Nghiên cứu hiệu quả vô cảm của gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên bằng ropivacain 0,5% kết hợp gây mê mask thanh quản trong phẫu thuật bướu giáp

Việc kết hợp gâytế đám rối thần kinh cổ với an thần đã được nhiều tác giả thực hiện cho các phẫuthuật tuyến giáp, động mạch cảnh, phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ… [7],[8] Ở Việt

NGÔ ĐỨC DANH

NGHI£N CøU HIÖU QU¶ V¤ C¶M CñA G¢Y T£ §¸M RèI THÇN KINH Cæ S¢U HAI B£N B»NG ROPIVACAIN 0,5% KÕT HîP G¢Y M£ MASK THANH QU¶N TRONG

PHÉU THUËT Bíu gi¸p

Chuyên ngành : Gây mê Hồi sức

Mã số : 60 72 01 21

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN TRUNG KIÊN

HÀ NỘI - 2017LỜI CẢM ƠN

Trưởng Bộ môn Gây mê Hồi sức và GS.TS Nguyễn Quốc Kính, Giám đốc Trung

tâm Gây mê và Hồi sức Ngoại khoa - Bệnh viện Việt Đức là hai người thầy mà tôi hết mực biết ơn và tôn kính, đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho tôi rất nhiều kiến thức, niềm đam mê và lòng yêu nghề.

TS Nguyễn Trung Kiên, người thầy đã dành nhiều sự quan tâm, giúp đỡ,

động viên, trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Để hoàn thành luận văn này tôi xin được chân thành cảm ơn:

Các thầy trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn.

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Hải Dương và toàn thể đồng nghiệp khoa Ngoại Phẫu thuật - Gây mê đã ủng hộ, động viên khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập, làm việc và trong cuộc sống.

Tôi cũng xin được cảm ơn sự hợp tác của các bệnh nhân, chính họ là niềm vui, là động lực và là người thầy cho tôi những bài học kinh nghiệm quý báu, giúp tôi vượt qua những khó khăn vất vả để hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm yêu thương nhất của mình tới gia đình và toàn thể bạn bè đã luôn bên cạnh ủng hộ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

NGÔ ĐỨC DANH LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Ngô Đức Danh, học viên cao học khóa 23 - Trường Đại học Y Hà

dẫn của TS Nguyễn Trung Kiên.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Tác giả

NGÔ ĐỨC DANH

ASA: American Society of Anesthesiologists: Hội Gây mê Hoa Kỳ

BN: Bệnh nhân

C: Đốt sống cổ

CT: Computed Tomography: Chụp quét cắt lớp điện toán

EtCO2: Partial pressure of end - tidal CO2

Áp suất riêng phần khí CO2 cuối thì thở raĐRTK: Đám rối thần kinh

HA: Huyết áp

KSNĐĐ: Kiểm soát nồng độ đích

mm: Milimét

MTQ: Mask thanh quản

MRI: Magnetic Resonance Imaging: ảnh cộng hưởng từ

NKQ: Nội khí quản

SpO2: Peripheral capillary oxygen saturation: Độ bão hòa oxy máu ngoại viT: Các thời điểm đánh giá trong nghiên cứu

T3: Tri-iodthyroxin: Hormon tuyến giáp

T4: Tetra-iodthyroxin: Hormon tuyến giáp

TCI: Target Controlled Infusion: Truyền thuốc có kiểm soát nồng độ đích TSH: Thyroid Stimulating Hormon: Hormon hướng giáp tố

TRH: Thyrotropin Releasing Hormon: Hormon giải phóng hướng giáp tốVAS: Visual Alnalogue Scale: Thang điểm nhìn

PRST: Systolic blood Presure, Heart rate, Sweating, Tearing

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO VÀ LIÊN QUAN GIẢI PHẪU ĐÁM RỐI THẦN KINH CỔ 3

1.1.1 Cấu tạo đám rối thần kinh cổ 3

1.1.2 Phân bố của đám rối thần kinh cổ 4

1.1.3 Các khoang giải phẫu vùng cổ 7

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ TUYẾN GIÁP VÀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM NGOẠI KHOA CỦA BỆNH BƯỚU GIÁP 8

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu tuyến giáp 8

1.2.2 Đặc điểm sinh lý tuyến giáp 10

1.2.3 Đặc điểm lâm sàng của bệnh bướu giáp 11

1.2.4 Chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh bướu tuyến giáp 11

1.2.5 Phương pháp phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp: 12

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT BƯỚU GIÁP 12

1.3.1 Gây tê tại chỗ 12

1.3.2 Châm tê 13

1.3.3 Gây tê đám rối thần kinh cổ 14

1.3.4 Gây mê toàn thân 16

1.3.5 Gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích với thông khí mặt nạ thanh quản ProSeal 17

1.4 DƯỢC LÝ VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA ROPIVACAIN 21

1.4.1 Dược động học 21

1.4.2 Dược lực học 22

1.4.3 Sử dụng trên lâm sàng 23

1.5.2 Dược lực học 24

1.5.3 Sử dụng trên lâm sàng 25

1.5.4 Gây mê tĩnh mạch propofol KSNĐĐ 25

1.6 MASK THANH QUẢN PROSEAL 28

1.6.1 Cấu trúc 28

1.6.2 Chỉ định và chống chỉ định của MTQ 28

1.6.3 Tai biến của MTQ 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30

2.1.2 Tiêu chuẩn không chọn bệnh nhân 30

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 30

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 31

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 31

2.2.4 Quy trình nghiên cứu 32

2.2.5 Các tiêu chí nghiên cứu 36

2.2.6 Các định nghĩa và tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 39

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 43

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 45

3.1.1 Tuổi 45

3.1.2 Cân nặng và chiều cao 45

3.1.3 Giới tính 45

3.1.4 Phân loại sức khoẻ theo ASA 46

3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM 47

3.2.1 Cường độ tối thiểu của ngưỡng kích thích 47

3.2.2 Độ sâu của kim gây tê 48

3.2.3 Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên bằng ropivacain 0,5% 48

3.2.4 Nồng độ đích tại não (Ce) tại thời điểm mất ý thức 48

3.2.5 Thời gian mất ý thức và thời gian đủ điều kiện đặt MTQ 49

3.2.6 Lượng propofol (mg) tại thời điểm đặt mask thanh quản 49

3.2.7 Đánh giá độ mê theo PRST ở các thì phẫu thuật 50

3.2.8 Thay đổi nhịp tim ở các thì phẫu thuật 50

3.2.9 Thay đổi huyết áp ở các thì phẫu thuật 51

3.2.10 Số lần bệnh nhân cử động trong gây mê và ký ức về cuộc phẫu thuật .52 3.2.11 Thời gian hồi tỉnh và thời gian rút MTQ từ khi ngừng thuốc 53

3.2.12 Tổng liều propofol và fentanyl tiêu thụ 53

3.2.13 Số lần điều chỉnh máy TCI 54

3.2.14 Mức độ hài lòng của bệnh nhân 54

3.2.15 Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên 55

3.2.16 Mức độ đau lúc nghỉ (VASnghỉ) trong 24 giờ sau mổ 55

3.2.17 Mức độ đau lúc nuốt (VASnuốt) trong 24 giờ sau mổ 56

3.2.18 Thời gian giảm đau hiệu quả của gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên bằng ropivacain 0,5% 56

3.3 ẢNH HƯỞNG LÊN THÔNG KHÍ QUA CÁC THÌ PHẪU THUẬT 57

3.3.1 Sự thay đổi áp lực đường thở qua các thì phẫu thuật 57

3.3.2 Sự thay đổi độ bão hoà oxy mao mạch qua các thì phẫu thuật 57

3.3.3 Sự thay đổi áp lực khí CO2 cuối thì thở ra 58

3.4 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 58

3.4.1 Tác dụng không mong muốn của gây tê đám rối cổ sâu hai bên 58

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 60

4.1.1 Tuổi 60

4.1.2 Chiều cao, cân nặng 60

4.1.3 Giới 61

4.1.4 Tình trạng sức khỏe theo ASA 61

4.1.5 Độ lớn của bướu 61

4.1.6 Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê 62

4.1.7 Số lần đặt mask thanh quản 62

4.2 HIỆU QUẢ VÔ CẢM CỦA GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CỔ SÂU HAI BÊN BẰNG ROPIVACAIN 0,5% 62

4.2.1 Cường độ kích thích và độ sâu của kim gây tê 62

4.2.2 Thời gian khởi phát tác dụng 63

4.3 HIỆU QUẢ VÔ CẢM CỦA GÂY MÊ TĨNH MẠCH KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH BẰNG PROPOFOL 64

4.3.1 Nồng độ đích khi khởi mê 64

4.3.2 Thời gian mất ý thức và thời gian đủ điều kiện đặt MTQ 65

4.3.3 Tiêu thụ propofol khi khởi mê 66

4.3.4 Độ mê theo PRST trong phẫu thuật 67

4.3.5 Thay đổi nhịp tim ở các thì phẫu thuật 68

4.3.6 Thay đổi huyết áp ở các thì phẫu thuật 68

4.3.7 Số lần bệnh nhân cử động trong gây mê 69

4.3.8 Điều chỉnh độ mê trong phẫu thuật 70

4.3.9 Thời gian hồi tỉnh và thời gian rút MTQ 70

4.3.10 Tổng liều propofol và fentanyl tiêu thụ trong phẫu thuật 71

4.3.11 Mức độ đau và hài lòng của bệnh nhân 72

4.3.12 Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên 73

4.4.1 Thay đổi độ bão hòa oxy (SpO2) 74

4.4.2 Thay đổi áp lực CO2 cuối thì thở ra (EtCO2) 74

4.4.3 Áp lực đường thở trung bình đường thở 74

4.5 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN (TDKMM) 75

4.5.1 TDKMM của gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên 75

4.5.2 TDKMM của mask thanh quản 75

4.5.3 TDKMM của gây mê tĩnh mạch bằng propofol 76

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Hiệu năng của một số phương thức với propofol 20

Bảng 2.1 Thang điểm OAA/S sửa đổi 41

Bảng 2.2 Mức độ mê trên lâm sàng theo Ausems 41

Bảng 2.3 Thang điểm PRST của Evans 42

Bảng 3.1 Phân phối tuổi giữa hai nhóm 45

Bảng 3.2 Cân nặng và chiều cao của hai nhóm 45

Bảng 3.3 Phân phối giới tính giữa hai nhóm 45

Bảng 3.4 Phân loại sức khoẻ theo ASA giữa hai nhóm 46

Bảng 3.5 Độ lớn của bướu giữa hai nhóm 46

Bảng 3.6 Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê của hai nhóm 47

Bảng 3.7 Số lần đặt mask thanh quản của hai nhóm 47

Bảng 3.8 Cường độ tối thiểu của ngưỡng kích thích 47

Bảng 3.9 Độ sâu của kim gây tê 48

Bảng 3.10 Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau 48

Bảng 3.11 Nồng độ đích tại não (Ce) tại thời điểm mất ý thức 48

Bảng 3.12 Thời gian mất ý thức và thời gian đủ điều kiện đặt MTQ 49

Bảng 3.13 Lượng propofol (mg) tại thời điểm đặt mask thanh quản 49

Bảng 3.14 Đánh giá độ mê theo PRST ở các thì phẫu thuật 50

Bảng 3.15 Thay đổi HATB ở các thì phẫu thuật 52

Bảng 3.16 Số lần bệnh nhân cử động trong gây mê và ký ức về cuộc phẫu thuật 52

Bảng 3.17 Thời gian hồi tỉnh và thời gian rút MTQ từ khi ngừng thuốc 53

Bảng 3.18 Tổng liều propofol tiêu thụ 53

Bảng 3.19 Tổng liều fentanyl tiêu thụ 54

Bảng 3.20 Số lần điều chỉnh máy TCI 54

Bảng 3.21 Mức độ hài lòng của bệnh nhân theo VAS tính ngược 54

Bảng 3.22 Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên theo VAS tính ngược 55

Bảng 3.23 Thời gian giảm đau hiệu quả 56

Bảng 3.24 Tác dụng không mong muốn của gây tê đám rối cổ sâu hai bên 58

Bảng 3.25 Tác dụng không mong muốn của mask thanh quản 59

Bảng 3.26 Tác dụng không mong muốn của gây mê tĩnh mạch bằng propofol 59

Biểu đồ 3.1 Thay đổi nhịp tim ở các thì phẫu thuật 50

Biểu đồ 3.2 Thay đổi HATT ở các thì phẫu thuật 51

Biểu đồ 3.3 Thay đổi HATTr ở các thì phẫu thuật 51

Biểu đồ 3.4 Mức độ đau lúc nghỉ (VASnghỉ) trong 24 giờ sau mổ 55

Biểu đồ 3.5 Mức độ đau lúc nuốt (VASnuốt) trong 24 giờ sau mổ 56

Biểu đồ 3.6 Sự thay đổi áp lực đường thở qua các thì phẫu thuật 57

Biểu đồ 3.7 Sự thay đổi độ bão hoà oxy mao mạch qua các thì phẫu thuật 57

Biểu đồ 3.8 Sự thay đổi áp lực khí CO2 cuối thì thở ra qua các thì phẫu thuật 58

Hình 1.1 Sơ đồ cấu tạo đám rối thần kinh cổ 6

Hình 1.2 Sơ đồ các cân vùng cổ 7

Hình 1.3 Thời gian bán hủy phụ thuộc bối cảnh 19

Hình 1.4 Khởi mê chậm 27

Hình 1.5 Khởi mê nhanh 27

Hình 1.6 Khởi mê tầng nấc 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh bướu tuyến giáp là một bệnh lý nội tiết thường gặp ở Việt Nam cũngnhư trên thế giới [1],[2] Hiện nay, có ba phương pháp chính để điều trị bệnh bướutuyến giáp là: nội khoa, iốt phóng xạ và ngoại khoa

Phương pháp vô cảm cho phẫu thuật bướu tuyến giáp thường được áp dụnglà: gây tê tại chỗ, gây mê nội khí quản và gây tê vùng Tuy nhiên, gây tê tại chỗthường không đảm bảo được mức độ vô cảm Đau nhiều trong quá trình phẫu thuậtgây ra hàng loạt những rối loạn sinh lý và tâm lý cho bệnh nhân, đặc biệt là nhữngbệnh nhân có nguy cơ cao Gây mê toàn thể cũng có những hạn chế nhất định Cácthuốc mê thường có ảnh hưởng không tốt đến chức năng sinh lý của bệnh nhân Saukhi rút ống nội khí quản, bệnh nhân thường bị đau họng, tăng tiết và ho khạc nhiềulàm ảnh hưởng đến vùng phẫu thuật Hơn nữa, việc chăm sóc bệnh nhân gây mêtoàn thể giai đoạn hậu phẫu cũng gặp nhiều khó khăn và phức tạp

Trong vài thập kỷ trở lại đây, gây tê vùng ngày càng trở nên thông dụngtrong phẫu thuật Phương pháp vô cảm này mang lại nhiều lợi ích cho người bệnhnhư: duy trì sự tỉnh táo, tiếp xúc được với người thân và ăn uống trở lại sớm Ngoàitính hiệu quả vô cảm, sự ổn định về tuần hoàn và hô hấp thì sự phục hồi nhanhchóng của bệnh nhân sau phẫu thuật là ưu thế vô cùng quan trọng của gây tê vùng

Tuy nhiên, kỹ thuật gây tê vùng cũng có những hạn chế nhất định như bệnhnhân đau tại vị trí gây tê [3], có cảm giác sợ kim tiêm, lo sợ và ám ảnh về quá trìnhphẫu thuật Vì thế, phương pháp gây mê đã được sử dụng kết hợp với gây tê vùng làlàm giảm lo lắng, giảm đau và làm cho người bệnh quên về quá trình phẫu thuật.Đặc biệt, kĩ thuật gây mê toàn thể kiểm soát hô hấp mask thanh quản Proseal cónhiều ưu điểm như không hoặc ít cần thuốc giãn cơ, không cần đèn soi thanh quản,

ít chấn thương thanh quản Như vậy, có thể nói rằng gây tê vùng kết hợp với gây

mê là một phương pháp vô cảm có thể phát huy tối đa lợi ích và giảm thiểu tác dụngkhông mong muốn của cả hai loại kỹ thuật này giúp cho cuộc phẫu thuật trở nênthuận lợi hơn cả đối với bệnh nhân, bác sĩ gây tê và bác sĩ phẫu thuật [4],[5]

Trên thế giới, gây tê đám rối thần kinh cổ là một kỹ thuật gây tê vùng, đãđược nghiên cứu và ứng dụng vào lâm sàng từ giữa thế kỷ XX [6] Việc kết hợp gây

tế đám rối thần kinh cổ với an thần đã được nhiều tác giả thực hiện cho các phẫuthuật tuyến giáp, động mạch cảnh, phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ… [7],[8]

Ở Việt Nam, phương pháp kết hợp gây tê vùng bằng lidocain 2%,bupivacaine 0,5% kết hợp với các thuốc như seduxen, fentanyl,… đã được áp dụngtương đối phổ biến cho các phẫu thuật điều trị một số bệnh lý khu vực vùng cổ [9],[10],[11] Tuy nhiên, chưa có đề tài nào sử dụng kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh

cổ sâu hai bên bằng ropivacain 0,5% kết hợp với gây mê mask thanh quản được

nghiên cứu Do vậy, đề tài “Nghiên cứu hiệu quả vô cảm của gây tê đám rối thần

kinh cổ sâu hai bên bằng ropivacain 0,5% kết hợp gây mê mask thanh quản trong phẫu thuật bướu giáp” được tiến hành với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả vô cảm của gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên bằng ropivacain 0,5% kết hợp gây mê mask thanh quản so với gây mê TCI propofol trong phẫu thuật bướu giáp.

2 Đánh giá một số thay đổi về tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn của gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên bằng ropivacain 0,5% kết hợp gây mê mask thanh quản trong phẫu thuật bướu giáp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO VÀ LIÊN QUAN GIẢI PHẪU ĐÁM RỐI THẦN KINH CỔ

1.1.1 Cấu tạo đám rối thần kinh cổ

Vào những năm 40 của thế kỷ XX, nhiều nhà giải phẫu trên thế giới đã tiếnhành nghiên cứu và mô tả ĐRTK cổ Gray lần đầu tiên mô tả vào năm 1947, tiếptheo là Testut vào năm 1949, Cordier và Rouviere vào năm 1959 đã mô tả các rễthần kinh đoạn tuỷ cổ từ cổ 1 đến cổ 4

- Rễ thần kinh cổ 1 đi ra khỏi ống sống bởi lỗ mà động mạch đốt sống đi qua

ở dưới và sau so với động mạch này, trong rãnh ở mặt trên của cung sau đốt đội(C1) Trong rãnh này, rễ thần kinh chia thành 2 nhánh trước và sau

- Rễ thần kinh cổ 2 đi ra khỏi ống sống giữa khớp đội trục của đốt sống cổ C1

và C2, bờ ngoài của dây chằng đội - trục sau hoặc đi qua đầu ngoài của dây chằngnày, sau đó chia ra thành 2 nhánh trước và sau

- Rễ thần kinh cổ 3 đi ra khỏi ống sống giữa khớp đội trục của đốt sống cổ C2

và C3, sau đó chia thành nhánh trước và sau

- Rễ thần kinh cổ 4 đi ra khỏi ống sống giữa khớp đội trục của đốt sống cổ C3

và C4, sau đó chia thành nhánh trước và sau

Các nhánh sau của các rễ thần kinh đoạn tuỷ cổ 1 đến cổ 4 chia thành cácnhánh trong và nhánh ngoài, các nhánh này chi phối cho da, cơ ở vùng cổ sau vàvùng chẩm

Các nhánh trước của các rễ thần kinh cổ (trừ rễ thần kinh cổ 1) nằm giữa cơliên mỏm ngang trước và sau, chúng liên kết với nhau (tập trung lại với nhau) ngaybên mỏm ngang tạo nên ĐRTK cổ Còn các nhánh trước của 4 rễ thần kinh cổ dướicùng với phần lớn nhánh trước của dây thần kinh ngực thứ nhất tạo nên ĐRTK cánhtay Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài, chúng tôi chỉ tập trung nghiên cứu cácnhánh thần kinh thuộc vùng cổ trước bên

Nhánh trước của rễ thần kinh cổ 1 ở giữa cung sau của đốt đội đi ra phíatrước quanh mặt ngoài của củ bên đốt đội và ở phía trong so với động mạch đốtsống chi phối cho cơ thẳng ngoài, sau đó đi vào mặt trong của cơ này để xuống dướitrước mỏm ngang của đốt đội và sau tĩnh mạch cảnh trong để nối với nhánh bên củadây thần kinh cổ 2 hình thành quai rễ thần kinh đội.

Nhánh trước của rễ thần kinh cổ 2 thoát ra gần các cung sống của đốt đội vàđốt trục đi ra phía trước gần những mỏm ngang của hai đốt sống này rồi đi ra phíatrước của cơ liên mỏm ngang sau thứ nhất, trên mặt ngoài của động mạch đốt sốngtới giữa cơ dài đầu và cơ nâng vai Trường hợp cơ bậc thang giữa bắt đầu từ mỏmngang của đốt đội thì nó xen vào giữa cơ bậc thang và cơ nâng vai Nhánh trước của

rễ thần kinh cổ 2 chia làm hai nhánh lên và nhánh xuống, nhánh lên nối với rễ thầnkinh cổ 1, nhánh xuống nối với nhánh lên của rễ thần kinh cổ 3 để hình thành quaithần kinh trục

Nhánh trước của rễ thần kinh cổ 3 và cổ 4 sau khi đi ra khỏi ống sống đi rangoài qua phía sau của động mạch đốt sống rồi đi trong rãnh của mỏm ngang tươngứng các cơ trên mỏm ngang

+ Nhánh trước của rễ thần kinh cổ 3 nằm giữa cơ dài đầu và cơ bậc thang giữa.+ Nhánh trước của rễ thần kinh cổ 4 đi giữa cơ bậc thang trước và cơ bậcthang giữa

Nhánh xuống của ngành trước rễ thần kinh cổ 3 nối với nhánh lên của rễ thầnkinh cổ 4 hình thành một quai gọi là quai thần kinh cổ thứ 3

Theo tác giả Đỗ Xuân Hợp, Cordier và Rouvier thì ĐRTK cổ được tạo bởi 3quai thần kinh do nhánh xuống của rễ này nối tiếp với nhánh lên của dây tiếp sau nócủa ngành trước của 4 đôi rễ thần kinh cổ trên Chúng ở trước cơ nâng vai và cơ bậcthang giữa và được phủ kín bởi tĩnh mạch cảnh nông và cơ ức đòn chũm

1.1.2 Phân bố của đám rối thần kinh cổ

Các nhánh thần kinh của ĐRTK cổ sắp xếp thành 2 nhóm: Nhóm nông vànhóm sâu, các nhóm đều nằm trong cùng một mặt phẳng

1.1.2.1 Nhóm nông: Cảm giác gồm có 4 nhánh đều thoát ra nông dọc theo bờ sau

của cơ ức đòn chũm

- Dây thần kinh chẩm bé (nhánh chũm): Tách từ quai cổ thứ 2, đi ra phíangoài tới bờ sau cơ ức đòn chũm rồi quặt ngược lên trên chia 2 nhánh tận trước vàsau chi phối cho da vùng chẩm chũm

- Dây thần kinh tai lớn (nhánh tai): Tách ra từ quai cổ thứ 2 và thứ 3 đến bờsau cơ ức đòn chũm đi thẳng lên trên về phía dái tai sau tĩnh mạch cảnh ngoài đếngóc hàm dưới chia ra 2 nhánh: nhánh trước chi phối cho da mặt ngoài loa tai vàtuyến mang tai, nhánh sau cho da mặt trong vành tai vùng chũm nối với nhánhchẩm bé

- Dây thần kinh ngang cổ (nhánh ngang): Có nguồn gốc từ quai cổ thứ 2 vàthứ 3 uốn quanh bờ sau cơ ức đòn chũm rồi hướng ra trước bắt chéo tĩnh mạch cảnhngoài cho các nhánh tận xuyên qua cơ bán da cổ phân nhánh chi phối trong lớp cânnông vùng trên và dưới xương móng

- Dây thần kinh trên đòn (nhánh trên đòn): Nguồn gốc từ rễ thần kinh cổ 3 và

4 chia thành nhiều nhánh hướng xuống dưới và ra sau ngoài bên dưới và đi dọc bờsau cơ ức đòn chũm đến tam giác trên đòn, các nhánh chia ra nông bao gồm:

+ Nhánh thần kinh trên đòn trong: Chi phối cho da vùng ức đòn chũm vàxương ức

+ Nhánh thần kinh trên đòn giữa: Chi phối cho cân vùng trên và dưới xương đòn.+ Nhánh thần kinh trên đòn ngoài: Chi phối cho da vùng tai và mỏm cùng vai

1.1.2.2 Nhóm sâu: Bao gồm nhóm sâu trong và sâu ngoài, mỗi nhóm sâu lại chia

thành 2 loại là các nhánh nối và các nhánh cơ

2 - 3 chi phối cơ dài đầu, cổ 2 - 3 chi phối nhánh cổ xuống, cổ 3 - 4 - 5 chi phốinhánh hoành.

Dây thần kinh vận động cơ hoành là một dây hỗn hợp gồm 2 sợi vận động và

1 sợi cảm giác bắt nguồn từ rễ cổ 4 và 2 nhánh nhỏ rễ thần kinh cổ 3 và cổ 5 tạonên, chạy thẳng xuống dưới qua trung thất trước vào tới cơ hoành vận động phầntrung tâm cơ hoành, còn phần ngoại vi của cơ hoành nhận sự chi phối từ 7 dây thầnkinh gian sườn dưới

- Nhóm sâu ngoài:

+ Các nhánh nối: Cổ 2 - 3 - 4 nối với dây thần kinh XI

+ Các nhánh cơ: Cổ 2 chi phối cơ ức đòn chũm, cổ 3 - 4 chi phối cơ thang,

cơ nâng vai và cơ bậc thang giữa

Tóm lại, các nhánh trước của 4 đôi dây thần kinh cổ đầu tiên tạo nên ĐRTK

cổ bao gồm các quai, các nhánh nối và 4 nhánh cảm giác đi qua bờ sau cơ ức đònchũm qua cân cổ nông để lên trên, ra ngang xuống dưới chi phối cho da từ chẩm -chũm cổ bên, bả vai và mỏm cùng vai và các nhánh vận động các cơ vùng cổ

Hình 1.1 Sơ đồ cấu tạo đám rối thần kinh cổ

1.1.3 Các khoang giải phẫu vùng cổ

Có 3 khoang giải phẫu tạo bởi các cân ở mỗi bên cổ, giới hạn trên là đốt sống

cổ 2, giới hạn dưới là đốt sống ngực 1 Chúng có vai trò quan trọng trong việc hạnchế hoặc làm tăng lan toả thuốc tê

- Khoang thứ nhất là khoang cân cổ nông ở giữa tạo nên bởi cân cổ nông vàcân cổ sâu hoặc cân cạnh sống

- Khoang thứ hai rộng và sâu, tạo bởi cân cổ sâu Phía trước là bao của cácmạch máu vùng cổ Phía sau là gai gang các đốt sống cổ

- Khoang thứ ba là bao của mạch cảnh

ĐRTK cổ sâu nằm trong cân cổ sâu Các nhánh cảm giác của ĐRTK cổ đi ra khỏicân cổ sâu ở dưới điểm giao nhau của cơ ức đòn chũm và tĩnh mạch cảnh ngoài

Các nhánh thần kinh xuyên qua các khoang cân cổ Điều này giải thích sự lantoả của thuốc tê giữa 3 khoang giải phẫu cũng như hiệu quả của sự ức chế thần kinhcảm giác vùng cổ

Hình 1.2 Sơ đồ các cân vùng cổ

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ TUYẾN GIÁP VÀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM NGOẠI KHOA CỦA BỆNH BƯỚU GIÁP

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu tuyến giáp

1.2.1.1 Hình thể vị trí

Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể ở vị trí vùng trước cổ, bìnhthường không nhìn thấy rõ nhưng ở tuổi dậy thì và tuỳ theo hình thể cổ có thể nhậnthấy nhất là khi nuốt

Hình thể tuyến giáp thường có 2 thuỳ và 1 eo

- Hai thuỳ bên ở ngay 2 bên khí quản và họng tương ứng với mặt ngoài phầndưới sụn giáp, sụn nhẫn Cực trên lên cao đến giữa sụn giáp, cực dưới xuống dướivòng sụn thứ 5 - 6 của khí quản và cách bờ trên của xương ức khoảng 2 - 5 cm.Thuỳ phải thường lớn hơn thuỳ trái

- 1/3 dưới mỗi thuỳ bên nối liền với thuỳ bên kia bằng eo tuyến (thuỳ thứ 3)

Eo tuyến vắt ngang qua mặt trước của khí quản chiếm một khoảng tương ứng vớivòng sụn 2 - 4 của khí quản

- Thường thấy từ bờ trên của eo tuyến (thuỳ thứ 3) hơi lệch sang bên tráihoặc từ một trong 2 thuỳ tuyến mọc lên một dãy tổ chức tuyến có hình thù như mộtcái tháp hoặc hình trụ gọi là tháp tuyến Theo M.B Lixachep có tới 50% có thuỳtháp tuyến gọi là thuỳ thứ 4

Trọng lượng tuyến giáp ở người lớn theo tiêu chuẩn quốc tế là 20 gam =0,029% trọng lượng cơ thể, như vậy ở người Việt Nam, trọng lượng tuyến giáp là

15 gam đến 20 gam (khi bị bệnh Basedow nặng khoảng 50 gam đến 150 gam)

Tuyến giáp nặng nhất ở tuổi dậy thì và sau tuổi 50, tuyến giáp sẽ dần dần nhỏ lại

1.2.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng

Tuyến giáp được nuôi dưỡng bằng 4 động mạch: 2 động mạch giáp trên và 2động mạch giáp dưới, ngoài ra còn một động mạch giáp nữa không cố định gặpkhoảng 10 đến 20%, động mạch này bắt nguồn thẳng từ động mạch chủ cũng chảyvào nuôi thuỳ tuyến giáp còn gọi là động mạch giáp chung

- Động mạch giáp trên thường tách ra từ động mạch cảnh ngoài, có 1/3trường hợp tách ra từ chỗ phân chia của động mạch cảnh gốc, có khi ở thấp hơn ngã

ba phân chia Động mạch đi xuống dưới và ra ngoài, thường chia ra 2 - 3 nhánh ởcực trên của tuyến và những nhánh này rải ra phần bên, trước và sau của tuyến

Động mạch giáp dưới thường được tách ra từ thân động mạch giáp cổ vai Có khi không có động mạch giáp dưới, Deguevain không tìm thấy 2 - 3%,Klose 16,2%, N.B Likhacheva không tìm thấy 8 lần ở bên phải và 9 lần ở bên tráikhi phẫu tích 221 trường hợp

Tĩnh mạch giáp cũng có những đặc điểm riêng: về đường đi không phải lúcnào cũng đi cùng động mạch, về số lượng cũng như khẩu kính, tĩnh mạch thườnglớn hơn động mạch tuỳ hành và không có van nên khi bị cắt đứt thì máu chảy ra từ

cả hai đầu ngoại vi và trung tâm Tĩnh mạch giáp trên đổ vào tĩnh mạch cảnh trong haytĩnh mạch cảnh chung Tĩnh mạch giáp dưới và giáp giữa đổ vào tĩnh mạch cảnhtrong và tĩnh mạch không tên

- Các bạch mạch dẫn bạch huyết từ các thuỳ tuyến vào các bạch huyết sâu ở

cổ và từ eo tuyến vào các bạch hạch ở khoảng giữa màng xơ và các bạch hạch ởtrung thất trước

1.2.1.3 Thần kinh tuyến giáp

- Dây thần kinh quặt ngược (thần kinh họng dưới) xuất phát từ dây thần kinhphế vị, bên trái ở sát mức dưới quai động mạch chủ, bên phải ở sát động mạch dướiđòn cả 2 dây này nằm sâu trong rãnh của khí quản và chia làm 2 nhánh vào sát cựcdưới tuyến giáp, có khi còn chia làm nhiều nhánh hơn Theo Hunt và cộng sự, cóđến 30% dây thần kinh quặt ngược không nằm trong rãnh khí quản

- Dây thần kinh họng trên là dây hỗn hợp: nhánh ngoài có sợi vận động cho

cơ giáp móng, nhánh trong có sợi cảm giác tận cùng ở niêm mạc họng Khi tổnthương dây này sẽ mất cảm giác vùng họng trên dẫn tới sau mổ bệnh nhân nuốtđược thức ăn cứng nhưng không nuốt được thức ăn lỏng do mất cảm giác trên họngkhi nuốt, lối vào họng không tự đóng lại được

- Các nhánh thần kinh giao cảm và phó giao cảm cuối cùng hợp lại thànhtừng đám rối, mỗi đám rối ôm lấy mỗi thuỳ nhỏ của tuyến giáp Từ các đám rối toả

ra những nhánh nhỏ, các nhánh nhỏ này hợp thành những màng mỏng mềm mại baolấy các nang tuyến giáp Theo V.A Kimop, trong bệnh bướu tuyến giáp, số lượngdây thần kinh nhiều hơn bình thường

1.2.2 Đặc điểm sinh lý tuyến giáp

Tế bào tuyến giáp tiết ra 2 loại hormon: Hormon có chứa iod là thyroxin (T4)

và tri-iodthyroxin (T3) và loại hormone không chứa Iod là thyrocanxitonin

- Iod vào cơ thể được hấp thụ tại ruột sau đó đi vào máu, ở đó các hợp chấtiod vô cơ và hữu cơ được chuyển thành các kali-iodua và natri-iodua Trong tuyếngiáp, các iodua được oxy hoá để chuyển thành các phân tử iod nhờ tác dụng của cácenzyme oxy hoá (peroxydase và cytocrom-oxydase) Quá trình chuyển các iodthành iodua và oxy hoá thành iod phân tử đuợc kích thích bởi TSH (ThyroidStimulating Hormon) của tuyến yên

Iod phân tử kết hợp với thyroxin để tạo thành mono- và di-iodothyroxin nhờtác dụng của các men deiodase và iodthyrocinase, kích thích hoạt động của các mennày là TSH của tuyến yên Từ mono- và di-iodothyroxin, dưới tác dụng của menperoxidase có TSH chuyển thành tri-iodthyroxin (T3) và tetra-iodthyroxin (T4)

- Quá trình sinh tổng hợp và tích luỹ các hormone tuyến giáp dưới dạng dựtrữ được tiến hành trong chất keo thyreoglobulin của nang tuyến Các hormon tuyếngiáp có chứa iod đi vào máu bằng cách phân huỷ thyreoglobulin nhờ tác dụng củacác men phân huỷ protein là protease và peptidase (TSH có tác dụng kích thích)

- Hoạt động của tuyến yên, tuyến giáp chịu sự điều khiển của hypothalamus,hypothalamus tiết ra TRH còn gọi là hormon giải phóng hướng giáp tố, hormon nàykích thích thuỳ trước tuyến yên tiết TSH, còn gọi là hormon hướng giáp.

- TSH kích thích tuyến giáp tổng hợp và tăng tiết T3 - T4 Sự cân bằngtrong hệ thống tuyến yên và tuyến giáp thực hiện theo nguyên tắc cộng (+), trừ (-),nghĩa là hormon giáp có chứa iod được tổng hợp quá nhiều thì chức năng kíchthích của tuyến yên đối với tuyến giáp giảm (TSH giảm) và ngược lại, khi nồng độhormon giáp trong máu giảm thì chức năng kích thích của tuyến yên tăng (TSHtăng) Tuyến yên tăng tiết TSH không những làm tăng tổng hợp hormon giáp cóchứa iod mà còn tăng sản lan toả hoặc khu trú thành hạch trong tổ chức tuyến

1.2.3 Đặc điểm lâm sàng của bệnh bướu giáp

Theo Nguyễn Khánh Dư [2], bướu tuyến giáp được chia làm 3 loại bao gồm:bướu tuyến giáp lành tính, độc tính (loại Basedow là chính) và ác tính Theo ĐặngNgọc Hùng và Ngô Văn Hoàng Linh [12], hình thái bướu tuyến giáp có thể là cácloại sau: bướu tuyến giáp thể nhân, thể hỗn hợp và thể lan toả

Theo Trần Tử Bình [13], Lê Thế Trung [14], độ lớn của bướu tuyến giápđược chia làm 5 độ:

+ Độ 1: Sờ thấy bướu khi nuốt

+ Độ 2: Bướu lộ dưới da, nhìn thấy và sờ thấy nhưng vòng cổ chưa thay đổi.+ Độ 3: Bướu lồi hẳn ra khỏi vòng cổ, chiếm một diện tích rộng trước cổ,xác định được kích thước

+ Độ 4: Bướu lớn vượt bờ ngoài cơ ức đòn chũm, thay đổi đáng kể vòng cổ.+ Độ 5: Bướu rất to, vượt ra bờ ngoài cơ ức đòn chũm hai bên, sa xuốngtrước cán xương ức

Theo Lê Thế Trung [14], bướu tuyến giáp lớn bao gồm những bướu có khốilượng từ 200 gam trở lên

1.2.4 Chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh bướu tuyến giáp

Theo Nguyễn Khánh Dư [2], chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh bướu tuyếngiáp bao gồm:

- Tất cả các loại bướu tuyến giáp ghi trong bảng phân loại nếu điều trị nộikhoa hoặc iod phóng xạ đều không đem lại kết quả.

- Bướu tuyến giáp thể nhân cần cắt bỏ sớm vì dễ thoái hoá trở thành ung thưtuyến giáp, nhất là nam giới trên 40 tuổi

- Các loại bướu tuyến giáp thể nang, to nhanh chứa đầy máu và các bướutuyến giáp chìm, lớn và có dấu hiệu chèn ép các cơ quan trong trung thất

- Bướu tuyến giáp Basedow giai đoạn ổn định (bình giáp)

- Ung thư tuyến giáp giai đoạn đầu

- Phục hồi thẩm mỹ cho người bệnh

1.2.5 Phương pháp phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp:

- Thì 1: Bộc lộ tuyến giáp

+ Dùng dao mổ rạch da sâu hết lớp trung bì đường mổ vòng cung theonếp lằn cổ dưới, nếu nếp lằn cổ không rõ thì đường rạch phải song song với cácnếp cổ khác

- Thì 2: Bóc tách giải phóng tuyến giáp và thắt các mạch máu tuyến giáp

- Thì 3: Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp

- Thì 4: Cầm máu và khâu phục hồi vết mổ

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT BƯỚU GIÁP 1.3.1 Gây tê tại chỗ

Gây tê tại chỗ được sử dụng trong phẫu thuật nhỏ, có thời gian phẫu thuậtngắn Chỉ định gây tê tại chỗ cho các phẫu thuật liên quan đến tuyến giáp bao gồmchủ yếu là chống chỉ định đối với gây mê toàn thân, chẳng hạn như có bệnh lý phổinặng, sốt cao ác tính, béo phì hoặc ASA ≥3

Thuốc thường được sử dụng là lidocain Sự ngấm rộng và lan toả nhanh củadung dịch thuốc tê được bơm vào với một áp lực cao và khối lượng lớn, do đó sẽtrực tiếp trải đều khắp các nhánh thần kinh Sự phồng căng của tổ chức bởi khốilượng cao dung dịch thuốc tê và dưới áp lực bóp nghẹt các đoạn thần kinh trongvùng phẫu thuật, do đó đạt kết quả mất cảm giác tức khắc

Ưu điểm của phương pháp vô cảm này là vô cảm nhẹ nhàng, bệnh nhân tỉnhtáo phối hợp tốt với phẫu thuật viên kiểm tra được giọng nói nên tránh làm tổnthương dây thần kinh quặt ngược, đồng thời ức chế được các phản xạ giữa tuyếngiáp và thần kinh trung ương; đồng thời quá trình hậu phẫu nhẹ nhàng

Tuy nhiên, nhược điểm là không vô cảm được hoàn toàn, bệnh nhân thườngcăng thẳng tâm lý, không áp dụng được cho phẫu thuật bướu lớn điều trị bệnhBasedow Phải sử dụng một khối lượng lớn dung dịch thuốc tê khá lớn làm các tổchức vùng phẫu thuật nề căng, chảy nhiều dịch, việc bóc tách tổ chức trở nên khókhăn Sau phẫu thuật, vết mổ phù nề chèn ép, nhiều dịch tiết, chậm liền sẹo nênkhông đảm bảo thẩm mỹ

1.3.2 Châm tê

Ở Việt Nam từ những năm đầu thập kỷ 70 cho đến nay phương pháp này đã

và đang ứng dụng bước đầu đạt kết quả tốt ở bệnh viện Việt Đức, Viện Y học Cổtruyền Việt Nam, Viện Quân y 103, Viện Quân y 108, Viện Châm cứu Trung ương

Năm 1973, Hoàng Bảo Châu [15] và cộng sự tiến hành nghiên cứu sự biếnđổi của mạch và huyết áp giữa 2 nhóm bệnh nhân mổ bướu giáp dưới vô cảm bằngchâm tê và phối hợp với thuốc, tác giả nhận thấy có sự thay đổi nhưng vẫn ở mức

độ cho phép

Năm 1989, Nguyễn Đức Thiềng và cộng sự [16] tiến hành châm tê phẫuthuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trị bệnh 104 trường hợp bệnh Basedow chokết quả tốt chiếm 88,4%, khá 1,54% Các tác giả nhận thấy tai biến sau phẫu thuậtnhư tổn thương dây thần kinh quặt ngược, suy hô hấp, cơn cường giáp sau mổ…đều ít hơn so với gây mê nội khí quản

Phan Đình Kỷ và cộng [17] sự ứng dụng châm tê phẫu thuật tuyến giáp vàBasedow trên 84 trường hợp thu được kết quả 95% tốt và khá

Quá trình nghiên cứu châm tê cho phẫu thuật tuyến giáp nhận thấy rằng kếtquả đạt tốt nhất khi sử dụng cho phẫu thuật bướu giáp nhỏ thể nhân, đối với cácphẫu thuật bướu giáp lớn phức tạp, các tác giả đều phải phối hợp thêm với các thuốctiền mê, giảm đau và ức chế giao cảm

1.3.3 Gây tê đám rối thần kinh cổ

Từ giữa thế kỷ XX, có nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu về ĐRTK cổ và

kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ cho các phẫu thuật vùng cổ trước bên Theo Cousins,Micheal [18] thì Rovenstine và Wertherim là những người đầu tiên nghiên cứu vềgây tê ĐRTK cổ vào năm 1939 [19]

- Những năm 60 của thế kỷ XX, là giai đoạn bùng nổ những nghiên cứu, mô

tả kỹ thuật kinh điển gây tê ĐRTK cổ sâu và ứng dụng phương pháp này cho cácphẫu thuật vùng cổ

Năm 1960, John Adriani [20] đã đưa ra kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu vànhánh nông của ĐRTK cổ với thuốc tê Novocain Sau đó, nhiều tác giả nghiên cứu

và ứng dụng kỹ thuật kinh điển này như: Daniel C Moore; Donal E, Hale E; AlffredLee and R.S Atkinson; Macitosh; Ejnar Erikson và cộng sự [21],[22] Kỹ thuật nàyđược tiến hành như sau:

+Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa mặt quay về phía đối diện với bên gây tê

+ Vị trí gây tê: tại ba vị trí tương ứng với các mỏm ngang đốt sống cổ C2, C3

và C4 Ba vị trí này được xác định bằng cách kẻ đường thẳng từ mỏm xương chũmđến mỏm ngang đốt sống cổ C6: mỏm ngang C2 cách mỏm xương chũm 1,5 cm,mỏm ngang C3 cách bờ mỏm xương chũm 3 cm, mỏm ngang C4 cách mỏm xươngchũm 4,5 cm

+Kỹ thuật gây tê: chọc kim gây tê tại ba vị trí đã xác định, hướng kim vuônggóc với mặt phẳng da, độ sâu kim gây tê từ 1,5 đến 3 cm

- Những năm 70 của thế kỷ XX, nhiều tác giả tiếp tục nghiên cứu và ứngdụng kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ trong phẫu thuật vùng cổ

+ Năm 1970, Aimale F Trafelli L tiến hành gây tê ĐRTK cổ cho phẫu thuậtbướu giáp

+ Năm 1975, Winnie, nghiên cứu ĐRTK cổ và đưa ra kỹ thuật gây tê ĐRTK

cổ với lượng thuốc tê từ 30 đến 40 ml tại vị trí mỏm ngang đốt sống cổ C4 qua khe

cơ bậc thang

- Những năm 80, phát triển gây tê ĐRTK cổ để phẫu thuật và giảm đau

+ Năm 1980, Michael, J Cousin, Phillip thực hiện gây tê ĐRTK cổ để giảmđau trong những bệnh lý đau mãn tính.

+Năm 1989, Godin, Bell đánh giá về chi phí và hiệu quả vô cảm của gây têĐRTK cổ trong phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh Các tác giả đã đưa ra kếtluận: phương pháp gây tê ĐRTK cổ trong phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh

là phương pháp có hiệu quả vô cảm tốt, chi phí thấp

- Những năm 90, là giai đoạn có nhiều báo cáo nghiên cứu về lĩnh vựcnày nhất

+ Năm 1990, Wehner, Quarmby [17] kết hợp gây tê ĐRTK cổ và gây mêtrong các phẫu thuật vùng cổ

+ Năm 1992, Mehta, Juneja [23] sử dụng máy dò thần kinh trong gây têĐRTK cổ theo phương pháp Winnie mô tả

+ Năm 1994, Castresana, Master [24] nghiên cứu ảnh hưởng của mức độ bánliệt cơ hoành sau gây tê ĐRTK cổ sâu, đã đưa ra kết luận: không thấy xuất hiện vậnđộng bất thường của cơ hoành sau gây tê

+ Năm 1995, Master và cộng sự nghiên cứu hiệu quả của phương pháp gây

tê ĐRTK cổ sâu và gây tê nhánh nông ĐRTK cổ, đã đưa ra kết luận: đây là phươngpháp vô cảm có hiệu quả tốt, bảo đảm ức chế cả nhánh vận động và cảm giác củađám rối cổ, có thể thay thế cho gây mê nội khí quản trong các phẫu thuật vùng cổ

+Năm 1996 nổi bật hai nghiên cứu:

Kulkami [25] thực hiện gây tê ĐRTK cổ ở cả hai bên trong phẫu thuật tuyếngiáp và cận giáp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, tác giả kết luận: phương pháp

vô cảm này không làm suy giảm chức năng hô hấp, đây là phương pháp vô cảm thaythế cho gây mê nội khí quản trong phẫu thuật tuyến giáp và cận giáp

Michael, Mulroy [26] đưa ra cách xác định vị trí gây tê vào mỏm ngang đốtsống cổ C4 (giao điểm của đường thẳng qua bờ dưới ngành ngang xương hàm cắt

bờ sau ngoài cơ ức đòn chũm)

+ Năm 1997, Davies và Silbert [27] tiến hành đánh giá hiệu quả của gây têĐRTK cổ qua nghiên cứu hồi cứu trên 1000 trường hợp phẫu thuật bóc nội mạcđộng mạch cảnh, cho thấy: kết quả thành công là 97%.

+ Năm 1999, có một số công bố nổi bật: Merle [28] và cộng sự tiến hànhđánh giá sự hấp thu Lidocain vào máu của kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu thực hiệnqua một điểm gây tê và ba điểm gây tê, đưa ra kết luận: lượng thuốc tê ngấm vàomáu trong kỹ thuật gây tê vào một điểm ít hơn so với ba điểm gây tê, đây là kỹ thuật

an toàn, hiệu quả tốt, ít tai biến Giunta và cộng sự kết hợp gây tê ĐRTK cổ và gây

mê đặt mask thanh quản trong phẫu thuật cắt bỏ thuyến cận giáp Johnson,Stoneham báo cáo một trường hợp thiếu máu não cấp sau gây tê ĐRTK cổ sâu

- Từ năm 2000 đến nay có rất nhiều nghiên cứu về giải phẫu và liên quan củaĐRTK cổ sâu và nhánh nông của ĐRTK cổ, về hiệu quả gây tê của nhánh nôngĐRTK cổ so sánh với sự kết hợp gây tê ĐRTK cổ sâu và nhánh nông ĐRTK cổđược công bố [29]

1.3.4 Gây mê toàn thân

Gây mê toàn thân là phương pháp vô cảm thường được chỉ định cho phẫuthuật bướu tuyến giáp lớn và phức tạp, phẫu thuật cắt tuyến giáp điều trị Basedow ởtrong nước và trên thế giới

Ưu điểm của phương pháp này là đảm bảo được vô cảm hoàn toàn và tốtnhất; chủ động được hô hấp và cung cấp đầy đủ oxy; người bệnh mê, tránh đượcnhững tác động của cuộc phẫu thuật đến tâm lý, tránh được căng thẳng, hạn chếđược những tai biến, nhất là các rối loạn tim mạch và cho phép cuộc mổ kéo dài Đểkiểm soát hô hấp trong gây mê, đặt NKQ thường được coi là chuẩn vàng nhưng gầnđây đặt mask thanh quản Proseal được sử dụng vì có nhiều ưu điểm như không hoặc

ít cần thuốc giãn cơ, không cần đèn soi thanh quản, ít chấn thương thanh quản

Tuy nhiên, một số nhược điểm là: đối với bướu tuyến giáp lớn chèn ép, đặtnội khí quản khó có thể gây xây xước phù nề thanh quản, mặt khác trong phẫu thuậtluôn co kéo khí quản, ống NKQ là nguyên nhân gây cọ sát xây xước niêm mạc vàgây kích thích, tăng tiết Tác dụng phụ không mong muốn của các thuốc mê, thuốc

dãn cơ gây tăng tiết khí phế quản, ức chế hô hấp gây ảnh hưởng xấu tới bệnh nhân.Bệnh nhân không phối hợp được với phẫu thuật viên nên không kiểm tra đượcgiọng nói người bệnh, dễ gây tổn thương dây thần kinh quặt ngược Phương phápgây mê toàn thân cũng cần phải thận trọng với bệnh nhân mẫn cảm với thuốc mê,những bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính, bệnh gan, thận mạn tính… ảnh hưởng tớithải trừ thuốc và hậu phẫu rất phức tạp, có nguy cơ cao với biến chứng hô hấp.

1.3.5 Gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích với thông khí mặt nạ thanh quản ProSeal

1.3.5.1 Lịch sử gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích (KSNĐĐ)

Năm 1968, Kruger-Theimer [30] đưa ra những khái niệm đầu tiên về việctruyền thuốc liên tục qua đường tĩnh mạch để duy trì nồng độ (NĐ) ổn định tronghuyết tương Đó là phương thức BET (Bolus-EliminationTransfer) có cấu trúc cơbản như sau:

- Một liều tải làm đầy khoang trung tâm

- Sau đó là truyền liên tục nhằm ổn định và thay thế phần thuốc bị đào thảibởi các hiện tượng dược động học trong cơ thể

- Cùng lúc đó là sự giảm liều từ từ theo hệ số mũ nhằm bổ sung lượng thuốc

đi đến các khoang ngoại biên

Năm 1981, Schraag [31] ứng dụng kỹ thuật tiêm truyền thuốc kiểm soát bằngmáy vi tính dựa trên khái niệm của Kruger-Theimer Năm 1983, Schüttler [32] lầnđầu tiên sử dụng hệ thống bơm thuốc kiểm soát bằng máy tính, dựa đồng thời vàodược động học và thời gian sử dụng thuốc

Năm 1997, hệ thống tiêm truyền KSNĐĐ dùng cho propofol ra đời, được vínhư là “bình bốc hơi của thuốc mê tĩnh mạch” [33]

1.3.5.2 Một số khái niệm cơ bản trong nguyên lý gây mê KSNĐĐ

 Về dược động học

Giai đoạn này mô tả sự liên quan giữa liều lượng thuốc tiêm vào và quá trìnhthay đổi NĐ thuốc trong huyết tương và các khoang

- Khoang (Compartment): Hầu hết các loại thuốc mê tĩnh mạch biến đổi theo

phương thức dược động học 3 khoang:

+ Khoang trung ương (V1): nơi từ đây thuốc đến các nơi khác, tương ứngvới thể tích máu và các cơ quan tưới máu nhiều như não, tim, gan, thận…

+ Khoang ngoại biên (V2, V3): là nơi thuốc được phân phối đến, tương ứngvới các cơ quan được tưới máu ít, như nội tạng, cơ bắp và mô mỡ

- Thể tích phân phối (Volum of distribution-Vd): là thể tích giả thiết, trong đó

các thuốc mê tĩnh mạch được phân bố thuần nhất Thể tích phân bố càng lớn, NĐthuốc trong huyết tương càng thấp đối với một liều thuốc cho ban đầu

- Thể tích phân phối cân bằng (Volum of distribution at steady state-Vdss): là

tổng các thể tích V1+V2+V3 của phương thức 3 khoang Vdss là một hằng số, là tỉ

lệ của NĐ thuốc trong máu hoặc huyết tương với số lượng thuốc trong cơ thể

- Độ thanh thải (Clearance- Cl): là thể tích toàn phần của một chất bị loại bỏ

trong một đơn vị thời gian Độ thanh thải càng cao, thuốc thải trừ càng nhanh Mỗikhoang tác dụng có độ thanh thải riêng Cl1 là độ thanh thải của khoang trung tâm,tương ứng với độ thanh thải đào thải

- Thời gian bán hủy đào thải (Elimination half-life): là thời gian cần thiết để

NĐ thuốc trong huyết tương giảm 50% kể từ lúc đạt được sự thăng bằng giữa cáckhoang Sự giảm NĐ thuốc trong huyết tương liên quan đến hiện tượng phân phốihơn là đào thải thuốc Nó không giải thích được tình trạng lâm sàng nên cần mộtkhái niệm mới Đó là thời gian bán hủy phụ thuộc bối cảnh

- Thời gian bán hủy phụ thuộc bối cảnh (Context sensitive half-life): là thời

gian cần thiết để NĐ thuốc trong huyết tương giảm 50% kể từ khi ngưng truyềnthuốc “Bối cảnh” ở đây là thời gian truyền khác nhau được Hughes và cộng sự [34]

mô tả vào năm 1992 (Hình 1.3)

- Thời gian để giảm nồng độ thuốc tại vị trí tác dụng từ khi ngưng truyền cho

đến khi đạt nồng độ thức tỉnh: Trị số này tùy thuộc vào thời gian truyền thuốc và

NĐ propofol tại thời điểm ngưng truyền NĐ thuốc cao khi chấm dứt cuộc mổ chắcchắn sẽ dẫn đến thời gian hồi tỉnh kéo dài.

Hình 1.3 Thời gian bán hủy phụ thuộc bối cảnh [34]

 Về dược lực học

Dược lực học mô tả mối liên quan giữa NĐ thuốc và các tác dụng dược lýcủa thuốc lên cơ thể Các trị số ED50, ED95, theo thứ tự là NĐ thuốc trong huyếttương mà 50%, 95% BN đạt được tác dụng mất ý thức

ED50 mô tả NĐ thuốc trong huyết tương mà 50% BN đạt được 100% tácdụng mất ý thức Sự thay đổi dược lực học là sự khác nhau về tác động của thuốctrên BN với cùng một NĐ ED50 chịu ảnh hưởng nhiều vào yếu tố sinh lý của mỗi

BN cũng như sự phối hợp các thuốc trong gây mê

 Hiệu năng của một phương thức

Là khả năng dự báo chính xác NĐ thuốc của một phương thức dược độnghọc Nó được diễn tả bằng so sánh giữa NĐ thuốc đo được Cm (Cmeasured) với các giátrị dự báo Cp (Cpredicted) Đối với mỗi cặp giá trị người ta tính được hiệu năng sai sót(Performance Error: PE):

Một phương thức chính xác là phương thức có NĐ lý thuyết gần bằng với

NĐ đo được Bảng dưới đây đánh giá hiệu năng của một số phương thức dược độnghọc áp dụng cho propofol:

Bảng 1.1 Hiệu năng của một số phương thức với propofol

Có rất nhiều nghiên cứu ứng dụng gây mê với propofol KSNĐĐ được công

bố Đa số các nghiên cứu sử dụng mô hình dược động học của Marsh với nồng độđích huyết tương

- Năm 2003, Sascha Kreuer và cộng sự [35] nghiên cứu sử dụng TCI propofolcho các phẫu thuật chỉnh hình với sự theo dõi của sóng điện não Kết quả nhómnghiên cứu có thời gian hồi tỉnh và tổng liều propofol thấp hơn nhóm không có theodõi sóng điện não

- Năm 2006, Conway và cộng sự [36] thấy rằng có thể giảm nồng độ đíchmất tri giác, đồng thời giảm tỉ lệ hạ HA lúc khởi mê TCI propofol bằng cách thêmvào remifentanil hoặc midazolam Kết quả NĐ propofol giảm từ 2,19 µg/ml xuốngcòn 1,55 µg/ml khi thêm remifentanil và giảm xuống 0,64 µg/ml khi thêm cảremifentanil và midazolam

- Năm 2008, Chandrashekhar và cộng sự [37] gây mê TCI propofol (NĐĐ 5µg/ml) phối hợp với remifentanil cho 100 BN phẫu thuật tiết niệu-sinh dục ngoạitrú Kết quả 100% BN thông khí thành công với kiểm soát đường thở bằng MNTQProSeal không dùng giãn cơ

3- Ở Việt Nam

- Năm 2008, Nguyễn Quốc Khánh [38] so sánh gây mê tĩnh mạch propofol

có và không có KSNĐĐ cho các phẫu thuật bụng Kết quả nhóm nghiên cứu có thờigian mất tri giác và đặt NKQ chậm hơn, nhưng thời gian hồi tỉnh ngắn hơn, kiểmsoát mê trong mổ tốt hơn, tổng liều propofol nhiều hơn

- Năm 2011, Châu Thị Mỹ An và cộng sự [39] so sánh gây mê tĩnh mạchpropofol có và không có KSNĐĐ cho 100 BN phẫu thuật bụng Kết quả so vớinhóm không KSNĐĐ: thời gian mất tri giác và thời gian hồi tỉnh nhanh hơn, huyếtđộng trong mổ ổn định hơn, ít cử động trong mổ hơn Tổng liều propofol tươngđương nhau

- Năm 2012, Hoàng Văn Bách và cộng sự [40] so sánh gây mê tĩnh mạchpropofol KSNĐĐ (kết hợp với theo dõi sóng điện não BIS) với gây mê sevofluran.Kết quả nhóm nghiên cứu có thời gian khởi mê nhanh hơn nhưng thời gian thoát mê

và rút NKQ chậm hơn Huyết động trong mổ không có sự khác biệt giữa 2 nhóm

Nói chung, các nghiên cứu đều cho thấy gây mê propofol KSNĐĐ có nhiều

ưu điểm so với gây mê không KSNĐĐ như kiểm soát mê tốt, huyết động ổn định,hồi tỉnh nhanh và có thể xuất viện sớm trong gây mê ngoại trú

1.4 DƯỢC LÝ VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA ROPIVACAIN

1.4.1 Dược động học

1.4.1.1 Hấp thu

Nồng độ ropivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loại phong bế và

sự phân bố mạch ở vị trí tiêm Ropivacain có dược lực học tuyến tính, ví dụ: nồng

độ tối đa trong huyết tương tỉ lệ với liều

1.4.1.2 Phân bố

Trong huyết tương, ropivacain chủ yếu liên kết với α1 - acid glycoproteintrong đó dạng tự do chiếm gần 6% Thể tích phân bố ở trạng thái hằng định là 47 lít

1.4.1.3 Chuyển hóa

Ropivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứng hydroxyl hóa nhânthơm tạo thành 3-hydroxy-ropivacain (được chuyển hóa bởi CYP1A2) và phản ứngkhử N-alkyl thành PPX (được chuyển hóa bởi CYP3A4) PPX là một chất chuyểnhóa hoạt động PPX là một chất chuyển hóa ít quan trọng khi sử dụng một liềunhưng là chất chuyển hóa rất quan trọng khi truyền ngoài màng cứng liên tục.

1.4.1.4 Thải trừ

Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận Khoảng 1% ropivacain đơn liềuthải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa ropivacain có độ thanh thải huyết tương toànphần trung bình là 440ml/phút, độ thanh thải của ropivacain không gắn kết là 8 lít/phút và độ thanh thải qua thận là 1ml/phút Thời gian bán thải pha cuối là 1,8 giờsau khi tiêm tĩnh mạch, và tỉ lệ chiết xuất ở mô gan là trung gian, khoảng 0,4

1.4.2 Dược lực học

Ropivacain gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng cách ứcchế vận chuyển ion natri đi vào màng tế bào thần kinh Thuốc cũng có tác độngtương tự trên màng tế bào dễ bị kích thích ở não và cơ tim

Ropivacain có tác dụng gây tê và giảm đau Ở liều cao có tác dụng gây têphẫu thuật, còn dùng liều thấp có thể gây ức chế cảm giác (giảm đau) Việc dùngthêm adrenalin không cải thiện được thời gian và cường độ của ức chế doropivacain tạo ra

Ropivacain có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in-vivo hơn so vớilevobupivacain và bupivacain Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu invivo cho thấy ropivacain có độc tính trên tim thấp hơn, cả về số lượng và chất lượng

so với bupivacain Ropivacain ít kéo giãn phức hợp QRS hơn so với bupivacain và

sự thay đổi xảy ra ở liều ropivacain và levobupivacain cao hơn so với bupivacain

Các tác dụng trực tiếp lên tim mạch của thuốc gây tê tại chỗ bao gồm chậmdẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là loạn nhịp tim và ngừng tim Ở thử

nghiệm trên động vật sau khi được tiêm tĩnh mạch ropivacain cho đến trụy timmạch dễ hồi tỉnh hơn so với sau khi sử dụng levobupivacain và bupivacain, mặc dùnồng độ thuốc tự do trong huyết thanh cao hơn Điều này cho thấy ropivacain cógiới hạn an toàn rộng hơn so với hai thuốc kia trong trường hợp vô tình tiêm nhầmvào mạch máu hoặc quá liều.

1.4.3 Sử dụng trên lâm sàng

Chỉ định trong các trường hợp:

- Gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật, bao gồm cả phẫu thuật lấy thai

- Gây tê nội tủy sống (dưới màng nhện)

- Phong bế thần kinh lớn, thần kinh ngoại biên và gây tê vùng có chọn lọc

- Giảm đau cấp: Truyền liên tục ngoài màng cứng hoặc tiêm liều cao giánđoạn để giảm đau sau phẫu thuật hoặc giảm đau sau đẻ…

Liều lượng và cách dùng: Gây tê phẫu thuật thường cần dùng liều cao vànồng độ cao hơn so với nồng độ 2mg/ml được chỉ định chung cho giảm đau cấp

1.5 DƯỢC LÝ VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA PROPOFOL

1.5.1 Dược động học

1.5.1.1 Hấp thu

Ngay sau khi tiêm, thuốc phân bố nhanh đến các cơ quan nhiều máu nuôidưỡng như tim, gan, não, thận Thuốc gắn nhanh và mạnh với protein huyết tương,đạt 98-99% Khi nồng độ thuốc trong huyết tương đạt 0,10 - 0,20 µg/ml thuốc có xuhướng ngấm vào bên trong hồng cầu Và lúc ấy nồng độ thuốc trong máu toàn phầngần như bằng với nồng độ thuốc trong huyết tương Thời gian bán hủy nhanh,khoảng 55 phút Hệ số thanh thải trung bình 3,45 lít/phút

1.5.1.2 Chuyển hóa và thải trừ

Propofol chuyển hóa rất nhanh, qua gan là chính: trên 70% sau 10 phút, trên86% sau 60 phút và tới 95% sau 6 giờ Chỉ có khoảng 2% propofol chuyển hóa quaphổi và ống tiêu hóa Propofol không thải trừ trực tiếp qua thận, 88% propofol tìmthấy trong nước tiểu dưới dạng chất chuyển hóa.

1.5.2 Dược lực học

1.5.2.1 Mối liên hệ giữa nồng độ và tác dụng

Vuyk và cộng sự nhận thấy, nếu truyền liên tục propofol cho bệnh nhân cóASA I bằng bơm điện, với nồng độ thuốc trong máu khởi đầu là 0,5 µg/ml, sau đó

cứ 12 phút lại tăng lên 0,5 µg/ml cho đến khi bệnh nhân mất tri giác, thì:

+ Nồng độ mất phản xạ giác mạc thấp hơn nồng độ mất tri giác

+ Nồng độ mất phản xạ mi mắt ở 50% bệnh nhân là 2,07 µg/ml

+ Nồng độ để gây mê là 3 - 4 µg/ml

+ Nồng độ để mất các phản xạ khi đặt nội khí quản là 5 - 7 µg/ml

+ Nồng độ để mất tất cả phản xạ có phối hợp thuốc mê hô hấp và pethidin(mổ lớn) là 4 µg/ml

+ Nhìn chung, nồng độ có hiệu lực của thuốc là 1,5 - 5,0 µg/ml huyết tương(từ an thần đến gây mê)

1.5.2.2 Cơ chế tác dụng

- Tác dụng trên thần kinh trung ương

Propofol chủ yếu gây ngủ, làm mất tri giác nhanh và ngắn, mê êm và hiệuquả Thời gian đạt được sự khởi mê trung bình là từ 30 - 40 giây Tác dụng gây ngủhiệp đồng với nhóm á phiện, benzodiazepines và các thuốc mê bốc hơi khác.Propofol làm nhanh đạt tác dụng đỉnh của thuốc giãn cơ

- Tác dụng trên tim mạch

Trên người khỏe mạnh, khởi mê với liều thông thường luôn gây giảm HA20-30%, chủ yếu là HA tâm thu Mức giảm phụ thuộc vào tuổi: giảm chừng 10% ởtrẻ em và người trẻ; 25-30% ở BN dưới 55 tuổi, và khoảng 35% ở BN trên 55 tuổi.Propofol chủ yếu gây tụt HA khi khởi mê, khi tiêm nhắc lại hay truyền liên tục thìkhông Đôi khi có chậm nhịp xoang, nhưng chỉ ở mức <10% so với mức nền.

- Tác dụng trên hô hấp

Propofol gây ức chế hô hấp, làm giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông.Ngừng thở xảy ra ở khoảng 50% các trường hợp (dao động từ 25 - 100%), nhưngthường xuyên và kéo dài khi phối hợp với các thuốc tiền mê Sau khi ngừng thở, hôhấp trở lại gần như bình thường

- Các tác dụng khác: Đau nơi tiêm thuốc, chủ yếu ở các tĩnh mạch nhỏ, khibơm nhanh Có nhiều nghiên cứu sử dụng lidocaine và hoặc paracetamol để ngănngừa tác dụng phụ này Riêng Ahmad S và cộng sự lại dùng dexamethason vàlidocain Cử động bất thường trong gây mê và rất hiếm gặp nôn, run sau gây mê

1.5.3 Sử dụng trên lâm sàng

1.5.3.1 An thần

- Cho các thủ thuật, can thiệp ngoại khoa, MRI, CT scaner

- Cho an thần kéo dài ở các khoa hồi sức tích cực

1.5.3.2 Gây mê

- Khởi mê: Thông thường liều khởi mê của propofol từ 2 - 2,5 mg/kg tiêm tĩnhmạch chậm trong 30 giây Nên giảm liều khi có phối hợp nhóm á phiện, midazolamhay BN lớn tuổi Heath RJ và cộng sự nhận thấy khởi mê với propofol có tác dụngnhanh, nhẹ nhàng và hiệu quả, có thể đặt NKQ và MTQ không cần giãn cơ Bất cứ một

sự suy giảm tuần hoàn hay hô hấp nào cũng đều có thể kiểm soát được

- Duy trì mê: Thông thường, liều duy trì mê bằng 1/3 liều khởi mê, hoặc 6-12

mg/kg/giờ bằng bơm tiêm điện.

- Thời gian thức tỉnh: Với liều 9mg/kg/giờ truyền tĩnh mạch trong 20 - 30phút, thường thì bệnh nhân tỉnh sau khi ngừng thuốc 15 - 20 phút Với liều <6mg/kg/giờ, thời gian hồi tỉnh là <10 phút

1.5.4 Gây mê tĩnh mạch propofol KSNĐĐ

1.5.4.1 Các mô hình dược động học của propofol

Các mô hình được phát triển trong các nghiên cứu khác nhau cho các nhóm

BN khác nhau Do đó khi áp dụng có thể dẫn đến những khác biệt nhất định về NĐpropofol Có nhiều mô hình dược động học áp dụng cho propfol, nhưng hai mô hìnhđược sử dụng nhiều nhất là mô hình Marsh và mô hình của Schnider và cộng sự

 Mô hình Marsh

Được phát triển từ phần mềm của Gepts (trên các thông số cân nặng và chiềucao, dùng cho sufentanil) Trên Diprifusor, các thông số được thiết kế cho ngườitrưởng thành với ASA I, II, NĐ cài đặt là NĐ huyết tương Các nghiên cứu về TCIpropofol có theo dõi sóng điện não (BIS) cho thấy mô hình Marsh có tương quanchặt chẽ với sóng điện não hơn so với mô hình Schnider Tuy nhiên, do dựa trên cânnặng nên mô hình này không chính xác với những BN lớn tuổi hoặc có chỉ số BMIcao (nguy cơ quá liều)

So với mô hình Marsh, mô hình Schnider cân bằng máu não nhanh hơn, đạtđược sự khởi mê nhanh hơn (do NĐ máu - não cao hơn trong một phút đầu), liềukhởi mê thấp hơn, thanh thải nhanh hơn và sụt giảm NĐ sau ngừng thuốc nhanhhơn, ít tốn propofol hơn Vì vậy, mô hình Schnider thích hợp với người già hơn.

1.5.4.2 Các kiểu khởi mê propofol với máy TCI

 Khởi mê chậm

Cố định nồng độ đích trong huyết tương tương ứng với NĐ mất ý thức ở95% BN và chờ đợi thời gian tiềm phục, tương ứng thời gian thuốc di chuyển quahàng rào máu não

Hình 1.4 Khởi mê chậm [41]

 Khởi mê nhanh

Cố định NĐĐ huyết tương ban đầu cao hơn NĐ mong muốn để khởi mênhanh hơn Ngay khi đạt được tình trạng mất tri giác thì giảm xuống mức NĐĐmong muốn