Đánh giá hiệu quả vô cảm của kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu với hỗn hợp lidocain và bupivacain trong phẫu thuật nhãn khoa

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật dịch kính võng mạc là loại phẫu thuật khá phức tạp trong nghành phẫu thuật nhãn khoa, các bệnh dịch kớnh –võng mạc là tổng hợp của nhiều bệnh lý toàn thõn gây nên như cao huyết áp, đái tháo đường ,sau sang chấn , sau các viêm nhiễm nội nhón... Thời gian mổ kéo dài từ 1h 3h tuỳ theo loại phẫu thuật. Phẫu thuật này gây nhiều đau đớn khó chịu mà người bệnh phải chịu đựng, hơn nữa đòi hỏi phải có sự hợp tác của người bệnh, do vậy vấn đề lựa chọn phương pháp gây tê cũng như lựa chọn thuốc gây tê ,để giảm đau trong và sau mổ ,đã được rất nhiều các nhà phẫu thuật nhãn khoa quan tâm. Trong phẫu thuật các bệnh về dịch kớnh võng mạc có nhiều phương pháp gõy tê để mổ, như phương pháp gõy tê CNC ,gõy tê HNC...Qua nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới như Davis ,Mandel 23 đã nhận thấy rằng phương pháp gõy tê CNC là ưu việt nhất ,hiệu quả vô cảm cao và đã hạn chế được nhiều tai biến so với phương pháp gõy tê khác. Phương pháp gây tê cạnh nhãn cầu có thể áp dụng với các thuốc tê như lidocain ,medicain, bupivacain, ropivacain…có hiệu quả vô cảm rất tốt, nhưng theo tác giả J.H.Loot và cộng sự 22 thì khi phối hợp lidocain với bupivacain thấy hiệu quả vô cảm cũn tốt hơn , đáp ứng được các phẫu thuật mắt khó và kéo dài ,đặc biệt là các phẫu thuật mắt bán phần sau Trong các phẫu thuật về bệnh dịch kớnh – võng mạc nói riêng ta cần chú ý tới vấn đề hạ nhón áp .Nhón áp phải luôn được ổn định trong suốt quá trình mổ đó là điều kiện để thành công cuộc phẫu thuật ,tránh các tai biến như phòi kẹt tổ chức nội nhón, xuất huyết nội nhón, nặng hơn nữa là xuất huyết tống khứ rất nguy hiểm trong phẫu thuật nhón khoa. Trên thế giới đã có rất nhiều các tác giả đi sõu nghiên cứu tác dụng của thuốc Hyaluronidase (Hyaza ) đõy là loại enzym có tác dụng làm tăng hiệu quả của các thuốc gõy tê trong phẫu thuật mắt và có tác dụng hạ nhón áp. Sự phối hợp hyaza với hỗn hợp thuốc tê lidocain bupivacain ( tỉ lệ 1:1 ) trong kỹ thuật gõy tê CNC đã được chứng minh hiệu quả vô cảm, qua nghiên cứu của các tác giả như: Helena Kallio,Markku Paloheimo 30 Ở Việt Nam chưa có tác giả nào nghiên cứu tác dụng của hyaza, khi phối hợp với hỗn hợp thuốc tê lidocain –bupivacain ở các liều lượng khác nhau .Vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu trong đề tài này nhằm hai mục tiêu nghiên cứu như sau : 1 .So sánh tốc độ khởi tê, thời gian giảm đau trong và sau mổ, của hỗn hợp lidocain bupivacain (tỷ lệ 1:1) khi phối hợp với hyaza ở các liều lượng 150 UI và 300 UI trong kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu để phẫu thuật các bệnh dịch kính võng mạc 2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của hai phương pháp này.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật dịch kính võng mạc là loại phẫu thuật khá phức tạp trong nghành phẫu thuật nhãn khoa, các bệnh dịch kớnh –võng mạc là tổng hợp của nhiều bệnh lý toàn thõn gây nên như cao huyết áp, đái tháo đường ,sau sang chấn , sau các viêm nhiễm nội nhón Thời gian mổ kéo dài từ 1h - 3h tuỳ theo loại phẫu thuật

Phẫu thuật này gây nhiều đau đớn khó chịu mà người bệnh phải chịu đựng, hơn nữa đòi hỏi phải có sự hợp tác của người bệnh, do vậy vấn đề lựa chọn phương pháp gây tê cũng như lựa chọn thuốc gây tê ,để giảm đau trong và sau

mổ ,đã được rất nhiều các nhà phẫu thuật nhãn khoa quan tâm

Trong phẫu thuật các bệnh về dịch kớnh võng mạc có nhiều phương pháp gõy tê để mổ, như phương pháp gõy tê CNC ,gõy tê HNC Qua nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới như Davis ,Mandel [23] đã nhận thấy rằng phương pháp gõy tê CNC là ưu việt nhất ,hiệu quả vô cảm cao và đã hạn chế được nhiều tai biến so với phương pháp gõy tê khác

Phương pháp gây tê cạnh nhãn cầu có thể áp dụng với các thuốc tê như lidocain ,medicain, bupivacain, ropivacain…có hiệu quả vô cảm rất tốt, nhưng theo tác giả J.H.Loot và cộng sự [22] thì khi phối hợp lidocain với bupivacain thấy hiệu quả vô cảm cũn tốt hơn , đáp ứng được các phẫu thuật mắt khó và kéo dài ,đặc biệt là các phẫu thuật mắt bán phần sau

Trong các phẫu thuật về bệnh dịch kớnh – võng mạc nói riêng ta cần chú ý tới vấn đề hạ nhón áp Nhón áp phải luôn được ổn định trong suốt quá trình

mổ đó là điều kiện để thành công cuộc phẫu thuật ,tránh các tai biến như phòi kẹt tổ chức nội nhón, xuất huyết nội nhón, nặng hơn nữa là xuất huyết tống khứ rất nguy hiểm trong phẫu thuật nhón khoa

Trên thế giới đã có rất nhiều các tác giả đi sõu nghiên cứu tác dụng của thuốc Hyaluronidase (Hyaza ) đõy là loại enzym có tác dụng làm tăng hiệu

phối hợp hyaza với hỗn hợp thuốc tê lidocain- bupivacain ( tỉ lệ 1:1 ) trong kỹ thuật gõy tê CNC đã được chứng minh hiệu quả vô cảm, qua nghiên cứu của các tác giả như: Helena Kallio,Markku Paloheimo [30]

Ở Việt Nam chưa có tác giả nào nghiên cứu tác dụng của hyaza, khi phối hợp với hỗn hợp thuốc tê lidocain –bupivacain ở các liều lượng khác nhau Vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu trong đề tài này nhằm hai mục tiêu nghiên cứu như sau :

1 -.So sánh tốc độ khởi tê, thời gian giảm đau trong và sau mổ, của hỗn hợp lidocain- bupivacain (tỷ lệ 1:1) khi phối hợp với hyaza ở các liều lượng 150 UI và 300 UI trong kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu để phẫu thuật các bệnh dịch kính võng mạc

2- Đánh giá tác dụng không mong muốn của hai phương pháp này

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 –Các nghiên cứu về Hyaza trong phẫu thuật nhón khoa:

Trong lịch sử y học đã có rất nhiều các tác giả đã đi sâu vào nghiên cứu vai trò của thuốc hyaluronidase trong lĩnh vực nhãn khoa, sau đây là một vài ví dụ Năm 1992, các tác giả như: Rancova CB, Siarov NP, Petkova [11], đã nghiên cứu áp dụng hyaluronidase sau khi cắt bè củng mạc thất bại Ở một số trường hợp cắt bè củng mạc không kiểm soát được nhón áp, các tác giả này đã tiến hành nghiên cứu tác dụng của enzym hyaluronidase (hyaza) 300 UI, áp dụng trong tiêm dưới kết mạc Nghiên cứu gồm 62 mắt (46 bệnh nhõn) bị tăng nhón áp góc mở nguyên phát (POAG ), được chia làm ba nhúm: nhúm 1:39 mắt có tăng IOP sớm sau phẫu thuật (70-20 ngày sau mổ), nhúm 2: 15 mắt tăng IOP muộn (6 tháng – 1 năm sau phẫu thuật ), nhúm 3: 8 mắt đã từng cắt bè củng mạc 1 lần không thành công trước đó Ở tất cả các trường hợp kiểm tra IOP là >20 mmHg sau mổ Thời gian theo dừi trong khoảng 6-34 tháng.Chúng tôi thấy IOP giảm có ý nghĩa thống kê ở nhúm 1 (p<0,01), nhúm

2 (p<0,05) và nhúm 3 (p<0,05) Cho đến nay không thấy các biến chứng liên quan đến việc sử dụng hyalurolidase Tiêm hyalurolidase dưới kết mạc sau phẫu thuật dường như giúp cải thiện tiên lượng sau cắt bè củng mạc thất bại ở những bệnh nhõn POAG

Năm 1994, Crawford, Kerr WJ [18] đã nghiên cứu tác dụng bổ sung của hyaluronidase 50 UI vào hỗn hợp lidocain- bupivacain ,cho thấy rằng việc bổ sung này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Năm 1995, các tác giả: Barr J ,Kirkpatrick, Dick A, Leonard G, Noble DW,[10] đã nghiên cứu tác dụng của adrenlin và hyaluronidase đối với nồng

độ huyết tương của hỗn hợp lidocain- bipivacain sau gõy tê cạnh nhón cầu và

đã đưa ra kết luận rằng: Adrênalin làm giảm đáng kể nồng độ đỉnh của hỗn

hợp lidocain- bupivacain còn hyalyronidase thì không làm ảnh hưởng đến nồng độ đỉnh của hỗn hợp này

Năm 1995, các tác giả: Brydon CW, Basler M, Kerr WJ [16], đã nghiên cứu tác dụng của việc bổ xung hyaluronidase vào hỗn hợp lidocain 2%- bupivacain 0,75% để gây tê cạnh nhãn cầu ở 60 bệnh nhân cho thấy kết quả không có ý nghĩa thụng kờ và hyaluronidase khụng gõy bất cứ biến chứng nào Năm 1996, Rodney và cộng sự [17] đã đánh giá lại việc bổ xung hyaluronidase 25UI vào hỗn hợp lidocain- bupivacain, cho thấy có ý nghĩa về thời gian xuất hiện mất vận động nhón cầu

Năm 1997, các tác giả: Bowman RJ, Newman DK, Richardson EC, Callear AB, Flanagan DW [15] đã tỡm hiểu lợi ích của hyaluronidase đối với gõy tê cạnh nhón cầu thì không thấy có sự khác biệt với nhúm không dùng hyaluronidase, điều này được xem xét dưới góc độ các báo cáo không nhất quán trước đõy về giá trị của hyaluronidase trong gõy tê CNC đã được bàn luận

Năm 2000 ,Woodward DK và cộng sự đã so sánh gõy tê cạnh nhón cầu bằng ropivacain 1% và hyaluronidase 300 UI với lidocain 2%- bupivacain 0,5%- hyaluronidase 50UI/ml cho kết luận rằng cả hai loại dung dịch gõy tê thì chất lượng mất vận động nhón cầu là như nhau

Năm 2001, Mantovani C, Bryan AC, Nicholson G [14] đã đánh giá tác dụng các nồng độ hyaluronidase khác nhau (15UI/ml và 150UI/ml ) trong gõy

tê CNC, kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa các nhóm về tỉ lệ bị biến chứng nhẹ.Ở nồng độ cao hyaluronidase làm mất vận động nhón cầu nhanh hơn và có ý nghĩa thống kê

Năm 2002 , tác giả Jumper JM và cộng sự [9] đã nghiên cứu độc tớnh với giác mạc của hyaluronidase nội nhón với các chế phẩm khác nhau Một loại hyaluronidase được phõn tách từ tinh hoàn bò (Wydase ), một loại được sắc phổ tinh chế Kết quả cho thấy tiêm tiền phòng Wydase gõy độc cho giác

mạc thỏ ở liều lượng >50 UI.Chế phẩm sắc ký tinh chế chỉ có độc tớnh tại chỗ thoáng qua Độc tớnh của Wydase có thể do các tạp chất protêin và tá dược có thimerosal

Từ năm 2002 đến nay thì chưa thấy có tác giả nào nghiên cứu về tác dụng của hyaza trong phẫu thuật mắt

1.2 -Đặc điểm giải phẫu sinh lý hốc mắt

Hốc mắt là hốc xương có chiều sâu từ 40-50 mm, thể tích khoảng 30ml chứa nhãn cầu các cơ quan ngoại nhãn, thần kinh, tổ chức liên kết và mạch máu Mỗi hốc mắt có hình quả lê, thon dần về phía sau cho đến đỉnh hốc mắt

Đỉnh hốc mắt: là một lõm hình bầu dục có đường kính 6,5 mm gọi là lỗ thị

thần kinh giao cảm đều đi qua lỗ thị giác

Thị thần kinh trong hốc mắt: thị thần kinh trong hốc mắt dài khoảng 30 mm.Thị thần kinh hơi dài hơn chiều dài của hốc mắt và uốn cong thành hình chữ S để có thể chuyển động cùng nhãn cầu Thị thần kinh có đường kính là 4

mm và được bao bọc bởi màng mềm, màng nhện và màng cứng Các màng này tiếp nối với các lớp tương ứng của màng não Màng cứng bao quanh phần sau của thị thần kinh trong hốc mắt hoà nhập với vòng Zinn ở lỗ thị giác Các cơ vận nhón: cỏc cơ vận nhãn tạo ra chuyển động của nhãn cầu và chuyển động đồng bộ của mi mắt

+ Bốn cơ thẳng trên, thẳng dưới, thẳng trong, thẳng ngoài Bốn cơ thẳng này đều xuất phát từ vòng Zinn ở đỉnh hốc mắt,bốn cơ thẳng đi về phía trước hình thành một chóp cơ, giữa cú cỏc cơ ngoài là màng liên cơ, trong chóp cơ

có thị thần kinh, hạch mi, các mạch máu, các dây thần kinh, động mạch và tĩnh mạch mắt Bốn cơ thẳng này bám tận vào nhãn cầu cỏch vựng rỡa khoảng từ 5,5 đến 7,7 mm mỗi cơ dài trung bình 40 mm

+ Cơ chéo lớn: xuất phát từ đỉnh hốc mắt đi ra phía trước đến ròng rọc của

cơ chéo lớn ở gúc trờn trong hốc mắt đến đây cơ chéo lớn quặt ra sau hơi xiên xuống dưới và ra ngoài rồi kết thúc ở cực sau nhãn cầu

+ Cơ chộo bộ: xuất phát từ góc dưới trong của hốc mắt (ở phía sau và ngoài túi lệ ) thân cơ hướng về phía ngoài ra sau và lên trên vòng ôm lấy phần dưới của nhãn cầu và cơ trực dưới Cơ chộo bộ bỏm tận vào góc dưới ngoài của cực sau nhãn cầu nhờ một dải gân dài khoảng 3mm

+ Cơ nâng mi bắt nguồn từ phía trên vòng Zinn ở cánh nhỏ xương bướm và bám tận cách bờ mi 2mm

Thần kinh chi phối vận động và cảm giác của nhãn cầu:

Phân phối thần kinh cảm giác cho vùng quanh hốc mắt là nhánh mắt và nhánh hàm trên của dây thần kinh số V: nhánh mắt của dây thần kinh số V đi

từ hạch của thành ngoài xoang hang, nơi nó chia thành ba nhỏnh chớnh: nhỏnh trỏn - nhánh lệ và nhánh mũi mi Dây thần kinh trán và dây thần kinh

lệ đi vào hốc mắt qua khe hốc mắt ở phía trên vòng Zinn và đi về phía trước trong phần mỡ ngoại chóp để phân bố cho góc trong mắt ( nhỏnh trên ròng rọc ) mi trên ( nhánh lệ và nhỏnh trờn ròng rọc ) và trỏn ( nhỏnh trờn hốc mắt ) Nhánh mũi mi đi vào hốc mắt qua khe hốc mắt trên ở trong vòng Zinn ,do

đó đi vào khoảng ngoại chóp, ở đây nó đi ra trước để phân bố cho mắt qua cỏc nhỏnh thần kinh mi Các sợi thần kinh mi ngắn đi xuyên củng mạc sau khi qua hạch mi mà không tạo thành synap Các sợi thần kinh mi dài vào củng mạc không qua hạch mi để phân bố cho mống mắt, giác mạc và cơ thể mi Phân bố vận động cho các cơ vận nhãn thuộc các dây thần kinh số III - IV và VI Các cơ trực trên và cơ nâng mi được chi phối bởi nhỏnh trên của dây thần kinh số III Cơ trực ngoài được chi phối bởi dây thần kinh số VI Các dây thần kinh sọ não đến các cơ trực đi vào hốc mắt ở phía sau và đi qua phần mỡ của nội chóp để vào các cơ trực từ mặt dưới ở chỗ nối tiếp giữa 1/3 sau và 2/3 trước Dây thần kinh số IV (thần kinh ròng rọc) đi qua phía trên cơ nâng mi

để vào cơ chéo lớn ở mặt trên và 1/3 sau của cơ Dây thần kinh chi phối cơ trực dưới đi về phía trước ở mặt ngoài cơ trựcdưới rồi đi vào mặt sau cơ Các cơ thể hiện nét mặt, bao gồm cơ vòng cung mi,cơ tháp mũi, cơ nhăn mày, cơ trán được chi phối bởi các nhánh của dây thần kinh số VII ( thần kinh mặt ) cỏc nhánh này đi vào cơ ở mặt dưới cơ

Thần kinh phó giao cảm của mắt: có vai trò điều tiết, co đồng tử và kích thích tuyến lệ Thần kinh phó giao cảm đi vào nhãn cầu bằng các dây thần kinh mi ngắn sau Sau khi tạo thành synỏp với hạch mi ,thần kinh giao cảm của hốc mắt có tác dụng giãn đồng tử, co mạch, vận động các cơ trơn của hốc

mắt gây tiết mồ hôi Các sợi thần kinh đi theo động mạch tới đồng tử, mi và hốc mắt cũng như đi ra phía trước cùng với các dây thần kinh mi dài

1.3-Các phương pháp gây tê trong phẫu thuõt nhãn khoa:[36]

Gõy tê tại chỗ trong nhón khoa là một chỉ định rất rộng bao gồm:

-Tra tê

-Gõy tê CNC

-Gõy tê HNC

-Gõy tê dưới bao tenon

-Gõy tê trong tiền phòng

-Gõy tê dưới kết mạc

1.3.1-Tra tê:

Là sử dụng một dòng thuốc tê tại chỗ vào giác mạc vừa đủ, thực hiện cho các phẫu thuật ngắn không cần sự bất động tuyệt đối của nhón cầu như phẫu thuật faco ,lasik…Phương pháp này không sử dụng kim tiêm do vậy làm giảm các nguy cơ do gõy tê

Ưu điểm: loại trừ được phù giác mạc do gõy tê, phương pháp đơn giản dễ thực hiện, không có các biến chứng trong phẫu thuật ,thuốc tê tác dụng nhanh trong thời gian ngắn khoảng 15 phút

Nhược điểm: chỉ thực hiện được trong thời gian ngắn, 50% bệnh nhõn vẫn cũn thấy cảm giác đau do vậy đòi hỏi phải có sự hợp tác của người bệnh Do không hạn chế được liệt vận nhón điều này phẫu thuật viên cần phải có kinh nghiệm đôi khi lại làm tăng nguy cơ biến chứng phẫu thuật Trong trường hợp khó cần bổ xung thêm thuốc an thần

1.3.2- Tiêm thuốc tê trong tiền phòng:

Được đề xuất nhằm cải thiện gõy tê khi dùng thuốc tra tê ít kết quả, nhưng các tác giả như J.Ripar ,N.Vialles, E.Nouvellon [31 chưa chứng minh được hiệu

1.3.3- Gây tê dưới kết mạc:

Tiêm dưới kết mạc vùng rỡa, có tác dụng gõy tê bán phần trước,không gõy ra bất động nhón cầu nó có tác dụng tốt hơn tra tê

1.3.4 -Gây tê dưới tenon:

Tiêm 2-4 ml thuốc tê vào lớp thượng củng mạc, thuốc tê lan toả ra xung quanh củng mạc làm phong bế các dõy thần kinh mi

Ưu điểm:thể tích thuốc tê ít, chất lượng tê được cải thiện hơn cho phép can thiệp được vào nhón cầu mở.Dùng để bổ xung khi phương pháp tra tê không hiệu quả hoặc bổ xung cho gõy tê CNC

Nhược điểm: kỹ thuật này không gõy bất hoạt nhón cầu và có hạn chế như thuốc tra tê

1.3.5-Gây tê hậu nhãn cầu:

Từ năm 1930, gây tê hậu nhãn cầu đã được sử dụng rộng rãi cho các phẫu thuật nhãn khoa, đặc biệt các phẫu thuật quanh nhãn cầu và nội nhón (lỏc, đục thuỷ tinh thể, glaucom )

Ưu điểm : vô cảm toàn bộ nhón cầu

Nhược điểm : gây nhiều biến chứng nặng nề như chọc kim gây tổn thương nội nhãn, tổn thương thị thần kinh, tụ máu hậu nhãn cầu gây tổn thương dây thần kinh thị giác… Những tổn thương trờn đó làm cho kỹ thuật gây tê hậu nhãn cầu ngày nay ít được áp dụng

1.3.6- Gây tê cạnh nhãn cầu:[2]

Những biến chứng của gây tê hậu nhãn cầu có thể giảm bớt khi thực hiện kỹ thuật gây tê CNC, bằng cách tiêm bên ngoài chóp cơ , xa nhãn cầu , xa thị thần kinh , xa màng cứng và lỗ thị giác Tiêm một lượng thuốc tê lớn 6 -10 ml vào hốc mắt có thể gõy phự căng mi

Hình 1.1 gõy tê cạnh nhón cầu

Kỹ thuật này được Davis và Mendel [23] mô tả Dùng một bơm tiêm 10 ml kim 23 - 25G dài 25mm dung dịch thuốc gồm 6,5ml bupivacain 0,5% và 3,5ml lidocain 1% ( không có epinephrin ) và 0,1-0,25ml hyaza,vị trí chọc kim là điểm giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của mi dưới ngay bờ dưới xương hốc mắt Bơm 1ml thuốc tê vào cơ vòng cung mi rồi đưa kim vào sâu tới xích đạo nhãn cầu ( mặt vát của kim luôn quay về phía nhãn cầu ), kim tiêm ở phía bên

và thấp hơn so với tiêm hậu nhón cầu.Tiờm khoảng 2 - 3ml thuốc tê ở xích đạo, sau đó từ từ đưa kim vượt qua xích đạo, giữ mũi kim ở ngoài chóp cơ, tiếp tục bơm 4 - 7ml thuốc tê nữa, ngừng tiêm khi thấy mi trờn cũn khụng chớp được nữa Sau khi rút kim tiêm, tiếp tục ép nhãn cầu không liên tục khoảng 15 - 20 phút Kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu không cần phong bế dây thần kinh số VII Sau khi tiêm 10 phút đánh giá sự di động của mắt, nếu thấy dấu hiệu còn vận động của các cơ trực, cần tiêm bổ sung thêm vào bốn góc nhãn cầu Sau khi tiờm ộp nhẹ lên nhãn cầu để thuốc tê lan toả và có tác dụng

hạ nhãn áp

Ưu điểm của gõy tê CNC: gõy tê cạnh nhón cầu thuốc tê chỉ cần bơm vào

các biến chứng của gõy tê HNC, hơn nữa kỹ thuật gõy tê này dễ thực hiện hơn do kết hợp với việc ép lên nhón cầu sau khi tiêm thuốc tê sẽ theo các khoang rỗng giải phẫu ngấm hết vào các tổ chức thần kinh quanh hốc mắt và

kể cả dõy thần kinh thị giác sẽ tạo nên hiệu quả vô cảm giống như gõy tê HNC

 Chỉ định của gây tê cạnh nhãn cầu:

+ Các phẫu thuật trong nhãn cầu: như phẫu thuật faco, cắt dịch kính, glaucom…

+ Các phẫu thuật ngoài nhãn cầu: lác, sụp mi, quặm…

+ Các phẫu thuật này không kéo dài quá 180 phút và phải được sự hợp tác đồng ý của người bệnh

 Chống chỉ định của gây tê cạnh nhãn cầu:

+ Bệnh nhân không phối hợp với thày thuốc trong kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu, đặc biệt với những bệnh nhân quá sợ hãi hoặc trẻ em

+ Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc tê

+ Bệnh tim mạch có nguy cơ chậm nhịp tim và ngừng tim

+Khối u nhãn cầu quá to

+Thận trọng khi gây tê cho bệnh nhân shock, huyết áp tụt, thiếu thể tích tuần nặng

+ Bệnh nhõn cú cỏc rối loạn về đụng mỏu

1.4 Tính chất dược lý

1.4.1-Tính chất dược lý học của lidocain [1], [2] ,[4] ,[5], [7]

Lidocain là thuốc tê tại chỗ đầu tiên của nhóm amino amid Thuốc được tổng hợp vào năm 1943 Lidocain có 2 tác dụng, vừa có tác dụng tê tại chỗ vừa là một thuốc chống loạn nhịp tim

Công thức hoá học:

+Hấp thu thuốc: tuỳ thuộc đường vào cơ thể, liều lượng mà thuốc có khả năng hấp thu nhiều hay ít

-Qua đường hô hấp: thuốc dễ dàng hấp thu qua niêm mạc mũi họng đặc biệt là niêm mạc đường hô hấp: như lidocain dạng xịt dùng trong các thủ thuật về mũi họng , tránh các kích thích phản xạ khi đặt ống nội khí quản -Qua đường da ,cơ: sau khi tiêm bắp, lidocain trong mỏu đạt mức tối đa sau 10- 15 phút Các chế phẩm lidocain dạng kem dùng để gõy tê bề mặt ngoài da, áp dụng trong các phẫu thuật thẩm mĩ như xăm môi , xăm lông mi ,lông mày

-Qua đường tiêm vào cạnh các đường dẫn truyền thần kinh : như gõy tê thõn thần kinh, gõy tê tuỷ sống , gõy tê ngoài màng cứng, gõy tê đám rối thần kinh cánh tay Sự hấp thu thuốc phụ thuộc vào liều lượng và sự phõn bố mạch tại chỗ tác dụng và sử dụng thuốc co mạch hay không

-Qua đường tĩnh mạch : để điều trị loạn nhịp tim , nồng độ tối đa đạt được ngay sau khi tiêm

-Qua đường uống: 15- 30 % thuốc có tác dụng sinh học qua đường tiêu hoá, cũn lại dễ bị mất hoạt tớnh ngay sau khi qua gan

+ Chuyển hoá thuốc : qua gan , một phần nhỏ ở mô nóo và thận Khi bị suy gan chuyển hoá thuốc giảm từ 10-15% Khi suy thận gõy tích luỹ thuốc và làm tăng độc tớnh

Lidocain lưu hành trong cơ thể, kết hợp với protêin huyết tương 60-70% Sau đó được khuyếch tán vào các tổ chức như tim ,gan mỡ ,cơ

Khi cho trộn cùng với ađrenalin làm giảm sự hấp thu của thuốc vào máu khoảng 30 %

 Đặc tính dược lực học:

+Lidocain có khả năng gõy tê mạnh gấp 2 lần novocain và độc tớnh cũng cao gấp 2 lần novocain Thời gian tác dụng tiềm tàng khoảng 15 phút thời gian tác dụng vô cảm kéo dài 60 phút

+ Thời gian tác dụng thay đổi từ 2 đến 3 giờ tuỳ theo vị trí tiêm thuốc Khi phối hợp cùng ađrenalin thuốc này gây co mạch và làm mất tác dụng giãn mạch của lidocain ,nên làm giảm lượng máu tưới tại chỗ và do vậy giảm hấp thu thuốc vào tuần hoàn chung Thuốc được sản xuất dưới dạng dung dịch từ 0,5 đến 2%

 Các tác dụng dược lý:

-Tác dụng trên hệ tim mạch:

+ Tính tự động của cơ tim: trên 5 Mg/ml gây nhịp chậm xoang

+ Tính dẫn truyền: ở liều lượng thông thường, lidocain không làm thay đổi dẫn truyền nhĩ thất cũng như dẫn truyền trong thất

+ Tính co búp:chỉ ở đậm độ gây độc, lidocain mới làm thay đổi hoạt động của cơ tim

+ Tác động trực tiếp trên mạch máu: ở nồng độ thấp,lidocain làm tăng trương lực của mạch máu, còn ở đậm độ cao nú gõy giãn mạch Khi tiêm trực tiếp vào mạch máu với liều không quá 3 mg/kg lidocain khụng gõy thay đổi

đáng kể về huyết động Với liều từ 4 - 8 mg/kg lidocain gây ức chế đáng kể

hệ tim mạch ,nếu tiêm liều trên 8 mg/kg.trong trường hợp có suy tim ngưỡng xuất hiện độc sẽ thấp hơn

-Tác dụng trên hô hấp: phun lidocain vào thanh ,khí phế quản làm gión cơ trơn phế quản

-Tác dụng lên thần kinh : liều nhỏ thuốc có tác dụng chống co giật , an thần

và giảm đau trung ương

Với liều ngưỡng gõy ra những triệu chứng sớm trên hệ thần kinh trung ương

là 6,4 mg /kg thể trọng Tuỳ theo nồng độ trong huyết tương mà có những biểu hiện trên lõm sàng

+5 mcg /ml : Ù tai ,tê lưỡi , nhức đầu nhẹ , rối loạn thị lực

 Cơ chế tác dụng của lidocain:

Lidocain làm thay đổi điện thế hoạt động và ức chế sự dẫn truyền này dọc theo sợi thần kinh Điện thế hoạt động được tạo nên do sự vận chuyển thụ động của các ion qua màng tế bào , trong đó ion Na đi vào làm khử cực màng tế bào, sau đó ion K đi ra làm tái cực màng

Thuốc tê có mặt cạnh tranh với ion Na tại cá thụ thể ở kênh Na gõy đóng các kênh này không cho ion Na đi qua màng làm ức chế dẫn truyền các xung động thần kinh và màng tế bào trơ với các kích thích

1.4.2- Tính chất dược lý của bupivacain [1], [2], [4], [5], [7]

Bupivacain là một thuốc tê tại chỗ nhóm amino amid là dẫn chất của mepivacain bằng cách thay nhóm butyl vào nhóm metyl trờn nhõn piperidin

pKa là: 8,1

Hệ số phân bố giữa n - heptan và nước là:3

Tỷ lệ ngắn vào protein huyết tương là: 95%

Dung dịch thuốc sử dụng trên lâm sàng là: 0,25% - 0,5% - 0,75% Ở đậm độ

sử dụng trên lâm sàng bupivacain tác dụng mạnh gấp 4 lần lidocain

 Dược động học của bupivacain

-Hấp thu:

Bupivacain được hấp thu nhanh qua đường toàn thân, quá trình hấp thu thuốc vào sợi thần kinh phụ thuộc vào khoảng cách từ chỗ tiêm tới thân thần kinh và tổ chức xung quanh nú, cỏc lớp màng và tổ chức liên kết làm hàng rào ngăn cách sự phân bố của thuốc tê và pH của môi trường

Ngoài ra sự hấp thu của thuốc còn phụ thuộc vào liều lượng dùng thuốc ,nồng độ thuốc, cách dùng và có sử dụng thuốc co mạch hay không

- Chuyển hoá - thải trừ:

Bupivacain được chuyển hoá tại gan nhờ phản ứng liên hợp với glucoronic thông qua hệ thống men cytocrome ở ty lạp thể tế bào gan tạo thành chất 2 - 6 pipercoboxylidine ( PPX) kém độc tính hơn bupivacain 8 lần

Suy gan làm giảm hệ số thanh thải ,cũn suy thận ít ảmh hưởng tới đào thải của thuốc và tăng phần tự do của thuốc này

Phần tự do không ion hoá thấp trong mỏu là phần đại diện cho khả năng thấm qua màng của thuốc tê: pH = 7,4 phần tự do là 17%

pH = 7,8 phần tự do là 33%

Thời gian bán huỷ = 3,5 giờ

Tốc độ phân huỷ của bupivacain chậm hơn lidocain 2 lần

Hầu hết các bupivacain chuyển hoá trước khi bài tiết ra nước tiểu, phần còn lại được thải dưới dạng chất chuyển hoá không hoạt động Ngoài ra phổi còn

có khả năng đào thải bupivacain

 Tác dụng dược lý học của bupivacain:

+Tác dụng gõy tê: có tác dụng gõy tê mạnh gấp 4 lần lidocain, thời gian chờ tác dụng chậm hơn lidocain nhưng thời gian tác dụng kéo dài hơn 2-3 lần Thời gian chờ tác dụng khoảng 20 phút

Thời gian tác dụng 2-3 giờ

Ức chế vận động tối thiểu với nồng độ 0,25%

Ức chế vận động không hoàn toàn với nồng độ 0,5%

Ức chế vận động hoàn toàn với nồng độ 0,75%

Đặc điểm ức chế: không đồng đều, ức chế mạnh nhất là thần kinh giao cảm, rồi đến ức chế cảm giác và sau cùng là ức chế vận động Điều này được giải thích là do càng ở pH sinh lý càng nhiều thuốc ở dạng ion hoá là dạng ít phõn

bố nên ngấm vào các sợi vận động A có bọc myelin ít hơn, cũn các sợi nhỏ A

và C lại dễ bị ngấm thuốc hơn và ức chế mạnh hơn Khi hồi phục thì diễn biến ngược lại

+ Tác dụng trên tim mạch:

Bupivacain có độc tính trên tim mạch cao hơn lidocain 15-20 lần

.Ở nồng độ huyết tương 0,2 -2 mcg /ml bupivacain có tác dụng chống loại nhịp giống như các thuốc nhúm IA theo phõn loại của Vaughan –Wiliams

Ở nồng độ huyết tương quá cao thuốc gõy ức chế cơ tim

Làm thuận lợi các rối loạn nhịp thất khi dựng quỏ liều,làm thay đổi đoạn ST, phức bộ QRS, gõy xoắn đỉnh nhất là với bệnh nhõn có rối loạn nhịp thất trước

đó Theo dừi trên ECG thấy QT kéo dài ,rối loạn dẫn truyền thất với gión rộng phức bộ QRS là dấu hiệu tiềm tàng của nhiễm độc bupivacain

Người ta cho rằng tác động gõy loạn nhịp tim của thuốc có liên quan tới sự

trọng khi dùng bupivacain cho bệnh nhõn có chậm nhịp tim nặng, rối loạn dẫn truyền trong tim và ngộ độc Digital nặng

Ngoài ra bupivacain cũn làm giảm sức co bóp cơ tim do ức chế dòng ion canxi qua màng tế bào cơ tim , có thể gõy tụt huyết áp ,truỵ tim mạch, hợăc gõy ngừng tim

Một số yếu tố thuõn lợi khác: tình trạng thiếu ụxy và toan máu, tăng kali hạ natri máu, tụt nhiệt độ…cũng làm tăng độc tính với tim của bupivacain

+ Tỏc dụng trên thần kinh trung ương:

Ngưỡng nhiễm độc trên hệ thần kinh trung ương của bupivacain là rất thấp ,thấp hơn các thuốc tê khác

Với nồng độ trong huyết tương 1,6 mcg /ml gõy biểu hiện đầu tiên như chúng mặt,choỏng vỏng, ù tai , kích động , còn co giật xảy ra ở đậm độ cao hơn 4 Mg/ml Cơ chế gõy ngộ độc do thuốc tê phong bế các đường dẫn truyền ức chế ở vỏ nóo, làm các tế bào thần kinh hoạt hoá và gõy nên các hiện tượng kích thích ,co giật Tăng liều thuốc cao hơn nữa sẽ gõy phong bế cả đường dẫn truyền ức chế và đường dẫn truyền hoạt hoá gõy ra tình trạng ức chế hoàn toàn hệ thần kinh trung ương, biểu hiện bằng hôn mê

 Cơ chế tác dụng của bupivacain:

Bupivacain gắn trực tiếp lờn cỏc thụ thể receptor đặc hiệu trờn kờnh natri, ngoài ra bupivacain cũn cú đặc tính dễ tan trong mỡ nờn nú dễ dàng thấm qua màng phospholipit của màng tế bào thần kinh do vậy làm mất tác dụng khử cực màng và mất tính dẫn truyền của thân thần kinh Khi bupivacain đã gắn vào vị trí thụ thể trờn kờnh natri, các ion natri sẽ không còn

từ ngoài vào trong tế bào được nữa

Tính chất gắn của bupivacain vào các thụ thể khác nhiều so với lidocain, ỏi tớnh của bupivacain với thụ thể cao hơn nên thời gian gắn lâu hơn, điều đó làm cho tác dụng vô cảm của bupivacin kéo dài hơn lidocain và độc tính trên tim mạch cũng nhiều hơn Ngoài ra pKa của bupivacain cao và

tỷ lệ gắn protờin cao nên lượng thuốc tự do trong huyết tương không nhiều,

do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta thấy có sự không đồng đều trong ức chế xung động thần kinh Lidocain ức chế cả thần kinh cảm giác và vận động gần như đồng đều,nhưng bupivacain ức chế cảm giác nhiều hơn vận động, nhất là

ở đậm độ thuốc thấp mức độ ức chế vận động nhiều nhất ở đậm độ bupivacain 0,75%

-Ứng dụng lõm sàng: bupivacain có thể dùng để gõy tê tại chỗ, tê đám rối, tê cùng cụt, tê thõn thần kinh ,tê tuỷ sống, tê ngoài màng cứng

1.4.3- Hyaluronidase (Hyaza),[3]

1.4.3.1- Dược lý và cơ chế tác dụng

Hyaza là một enzym phõn giải prôtein, vô khuẩn ,tan trong nước.Hyaza thuỷ phõn mucopolysaccharid loại acid hyaluronic Acid hyaluronic là một trong các polysaccarid nhớt chủ yếu của mô liên kết, chất này làm cản trở các dịch khuyếch tán qua mô Bởi vậy hyaluronidase làm giảm độ nhớt của mô liên kết và làm dịch tiêm thấm vào mô

Tốc độ khuyếch tán dịch tiêm tỷ lệ với liều lượng hyalurolidase được dùng Mức độ khuyộch tán dịch tiêm nói chung tỷ lệ với thể tích dung dịch được dùng Hyalurolidase giúp tăng sự phõn tán và tốc độ hấp thu của các thuốc khác và làm giảm bớt sự khó chịu do tiêm dưới da hoặc tiêm bắp các dung dịch thuốc

Không được tiêm hyaza vào xung quanh hoặc vào vùng bị nhiễm khuẩn vì gõy lan rộng nhiễm khuẩn

Hyalurolidase làm tăng hiệu quả của các thuốc gõy tê, đặc biệt trong gõy tê phong bế thần kinh Mặc dù hyalurolidase tăng cường (tăng diện tích và tác dụng nhanh) hiệu quả của thuốc tê, nhưng thuốc làm giảm thời gian tê, điều

đó có thể khắc phục bằng adrênalin mà không làm giảm lan toả tác dụng của hyalurolidase

Hyalurolidase làm tăng hiệu quả của thuốc gõy tê trong phẫu thuật mắt và thuốc cũn được dùng để tăng cường tác dụng giảm trương lực cơ của thuốc gõy tê trên mắt sau khi tiêm nhón cầu trước khi phẫu thuật thuỷ tinh thể ( hyaluronidase dùng thay cho alpha- chymotrypsin, thuốc được dùng trong phẫu thuật mắt trước đõy, vì hyaluronidase không có tác dụng phụ thường gặp của alpha –chymotrypsin là làm tăng nhón áp tạm thời do những mảnh dõy chằng treo thể thuỷ tinh sót lại sau khi tiêm enzym, làm tắc lưới bè củng giác mạc ).Không có biến chứng trực tiếp do sư dụng hyaluronidase Tuy nhiên, tiêm thuốc tê sau nhón cầu, thỉnh thoảng gõy thủng cầu mắt hoặc gõy thấm thuốc tê vào thần kinh thị giác do đó có thể dẫn đến suy giảm hệ thần kinh trung ương thứ phát do phõn tán thuốc vào vỏ thần kinh thị giác

Tuy hyaluronidase làm giảm nhón áp khi tiêm dưới kết mạc hoặc khi dùng liệu pháp ion cho những người bệnh glocom, nhưng thuốc không có giá trị lõm sàng trong điều trị bệnh vì khó dùng và có thời gian tác dụng ngắn

1.4.3.2- Chỉ định

- Tăng thấm thuốc khi tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, tăng tớnh thấm của thuốc tê (đặc biệt trong phẫu thuật mắt và phẫu thuật đục thuỷ tinh thể ) và tăng tớnh thấm của dịch truyền dưới da

- Thúc đẩy tiêu dịch thừa và mỏu do thoát mạch ở mô

- Giúp tiêm dưới da một lượng dịch tương đối lớn, đặc biệt ở trẻ nhỏ khi khó tiêm tĩnh mạch

- Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp thay thế cho tiêm tĩnh mạch những thuốc khác như diodon dùng trong chụp X quang bể thận

- Hyaluronidase tăng cường khuyếch tán những thuốc kích ứng tại chỗ hoặc thuốc độc tiêm bị thoát mạch khi tiêm tĩnh mạch

1.4.3.3- Chống chỉ định

- Mẫn cảm với hyaluronidase

- Tiêm tĩnh mạch hyaluornidase

- Tiêm xung quanh hoặc tiêm vào vùng bị nhiễm khuẩn

- Tiêm vào vùng bị viêm cấp hoặc ung thư

- Dùng trực tiếp trên giác mạc

- Dùng hyaluronidase để giảm sưng do bị súc vật cắn hoặc bị côn trùng đốt

- Sử dụng khi gõy tê cho trường hợp chuyển dạ sớm không rừ nguyên nhõn

1.4.3.4-Các khuyến cáo

- Thận trọng ở trẻ nhỏ và người cao tuổi ,đặc biệt ở người suy thận

- Không nên dùng cho người mang thai

- Nên ngừng thuốc hoặc ngừng cho con bú khi sử dụng thuốc

1.4.3.5 -Các tác dụng không mong muốn:

- Phản ứng dị ứng ,hiếm gặp phản ứng kiểu phản vệ sau khi tiêm nhón cầu

- Tại mắt : đôi khi gõy thủng nhón cầu hoặc thuốc thấm vào dõy thần kinh thị giác gõy suy giảm hệ thần kinh trung ương khi tiêm hyaluronidase sau nhón cầu phối hợp với thuốc tê

1.4.3.6- Liều lượng và cách dùng

Tiêm truyền dưới da (truyền khối lượng dung dịch lớn ): 150 đvqt/ml hyaluronidase hoà tan trong 1ml nước cất tiêm hoặc dung dịch natriclorua 0,9% để tiêm Dùng 150 UI hyaluronidase là đủ cho 500-1000ml dịch truyền Nên kiểm soát tốc độ truyền và tổng thể tích dịch truyền tối đa đối với trẻ em để tránh thừa dịch Trẻ em dưới 3 tuổi thể tích dịch truyền trong mỗi lần truyền không vượt quá 200 ml Đối với trẻ sơ sinh thiếu tháng thể tích dịch truyền không được quá 25ml/kg và tốc độ dịch truyền không được quá 2ml/phút Đối với người lớn, tốc độ và thể tích dịch truyền được điều chỉnh tuỳ theo từng người, nhưng không được vượt quá tốc độ và thể tích dịch truyền như áp dụng trong trường hợp tiêm tĩnh mạch

Gõy tê trong nhón khoa: 150-1500đvqt hyaluronidase được hoà trộn với thuốc tê, liều khuyến cáo là hoà trộn 15đvqt hyaluronidase /ml dung dịch thuốc tê

Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp cùng các thuốc khác: hoà trộn trực tiếp 1500 đvqt hyaluronidase vào dung dịch thuốc để tiêm

Điều trị thoát mạch: khi có chỉ định phõn tán dịch tại chỗ thoát mạch, hoà trộn 150-1500 đvqt hyaluronidase vào 1ml nước cất tiêm hoặc 1ml dung dịch natriclorua 0,9%, để tiêm vào vùng thoát mạch càng sớm càng tốt sau khi phát hiện sự thoát mạch

Điều trị u mỏu: hoà trộn150-1500 đvqt hyaluronidase vào 1ml nước cất tiêm hoặc 1ml dung dịch natriclorua 0,9%, để tiêm vào vùng có u mỏu

1.4.3.7-Tương tác thuốc

Chống chỉ định dùng hyaluronidase với dopamin, thuốc chủ vận alpha- ađrenergic

1.4.4- Sự phối hợp thuốc và cơ chế tác dụng của thuốc [36] ,[22]

Hỗn hợp thuốc tê: cho tới nay chưa có thuốc tê nào được coi là lý tưởng đáp ứng mọi tiêu chuẩn của thuốc tê Cho nên có xu hướng kết hợp hai loại thuốc

tê với tính chất bổ trợ tác dụng cho nhau

Theo Loot [22] sự phối hợp lidocain - bupivacain có tác dụng làm giảm độc tính do nồng độ thuốc thấp, thời gian chờ tác dụng ngắn nhưng thời gian tác dụng vô cảm kéo dài hơn so với thuốc dùng đơn thuần Tác giả nhận thấy tốt nhất là kết hợp thuốc theo tỷ lệ 50%,sự phối hợp hỗn hợp thuốc tê này đáp ứng được các phẫu thuật mắt ở bán phần sau, đặc biệt là trong phẫu thuật các bệnh về dịch kớnh võng mạc vì đõy là loại phẫu thuật phức tạp đòi hỏi thời gian vô cảm kéo dài và giảm đau sau mổ tốt tránh các biến chứng do đau gõy nên

Qua nhiều nghiên cứu khác như theo tác giả Ripart [36] cho thấy để làm tăng tác dụng của hỗn hợp thuốc tê lidocain- bupivacain ta có thể lựa chọn các thuốc phối hợp sau:

-Ađrênalin: thuốc có tác dụng gõy co mạch, hạn chế hấp thu thuốc tê vào mạch mỏu do vậy kéo dài tác dụng của lidocain và bupivacain Ngày nay ít được sử dụng do có độc tớnh gõy co mạch đột ngột tuần hoàn võng mạc

- Clonidin: liều 30-90 Mg làm giảm áp lực nội nhón, kéo dài tác dụng thuốc

tê, tác dụng phụ gõy hạ huyết áp,chậm nhịp tim, an thần quá mức…

-Hyaluronidase: là enzym khử cực của axớt hyaluronic và làm thuận lợi cho thuốc tê khuyếch tán, nó làm tăng tốc độ gõy tê, đặc biệt nó cải thiện được chất lượng việc bất hoạt cơ vận nhón, do đó làm giảm tỉ lệ thất bại của gõy tê và giảm việc tiêm bổ xung ,nó dự phòng được tăng cung lượng đỉnh gõy tăng nhón áp đột ngột

Ngày nay thuốc được lựa chọn nhiều nhất để phối hợp với hỗn hợp thuốc tê lidocain- bupivacain trong các phẫu thuật về bệnh dịch kớnh võng mạc là Hyaza vì : Tớnh an toàn

Hiệu quả : thời gian chờ tác dụng ngắn (5 – 10 phút ), thời gian tác dụng kéo dài (160- 180 phút )

Dễ thực hiện, ít chi phí tốn kém

Cơ chế tác dụng của hỗn hợp thuốc : sau khi tiêm hỗn hợp thuốc tê tại

khoang cạnh nhón cầu, thuốc tê lan toả ra xung quanh nhón cầu ở lớp nông và ngấm trực tiếp lên tận cùng thần kinh, các thõn thần kinh bao quanh nhón cầu Do vậy mà thể tích thuốc tê cần nhiều hơn và thời gian chờ tác dụng cũng lõu hơn so với phương pháp gõy tê HNC

Đối với gõy tê hậu nhón cầu, thuốc tê nằm bao bọc quanh khoang hậu nhón cầu, xung quanh dõy thần kinh thị giác và ngấm thẳng vào thõn thần kinh nên thời gian chờ tác dụng ngắn

1.5- Chỉ định và các phương pháp phẫu thuật các bệnh dịch kính võng mạc

Các bệnh về dịch kính bao gồm :

- Tổn hại dịch kớnh bẩm sinh

- Thoái hoá dịch kớnh : dớnh dịch kớnh và bong dịch kớnh sau

- Các viêm dịch kớnh do các nguyên nhõn khác nhau như : viêm mủ nội nhón do vi khuẩn, viêm nội nhón do nấm, do ký sinh trùng

- Các bệnh lý khác của dịch kớnh như : vẩn đục dịch kính, xuất huyết

Các bệnh về võng mạc bao gồm : bong võng mạc đơn thuần hay phức tạp, các khối u võng mạc…

Cắt dịch kớnh điều trị viêm màng bồ đào

Cắt dịch kớnh nếu dịch kớnh kẹt vào vết mổ hoặc dớnh vào các cấu trúc nhón cầu phớa trước

Các phương pháp phẫu thuật các bệnh dịch kính võng mạc bao gồm :

Cắt dịch kớnh đơn thuần : áp dụng trong trường hợp viêm mủ nội nhón hoặc xuất huyết dịch kớnh đơn thuần

Cắt dịch kớnh +lase nội nhón : áp dụng trong xuất huyết dịch kớnh có thiếu mỏu võng mạc hoặc xuất huyết dịch kớnh có rách võng mạc nhưng chưa bong

Cắt dịch kớnh +lase nội nhón +đai củng mạc : áp dụng trong bong võng mạc Cắt dịch kớnh + lase nội nhón +bơm khí nội nhón : áp dụng trong bong võng mạc

Đai ,hoặc độn củng mạc đơn thuần : áp dụng trong bong võng mạc

Cắt dịch kớnh +bơm dầu silicon + lase nội nhón : áp dụng trong bong võng mạc

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1-Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu sẽ được tiến hành tại khoa gây mê hồi sức bệnh viện mắt Hà nội từ tháng 2 năm 2011 đến tháng 6 năm 2011

2.2- Đối tượng và cỡ mẫu nghiên cứu

2.2.1- Đối tượng

Tất cả các bệnh nhân có chỉ định mổ các bệnh dịch kính- võng mạc ở độ tuổi từ 16-70, và được chỉ định mổ bằng phương pháp gõy tê cạnh nhón cầu

- Tuổi giới hạn từ 16 - 70 tuổi ,không phõn biệt về giới

- Thể trạng khoẻ mạnh: ASA I - ASAII theo cách xếp loại của hội gây mê Hoa kỳ

- Bệnh nhân hợp tác tốt với thày thuốc

- Các bệnh nhân này không mắc các bệnh về tõm thần kinh, bệnh lý tim mạch và không có tiền sử dị ứng thuốc tê và không dị ứng với hyaza

- Các bệnh nhân này không có các chống chỉ định của gây tê cạnh nhãn cầu

- Không có các nhiễm trùng vùng da xung quanh mắt

2.2.4-Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân có rối loạn cảm giác mi hốc mắt

-Các phẫu thuật kéo dài quá 180 phút

2.2.5- Người nghiên cứu

Bác sĩ: Lê Thị Nguyệt Nga

Cộng tác: các bác sĩ, kĩ thuật viên khoa phẫu thuật gây mê hồi sức bệnh viện mắt Hà nội

2.3-Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu :- Tiến cứu

- Lõm sàng

- Ngẫu nhiên ,có so sánh

Bệnh nhõn : 60 bệnh nhõn chia thành hai nhúm, mỗi nhúm 30 bệnh nhõn, nghiên cứu theo cách rút thăm ngẫu nhiên Mỗi nhúm nghiên cứu dều có cùng một thể tích hỗn hợp thuốc tê là 8ml và được chộn với hyaza ở dạng bột (một ống hyaza là 150 UI )

+ Nhúm 1: lidocain 2%4ml - bupivacain 0,5%4ml +hyaza 300 UI

+ Nhúm 2: lidocain 2%4ml+ bupivacain 0,5%4ml + hyaza 150 UI

2.3.1-Trình tự tiến hành

 Chuẩn bị bệnh nhân

-Tất cả bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu đều được thăm khám lâm sàng

kỹ một ngày trước mổ

-Chuẩn bị hồ sơ bệnh án làm các xét nghiệm cơ bản, lựa chọn các bệnh nhân

có kết quả xét nghiệm bình thường

-Các bệnh nhân đều được giải thích kỹ về kỹ thuật vô cảm và đồng ý hợp tác với thày thuốc

-Bác sĩ gõy mê chớnh trong phòng sẽ chọn ngẫu nhiên tên nhúm của bệnh nhõn và giữ kín : bệnh nhõn nhúm 1 sẽ được dùng thuốc nhúm 1

bệnh nhõn nhúm 2 sẽ được dùng thuốc nhúm 2

-Người quan sát và đánh giá kết quả không được biết bệnh nhõn dùng thuốc nhúm nào

 Chuẩn bị phương tiện - dụng cụ - máy móc và thuốc dùng

+Chuẩn bị phương tiện gây tê gồm:

- Bơm tiêm: 10 ml

- Kim cỡ nhỏ: 23G dài 25mm

- Bông cồn sát trùng

thuốc tê: lidocain 2 %4ml +bupivacain 0,5%4ml +hyaza 300UI

Lidocain2 %4ml +bupivacain 0,5% 4ml+hyaza 150UI

+ Chuẩn bị phương tiện cấp cứu

- Máy gây mê

-Búng búp ambu

- ụxy

-Đèn nội khí quản , ống nội khí quản các cỡ

-Máy hút, dõy hỳt kim luồn tĩnh mạch ,dây truyền ,bơm kim tiêm các loại

-Các loại dịch truyền : natriclorua 0,9%, ringelactat

-Các thuốc hồi sức:adrenalin,ờphedrin, atropin…

-Máy monitoring theo dõi: huyết áp, nhịp tim ,SpO2, ECG

 Các bước tiến hành

-Bệnh nhân vào phòng mổ được theo dõi: mạch , huyết áp , điện tim, nhịp thở, SpO2 bằng máy monitoring

-Làm một đường truyền tĩnh mạch bằng Nacl 0,9 %

-Các bệnh nhõn được đưa vào nghiên cứu đều được gõy tê theo cùng một phương pháp đó là gõy tê cạnh nhón cầu

 Kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu

Giải thích cho bệnh nhân để họ yên tâm phối hợp với thày thuốc

Bệnh nhân tư thế nằm ngửa ,mắt nhìn thẳng

Sử dụng kim 23G dài 25 mm

Rửa mắt , sỏt trựng vựng tiờm bằng cồn bờtadin

Điểm chọc kim mũi 1: 1/3 ngoài bờ dưới hốc mắt, mũi vát kim hướng lên trên

Điểm chọc kim mũi 2: 1/3 trong bờ trên hốc mắt, mũi vát kim hướng xuống dưới

Khi xuyên kim phải nhẹ nhàng ,mũi kim chọc vuông góc với da, góc xiên kim song song với sàn hốc mắt, cảm giác không có sự trở ngại nào và khi kim đã vào đúng vị trí (vùng xích đạo của nhón cầu ) sau đó từ từ đưa kim vượt qua xích đạo nhón cầu, giữ mũi kim ngoài chóp cơ.Khi ta khẽ di động kim, không ảnh hưởng tới bất cứ động tác liếc của mắt là đạt ,hút nhẹ bớt tụng kiểm tra xem có vào mạch máu không, nếu chắc chắn không vào mạch máu thì bơm từ từ thuốc tê 2,5ml cho mỗi điểm chọc Sau khi tiêm có cảm giác hốc mắt được căng đầy và mi mắt sụp lại đó là dấu hiệu tê tốt

Sau khi tiêm hai mũi tiêm cạnh nhãn cầu cần ép vào nhãn cầu bằng super pinky (30mmHg) trong khoảng 10 - 15 phút ,động tác này chỉ thực hiện khi hai mi được khép kín tránh tổn thương giác mạc Việc ấn super pinky này có tác dụng làm cho thuốc tê lan toả tốt hơn và có tác dụng hạ bớt nhãn áp trước khi mổ và giảm phù nề tại chỗ Việc ép nhón cầu không làm trong phẫu thuật glocom

Sau khi tiêm tê 5-10 phút ta bỏ ép nhón cầu và kiểm tra sự bất động của nhón cầu Nếu mi mắt sụp xuống, nhón cầu đứng yên không cử động được là kỹ thuật gõy tê cạnh nhón cầu đạt hiệu quả tốt Nếu sau khi gõy tê cạnh nhón cầu

mà mi mắt vẫn mở ,nhón cầu vẫn đảo đi đảo lại được, bệnh nhõn rất đau khi

cố định cơ trực trên đó là kỹ thuật gõy tê cạnh nhón cầu bị thất bại, trong trường hợp này cần phải tiêm bổ xung hoặc phải chuyển phương pháp gõy mê toàn thõn

2.3.2- Theo dừi và đánh giá kết quả

 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác

- Thời gian chờ tác dụng ức chế cảm giác đau ( thời gian tiềm tàng)

Được xác định bằng chõm kim : sử dụng kim đầu tù 22 G ,sau khi tiờm tờ

cứ 1 phút thử một lần cho đến khi mất cảm đau, vùng da xung quanh hốc mắt

- Thời gian tác dụng ức chế cảm giác đau

Được xác định từ khi bệnh nhõn mất cảm giác đau đến khi bệnh nhõn có cảm giác đau trở lại (thử bằng kim đầu tù )

Cứ 10 phút thử cảm giác đau một lần trong 30 phút đầu ,sau đó 20 -30 phút một lần trong những giờ sau cho đến khi bệnh nhõn bắt đầu có cảm giác đau

- Thời gian giảm đau sau mổ :

Đánh giá từ khi phẫu thuõt xong đến khi bệnh nhõn bắt đầu có cảm giác đau trở lại được lượng giá theo ý kiến chủ quan của người bệnh Thầy thuốc đưa

ra thang điểm đau theo sự lượng giá bằng phõn loại ( Categorical Rating Scale- CRS )

Chia 6 mức độ : Không đau , đau nhẹ ,đau vừa phải , đau dữ dội cho đến đau nhất có thể tưởng tượng

 Đánh giá mức độ ức chế vận động

- Đánh giá thời gian chờ liệt vận nhãn :

Đỏnh giá từ khi tiêm thuốc tê đến khi bệnh nhân bắt đầu liệt vận nhãn Thử bằng cách bảo bệnh nhân liếc 2 phút một lần theo các hướng liếc lên trên ,xuống dưới và liếc sang hai bên Liệt vận nhón được xác định khi bệnh nhõn bắt đầu có cảm giác liếc khó và liệt vận nhón hoàn toàn khi bệnh nhõn không thể liếc mắt được nữa

- Đánh giá thời gian kéo dài liệt vận nhãn :

Được xác định từ khi bắt đầu liệt vận nhãn đến khi bệnh nhân liếc lại được.Thử bằng cách cứ 15 - 20 phút bảo bệnh nhõn liếc một lần

 Đánh giá sự thay đổi của các chỉ số :

Theo dừi nhịp tim ,mạch , huyết áp, bão hoà ụxy, nhịp thở ,trước , trong ,sau gõy tê và ghi lại trong bảng theo dừi vào các thời điểm sau :

Trước lúc gõy tê, sau tê 10 ,30, 60 , 90 , 120 ,180 phút , được ký hiệu là : (

To ,T3 , T6 , T9 ,T12 ,T18 )

 Đánh giá sự hài lòng của phẫu thuật viên theo 3 mức độ

+ Tốt : nếu bệnh nhân không đau , nhãn cầu đứng yên trong suốt cuộc mổ + Trung bình: bệnh nhân có thể đau nhưng chịu đưng được trong suốt cuộc

mổ , nhãn cầu vận động ít

+ Xấu: bệnh nhân đau nhiều, nhãn cầu không đứng yên hoặc phũi cỏc tổ chức nội nhãn, phải chuyển phương pháp vô cảm

 Đánh giá các tai biến, biến chứng trong và sau mổ 24 giờ của kỹ thuật gõy

tê cạnh nhón cầu bằng cách quan sát ,hỏi và khám bệnh nhõn

+Các tai biến và biến chứng do thuốc : các biểu hiện của di ứng thuốc như phù ,nổi mề đay tại chỗ tiêm, ban đỏ , rét run, tụt huyết áp , mạch chậm do thuốc tê hay do phản xạ mắt tim gõy nên , nôn , buồn nôn , ngứa , co giật ,suy hô hấp ,rung thất , ngừng tim…

+Các tai biến và biến chứng do kỹ thuõt gõy tê : bầm tím quanh mi mắt , tụ máu trong hố mắt gõy chốn ép vào nội nhón , xuất huyết nội nhón , tắc động ,tĩnh mạch trung tõm võng mạc ,mũi kim xuyên qua củng mạc mắt vào nhãn cầu gõy mự , tổn thương các cơ gõy lỏc hoặc sụp mi , tiêm thuốc

tê vào mạch máu , thuốc tê lan toả dưới màng cứng gõy hôn mê

2.3.3-Xử trí các tai biến khi gặp

+ Các tai biến do nhiễm độc hyaza khi xảy ra quá liều thỡ nờn ngừng dùng hyaza và không có thuốc điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị triệu chứng và dựng cỏc thuốc hỗ trợ như thuốc kháng histamin, corticoid ,ađrờnalin

+ Các tai biến do hỗn hợp thuốc tê và do kỹ thuõt gõy tê như:

- Mạch chậm: nguyên nhõn thường do phản xạ mắt tim gõy nên ,xử trí dùng atropin liều 0,02mg/kg Nhắc nhở phẫu thuật viên động tác nhẹ nhàng khi co

kéo cơ trực, hoặc chỉ ép nhón cầu với một lực vừa đủ 25-30 mmHg và giải thích động viên người bệnh khi gõy tê

- Tiêm thuốc tê vào mạch mỏu với các biểu hiện như: tụt huyết áp,suy hô hấp,

co giật…Xử trí bằng cách truyền dịch nhanh ,ephedrin, adrenalin ,thở ụxy, thông khí nhõn tạo,các thuốc chống co giật như sedusen 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch ,hoặc thiopentan 1% 2mg/kg tiêm tĩnh mạch

- Chọc kim vào nhón cầu: phát hiện bằng cách bệnh nhõn đau đột ngột , khó tiêm ,giảm thị lực ,ruồi bay , khám thấy xuất huyết dịch kớnh có thể có bong võng mạc , hạ nhón áp

Các yếu tố nguy cơ gõy xuyên thủng nhón cầu : cận thị nặng , có thể do gión phình staphylom , tiền sử đai củng mạc , bệnh nhõn mổ mắt trái nếu bác sĩ thuận tay phải và ngược lại

Xử trí bằmg cách rút ngay kim ra và băng ép nhón cầu

- Xuất huyết gõy tụ mỏu quanh nhón cầu: nguyên nhõn do chọc kim gõy tổn thương mạch mỏu ,xử trí bằng cách rút ngay mũi kim ra khi hút thấy có mỏu, cho bệnh nhõn nằm bất động, ép mạnh vào nhón cầu rồi băng ép mắt đó

2.3.4-Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành với mục đích nõng cao chất lượng gõy mê hồi sức trong các phẫu thuật nhón khoa, nhằm lựa chọn phương pháp gõy tê cũng như lựa chọn thuốc tê thích hợp đối với từng loại phẫu thuật, giúp cho người bệnh được giảm đau nhiều trong và sau mổ Được hội đồng khoa học cho phép tiến hành

2.4-Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học trên máy vi tớnh bằng chương trình phần mềm SPSS 16.0 để tớnh toán các thông số thực nghiệm : trung bình , độ lệch chuẩn , tương quan giữa hai biến định lượng Các biến số định tớnh dược trình bày theo tỷ lệ %

Số liệu được trình bày bằng bảng và biểu đồ minh hoạ

Số liệu phõn tích đơn biến : chúng tôi dùng Chi –square test ( ) , t –test , paired test , test so sánh hai tỷ lệ , so sánh hai giá trị trung bình Test phi tham số cho các biến số không có phõn phối chuẩn

Gớa trị p < 0,05 xem như sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

CHƯƠNG 3 KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu cho 60 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật các bệnh dịch kớnh-vừng mạc, kết quả nghiên cứu như sau:

Nhóm II

3.1.2-Phân bố tuổi , cân nặng và ASA

3.2-Đặc điểm phẫu thuật

3.2.1-Đặc điểm loại phẫu thuật

Bảng 3.3 Đặc điểm loại phẫu thuật

Tỷ lệ các loại phẫu thuật ở cả hai nhúm chủ yếu là phẫu thuật cắt dịch

kớnh đơn thuần Còn lại các phẫu thuật khác chiếm tỷ lệ thấp hơn

Tỷ lệ các loại phẫu thuật ở hai nhúm khác nhau không có ý nghĩa

thống kê ( p > 0,05 )