6 đến 2% Tuyến cận giáp Hình 2.5 : Tuyến cận giáp 2.2.6 Theo dõi sau mổ + Chảy máu sau mổ: phải mở cầm máu lại + Tình trạng vết mổ: khô, ướt, nhiễm trùng + Liệt dây thần kinh quặt ngược tạm thời: BN bị khàn tiếng nhẹ, giọng thay đổi nói được, hết khàn sau tháng + Thở rít quản tổn thương dây quặt ngược quản, thường tổn thương bên, cần mở khí quản làm thông thoáng đường thở + Suy tuyến cận giáp tạm thời thường xảy 8-10 sau phẫu thuật Có thể xuất tetani, nguyên nhân thường phẫu thuật gây phù nề động mạch nuôi tuyến cận giáp, tụ máu xung quanh tuyến cận giáp 2.2.7 Theo dõi sau viện lần tái khám + Liệt dây thần kinh quặt ngược tạm thời: BN bị khàn tiếng nhẹ, giọng thay đổi nói được, triệu chứng giảm dần hết + Liệt dây thần kinh quặt ngược vĩnh viễn: Sau tháng BN nói khàn nặng tiếng, không hồi phục, giọng nói không trở lại bình thường Soi quản thấy dây quản liệt di động hạn chế + Suy tuyến cận giáp tạm thời trường hợp suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật mà điều trị sau tháng kết triệu chứng giảm dần hết + Suy tuyến cận giáp vĩnh viễn trường hợp suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật mà điều trị sau tháng kết không đỡ (dấu hiệu hạ canxi không giảm) TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Hồng Quân (2007):“Nghiên cứu chẩn đoán điều trị ngoại khoa bướu giáp cổ - trung thất” Luận văn CKII học viện quân y Trịnh Văn Minh (1998): “Giải phẫu đầu mặt cổ, quan cổ”, Giải phẫu người (tập 1), tr 451-510, tr 579- 595 Trần Tử Bình (1996): “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị phẫu thuật bướu giáp lớn độ IV, V” Luận án tiến sĩ y học Nguyễn Thị Hà (1996):“Hóa sinh học hormon tuyến giáp, bệnh tuyến giáp rối loạn thiếu Iod” NXB Y học, tr 33-51 Tạ Văn Bình (1999): “Đặc điểm bướu giáp nhân đánh giá siêu âm điều trị vài loại bướu giáp nhân bình giáp” Luận án tiến sĩ y học Nguyễn Mạnh Hùng (2000): “Bước đầu đánh giá giá trị chẩn đoán tế bào chọc hút kim nhỏ chẩn đoán ung thư giáp” Kỷ yếu toàn văn hội nghị khoa học toàn quốc chuyên nghành Nội tiết rối loạn chuyển hoá lần thứ NXB Y học, tr 39-43 Ngô văn Hoàng Linh, Đặng ngọc Hùng (2000):“Đánh giá định điều trị ngoại khoa bệnh bướu giáp đơn (có đối chiếu với kết giải phẫu bệnh lý)”, Công trình nghiên cứu khoa học 1995-2000,Tập III, Học viện Quân Y, NXB Quân đội nhân dân, tr 117-120 Nguyễn Hải Thuỷ (2000): “Chẩn đoán điều trị bệnh tuyến giáp” NXB Y học Thái Hồng Quang (2003): “Bệnh nội tiết”, NXB Y học Hà Nội 10 Trần Ngọc Lương (2006): “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi để điều trị bướu giáp thể nhân lành tính” Luận án tiến sĩ y học 11 Frank.H Netter (1996): “Giải phẫu vùng cổ” Allas giải phẫu người, NXB Y học, tr 31-44 12 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thuy Khuê (2003): “Nội Tiết học đại cương”, NXB Y học TP HCM 13 Trần Ngọc Lương (2008): “Đường vào tuyến giáp cải tiến phẫu thuật tuyến giáp”.Tạp chí y học thực hành, số 5, Tr 44-48 14 Nguyễn công Minh (2004): “Bướu giáp chìm lồng ngực- Lâm sàng phương pháp phẫu thuật” Y học TP Hồ Chí Minh Tập 15 Nguyễn Hữu Ước (2010): “Kết điều trị bệnh lý u trung thất phẫu thuật nội soi lồng ngực bệnh viện Việt Đức” Tạp chí Y Học Thực hành 16 Đặng Ngọc Hùng (2001):“Giải phẫu ngoại khoa lồng ngực, phổi màng phổi” Giáo trình bệnh học ngoại khoa lồng ngực, tim mạch, tuyến giáp Nhà xuất quân đội nhân dân 17 Phạm Vinh Quang (2008):“Điều trị ngoại khoa bệnh bướu giáp” Bài giảng phẫu thuật lồng ngực ...1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bướu giáp độ III- IV 1.1 Đặc điểm lâm sàng: Bướu giáp lâm sàng: thể nhân, thể lan tỏa thể hỗn hợp Hiện có nhiều cách phân chia độ bướu dựa vào lâm sàng dựa vào... độ IV WHO) Phân độ Lê Thế Trung năm 1972: - Độ IV: Bướu giáp nặng từ 200g trở lên (tương đương với độ III WHO) - Độ V: Bướu giáp nặng từ 500g trở lên (tương đương với độ IV WHO) Bướu độ III- IV. .. tuyến giáp nằm Đường mổ bên có ưu điểm cắt đường mổ trường hợp bướu to hay bướu thòng trung thất Hình 2.2: Đường rạch da phẫu thuật bướu độ III- IV 2.2.4 Các phương pháp phẫu thuật điều trị bướu giáp