Trong phẫu thuật bướu giáp tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược (TKTQQN) là một tai biến nghiêm trọng và được coi là thảm họa đối với bệnh nhân, bởi vì tổn thương này gây cho bệnh nhân mất giọng nói, nói khàn, uống sặc, khó thở thậm chí là mở khí quản tạm thời hay vĩnh viễn. Theo các báo cáo đã công bố, dây TKTQQN được tìm và tách trong quá trình mổ thì tỷ lệ tổn thương là 02,1%. Tỷ lệ này cao hơn khi bệnh nhân phải mổ lại (212%) hoặc dây TKTQQN không được xác định rõ ràng trong quá trình mổ (46,6%). Mổ ở bệnh nhân mổ bướu giáp cũ và mổ cầm máu lại là nguyên nhân chủ yếu gây nên tổn thương TKTQQN, vì vậy để tránh tổn thương dây TKTQQN phẫu thuật viên cần một sự hiểu biết thấu đáo về giải phẫu, đường đi và những biến thể của dây TKTQQN để xác định và bảo vệ các dây thần kinh này.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN XUÂN HÙNG
XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG THẦN KINH THANH QUẢN QUẶT NGƯỢC TRONG PHẪU THUẬT BƯỚU GIÁP
BÀI THU HOẠCH HỌC PHẦN NGHIÊN CỨU SINH
HÀ NỘI – 2017
1 Đại cương
Trang 2Trong phẫu thuật bướu giáp tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược (TKTQQN) là một tai biến nghiêm trọng và được coi là thảm họa đối với bệnh nhân, bởi vì tổn thương này gây cho bệnh nhân mất giọng nói, nói khàn, uống sặc, khó thở thậm chí là mở khí quản tạm thời hay vĩnh viễn
Theo các báo cáo đã công bố, dây TKTQQN được tìm và tách trong quá trình mổ thì tỷ lệ tổn thương là 0-2,1% Tỷ lệ này cao hơn khi bệnh nhân phải mổ lại (2-12%) hoặc dây TKTQQN không được xác định rõ ràng trong quá trình mổ (4-6,6%)
Mổ ở bệnh nhân mổ bướu giáp cũ và mổ cầm máu lại là nguyên nhân chủ yếu gây nên tổn thương TKTQQN, vì vậy để tránh tổn thương dây TKTQQN phẫu thuật viên cần một sự hiểu biết thấu đáo về giải phẫu, đường
đi và những biến thể của dây TKTQQN để xác định và bảo vệ các dây thần kinh này
2 Giải phẫu dây thần kinh thanh quản
Dây TK thanh quản dưới phải: sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với
phần đầu tiên của động mạch dưới đòn Nó đi dưới động mạch rồi ở đằng sau động mạch, chạy lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản và ở ngoài phần sau mặt trong của thuỳ bên tuyến giáp Rồi đi sau dây chằng bên Berry nơi mà nó hay dính vào Sau đó xuyên vào trong thanh quản ở bờ dưới
bó nhẫn- hầu của cơ căng màn hầu dưới của hầu Dây quặt ngược thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới và cho các nhánh thực quản, hầu, khí quản nhưng cũng cho nhánh đi về thanh quản Có thể có tới 28 kiểu bắt chéo giữa dây quặt ngược và động mạch giáp dưới Khi cắt bỏ thuỳ tuyến giáp mới thấy sừng dưới của sụn giáp là điểm định vị nơi
mà dây thần kinh đi vào thanh quản Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là nhánh vận động
Trang 3Hình 1 Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản (nhìn nghiêng)
Dây thần kinh thanh quản dưới trái: Sinh ra từ dây X ở bờ dưới của
quai động mạch chủ Nó nằm ở cổ sau hơn và nhất là thẳng đứng hơn so với bên phải trong góc khí-thực quản J.B Flament cho rằng thực tế có sự trộn lẫn thường gặp của dây thần kinh và các nhánh phân chia của động mạch
Thần kinh quặt ngược nhưng không quặt ngược.
Đó là sự bất thường về đường đi của thần kinh thanh quản quặt ngược ở chỗ nó vòng quanh động mạch dưới đòn phải Nó sinh ra từ dây X và trực tiếp vào thanh quản theo một đường thay đổi Sự bất thường này chỉ gặp ở dây thanh quản quặt ngược bên phải và do rối loạn phát triển của các cung động mạch của động mạch chủ
Tần xuất gặp của sự bất thường này vào khoảng 1% Lần đầu tiên được Stedman năm 1823 phẫu tích thấy trên xác Nhưng chính Pemberton năm
1932 mới cho biết về các nguy cơ ngoại khoa của nó
Có 2 dạng thay đổi chủ yếu:
Trang 4- Loại I (loại cao): dây thần kinh đi ra khỏi dây X ở ngang mức cực trên của tuyến giáp và đi hướng vào trong để đi vào thanh quản, không bao giờ mượn đường đi của dây bình thường
- Loại II (loại thấp), với tỷ lệ là 0,6%: Dây ra khỏi thân dây X ở ngang mức cực dưới của tuyến giáp và đi ở khe khí –thực quản của cực dưới của tuyến giáp theo 1 đường cong lên trên, ra ngoài và ở quãng này nó tiếp xúc chặt chẽ với động mạch giáp dưới và các nhánh của nó rồi theo đường đi lên thông thường của dây quặt ngược
Dây không quặt ngược của dây thanh quản dưới dường như chỉ gặp ở bên phải Về lý thuyết thì có thể gặp ở bên trái bởi vì cung động mạch chủ bên phải cùng với sự bất thường về nguồn gốc của các cung mạch lớn có thể tạo
ra một tình trạng giải phẫu đối xứng với tình trạng được gặp bình thường Henry năm 1985 đã thông báo trên y văn 2 trường hợp thần kinh thanh quản dưới bên trái không quặt ngược
Những bất thường của nguồn gốc phôi thai này có một lợi ích thực hành ngoại khoa Cần phải nghĩ đến chúng khi thấy khó nuốt và Xquang phổi bất thường và tìm kiếm bằng chụp lưu thông thực quản với baryt.Từ đó có thể bảo vệ được sự toàn vẹn của dây trong khi phẫu thuật
Dây thần kinh thanh quản ngoài: Là nhánh dưới của dây thanh quản
trên, nó vận động cơ nhẫn- giáp, cơ căng của dây thanh âm Dây liên quan chặt chẽ với cực trên của tuyến giáp, ngay ở chỗ cực trên này nó chạy với động mạch giáp trên trước khi quay về giữa vận động cho cơ giáp- nhẫn Có nhiều nguy cơ bị tổn thương trong quá trình thắt động mạch giáp trên dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh
Trang 5Hình ảnh bình thường Các dây thanh quản quặt
của dây thanh quản quặt ngược ngược nhưng không quặt ngược
A- Gần mạch máu cực trên B- Quanh động mạch giáp dưới
3 Nguyên nhân tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược
Khi tổn thương dây thần kinh thanh quản, thần kinh chi phối cho hoạt động của thanh quản bị gián đoạn gây liệt cơ dây thanh, nhiều khi rất khó để phát hiện được chính xác nguyên nhân Các nguyên nhân gây liệt dây thanh
do cơ chế chấn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược trong phẫu thuật tuyến giáp bao gồm:
- Bị cắt đứt hoàn toàn hoặc một phần
- Do co kéo, đụng dập, nghiền trong quá trình bóc tách tổ chức
- Tổn thương vì nhiệt: nóng,bỏng do dùng dao đốt cắt mạch máu và tổ
chức xung quanh
- Do buộc phải dây trong quá trình buộc mạch máu, hoặc nguồn cung
cấp máu cho dây bị tổn thương
- Do phù nề các tổ chức xung quanh gây chèn ép dây.
4 Cơ chế liệt dây thanh
Trang 6- Có 4 dây hai trên và hai dưới:
Dây thanh âm trên: được cấu tạo bởi niêm mạc hầu là chủ yếu và trong bề dầy của nó có dây chằng giáp phễu trên
Dây thanh âm dưới: cũng có niêm mạc che phủ lên dây chằng giáp phễu dưới và bó sâu cơ giáp phễu dưới
Nhưng thực sự chỉ có hai dây thanh âm dưới mới phát ra âm
- Cấu tạo của dây thanh gồm hai nếp cơ nằm ngay vị trí lối vào của đường thở Khi phát âm, hai nếp cơ khép lại chạm nhau ở đường giữa, rung lên và tạo ra âm thanh Trong thì nghỉ, hai dây thanh ở vị trí mở ra và lúc này bạn cơ thể thở vào được
- Dây thanh quản trên: cảm giác cho thanh quản ở phía trên nếp thanh âm
và vận động cơ nhẫn giáp
- Dây thanh quản dưới: hay dây quặt ngược vận động cho hầu hết các cơ của thanh quản và cảm giác từ nếp thanh âm trở xuống Thần kinh giao cảm của thanh quản tách ở hạch giao cảm cổ giữa và cổ trên
Liệt dây thanh xảy ra khi thần kinh chi phối cơ quan phát âm bị gián đoạn, nó gây liệt các cơ của dây thanh Khi dây thanh bị liệt nó còn ảnh hưởng tới khả năng nói và thở bởi vì dây thanh còn làm nhiều chức năng nữa ngoài việc phát âm như: bảo vệ đường thở, ngăn chặn đồ ăn thức uống và thậm chí cả nước bọt vào trong đường thở
Liệt một bên thường chỉ gây khàn tiếng, khó phát âm hoặc khó thở nhẹ.Trong hầu hết các trường hợp thường chỉ là liệt dây thanh một bên sau vài hôm bệnh nhân lại nói được nhưng tiếng nói bị thay đổi: không to, mất âm sắc hoặc giọng đôi Dần dần tiếng nói sẽ hồi phục trở lại gần như bình thường nhờ dây thần kinh thanh quản bên đối diện làm việc bù
Trang 7Nếu cả hai dây thanh đều liệt bệnh nhân sẽ rất khó nói hoặc rất khó thở
và ảnh hưởng đến cả nuốt…Liệt hai bên, nếu dây thanh ở vị trí khép thì bệnh nhân có thể nói được nhưng khó thở rất nhiều, có thể gây ngừng thở Nếu hai dây thanh liệt ở vị trí mở thì bệnh nhân có thể thở được nhưng không nói được, có thể bị sặc thức ăn và nước uống, đôi khi cần cấp cứu
5 Chẩn đoán liệt dây thần kinh thanh quản
5.1 Các dấu hiệu liệt dây thanh sau phẫu thuật gồm:
- Khó thở
- Khàn tiếng
- Thở có tiếng rít, khò khè
- Giảm hoặc mất cường độ âm thanh
- Sặc hoặc ho khi nuốt thức ăn đồ uống
- Thở nhanh khi nói
5.2 Lâm sàng
- Liệt dây thần kinh quặt ngược tạm thời: Triệu chứng biểu hiện với giọng khàn sau phẫu thuật hoặc thở rít, triệu chứng thường là bán cấp Lúc đầu, dây thanh âm thường vẫn ở vị trí gần trung tâm, tạo ra một giọng khá bình thường Hoặc thay đổi giọng nói, hoặc có thể giọng nói yếu dần về chiều
Nhẹ hơn, thay đổi giọng nói tạm thời, chẳng hạn như nói khàn, mệt mỏi,
và yếu là phổ biến hơn và có thể xảy ra 1-3% bệnh nhân Giọng nói thường được cải thiện trong vài tuần đầu tiên sau khi phẫu thuật, hoặc có thể kéo dài đến 6 tháng
Trang 8- Liệt dây thần kinh quặt ngược vĩnh viễn: Sau 6 tháng nói khàn nặng hoặc mất tiếng, không hồi phục, giọng nói không trở lại bình thường
- Liệt một bên thường chỉ gây khàn tiếng, khó phát âm hoặc khó thở nhẹ.Trong hầu hết các trường hợp thường chỉ là liệt dây thanh một bên sau vài hôm bệnh nhân lại nói được nhưng tiếng nói bị thay đổi: không to, mất âm sắc hoặc giọng đôi Dần dần tiếng nói sẽ hồi phục trở lại gần như bình thường nhờ dây thần kinh thanh quản bên đối diện làm việc bù
- Liệt thần kinh vận động thanh quản có thể xuất hiện cả hai bên dây thanh, trường hợp này rất hiếm và bắt đầu bằng khó thở đột ngột do liệt cơ
mở thanh quản, không cho không khí vào phổi, sau đó cơ khép cũng bị liệt, hai dây thanh trở về tư thế trung gian Lúc này bệnh nhân hết khó thở nhưng lại không nói được Bệnh nhân uống nước dễ bị sặc, ho không ra tiếng Trong trường hợp này không có hiện tượng bù trừ, chỉ khi giải quyết được nguyên nhân, hai dây thanh mới hoạt động trở lại được Hiện tượng phục hồi vận động báo hiệu bằng những cơn ho ra tiếng nhưng đại đa số các trường hợp này liệt trở thành vĩnh viễn Bệnh nhân mắc phải bệnh này bị mất phản xạ bảo
vệ phổi nên nước và thức ăn sẽ rơi vào đường hô hấp dưới gây viêm phổi, áp
-xe phổi
- Liệt cả 2 dây thần kinh thanh quản quặt ngược có thể xảy ra sau khi cắt toàn bộ tuyến giáp và nó thường biểu hiện ngay lập tức sau khi rút ống nội khí quản Soi thanh quản thấy cả hai dây thanh âm ở vị trí trung tâm di động ít hoặc không di động gây tắc nghẽn đường thở một phần hoặc toàn bộ Bệnh nhân bị liệt 2 dây thanh âm có thể biểu hiện tình trạng suy hô hấp ở cả hai mức độ khác nhau trong giai đoạn hậu phẫu Lúc theo dõi, bệnh nhân có thể
có biểu hiện khó thở hoặc tím tái khi gắng sức
- Nếu nhánh bên ngoài của dâythần kinh thanh quản trên bị tổn thương
và mất tác dụng hãm, dây thanh âm cóthể di chuyển bình thường.Tuynhiên,
Trang 9nó có thể làm cho những âm thanh the thé hoặc ông ổng Những thay đổi này khá phổ biến nhưng cũng rất tinh tế
- Nếu bất kỳ của những thay đổi giọng nói kéo dài hơn 6 tháng, họ có thể
là vĩnh viễn
5.3 Cận lâm sàng
- Nội soi thanh quản: để đánh giá dây TKTQQN gián tiếp qua sự di động của dây thanh âm Tốt nhất nên kiểm tra dây thanh âm trước và sau phẫu thuật đặc biệt là những trường hợp cắt toàn bộ tuyến giáp Nội soi thanh quản cho biết hoạt động đóng mở của dây thanh, phát hiện liệt một cách dễ dàng, là liệt một bên hoặc hai bên, liệt cơ mở hay cơ khép
+ Hình ảnh soi dây thanh quản bình thường: Nhìn từ trên xuống khi thanh môn khép nó chỉ là một khe rất hẹp, khi thanh môn mở nó là một hình tam giác có đáy ở sau đỉnh ở trước và lúc này nhìn thấy rõ cả 4 dây thanh âm Vì
2 dây trên ở xa đường giữa, 2 dây dưới ở gần đường giữa hơn Các dây thanh
âm lúc bình thường giống như một thừng trắng nhẵn, cử động dễ dàng khi phát âm ta thấy dây thanh âm dưới chạy ra chạy vào
+ Liệt một dây TKTQQN thì thấy hai dây thanh khép không kín, dây thanh và sụn phễu một bên giảm hoặc mất di động, dây thanh bên không vận động mất trương lực và phất phơ theo hơi thở
+ Liệt cả 2 dây TKTQQN soi thanh quản thấy hai dây thanh bị khép ở tư thế trung gian, nửa khép nửa mở mặc dù bệnh nhân đang thở hay phát âm
- Điện cơ dây thanh quản: Phát hiện mức độ của liệt và phương pháp điều trị nào là tốt nhất.Máy đo điện dây thanh quản electromyography (EMG) có thể phân biệt giữa khàn giọng là chấn thương dâythanh âm thứ phát do đặt nội khí quản hay do tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược
Trang 106 Phòng chống tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược
Phẫu thuật viên phải xác định rõ đây là một biến chứng nghiêm trọng gây ảnh hưởng rất lớn tới nghề nghiệp và cuộc sống của bệnh nhân Phẫu thuật viên phải nắm chắc giải phẫu và có kinh nghiệm trong phẫu thuật mổ mở tuyến giáp.Trong quá trình phẫu thuật cần chủ động tìm và tách các dây
TKTQQN
Các mốc giải phẫu xác định dây TKTQQN :
+ Tam giác TKTQQN
+ Rãnh khí- thực quản
+ Dây chằng Berry
+ Thùy củ Zuckerkandl
+ Động mạch giáp trạng dưới
+ Sừng dưới sụn giáp
Các động mạch tuyến giáp dưới và dây chằng Berry như là một mốc quan trọng để xác định các dây TKTQQN Tuy nhiên, mối quan hệ của nó đến dây thần kinh thay đổi Bên phải, dây thần kinh chạy giữa các nhánh của động mạch khoảng 50% Thần kinh chạy trước động mạch là 25% và sau là 25% Ở bên trái thần kinh phía sau động mạch là 50%, dây thần kinh chạy giữa các nhánh chiếm khoảng 35% Chỉ có 15% là trước động mạch Tóm lại, dây thần kinh luôn luôn là gần động mạch, nhưng mối quan hệ chính xác không thể được xác định một cách chắc chắn Tuy nhiên động mạch giáp dưới là một cột mốc để xác định các dây thần kinh
Trang 11Dây chằng Berry cũng hay được sử dụng để xác định dây TKTQQN: sau khi giải phóng, di động cực trên và cực dưới của thùy tuyến giáp, đến dây chằng Berry thì bắt đầu tìm và xác định dây TKTQQN, lúc này dây chằng Berry được chia là 3 phần bằng nhau
+ Bên phải: vị trí tìm và tách dây TKTQQN là ở 1/3 dưới dây chằng Berry
+ Bên trái: vị trí tìm và tách dây TKTQQN là ở 1/3 trên dây chằng Berry
7 Điều trị khi dây TKTQQN bị tổn thương
Điều trị liệt dây thanh gồm điều trị nguyên nhân, điều trị triệu chứng, điều trị giọng nói và điều trị can thiệp phẫu thuật
Không áp dụng các biện pháp can thiệp khắc phục dây thanh âm cho đến khi ít nhất 6 tháng bởi vì một chấn thương thần kinh tạm thời có thể hồi phục trong thời gian đó Nếu dây thần kinh đã chắc chắn tổn thương vĩnh viễn trong quá trình phẫu thuật, điều trị cho dây thanh âm có thể được thực hiện sớm hơn
- Điều trị giọng nói: Bao gồm tập luyện để làm tăng cường sức mạnh của dây thanh, tăng cường khả năng thở trong khi nói, ngăn chặn sự căng cơ xung quanh phần dây thanh bị liệt và bảo vệ đường thở trong khi nuốt
- Các thuốc có thể dùng hỗ trợ: Solumedrol, alphachymotrycin, Neurobion, kháng sinh…
- Các phương pháp can thiệp: Nếu dây thanh âm không cải thiện sau thời gian 6 tháng (liệt vĩnh viễn) thì một số biện pháp can thiệp có thể cải thiện được khả năng nuốt, nói, thở
Trang 12+ Tiêm phồng dây thanh: khi liệt dây thanh trở nên teo nhỏ, tạo nên một khe hở khi phát âm, lúc này bác sĩ sẽ tiêm một số chất làm dầy và làm đây dây thanh như: mỡ của cơ thể, collagen
+ Phẫu thuật tạo khuôn thanh quản hoặc một cấy ghép được làm bằng silicone hoặc polytetrafluoroethylene (PTFE, Gore-Tex, WL Gore & Associates, Inc; Newark, DE)
+ Chuyển nhánh thần kinh cơ đã được mô tả và báo cáo khôi phục lại chuyển động của các dây thanh âm Tuy nhiên, các báo cáo còn hạn chế và thành công không phải như mong đợi
+ Chuyển vị trí của dây thanh: trong trường hợp dây thanh lệt một bên
và ở vị trí mở: phẫu truật viên sẽ mổ một của sổ ở phần ngoài của dây thanh, đẩy dây thanh bị liệt vào đường giữa, việc này giúp cho dây thanh rung được tốt hơn, bệnh nhân sẽ cải thiện được giọng nói
+ Liệt cả hai dây thần kinh, điều trị ban đầu liên quan đến việc có được một đường thở là yếu tố quan trọng nhất Có thể đặt nội khí quản, xem xét lại việc phẫu thuật để xác định mức độ tổn thương thần kinh Khi bảo tồn tốt dây TKTQQN là xác định chắc chắn, một thử nghiệm rút nội khí quản có thể được thực hiện sau một vài ngày
+ Steroid tĩnh mạch có thể có lợi trong tình huống này
+ Hãy sẵn sàng để thực hiện mở khí quản cấp cứu Nếu chức năng thần kinh vẫn chưa hồi phục sau khi rút nội khí quản.Tuy nhiên, bệnh nhân phải được tư vấn rằng giọng nói có thể sẽ tồi tệ hơn sau khi mở khí quản Tuy nhiên, một lần nữa, các báo cáo còn hạn chế và phương pháp điều trị này không phải là một kỹ thuật chấp nhận rộng rãi
