XỬ TRÍ tổn THƯƠNG THẦN KINH THANH QUẢN QUẶT NGƯỢC TRONG PHẪU THUẬT bướu GIÁP

Trong phẫu thuật bướu giáp tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược (TKTQQN) là một tai biến nghiêm trọng và được coi là thảm họa đối với bệnh nhân, bởi vì tổn thương này gây cho bệnh nhân mất giọng nói, nói khàn, uống sặc, khó thở thậm chí là mở khí quản tạm thời hay vĩnh viễn. Theo các báo cáo đã công bố, dây TKTQQN được tìm và tách trong quá trình mổ thì tỷ lệ tổn thương là 02,1%. Tỷ lệ này cao hơn khi bệnh nhân phải mổ lại (212%) hoặc dây TKTQQN không được xác định rõ ràng trong quá trình mổ (46,6%). Mổ ở bệnh nhân mổ bướu giáp cũ và mổ cầm máu lại là nguyên nhân chủ yếu gây nên tổn thương TKTQQN, vì vậy để tránh tổn thương dây TKTQQN phẫu thuật viên cần một sự hiểu biết thấu đáo về giải phẫu, đường đi và những biến thể của dây TKTQQN để xác định và bảo vệ các dây thần kinh này.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN XUÂN HÙNG XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG THẦN KINH THANH QUẢN QUẶT NGƯỢC TRONG PHẪU THUẬT BƯỚU GIÁP BÀI THU HOẠCH HỌC PHẦN NGHIÊN CỨU SINH HÀ NỘI – 2017 Đại cương Trong phẫu thuật bướu giáp tổn thương dây thần kinh quản quặt ngược (TKTQQN) tai biến nghiêm trọng coi thảm họa bệnh nhân, tổn thương gây cho bệnh nhân giọng nói, nói khàn, uống sặc, khó thở chí mở khí quản tạm thời hay vĩnh viễn Theo báo cáo công bố, dây TKTQQN tìm tách trình mổ tỷ lệ tổn thương 0-2,1% Tỷ lệ cao bệnh nhân phải mổ lại (2-12%) dây TKTQQN không xác định rõ ràng trình mổ (4-6,6%) Mổ bệnh nhân mổ bướu giáp cũ mổ cầm máu lại nguyên nhân chủ yếu gây nên tổn thương TKTQQN, để tránh tổn thương dây TKTQQN phẫu thuật viên cần hiểu biết thấu đáo giải phẫu, đường biến thể dây TKTQQN để xác định bảo vệ dây thần kinh Giải phẫu dây thần kinh quản Dây TK quản phải: sinh từ dây X chỗ bắt chéo với phần động mạch đòn Nó động mạch đằng sau động mạch, chạy lên mặt bên khí quản, trước thực quản phần sau mặt thuỳ bên tuyến giáp Rồi sau dây chằng bên Berry nơi mà hay dính vào Sau xuyên vào quản bờ bó nhẫn- hầu căng hầu hầu Dây quặt ngược thường phân chia chỗ bắt chéo với nhánh động mạch giáp cho nhánh thực quản, hầu, khí quản cho nhánh quản Có thể có tới 28 kiểu bắt chéo dây quặt ngược động mạch giáp Khi cắt bỏ thuỳ tuyến giáp thấy sừng sụn giáp điểm định vị nơi mà dây thần kinh vào quản Chỉ có nhánh vào quản nhánh vận động Hình Vị trí tuyến cận giáp dây quản (nhìn nghiêng) Dây thần kinh quản trái: Sinh từ dây X bờ quai động mạch chủ Nó nằm cổ sau thẳng đứng so với bên phải góc khí-thực quản J.B Flament cho thực tế có trộn lẫn thường gặp dây thần kinh nhánh phân chia động mạch Thần kinh quặt ngược không quặt ngược Đó bất thường đường thần kinh quản quặt ngược chỗ vòng quanh động mạch đòn phải Nó sinh từ dây X trực tiếp vào quản theo đường thay đổi Sự bất thường gặp dây quản quặt ngược bên phải rối loạn phát triển cung động mạch động mạch chủ Tần xuất gặp bất thường vào khoảng 1% Lần Stedman năm 1823 phẫu tích thấy xác Nhưng Pemberton năm 1932 cho biết nguy ngoại khoa Có dạng thay đổi chủ yếu: - Loại I (loại cao): dây thần kinh khỏi dây X ngang mức cực tuyến giáp hướng vào để vào quản, không mượn đường dây bình thường - Loại II (loại thấp), với tỷ lệ 0,6%: Dây khỏi thân dây X ngang mức cực tuyến giáp khe khí –thực quản cực tuyến giáp theo đường cong lên trên, quãng tiếp xúc chặt chẽ với động mạch giáp nhánh theo đường lên thông thường dây quặt ngược Dây không quặt ngược dây quản dường gặp bên phải Về lý thuyết gặp bên trái cung động mạch chủ bên phải với bất thường nguồn gốc cung mạch lớn tạo tình trạng giải phẫu đối xứng với tình trạng gặp bình thường Henry năm 1985 thông báo y văn trường hợp thần kinh quản bên trái không quặt ngược Những bất thường nguồn gốc phôi thai có lợi ích thực hành ngoại khoa Cần phải nghĩ đến chúng thấy khó nuốt Xquang phổi bất thường tìm kiếm chụp lưu thông thực quản với baryt.Từ bảo vệ toàn vẹn dây phẫu thuật Dây thần kinh quản ngoài: Là nhánh dây quản trên, vận động nhẫn- giáp, căng dây âm Dây liên quan chặt chẽ với cực tuyến giáp, chỗ cực chạy với động mạch giáp trước quay vận động cho giáp- nhẫn Có nhiều nguy bị tổn thương trình thắt động mạch giáp dẫn đến khó nói điều chỉnh âm Hình ảnh bình thường dây quản quặt ngược Các dây quản quặt ngược không quặt ngược A- Gần mạch máu cực B- Quanh động mạch giáp Nguyên nhân tổn thương thần kinh quản quặt ngược Khi tổn thương dây thần kinh quản, thần kinh chi phối cho hoạt động quản bị gián đoạn gây liệt dây thanh, nhiều khó để phát xác nguyên nhân Các nguyên nhân gây liệt dây chế chấn thương dây thần kinh quản quặt ngược phẫu thuật tuyến giáp bao gồm: - Bị cắt đứt hoàn toàn phần - Do co kéo, đụng dập, nghiền trình bóc tách tổ chức - Tổn thương nhiệt: nóng,bỏng dùng dao đốt cắt mạch máu tổ chức xung quanh - Do buộc phải dây trình buộc mạch máu, nguồn cung cấp máu cho dây bị tổn thương - Do phù nề tổ chức xung quanh gây chèn ép dây Cơ chế liệt dây - Có dây hai hai dưới:  Dây âm trên: cấu tạo niêm mạc hầu chủ yếu bề dầy có dây chằng giáp phễu  Dây âm dưới: có niêm mạc che phủ lên dây chằng giáp phễu bó sâu giáp phễu  Nhưng thực có hai dây âm phát âm - Cấu tạo dây gồm hai nếp nằm vị trí lối vào đường thở Khi phát âm, hai nếp khép lại chạm đường giữa, rung lên tạo âm Trong nghỉ, hai dây vị trí mở lúc bạn thể thở vào - Dây quản trên: cảm giác cho quản phía nếp âm vận động nhẫn giáp - Dây quản dưới: hay dây quặt ngược vận động cho hầu hết quản cảm giác từ nếp âm trở xuống Thần kinh giao cảm quản tách hạch giao cảm cổ cổ Liệt dây xảy thần kinh chi phối quan phát âm bị gián đoạn, gây liệt dây Khi dây bị liệt ảnh hưởng tới khả nói thở dây làm nhiều chức việc phát âm như: bảo vệ đường thở, ngăn chặn đồ ăn thức uống chí nước bọt vào đường thở Liệt bên thường gây khàn tiếng, khó phát âm khó thở nhẹ.Trong hầu hết trường hợp thường liệt dây bên sau vài hôm bệnh nhân lại nói tiếng nói bị thay đổi: không to, âm sắc giọng đôi Dần dần tiếng nói hồi phục trở lại gần bình thường nhờ dây thần kinh quản bên đối diện làm việc bù Nếu hai dây liệt bệnh nhân khó nói khó thở ảnh hưởng đến nuốt…Liệt hai bên, dây vị trí khép bệnh nhân nói khó thở nhiều, gây ngừng thở Nếu hai dây liệt vị trí mở bệnh nhân thở không nói được, bị sặc thức ăn nước uống, cần cấp cứu Chẩn đoán liệt dây thần kinh quản 5.1 Các dấu hiệu liệt dây sau phẫu thuật gồm: - Khó thở - Khàn tiếng - Thở có tiếng rít, khò khè - Giảm cường độ âm - Sặc ho nuốt thức ăn đồ uống - Thở nhanh nói 5.2 Lâm sàng - Liệt dây thần kinh quặt ngược tạm thời: Triệu chứng biểu với giọng khàn sau phẫu thuật thở rít, triệu chứng thường bán cấp Lúc đầu, dây âm thường vị trí gần trung tâm, tạo giọng bình thường Hoặc thay đổi giọng nói, giọng nói yếu dần chiều Nhẹ hơn, thay đổi giọng nói tạm thời, chẳng hạn nói khàn, mệt mỏi, yếu phổ biến xảy 1-3% bệnh nhân Giọng nói thường cải thiện vài tuần sau phẫu thuật, kéo dài đến tháng - Liệt dây thần kinh quặt ngược vĩnh viễn: Sau tháng nói khàn nặng tiếng, không hồi phục, giọng nói không trở lại bình thường - Liệt bên thường gây khàn tiếng, khó phát âm khó thở nhẹ.Trong hầu hết trường hợp thường liệt dây bên sau vài hôm bệnh nhân lại nói tiếng nói bị thay đổi: không to, âm sắc giọng đôi Dần dần tiếng nói hồi phục trở lại gần bình thường nhờ dây thần kinh quản bên đối diện làm việc bù - Liệt thần kinh vận động quản xuất hai bên dây thanh, trường hợp bắt đầu khó thở đột ngột liệt mở quản, không cho không khí vào phổi, sau khép bị liệt, hai dây trở tư trung gian Lúc bệnh nhân hết khó thở lại không nói Bệnh nhân uống nước dễ bị sặc, ho không tiếng Trong trường hợp tượng bù trừ, giải nguyên nhân, hai dây hoạt động trở lại Hiện tượng phục hồi vận động báo hiệu ho tiếng đại đa số trường hợp liệt trở thành vĩnh viễn Bệnh nhân mắc phải bệnh bị phản xạ bảo vệ phổi nên nước thức ăn rơi vào đường hô hấp gây viêm phổi, áp - xe phổi - Liệt dây thần kinh quản quặt ngược xảy sau cắt toàn tuyến giáp thường biểu sau rút ống nội khí quản Soi quản thấy hai dây âm vị trí trung tâm di động không di động gây tắc nghẽn đường thở phần toàn Bệnh nhân bị liệt dây âm biểu tình trạng suy hô hấp hai mức độ khác giai đoạn hậu phẫu Lúc theo dõi, bệnh nhân có biểu khó thở tím tái gắng sức - Nếu nhánh bên dâythần kinh quản bị tổn thương tác dụng hãm, dây âm cóthể di chuyển bình thường.Tuynhiên, làm cho âm the thé ông Những thay đổi phổ biến tinh tế - Nếu thay đổi giọng nói kéo dài tháng, họ vĩnh viễn 5.3 Cận lâm sàng - Nội soi quản: để đánh giá dây TKTQQN gián tiếp qua di động dây âm Tốt nên kiểm tra dây âm trước sau phẫu thuật đặc biệt trường hợp cắt toàn tuyến giáp Nội soi quản cho biết hoạt động đóng mở dây thanh, phát liệt cách dễ dàng, liệt bên hai bên, liệt mở hay khép + Hình ảnh soi dây quản bình thường: Nhìn từ xuống môn khép khe hẹp, môn mở hình tam giác có đáy sau đỉnh trước lúc nhìn thấy rõ dây âm Vì dây xa đường giữa, dây gần đường Các dây âm lúc bình thường giống thừng trắng nhẵn, cử động dễ dàng phát âm ta thấy dây âm chạy chạy vào + Liệt dây TKTQQN thấy hai dây khép không kín, dây sụn phễu bên giảm di động, dây bên không vận động trương lực phất phơ theo thở + Liệt dây TKTQQN soi quản thấy hai dây bị khép tư trung gian, nửa khép nửa mở bệnh nhân thở hay phát âm - Điện dây quản: Phát mức độ liệt phương pháp điều trị tốt nhất.Máy đo điện dây quản electromyography (EMG) phân biệt khàn giọng chấn thương dâythanh âm thứ phát đặt nội khí quản hay tổn thương dây thần kinh quản quặt ngược Phòng chống tổn thương dây thần kinh quản quặt ngược Phẫu thuật viên phải xác định rõ biến chứng nghiêm trọng gây ảnh hưởng lớn tới nghề nghiệp sống bệnh nhân Phẫu thuật viên phải nắm giải phẫu có kinh nghiệm phẫu thuật mổ mở tuyến giáp.Trong trình phẫu thuật cần chủ động tìm tách dây TKTQQN Các mốc giải phẫu xác định dây TKTQQN : + Tam giác TKTQQN + Rãnh khí- thực quản + Dây chằng Berry + Thùy củ Zuckerkandl + Động mạch giáp trạng + Sừng sụn giáp Các động mạch tuyến giáp dây chằng Berry mốc quan trọng để xác định dây TKTQQN Tuy nhiên, mối quan hệ đến dây thần kinh thay đổi Bên phải, dây thần kinh chạy nhánh động mạch khoảng 50% Thần kinh chạy trước động mạch 25% sau 25% Ở bên trái thần kinh phía sau động mạch 50%, dây thần kinh chạy nhánh chiếm khoảng 35% Chỉ có 15% trước động mạch Tóm lại, dây thần kinh luôn gần động mạch, mối quan hệ xác xác định cách chắn Tuy nhiên động mạch giáp cột mốc để xác định dây thần kinh Dây chằng Berry hay sử dụng để xác định dây TKTQQN: sau giải phóng, di động cực cực thùy tuyến giáp, đến dây chằng Berry bắt đầu tìm xác định dây TKTQQN, lúc dây chằng Berry chia phần + Bên phải: vị trí tìm tách dây TKTQQN 1/3 dây chằng Berry + Bên trái: vị trí tìm tách dây TKTQQN 1/3 dây chằng Berry Điều trị dây TKTQQN bị tổn thương Điều trị liệt dây gồm điều trị nguyên nhân, điều trị triệu chứng, điều trị giọng nói điều trị can thiệp phẫu thuật Không áp dụng biện pháp can thiệp khắc phục dây âm tháng chấn thương thần kinh tạm thời hồi phục thời gian Nếu dây thần kinh chắn tổn thương vĩnh viễn trình phẫu thuật, điều trị cho dây âm thực sớm - Điều trị giọng nói: Bao gồm tập luyện để làm tăng cường sức mạnh dây thanh, tăng cường khả thở nói, ngăn chặn căng xung quanh phần dây bị liệt bảo vệ đường thở nuốt - Các thuốc dùng hỗ trợ: Solumedrol, alphachymotrycin, Neurobion, kháng sinh… - Các phương pháp can thiệp: Nếu dây âm không cải thiện sau thời gian tháng (liệt vĩnh viễn) số biện pháp can thiệp cải thiện khả nuốt, nói, thở + Tiêm phồng dây thanh: liệt dây trở nên teo nhỏ, tạo nên khe hở phát âm, lúc bác sĩ tiêm số chất làm dầy làm dây như: mỡ thể, collagen + Phẫu thuật tạo khuôn quản cấy ghép làm silicone polytetrafluoroethylene (PTFE, Gore-Tex, WL Gore & Associates, Inc; Newark, DE) + Chuyển nhánh thần kinh mô tả báo cáo khôi phục lại chuyển động dây âm Tuy nhiên, báo cáo hạn chế thành công mong đợi + Chuyển vị trí dây thanh: trường hợp dây lệt bên vị trí mở: phẫu truật viên mổ sổ phần dây thanh, đẩy dây bị liệt vào đường giữa, việc giúp cho dây rung tốt hơn, bệnh nhân cải thiện giọng nói + Liệt hai dây thần kinh, điều trị ban đầu liên quan đến việc có đường thở yếu tố quan trọng Có thể đặt nội khí quản, xem xét lại việc phẫu thuật để xác định mức độ tổn thương thần kinh Khi bảo tồn tốt dây TKTQQN xác định chắn, thử nghiệm rút nội khí quản thực sau vài ngày + Steroid tĩnh mạch có lợi tình + Hãy sẵn sàng để thực mở khí quản cấp cứu Nếu chức thần kinh chưa hồi phục sau rút nội khí quản.Tuy nhiên, bệnh nhân phải tư vấn giọng nói tồi tệ sau mở khí quản Tuy nhiên, lần nữa, báo cáo hạn chế phương pháp điều trị kỹ thuật chấp nhận rộng rãi + Mở khí quản: phẫu thuật cấp cứu, tiến hành hai dây bị liệt, hai dây vị trí khép, bệnh nhân thở được, lúc phẫu thuật viên mở lỗ thông từ cổ vào trực tiếp khí quản, bệnh nhân thở trực tiếp qua lỗ mở khí quản Kết luận Tổn thương dây thần kinhthanh quản trình phẫu thuật tuyến giáp biến chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng lớn tới nghề nghiệp sống bệnh nhân Phẫu thuật viên phải nắm giải phẫu có kinh nghiệm phẫu thuật tuyến giáp Trong trình phẫu thuật cần chủ động xác định dây TKTQQN trước cắt bướu giáp Nếu có dấu hiệu tổn thương dây TKTQQN cần kiểm tra soi dây âm, điều trị theo phác đồ nêu cần hợp tác bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Ngọc Lương (2006): “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi để điều trị bướu giáp thể nhân lành tính” Luận án tiến sĩ y học Frank.H Netter (1996): “Giải phẫu vùng cổ” Allas giải phẫu người, NXB Y học, tr 31-44 Yau, Amy Y; Verma, Sunil P (2013): "Laryngeal Nerve Anatomy" Medscape Reference Hydman, Jonas (2008): “ Recurrent Stockholm.ISBN 978-91-7409-123-6 laryngeal nerve injury” 5 Hartl, D M.; Travagli, Jean-Paul; Leboulleux, Sophie; Baudin, Eric; Brasnu, Daniel F.; Schlumberger, Martin (2005): "Current Concepts in the Management of Unilateral Recurrent Laryngeal Nerve Paralysis after Thyroid Surgery" Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Hayward, Nathan James; Grodski, Simon; Yeung, Meei; Johnson, William R.; Serpell, Jonathan (2013): "Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery" ANZ Journal of Surgery Wedel, Mathew J (2012): "A Monument of Inefficiency: The Presumed Course of the Recurrent Laryngeal Nerve in Sauropod Dinosaurs" Acta Palaeontologica Polonica Ardito, Guglielmo; Revelli, Luca; D'Alatri, L: "Revisited anatomy of the recurrent laryngeal nerves" The American Journal of Surgery Hazem M Zakaria et al (2011): "Recurrent Laryngeal Nerve Injury in Thyroid Surgery" Oman Med J, 26: p 34-38 ... biệt khàn giọng chấn thương dâythanh âm thứ phát đặt nội khí quản hay tổn thương dây thần kinh quản quặt ngược Phòng chống tổn thương dây thần kinh quản quặt ngược Phẫu thuật viên phải xác định... ngược không quặt ngược A- Gần mạch máu cực B- Quanh động mạch giáp Nguyên nhân tổn thương thần kinh quản quặt ngược Khi tổn thương dây thần kinh quản, thần kinh chi phối cho hoạt động quản bị gián.. .Trong phẫu thuật bướu giáp tổn thương dây thần kinh quản quặt ngược (TKTQQN) tai biến nghiêm trọng coi thảm họa bệnh nhân, tổn thương gây cho bệnh nhân giọng nói,