ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê tuỷ sống (GTTS) là một trong những phương pháp gây tê vùng (regional anethsia) được đề xuất và áp dụng lâm sàng từ cuối thế kỷ 19. Cùng với gây mê toàn thân (general anesthesia), gây tê vùng ngày càng được hoàn thiện và áp dụng một cách có hiệu quả, nhằm mục đích vô cảm, giảm đau trong và sau phẫu thuật. Hiện nay người ta tìm ra nhiều loại thuốc tê dùng GTTS có nhiều ưu điểm song trên thực tế chưa có loại thuốc nào hoàn thiện. Do vậy để kéo dài thời gian ức chế cảm giác đáp ứng cho những cuộc mổ kéo dài cũng như tăng cường giảm đau sau mổ, hạn chế các tác dụng không mong muốn của GTTS các tác giả đã tiến hành nghiên cứu phối hợp các loại thuốc với nhau như bupivacain với adrenalin, clonidin… Mặt khác nhờ sự phát hiện ra các thụ cảm thể morphin ở sừng sau tuỷ sống thì việc phối hợp thuốc tê với các thuốc họ morphin mang nhiều ý nghĩa. Nhiều tác giả trên thế giới cho rằng, thông qua việc phối hợp thuốc sẽ tận dụng được ưu điểm của từng thuốc, tác dụng hiệp đồng giữa các thuốc nhằm tăng cường tác dụng gây tê, giảm đau trong và sau mổ đồng thời giảm được liều của từng thuốc, giảm độc tính và hạn chế tác dụng phụ của chúng. Từ những năm 1980 một số tác giả như De catro [50] và Lecron [62] đã nghiên cứu phối hợp thuốc tê với Opioid để GTTS nhằm tăng hiệu lực của thuốc tê và giảm đau. Năm 1998 Dan - rehamon và cộng sự đã nghiên cứu kết hợp bupivacain với fentanyl và clonidin để GTTS [49]. Năm 1997 Gunnar Dahlgren, Christer Hultstrand, Jan Jakobsson,…[57] so sánh tác dụng của việc phối hợp bupivacain - sufentanil; bupivacain - fentanyl hoặc bupivacain đơn thuần trong GTTS đã cho thấy những ưu - nhược điểm của từng phương pháp. Phương pháp dùng bupivacain - sufentanil có thời gian vô cảm kéo dài, giảm đáng kể nhu cầu thuốc chống nôn và giảm đáng kể lượng morphin tĩnh mạch dùng để giảm đau sau mổ so với phương pháp dùng bupivacain – fentanyl hoặc bupivacain đơn thuần. Tuy nhiên ngứa là tác dụng phụ phổ biến nhất ở nhóm dùng sufentanil. Năm 2007 một nghiên cứu khác tương tự của Roya Yumul, Emmanual Addo, Nasim Ali, …[69] cho thấy GTTS bằng hỗn hợp bupivacain – sufentanil có thời gian nằm theo dõi tại phòng hậu phẫu lâu hơn, tác dụng phụ ngứa cũng thường xuất hiện hơn so với phương pháp dùng bupivacain - fentanyl hoặc bupivacain đơn thuần. Ở Việt Nam hiện nay việc phối hợp các thuốc để GTTS đã mang lại kết quả nhất định. Đó là phối hợp giữa bupivacain với fentanyl hay với clonidin, adrenalin…[1], [2], [3], [4] để phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới mang lại hiệu quả vô cảm và giảm đau tốt, đồng thời lại giảm thiểu được tác dụng không mong muốn đang được áp dụng rộng rãi. Sufentanil là một Opioid được tổng hợp năm 1974 nhưng gần đây mới xuất hiện trên thị trường Việt Nam với nhiều ưu điểm như: tính an toàn cao, khởi phát nhanh, thời gian bán thải ngắn và giảm đau mạnh hơn cả morphin và fentanyl. Trên thực tế qua thử nghiệm lâm sàng nhiều bệnh nhân được nghiên cứu thử chúng tôi thấy rằng chỉ với liều 5µg sufentanil phối hợp với bupivacain 0,15 mg/kg cho hiệu quả vô cảm tốt với ưu điểm thời gian khởi tê ngắn, ức chế vận động nhanh, mạnh nhưng phục hồi sớm. Hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá việc sử dụng sufentanil trong GTTS do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả vô cảm của GTTS bằng hỗn hợp bupivacaine- fentanyl so với bupivacain - sufentanil để phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới” với 2 mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả vô cảm của GTTS bằng hỗn hợp bupivacain – fentanyl với bupivacain – sufentanil. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của 2 phương pháp trên.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế Trờng Đại học Y H Nội nGUYễN nGọC kHOA ĐáNH GIá hiệu quả VÔ CảM CủA GÂY TÊ TUỷ SốNG BằNG HỗN HợP bUPIVACAINE - FEnTANYL SO VớI BUPIVACAINE - SUFENTANIL Để PHẫU THUậT VùNG BụNG DƯớI V CHI DƯớI luận văn thạc sỹ y học H Nội 2008 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế Trờng Đại học Y H Nội nGUYễN nGọC kHOA ĐáNH GIá hiệu quả VÔ CảM CủA GÂY TÊ TUỷ SốNG BằNG HỗN HợP bUPIVACAINE - FEnTANYL SO VớI BUPIVACAINE - SUFENTANIL Để PHẫU THUậT VùNG BụNG DƯớI V CHI DƯớI luận văn thạc sỹ y học Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 60.72.33 Ngời hớng dẫn khoa học PGS. cHU MạNH KHOA H Nội 2008 Lêi C¶m ¥n Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin trân trọng cảm ơn: GS. Nguyễn Thụ - Chủ tịch Hội Gây mê Hồi sức Việt Nam - Người thầy đã cho em những đóng góp bổ ích trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. PGS. Chu Mạnh Khoa - Người thầy đã trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn em, cho em nhiều ý kiến quý báu trong suốt quá trình làm và hoàn thành lập văn này. Em xin trân trọng cảm ơn: PGS.TS. Nguyễn Quốc Kính PGS.TS. Nguyễn Hữu Tú TS. Bùi Ích Kim TS. Công Quyết Thắng Đã cho em nhiều ý kiến quý báu để em hoàn thành luận văn này. Em cũng xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội. Bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc, Khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Việt Đức Hà Nội. Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện K Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Cuối cùng xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, anh em, bạn bè và đồng nghiệp đã hết lòng giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2008 BS. Nguyễn Ngọc Khoa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Lịch sử GTTS và sử dụng bupivacain trong GTTS 3 1.1.1. Trên thế giới 3 1.1.2. Tại Việt Nam 6 1.2. Lịch sử GTTS sử dụng Opioid 7 1.3. Giải phẫu sinh lý liên quan đến GTTS 8 1.3.1. Cột sống 8 1.3.2. Các dây chằng và màng 9 1.3.3. Các khoang 10 1.3.4. Tuỷ sống 11 1.3.5. Dịch não tuỷ 11 1.3.6. Phân phối tiết đoạn 12 1.3.7. Hệ thần kinh thực vật 14 1.4. Sinh lý của GTTS 14 1.4.1. Tác dụng vô cảm của GTTS 14 1.4.2. Tác dụng của GTTS lên huyết động 15 1.4.3. Tác dụng của GTTS lên chức năng hô hấp 15 1.4.4. Tác động của GTTS lên chức năng nội tiết 16 1.4.5. Tác dụng của GTTS lên hệ tiêu hoá 16 1.4.6. Tác dụng của GTTS trên hệ tiết niệu và sinh dục 16 1.5. Thuốc dùng trong GTTS 16 1.5.1. Bupivacain 16 1.5.2. Fentanyl 22 1.5.3. Sufentanil 27 1.6. Một số đặc điểm sinh học và tác dụng của các Opioids so với thuốc tê tại chỗ 32 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1. Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2. Phương pháp nghiên cứu 33 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.2. Tiến hành nghiên cúu 34 2.2.3. Xử lý và phân tích số liệu 39 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 40 3.1.1. Giới 40 3.1.2. Tuổi, chiều cao, cân nặng 41 3.1.3. Phân loại sức khoẻ 41 3.1.4. Phân loại phẫu thuật 42 3.1.5. Thời gian phẫu thuật 43 3.2. Hiệu quả vô cảm của GTTS 44 3.2.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau ở mức T 12 ,T 10 vàT 8 44 3.2.2. Mức phong bế tối đa 45 3.2.3. Thời gian đạt mức phong bế tối đa 45 3.2.4. Thời gian mất cảm giác đau ở T 10 46 3.2.5. Mức độ giảm đau 46 3.3. Hiệu quả ức chế vận động 47 3.3.1. Thời gian xuất hiện ức chế vận động ở mức M 1 47 3.3.2. Mức độ ức chế vận động sau 5 phút gây tê 47 3.3.3. Mức độ ức chế vận động ngay sau phẫu thuật 48 3.3.4. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn 48 3.4. Tác dụng lên huyết động 49 3.4.1. Thay đổi về tần số mạch 49 3.4.2. Mạch chậm sau gây tê 51 3.4.3. Thay đổi về huyết áp trung bình 52 3.4.4.Thời điểm ghi nhận HATB thấp nhất sau gây tê 54 3.4.5. Số bệnh nhân có HATB giảm ≥ 30% 54 3.4.6. Lượng atropin phải sử dụng 55 3.4.7. Lượng ephedrin cần sử dụng 55 3.4.8. Dịch truyền 55 3.5. Tác động lên hô hấp 56 3.5.1. Thay đổi tần số thở 56 3.5.2. Thay đổi SpO 2 58 3.6. Các tác dụng không mong muốn 61 3.6.1. Buồn nôn – nôn 60 3.6.2. Run - rét run 60 3.6.3. Đau đầu 61 3.6.4. Đau lưng 61 3.6.5. Ngứa 61 3.6.6. Mức độ bí tiểu 62 3.6.7. Các tác dụng phụ khác như: 62 Chương 4. BÀN LUẬN 63 4.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu 63 4.1.1. Giới 63 4.1.2. Tuổi 63 4.1.3. Chiều cao 64 4.1.4. Cân nặng 64 4.1.5. Phân loại sức khoẻ theo ASA 65 4.1.6. Phân loại nhóm bệnh phẫu thuật 65 4.1.7. Thời gian phẫu thuật 66 4.2. Hiệu quả ức chế cảm giác 66 4.2.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T 12 , T 10 và T 8 66 4.2.2. Mức phong bế tối đa 67 4.2.3. Thời gian đạt mức phong bế tối đa 68 4.2.4. Thời gian mất cảm giác đau ở T 10 68 4.2.5. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật 69 4.2.6. Tóm lại 69 4.3. Hiệu quả ức chế vận động 69 4.3.1. Thời gian xuất hiện ức chế vận động ở mức M 1 69 4.3.2. Mức độ liệt vân động sau 5 phút gây tê 71 4.3.3. Mức độ ức chế vận động ngay sau phẫu thuật 71 4.3.4. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn 71 4.3.5. Tóm lại: 72 4.4 Ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn 72 4.4.1. Thay đổi về tần số mạch 72 4.4.2. Thay đổi HATB 73 4.4.3. Lượng atropin phải sử dụng 73 4.4.4. Lượng ephedrin cần phải dùng 74 4.4.5. Lượng dịch phải truyền 74 4.5. Ảnh hưởng đến hô hấp 74 4.5.1. Thay đổi tần số thở 74 4.5.2. Thay đổi SpO 2 75 4.6. Các tác dụng không mong muốn 75 4.6.1. Buồn nôn - nôn 75 4.6.2. Run - rét run 76 4.6.3. Đau đầu 77 4.6.4. Đau lưng 77 4.6.5. Ngứa 78 4.6.6. Bí tiÓu 78 4.6.7. C¸c t¸c dông kh«ng mong muèn kh¸c nh−: 78 KẾT LUẬN 79 KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA I-II : Phân loại sức khỏe theo hội gây mê Mỹ BN : Bệnh nhân DMN : Dưới màng nhện DNT : Dịch não tủy GMHS : Gây mê hồi sức GTTS : Gây tê tủy sống HA : Huyết áp HAĐM : Huyết áp động mạch HATB : Huyết áp trung bình HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương NMC : Ngoài màng cứng UPĐLTTTL : U phì đại lành tính tuyến tiền liệt DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại các sợi trục và tác dụng vô cảm trong GTTS 15 Bảng 1.2. So sánh các đặc điểm lý – hoá của Opioids với các thuốc tê tại chỗ 32 Bảng 3.1. Phân phối bệnh nhân theo giới tính cả 2 nhóm 40 Bảng 3.2. Phân phối bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng 41 Bảng 3.3. Phân loại sức khoẻ theo ASA 41 Bảng 3.4: Phân loại phẫu thuật 42 Bảng 3.5. Thời gian phẫu thuật 43 Bảng 3.6. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau ở mức T 12 ,T 10 và T 8 44 Bảng 3.7. Mức phong bế tối đa trước 10 phút 45 Bảng 3.8. Thời gian đạt mức phong bế tối đa trước 10 phút 45 Bảng 3.9. Thời gian mất cảm giác đau ở T 10 46 Bảng 3.10. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật 46 Bảng 3.11. Thời gian xuất hiện ức chế vận động ở mức M 1 47 Bảng 3.12. Mức độ ức chế vận động sau 5 phút gây tê 47 Bảng 3.13. Mức độ ức chế vận động ngay sau phẫu thuật 48 Bảng 3.14. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn 48 Bảng 3.15. Thay đổi về tần số mạch 49 Bảng 3.16. Số bệnh nhân có mạch < 55 lần/phút sau gây tê 51 Bảng 3.17. Huyết áp trung bình 2 nhóm qua các thời điểm 52 Bảng 3.18. Thời điểm ghi nhận HATB thấp nhất sau gây tê 54 Bảng 3.19. Số bệnh nhân có HATB giảm ≥ 30% sau gây tê 54 Bảng 3.20. Lượng atropin sử dụng 55 Bảng 3.21. Lượng dịch truyền phải sử dụng 55 Bảng 3.22. Thay đổi tần số thở 56 Bảng 3.23. Thay đổi SpO 2 58 Bảng 3.24. Buồn nôn – nôn 60 Bảng 3.25. Run – Rét run 60 Bảng 3.26. Đau đầu 61 Bảng 3.27. Đau lưng 61 Bảng 3.28. Ngứa 61 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Giới 40 Biểu đồ 3.2. Phân loại sức khỏe theo ASA 42 Biểu đồ 3.3. Phân loại phẫu thuật 43 Biểu đồ 3.4. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật 46 Biểu đồ 3.5. Thay đổi tần số mạch 50 Biểu đồ 3.6. HATB thay đổi qua các thời điểm 53 Biểu đồ 3.7. Thay đổi tần số thở qua các thời điểm 57 Biểu đồ 3.8. Thay đổi SpO 2 qua các thời điểm 59 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu qua các lớp vào khoang dưới nhện 10 Hình 1.2. Sơ đồ phân bố cảm giác đau 13 Hình 1.3. Sơ đồ phân bố của thuốc tê 18 Hình 1.4. Sơ đồ cơ chế giảm đau thông qua các receptor opioid 24 [...]... với liều 5µg sufentanil phối hợp với bupivacain 0,15 mg/kg cho hiệu quả vô cảm tốt với ưu điểm thời gian khởi tê ngắn, ức chế vận động nhanh, mạnh nhưng phục hồi sớm Hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá việc sử dụng sufentanil trong GTTS do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả vô cảm của GTTS bằng hỗn hợp bupivacaine- fentanyl so với bupivacain - sufentanil để phẫu thuật vùng bụng. .. cứu phối hợp thuốc tê với Opioid để GTTS nhằm tăng hiệu lực của thuốc tê và giảm đau Năm 1998 Dan - rehamon và cộng sự đã nghiên cứu kết hợp bupivacain với fentanyl và clonidin để GTTS [49] Năm 1997 Gunnar Dahlgren, Christer Hultstrand, Jan Jakobsson,…[57] so sánh tác dụng của việc phối hợp bupivacain - sufentanil; bupivacain - fentanyl hoặc bupivacain đơn thuần trong GTTS đã cho thấy những ưu - nhược... bupivacain - sufentanil để phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới với 2 mục tiêu: 1 So sánh hiệu quả vô cảm của GTTS bằng hỗn hợp bupivacain – fentanyl với bupivacain – sufentanil 2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của 2 phương pháp trên 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử GTTS và sử dụng bupivacain trong GTTS 1.1.1 Trên thế giới Lần đầu tiên GTTS được phát hiện vào năm 1885, khi nhà thần kinh học người Mỹ... trạng bệnh nhân cụ thể và từng loại phẫu thuật Không dùng liều lặp lại trong vòng 3h [23] Bupivacain 0,5% và bupivacain heavy 0,5% được chỉ định để GTTS Bupivacain 0,5% thích hợp cho phẫu thuật chi dưới kéo dài 3-4 h khi cần có tác dụng giãn cơ Bupivacain spinal 0,5% heavy thích hợp cho phẫu thuật bụng kéo dài 4 5-6 0 phút hoặc phẫu thuật tiết niệu, chi dưới kéo dài 2-3 h [33] 1.5.1.6 Bupivacain trong dịch... so sánh tác dụng của GTTS bằng Marcain 0,5% đồng tỷ trọng và Marcain 0,5% tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dưới [8] Năm 2007 Phạm Anh Tuấn và Nguyễn Hữu Tú đã nghiên cứu xác nhận hiệu quả vô cảm và an toàn của liều rất nhỏ (bupivacain 3 mg và fentanyl 25 mcg) cho phẫu thuật UPĐLTTTL [32] 7 1.2 Lịch sử GTTS sử dụng Opioid Năm 1973, Pert và cộng sự tìm thấy ở cảm thụ morphin trên não và tuỷ sống của. .. thấy GTTS bằng hỗn hợp bupivacain – sufentanil có thời gian nằm theo dõi tại phòng hậu phẫu lâu hơn, tác dụng phụ ngứa cũng thường xuất hiện hơn so với phương pháp dùng bupivacain - fentanyl hoặc bupivacain đơn thuần Ở Việt Nam hiện nay việc phối hợp các thuốc để GTTS đã mang lại kết quả nhất định Đó là phối hợp giữa bupivacain với fentanyl hay với clonidin, adrenalin…[1], [2], [3], [4] để phẫu thuật vùng. ..10,13,40,4 2-4 3,46,50,53,57,59 1-9 ,1 1-1 2,1 4-3 9,41,4 4-4 5,4 7-4 9,5 1-5 2,5 4-5 6,58,6 0-9 8 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê tuỷ sống (GTTS) là một trong những phương pháp gây tê vùng (regional anethsia) được đề xuất và áp dụng lâm sàng từ cuối thế kỷ 19 Cùng với gây mê toàn thân (general anesthesia), gây tê vùng ngày càng được hoàn thiện và áp dụng một cách có hiệu quả, nhằm mục đích vô cảm, giảm đau trong và sau phẫu thuật. .. Kim đã báo kết quả nghiên cứu áp dụng bupivacain 0,5% trong GTTS qua 46 trường hợp cho thấy tác dụng ức chế cảm giác kéo dài, ức chế vận động tốt [16] Năm 1995, Nguyến Anh Tuấn đã nghiên cứu so sánh tác dụng của pethidin và bupivacain trong GTTS và thấy thời gian ức chế vận động, cảm giác của bupivacain dài hơn pethidin [31] Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứu đánh giá tác dụng GTTS của bupivacain 0,5%... Mạnh Khoa GTTS 64 trường hợp bằng Dolargan và đưa ra kinh nghiệm xử lý các biến chứng [14] 8 Năm 1995, Nguyễn Anh Tuấn đã nghiên cứu so sánh tác dụng của pethidin và bupivacain trong GTTS, kết quả chỉ ra rằng thời gian ức chế vận động, cảm giác của bupivacain dài hơn nhiều so với pethidin … [31] Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức đã nghiên cứu GTTS hỗn hợp bupivacain – Dolargan để mổ và nhận thấy rằng có tác... bupivacain 0,5% liều 7,5 – 10mg cho phẫu thuật vùng bụng dưới, chi dưới ở bệnh nhân cao tuổi Kết quả giảm đau tốt, tỷ lệ đau đầu thấp, tuy nhiên thay đổi huyết áp trung bình sau gây tê giảm một cách đáng kể [22] Năm 2000, Nguyễn Mạnh Hồng nghiên cứu đánh giá tác dụng GTTS của bupivacain so với lidocain, kết quả chỉ ra rằng thời gian ức chế vận động, cảm giác và giảm đau sau mổ của bupivacain dài hơn [10] Năm . nGọC kHOA ĐáNH GIá hiệu quả VÔ CảM CủA GÂY TÊ TUỷ SốNG BằNG HỗN HợP bUPIVACAINE - FEnTANYL SO VớI BUPIVACAINE - SUFENTANIL Để PHẫU THUậT VùNG BụNG DƯớI V CHI DƯớI luận văn. nào đánh giá việc sử dụng sufentanil trong GTTS do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả vô cảm của GTTS bằng hỗn hợp bupivacaine- fentanyl so với bupivacain - sufentanil để phẫu. sufentanil để phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới với 2 mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả vô cảm của GTTS bằng hỗn hợp bupivacain – fentanyl với bupivacain – sufentanil. 2. Đánh giá tác dụng không