Người nghiên cứu

Cộng tác: các bác sĩ, kĩ thuật viên khoa phẫu thuật gây mê hồi sức bệnh viện mắt Hà nội

2.3-Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu :- Tiến cứu . - Lõm sàng .

- Ngẫu nhiên ,có so sánh

Bệnh nhõn : 60 bệnh nhõn chia thành hai nhúm, mỗi nhúm 30 bệnh nhõn, nghiên cứu theo cách rút thăm ngẫu nhiên .Mỗi nhúm nghiên cứu dều có cùng một thể tích hỗn hợp thuốc tê là 8ml và được chộn với hyaza ở dạng bột (một ống hyaza là 150 UI )

+ Nhúm 1: lidocain 2%4ml - bupivacain 0,5%4ml +hyaza 300 UI + Nhúm 2: lidocain 2%4ml+ bupivacain 0,5%4ml + hyaza 150 UI

2.3.1-Trình tự tiến hành

 Chuẩn bị bệnh nhân

-Tất cả bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu đều được thăm khám lâm sàng kỹ một ngày trước mổ

-Chuẩn bị hồ sơ bệnh án làm các xét nghiệm cơ bản, lựa chọn các bệnh nhân có kết quả xét nghiệm bình thường.

-Các bệnh nhân đều được giải thích kỹ về kỹ thuật vô cảm và đồng ý hợp tác với thày thuốc.

-Bác sĩ gõy mê chớnh trong phòng sẽ chọn ngẫu nhiên tên nhúm của bệnh nhõn và giữ kín : bệnh nhõn nhúm 1 sẽ được dùng thuốc nhúm 1

bệnh nhõn nhúm 2 sẽ được dùng thuốc nhúm 2

-Người quan sát và đánh giá kết quả không được biết bệnh nhõn dùng thuốc nhúm nào

 Chuẩn bị phương tiện - dụng cụ - máy móc và thuốc dùng

- Bơm tiêm: 10 ml

- Kim cỡ nhỏ: 23G dài 25mm - Bông cồn sát trùng

thuốc tê: lidocain 2 %4ml +bupivacain 0,5%4ml +hyaza 300UI Lidocain2 %4ml +bupivacain 0,5% 4ml+hyaza 150UI + Chuẩn bị phương tiện cấp cứu

- Máy gây mê -Búng búp ambu

- ụxy

-Đèn nội khí quản , ống nội khí quản các cỡ

-Máy hút, dõy hỳt kim luồn tĩnh mạch ,dây truyền ,bơm kim tiêm các loại

-Các loại dịch truyền : natriclorua 0,9%, ringelactat -Các thuốc hồi sức:adrenalin,ờphedrin, atropin…

-Máy monitoring theo dõi: huyết áp, nhịp tim ,SpO2, ECG

 Các bước tiến hành

-Bệnh nhân vào phòng mổ được theo dõi: mạch , huyết áp , điện tim, nhịp thở, SpO2 bằng máy monitoring.

-Làm một đường truyền tĩnh mạch bằng Nacl 0,9 %.

-Các bệnh nhõn được đưa vào nghiên cứu đều được gõy tê theo cùng một phương pháp đó là gõy tê cạnh nhón cầu

 Kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu

Giải thích cho bệnh nhân để họ yên tâm phối hợp với thày thuốc. Bệnh nhân tư thế nằm ngửa ,mắt nhìn thẳng.

Sử dụng kim 23G dài 25 mm.

Rửa mắt , sỏt trựng vựng tiờm bằng cồn bờtadin.

Điểm chọc kim mũi 1: 1/3 ngoài bờ dưới hốc mắt, mũi vát kim hướng lên trên.

Điểm chọc kim mũi 2: 1/3 trong bờ trên hốc mắt, mũi vát kim hướng xuống dưới.

Khi xuyên kim phải nhẹ nhàng ,mũi kim chọc vuông góc với da, góc xiên kim song song với sàn hốc mắt, cảm giác không có sự trở ngại nào và khi kim đã vào đúng vị trí (vùng xích đạo của nhón cầu ) sau đó từ từ đưa kim vượt qua xích đạo nhón cầu, giữ mũi kim ngoài chóp cơ.Khi ta khẽ di động kim, không ảnh hưởng tới bất cứ động tác liếc của mắt là đạt ,hút nhẹ bớt tụng kiểm tra xem có vào mạch máu không, nếu chắc chắn không vào mạch máu thì bơm từ từ thuốc tê 2,5ml cho mỗi điểm chọc. Sau khi tiêm có cảm giác hốc mắt được căng đầy và mi mắt sụp lại đó là dấu hiệu tê tốt.

Sau khi tiêm hai mũi tiêm cạnh nhãn cầu cần ép vào nhãn cầu bằng super pinky (30mmHg) trong khoảng 10 - 15 phút ,động tác này chỉ thực hiện khi hai mi được khép kín tránh tổn thương giác mạc. Việc ấn super pinky này có tác dụng làm cho thuốc tê lan toả tốt hơn và có tác dụng hạ bớt nhãn áp trước khi mổ và giảm phù nề tại chỗ. Việc ép nhón cầu không làm trong phẫu thuật glocom

Sau khi tiêm tê 5-10 phút ta bỏ ép nhón cầu và kiểm tra sự bất động của nhón cầu .Nếu mi mắt sụp xuống, nhón cầu đứng yên không cử động được là kỹ thuật gõy tê cạnh nhón cầu đạt hiệu quả tốt. Nếu sau khi gõy tê cạnh nhón cầu mà mi mắt vẫn mở ,nhón cầu vẫn đảo đi đảo lại được, bệnh nhõn rất đau khi cố định cơ trực trên đó là kỹ thuật gõy tê cạnh nhón cầu bị thất bại, trong trường hợp này cần phải tiêm bổ xung hoặc phải chuyển phương pháp gõy mê toàn thõn

2.3.2- Theo dừi và đánh giá kết quả

 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác

Được xác định bằng chõm kim : sử dụng kim đầu tù 22 G ,sau khi tiờm tờ cứ 1 phút thử một lần cho đến khi mất cảm đau, vùng da xung quanh hốc mắt. - Thời gian tác dụng ức chế cảm giác đau

Được xác định từ khi bệnh nhõn mất cảm giác đau đến khi bệnh nhõn có cảm giác đau trở lại. (thử bằng kim đầu tù )

Cứ 10 phút thử cảm giác đau một lần trong 30 phút đầu ,sau đó 20 -30 phút một lần trong những giờ sau cho đến khi bệnh nhõn bắt đầu có cảm giác đau.

- Thời gian giảm đau sau mổ :

Đánh giá từ khi phẫu thuõt xong đến khi bệnh nhõn bắt đầu có cảm giác đau trở lại được lượng giá theo ý kiến chủ quan của người bệnh . Thầy thuốc đưa ra thang điểm đau theo sự lượng giá bằng phõn loại ( Categorical Rating Scale- CRS )

Chia 6 mức độ : Không đau , đau nhẹ ,đau vừa phải , đau dữ dội cho đến đau nhất có thể tưởng tượng

 Đánh giá mức độ ức chế vận động

- Đánh giá thời gian chờ liệt vận nhãn :

Đỏnh giá từ khi tiêm thuốc tê đến khi bệnh nhân bắt đầu liệt vận nhãn . Thử bằng cách bảo bệnh nhân liếc 2 phút một lần theo các hướng liếc lên trên ,xuống dưới và liếc sang hai bên .Liệt vận nhón được xác định khi bệnh nhõn bắt đầu có cảm giác liếc khó và liệt vận nhón hoàn toàn khi bệnh nhõn không thể liếc mắt được nữa.

- Đánh giá thời gian kéo dài liệt vận nhãn :

Được xác định từ khi bắt đầu liệt vận nhãn đến khi bệnh nhân liếc lại được.Thử bằng cách cứ 15 - 20 phút bảo bệnh nhõn liếc một lần

 Đánh giá sự thay đổi của các chỉ số :

Theo dừi nhịp tim ,mạch , huyết áp, bão hoà ụxy, nhịp thở ,trước , trong ,sau gõy tê và ghi lại trong bảng theo dừi vào các thời điểm sau :

Trước lúc gõy tê, sau tê 10 ,30, 60 , 90 , 120 ,180 phút , được ký hiệu là : ( To ,T3 , T6 , T9 ,T12 ,T18 )

 Đánh giá sự hài lòng của phẫu thuật viên theo 3 mức độ

+ Tốt : nếu bệnh nhân không đau , nhãn cầu đứng yên trong suốt cuộc mổ + Trung bình: bệnh nhân có thể đau nhưng chịu đưng được trong suốt cuộc mổ , nhãn cầu vận động ít.

+ Xấu: bệnh nhân đau nhiều, nhãn cầu không đứng yên hoặc phũi cỏc tổ chức nội nhãn, phải chuyển phương pháp vô cảm.

 Đánh giá các tai biến, biến chứng trong và sau mổ 24 giờ của kỹ thuật gõy tê cạnh nhón cầu bằng cách quan sát ,hỏi và khám bệnh nhõn

+Các tai biến và biến chứng do thuốc : các biểu hiện của di ứng thuốc như phù ,nổi mề đay tại chỗ tiêm, ban đỏ , rét run, tụt huyết áp , mạch chậm do thuốc tê hay do phản xạ mắt tim gõy nên , nôn , buồn nôn , ngứa , co giật ,suy hô hấp ,rung thất , ngừng tim…

+Các tai biến và biến chứng do kỹ thuõt gõy tê : bầm tím quanh mi mắt , tụ máu trong hố mắt gõy chốn ép vào nội nhón , xuất huyết nội nhón , tắc động ,tĩnh mạch trung tõm võng mạc ,mũi kim xuyên qua củng mạc mắt vào nhãn cầu gõy mự , tổn thương các cơ gõy lỏc hoặc sụp mi , tiêm thuốc tê vào mạch máu , thuốc tê lan toả dưới màng cứng gõy hôn mê

2.3.3-Xử trí các tai biến khi gặp

+ Các tai biến do nhiễm độc hyaza khi xảy ra quá liều thỡ nờn ngừng dùng hyaza và không có thuốc điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị triệu chứng và dựng cỏc thuốc hỗ trợ như thuốc kháng histamin, corticoid ,ađrờnalin

+ Các tai biến do hỗn hợp thuốc tê và do kỹ thuõt gõy tê như:

- Mạch chậm: nguyên nhõn thường do phản xạ mắt tim gõy nên ,xử trí dùng atropin liều 0,02mg/kg. Nhắc nhở phẫu thuật viên động tác nhẹ nhàng khi co

kéo cơ trực, hoặc chỉ ép nhón cầu với một lực vừa đủ 25-30 mmHg và giải thích động viên người bệnh khi gõy tê

- Tiêm thuốc tê vào mạch mỏu với các biểu hiện như: tụt huyết áp,suy hô hấp, co giật…Xử trí bằng cách truyền dịch nhanh ,ephedrin, adrenalin ,thở ụxy, thông khí nhõn tạo,các thuốc chống co giật như sedusen 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch ,hoặc thiopentan 1% 2mg/kg tiêm tĩnh mạch

- Chọc kim vào nhón cầu: phát hiện bằng cách bệnh nhõn đau đột ngột , khó tiêm ,giảm thị lực ,ruồi bay , khám thấy xuất huyết dịch kớnh có thể có bong võng mạc , hạ nhón áp

Các yếu tố nguy cơ gõy xuyên thủng nhón cầu : cận thị nặng , có thể do gión phình staphylom , tiền sử đai củng mạc , bệnh nhõn mổ mắt trái nếu bác sĩ thuận tay phải và ngược lại

Xử trí bằmg cách rút ngay kim ra và băng ép nhón cầu

- Xuất huyết gõy tụ mỏu quanh nhón cầu: nguyên nhõn do chọc kim gõy tổn thương mạch mỏu ,xử trí bằng cách rút ngay mũi kim ra khi hút thấy có mỏu, cho bệnh nhõn nằm bất động, ép mạnh vào nhón cầu rồi băng ép mắt đó

2.3.4-Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành với mục đích nõng cao chất lượng gõy mê hồi sức trong các phẫu thuật nhón khoa, nhằm lựa chọn phương pháp gõy tê cũng như lựa chọn thuốc tê thích hợp đối với từng loại phẫu thuật, giúp cho người bệnh được giảm đau nhiều trong và sau mổ. Được hội đồng khoa học cho phép tiến hành.

2.4-Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học trên máy vi tớnh bằng chương trình phần mềm SPSS 16.0 để tớnh toán các thông số thực nghiệm : trung bình , độ lệch chuẩn , tương quan giữa hai biến định lượng . Các biến số định tớnh dược trình bày theo tỷ lệ % . Số liệu được trình bày bằng bảng và biểu đồ minh hoạ .

Số liệu phõn tích đơn biến : chúng tôi dùng Chi –square test ( ) , t –test , paired test , test so sánh hai tỷ lệ , so sánh hai giá trị trung bình . Test phi tham số cho các biến số không có phõn phối chuẩn .

Gớa trị p < 0,05 xem như sự khác biệt có ý nghĩa thống kê .

CHƯƠNG 3

KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu cho 60 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật các bệnh dịch kớnh-vừng mạc, kết quả nghiên cứu như sau:

3.1-Đặc điểm chung 3.1.1-Phân bố giới tính

Bảng 3.1 Phõn bố giới tớnh theo nhúm nghiên cứu

Nhóm Giới Nhóm I Nhóm II So sánh Nam Số bệnh nhân 12 13 P >0,05 Tỷ lệ % 40 43,3 Nữ Số bệnh nhân 18 17 Tỷ lệ % 60 56,7 Tổng số bệnh nhân (n ) 30 30

Nhận xét : Số bệnh nhõn nam và nữ ở hai nhúm khác nhau không có ý nghĩa thống kê ( p >0,05 )

3.1.2-Phân bố tuổi , cân nặng và ASA Bảng 3.2 Phõn bố tuổi và cõn nặng Chỉ sô Nhóm I Nhóm II P Tuổi (Năm ) Min -Max 16 – 70 29 - 70 X  SD 56,8711,68 59,1011,41 > 0,05 Cân nặng ( Kg) Min -Max 40 – 67 41 - 67 X  SD 54,537,99 54,037,65 > 0,05 ASA 1 30 (100,0 ) 30 (100,0 )

Nhận xét : Tuổi ,cõn nặng , ASA của hai nhúm khác nhau không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 )

3.2-Đặc điểm phẫu thuật

3.2.1-Đặc điểm loại phẫu thuật

Bảng 3.3 Đặc điểm loại phẫu thuật

Loại phẫu thuật Nhóm I Nhóm II P

n % n %

CDK đơn thuần 10 33,3 9 30,0

> 0,05

CDK + Lase NN 6 20,0 5 16,7

CDK + Đai CM 6 20,0 4 13,3

Tháo dầu silicol 2 6,7 1 3,3

CDK + lấy TTT 2 6,7 3 10,0

CDK + Khí NN 4 13,3 8 26,7

Tổng số bệnh nhân 30 100,0 30 100,0

Nhận xét : bảng (3.3 ) cho thấy

Tỷ lệ các loại phẫu thuật ở cả hai nhúm chủ yếu là phẫu thuật cắt dịch kớnh đơn thuần . Còn lại các phẫu thuật khác chiếm tỷ lệ thấp hơn

Tỷ lệ các loại phẫu thuật ở hai nhúm khác nhau không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 )

3.2.2-Thời gian phẫu thuật

Bảng 3.4 So sánh thời gian phẫu thuật giữa hai nhúm Biểu đồ Nhóm Thời gian ( phút ) Nhóm I ( n = 30 ) Nhóm II ( n = 30 ) Min -Max 30 - 180 50 - 130 X  SD 83,67 32,88 94,0 26,08 P > 0,05

Nhận xét : thời gian phẫu thuật hai nhúm khác nhau không có ý nghĩa thống kê ( p >0,05 ) Biểu đồ : 83,67 94 75 80 85 90 95 Nhóm 1 Nhóm 2 Thời gian Nhóm 1 Nhóm 2

3.3 Gây tê

3.3.1-So sánh thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau trong mổ của hai nhóm

Bảng 3.5 .So sánh thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau

Biểu đồ Nhóm Thời gian ( phút ) Nhóm I ( n = 30 ) Nhóm II ( n = 30 ) Min -Max 2 - 6 3 - 6 X  SD 4,40  1,13 6,3 2,5 P < 0,001 Nhận xét : Bảng (3.5 )

Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau của nhúm I nhanh hơn của nhúm II .Sự khác biệt về thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau của hai nhúm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau của hai nhúm được thể hiện ở biểu đồ sau : 4,4 6,3 0 1 2 3 4 5 6 7 Nhóm 1 Nhóm 2 Thời gian Nhóm 1 Nhóm 2

3.3.2-So sánh thời gian vô cảm phẫu thuật của hai nhóm

Bảng 3.6. So sánh thời gian vô cảm phẫu thuật

Biểu đồ Nhóm Thời gian ( phút ) Nhóm I ( n = 30 ) Nhóm II ( n = 30 ) Min -Max 120 - 220 120 - 200 X  SD 180,67  20,59 170,17  21,43 P < 0,05 Nhõn xét : Bảng ( 3.6 )

Thời gian vô cảm phẫu thuật của nhúm I, kéo dài hơn thời gian vô cảm phẫu thuật của nhúm II

Sự khác biệt về thời gian vô cảm phẫu thuật giữa hai nhúm có ý nghĩa thống kê với p< 0,05

Thời gian vô cảm phẫu thuật được thể hiện ở biểu đồ sau :

180,67 170,17 164 166 168 170 172 174 176 178 180 182 Nhóm 1 Nhóm 2 Thời gian Nhóm 1 Nhóm 2

3.3.3-So sánh thời gian giảm đau sau mổ của hai nhóm

Bảng 3.7. So sánh thời gian giảm đau sau mổ

Biểu đồ Nhóm Thời gian ( phút ) Nhóm I ( n = 30 ) Nhóm II ( n = 30 ) Min -Max 120 - 360 60 - 240 X  SD 220  52,68 179,0  47,87 P < 0,05 Nhận xét : Bảng (3.7)

Thời gian giảm đau sau mổ của nhúm I, kéo dài hơn nhúm II . Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Thời gian giảm đau sau mổ của hai nhúm được thể hiện ở biểu đồ sau : 220 179 0 50 100 150 200 250 Nhóm 1 Nhóm 2 Thời gian Nhóm 1 Nhóm 2

3.3.4-So sánh thời gian tiềm tàng liệt vận nhãn

Bảng 3.8. So sánh thời gian tiềm tàng liệt vận nhón

Biểu đồ Nhóm Thời gian ( phút ) Nhóm I ( n = 30 ) Nhóm II ( n = 30 ) Min -Max 4 - 10 5 - 12 X  SD 5,53  1,73 6,80  1,51 P < 0,001 Nhận xét : Bảng (3.8)

Thời gian tiềm tàng liệt vận nhón của nhúm I nhanh hơn của nhúm II . Sự khác biệt về thời gian tiềm tàng liệt vận nhón giữa hai nhúm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

Thời gian tiềm tàng liệt vận nhón của hai nhúm được thể hiện ở biểu