nghiên cứu hiệu quả thở áp lực dương liên tục ( cpap boussignac ) giai đoạn sau mổ bụng trên ở người cao tuổi

CHỮ VIẾT TẮTBiPAP Bilevel Positive Airway Pressure Hai mức áp lực dương đường thở CPAP Continuous Positive Airway Pressure Áp lực đường thở dương liên tục HATB Huyết áp trung bình FiO2 N

CHỮ VIẾT TẮT

BiPAP Bilevel Positive Airway Pressure

(Hai mức áp lực dương đường thở)

CPAP Continuous Positive Airway Pressure

(Áp lực đường thở dương liên tục)

HATB Huyết áp trung bình

FiO2 Nồng độ phần trăm oxy khí thở vào

TKNTKXN Thông khí nhân tạo không xâm nhập

TKNTXN Thông khí nhân tạo xâm nhập

PaO2/FiO2 Tỷ lệ oxy hóa máu động mạch

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học

Trường Đại học Y Hà Nội, các thầy cô trong bộ môn Gây mê hồi sức đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn này

1

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Giáo sư Nguyễn Thụ, nguyên chủ tịch Hội gây mê hồi sức Việt Nam, nguyên chủ nhiệm bộ môn Gây mê hồi sức Đại Học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình dạy

dỗ tôi trong suốt quá trình học tập và đóng góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Công Quyết Thắng, chủ tịch Hội gây mê hồi sức Việt Nam, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và hết lòng dạy bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Thầy đã đóng góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Hữu Tú, phó hiệu trưởng, chủ nhiệm bộ môn Gây mê hồi sức, thầy đã dạy dỗ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và nghiên cứu, đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu

để luận văn được hoàn thiện hơn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Quốc Kính, PGS.TS Trịnh Văn Đồng, TS Cao Thị Anh Đào đã đóng góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, tập thể khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã tạo điều kiện giúp đỡ, động viên tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, đồng nghiệp và bạn bè, những người đã luôn bên cạnh động viên, khích lệ tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Hà Nội ngày 23 tháng 10 năm 2013

Nguyễn Xuân Thọ

2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhờ sự phát triển của y học hiện đại, bệnh tật ngày càng được khống chế, tuổi thọ của con người vì vậy ngày càng được nâng lên Tuy nhiên, khi tuổi thọ càng cao thì sức đề kháng của cơ thể sẽ giảm sút, nguy cơ mắc bệnh sẽ dễ xảy ra hơn Vì vậy, thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng ngày càng gặp phải người cao tuổi phải can thiệp ngoại khoa

Hiện nay có tới 10% số người phải tiến hành phẫu thuật là người cao tuổi

và nguy cơ biến chứng và tử vong do phẫu thuật ở nhóm này cao gấp 2-5 lần

so với người trẻ [11] Ở Mỹ, năm 1996 có khoảng 72 triệu ca bệnh, 47% trong

số đó là người trên 65 tuổi Năm 2004, nước Mỹ có 47 triệu ca phẫu thuật, 33% trong số đó là người cao tuổi [11], [64] Yếu tố tuổi cao đơn thuần không gây tăng nguy hiểm cho gây mê và phẫu thuật, nhưng những biến đổi về sinh lý trong quá trình tích tuổi và các bệnh kèm theo lại là những yếu tố nguy cơ có thể gây tử vong ở những bệnh nhân này, đặc biệt nguy cơ suy hô hấp sau mổ là một biến chứng thường xảy ra hơn cả ở đối tượng này Vấn đề xử trí suy hô hấp có thể cứu được bệnh nhân qua cơn nguy kịch, nhưng cũng có thể để lại nhiều nguy cơ như: đặt lại ống, thở máy, thêm thuốc Điều này gây tốn kém cho gia đình và xã hội, đồng thời cũng làm tăng stress cho người thầy thuốc.Vấn đề đặt ra là làm sao phòng ngừa, ngăn chặn trước không để biến chứng suy hô hấp xảy ra, và vấn đề này đã được thế giới tìm hiểu và nghiên cứu từ lâu Trong đó, thở CPAP là một phương pháp điều trị cho bệnh nhân suy hô hấp mức độ nhẹ và trung bình, đem lại kết quả cao Năm 1989, một bác sỹ người Pháp tên là Boussignac đã tìm ra phương pháp thở mới CPAP Boussignac, đơn giản hơn, ít tốn kém hơn CPAP máy thở nhưng đem lại hiệu quả rất tốt Phương pháp này dựa vào nguyên lý Bernoulli, nghĩa là dòng khí

đi từ chỗ rộng qua chỗ hẹp sẽ gia tăng tốc độ, khi thoát khỏi chỗ hẹp sẽ tạo ra dòng xoáy, chuyển tốc độ cao thành áp lực [3], [50], [66], [69] CPAP

3

Boussignac là một hệ thống mở, tạo CPAP bằng dòng khí, không cần máy thở, có nhiều ưu điểm hơn so với CPAP kinh điển Đây là dạng TKKXN, là

hệ thống mở qua đó ta có thể hút, soi phế quản, bệnh nhân có thể ho khạc, ăn uống và giao tiếp …

CPAP Boussignac đã được thế giới sử dụng nhiều cho bệnh nhân: COPD, OAP, cai thở máy, … Ở Việt Nam cũng đã áp dụng CPAP Boussignac

để điều trị suy hô hấp thiếu ô xy máu cấp tính sau mổ tim hở và đạt kết quả tốt Tuy nhiên ứng dụng phương pháp này để phòng ngừa suy hô hấp ở bệnh nhân cao tuổi giai đoạn sau mổ vẫn chưa có nhiều nghiên cứu được tiến hành Vì

vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu hiệu quả thở áp lực dương liên tục ( CPAP Boussignac ) giai đoạn sau mổ bụng trên ở người cao tuổi “ với

hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả của phương pháp thở CPAP Boussignac trên nhịp tim, HATB, nhịp thở, SpO2 và khí máu động mạch ở người cao tuổi sau mổ bụng trên.

2 Đánh giá các tác dụng không mong muốn của CPAP Boussignac trên đối tượng bệnh nhân này

4

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM TÂM LÝ, GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ, DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA NGƯỜI CAO TUỔI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC [11]

Người già chiếm 24% dân số thế giới, hằng năm phải mất 50% chi phí

y tế cho người cao tuổi và 50% số đó cần được phẫu thuật

Tử vong trong mổ người già cao hơn gấp 3 lần so với người trẻ Ở người cao tuổi thường có những biến đổi về sinh lý ảnh hưởng đến gây mê và phẫu thuật hết sức quan trọng

Không thể coi người cao tuổi là một người bình thường có số tuổi cao đơn thuần Những biến đổi về cơ thể, sinh lý, tâm lý và dược động học trong quá trình tích tuổi hoàn toàn khác so với người trẻ Sự lão hoá (tích tuổi ageing) là 1 tiến trình xảy ra sự mất tế bào dần dần, với một nhịp độ khác nhau, trong từng cá thể bệnh nhân và những hệ cơ quan của họ Khái niệm về

dự trữ chức năng (functional reserve) do từ sự khác biệt giữa mức cơ bản của chức năng cơ quan lúc nghỉ và chức năng cơ quan ở mức tối đa có thể đạt được để đáp ứng với nhu cầu gia tăng Chức năng các cơ quan của người cao tuổi đều suy kém dần so với lúc còn trẻ Vì vậy những thay đổi này gây bất lợi

và nguy hiểm cho bệnh nhân khi phải chịu gây mê và phẫu thuật và là yếu tố chính gia tăng tai biến và tử vong ở nhóm tuổi này Suy giảm chức năng của tim mạch, hô hấp, thận hay hệ thần kinh trung ương là những yếu tố quyết định quan trọng nhất của kết quả phẫu thuật dưới gây mê toàn thể hay gây tê vùng

1.1.1 Yếu tố tâm lý

Người cao tuổi nếu bị đau ốm triền miên, thường có thái độ trầm lặng,

dễ giận hờn, bi quan, suy sụp, mất hy vọng về bệnh tật và lo cho số phận của mình Họ cảm thấy cô đơn, vô dụng và có suy nghĩ sống chẳng còn bao lâu

Có một số người sẽ phản ứng với cuộc mổ, không hợp tác, không chấp nhận chăm sóc trước mổ cũng như sau mổ Người bác sĩ gây mê cần nhận biết

5

được nét đặc thù của người cao tuổi, phân tích cá tính của từng người Chúng

ta nên tôn trọng, chân thành, lắng nghe ý kiến để tạo sự tin tưởng và hợp tác của bệnh nhân

1.1.2 Giải phẫu người cao tuổi liên quan tới gây mê hồi sức

Người cao tuổi có da khô, mỏng, nhăn nheo, thịt nhão dễ tạo vết bầm tím khi tiêm truyền hay một chấn thương nhẹ Mô dưới da mất tính đàn hồi và các mạch máu dễ vỡ, vì vậy ở người già cần lưu ý săn sóc hậu phẫu để tránh loét do nằm lâu

Răng rụng, lung lay, má hóp, khó cầm mát và đặt nội khí quản Trương lực cơ của đường thở trên (như cơ cằm lưỡi ) giảm đi trên bệnh nhân được gây mê làm lưỡi và nắp thanh môn rơi xuống thành sau của hầu làm tắc đường thở, không thông khí được cho bệnh nhân khi úp mát và bóp bóng Những phản xạ bảo vệ đường thở giảm làm tăng nguy cơ hít phải dịch dạ dày vào phổi (hội chứng Mendelson)

Hệ cơ xương: Tất cả các loại bệnh một thoái hoá đều có thể xảy ra ở người già và hầu hết đều bị viêm khớp Xương mất dần chất vôi nên dễ gãy, Khớp viêm cứng nên làm hạn chế cử động Lồng ngực bị cứng do vôi hoá các sụn sườn làm thở bụng nhiều hơn thở ngực Cột sống có nhiều biến dạng như: cong vẹo, xẹp lún, vôi hoá cột sống và các dây chằng

1.1.3 Sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức

1.1.3.1 Hệ hô hấp

Ở người cao tuổi, gần 30% tế bào của thành phế nang bị mất đi giữa những tuổi từ 20 đến 80, làm giới hạn tính đàn hồi và lực kéo của nhu mô phổi để giữ đường thở được ổn định Do đó, những dung lượng phổi: tổng dung tích phổi (TLC), dung lượng sống cố gắng (FVC), thể tích thở ra cố gắng trong một giây (FEV1), dung tích sống (VC) và thể tích dự trữ hít vào (IRV) đều giảm, trừ lượng khí cặn (RV) tăng Tuy dung tích cặn chức năng

6

(FRC) không thay đổi, nhưng thể tích đóng (closing volume) tăng dần theo tuổi, và có thể trở nên lớn hơn FRC Hậu quả của những biến đổi này là đường thở bị xẹp Nhiều yếu tố về cơ – xương khiến thành ngực kém đàn hồi, trong khi khối cơ hô hấp ngực giảm đi.

Tỷ lệ V/Q (thông khí/tưới máu phế nang) mất tương hợp và oxy – máu thấp ngay cả trong lúc thở bình thường Sự trao đổi khí trong phổi kém hoàn hảo, mất thích ứng với hô hấp gắng sức Sự đàn hồi của phổi kém, đưa đến giảm khả năng thông khí ở phế nang cả trong lúc thở bình thường, dẫn đến tăng công hô hấp và khó khăn trong cai thở máy Sự thải CO2 bị ảnh hưởng tối thiểu, tuy vậy CO2 máu động mạch (PaCO2) vẫn không thay đổi, nó giống như ở người trẻ Tuy nhiên, ở người già sự tăng thông khí suy giảm rõ ràng trong đáp ứng với tình trạng oxy – máu thấp và ưu thán, do mất khả năng của các thụ cảm và trung tâm hô hấp Hiệu quả trao đổi khí giảm đi và kết quả là PaO2 giảm đi theo tuổi Khí phế thũng, hen phế quản, xơ phổi, giãn phế quản, nhiễm trùng mạn tính là những bệnh thường thấy ở người già

Sau mổ, nhiều vùng xẹp phổi nhỏ, thuyên tắc phổi và nhiều vùng nề và

ứ đọng phế quản, bội nhiễm phổi thường thấy nhiều ở người già, đặc biệt sau phẫu thuật bụng hay ngực Hoạt động của lông chuyển màng nhày không hiệu quả, xấu hơn nếu bệnh nhân nghiện thuốc lá hoặc thuốc lào, nó làm gia tăng nguy cơ xảy ra biến chứng Vận động sớm, vật lý trị liệu và giảm đau tốt sau

mổ giúp giảm được biến chứng xẹp phổi

1.1.3.2 Hệ tim mạch

Trong quá trình tích tuổi, có những biến đổi cấu trúc của hệ tim mạch: vách thất trái và động mạch chủ dầy lên cùng tăng về kích thước Ở người già, những tế bào cơ tim to lên và giảm số lượng do cơ chế lão hoá của tế bào dù

họ không có biểu hiện bệnh tim mạch Thành phần chất tạo keo (collagen) và elastin của cơ tim cũng tăng dần theo tuổi, đặc biệt ở hệ dẫn truyền mà hậu quả là số tế bào tạo nhịp ở nút nhĩ giảm đi Rung nhĩ thường thấy ở nhóm

7

người cao tuổi, có thể là do sự mất dần những tế bào tạo nhịp và dẫn truyền ở nhĩ trong quá trình tích tuổi Đáp ứng này bị giảm đi ở những bệnh nhân cao tuổi, do đáp ứng của thụ thể β bị suy giảm và kết quả là sức co bóp bị giảm đi Hiệu suất tim tối đa và từ đó dự trữ chức năng của tim giảm đi với tích tuổi Nhịp tim chậm, nhưng tim ở người nhiều tuổi kém linh hoạt, kém thích ứng với tăng gánh, nhịp tim bù trừ bị hạn chế và không kịp thời Hút thuốc, cholesterol – máu tăng, huyết áp cao, bệnh đái tháo đường typ II và xơ vữa động mạch Xơ vữa động mạch gây rối loạn chức năng nghiêm trọng do thiểu năng động mạch vành, động mạch não và động mạch thận Những bệnh tim mạch như: bệnh mạch vành, suy tim ứ huyết và huyết áp cao là những nguyên nhân hàng đầu trong tai biến và tử vong ở người già Cao huyết áp không phải

là chống chỉ định với gây mê và phẫu thuật, nhưng người gây mê phải thận trọng ngăn ngừa tình trạng huyết áp cao dao động quá nhiều và tránh ưu thán làm tăng huyết áp gây tai biến mạch máu não Trên thực tế cần coi những bệnh nhân trên như những người thiểu năng động mạch vành và có tình trạng thiếu oxy cơ tim tiềm tàng Vì vậy, gây mê trên bệnh nhân cao tuổi cần tránh tình trạng thiếu oxy và dao động đột ngột huyết áp cùng nhịp tim

1.1.3.3 Hệ thần kinh

Hệ thần kinh là cơ quan đích cho hầu hết những dược chất gây mê, những biến đổi liên quan đến tuổi của chức năng thần kinh có ảnh hưởng trực tiếp và quan trọng cho kế hoạch gây mê ở người già Sự suy giảm chức năng của hệ thần kinh trung ương liên quan đến tuổi già thường do những nguyên nhân: bệnh lý mạch máu não, biến đổi kích thích tố, do chấn kích, cũng như mất tế bào toàn thể dần dần Khối lượng não giảm khoảng 18% ở tuổi 80, mất nhiều ở vùng vỏ của não và tiểu não, cùng với lưu lượng máu não và tiêu thụ oxy của não cũng giảm theo tuổi Giảm tổng hợp và tăng phá huỷ những chất dẫn truyền thần kinh (tyrosine hydroxylase, dopa decarboxylase ) đưa đến

8

những bệnh liên quan đến tuổi như Parkinson hay Alzheimer Kết quả thường gặp sau mổ là lú lẫn, tổn thương về nhận thức, sa sút trí tuệ

có thể tổn thương thận đáng kể Chức năng thận còn lại đủ để tránh tình trạng nitrogen-máu hay ure-huyết cao, nhưng chức năng dự trữ của thận cần thiết để giữ được cân bằng nước và điện giải ở những bệnh nhân cao tuổi là tối ưu

1.1.3.5 Gan

Khối lượng gan giảm đáng kể khoảng 40% ở tuổi 80, cùng với suy giảm lưu lượng máu đến gan và nội tạng, do đó làm giảm độ thanh thải thuốc của gan Mất khối lượng gan cũng làm suy kém chức năng gan Hoạt dộng của một số enzym (cytochrome P-450) giảm theo tuổi Tuy chức năng enzym của tế bào gan chỉ biến đổi ít về chất lượng, nhưng trên người cao tuổi nam (mà không thấy trên nữ), hoạt động của cholinesterase-huyết thường giảm đáng kể Phản ứng của pha 1 (oxy hoá khử) và pha 2 (tiếp hợp) suy kém theo tích tuổi

1.2 Dược lý học một số thuốc sử dụng trong gây mê [12],[13]

1.2.1 Fentanyl

Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphin có tác dụng giảm đau trung ương

9

- Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau như uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tủy sống, NMC

- Fentanyl hấp thu nhanh ở khu vực có nhiều tuần hoàn như: não, thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn

- Thuốc có thời gian bán đào thải (T1/2β) khoảng 3.7 giờ ở người lớn, trẻ em khoảng 2 giờ Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm của thuốc do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh, vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn

- Thuốc chuyển hóa ở gan 70 - 80% nhờ hệ thống monoxygenase bằng các phản ứng N-desalkylation oxydative và phản ứng thủy phân để tạo ra các chất không hoạt động nor fentanyl, despropionyl-Fentanyl

- Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóa không hoạt động

và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật

- Vài nét về dược lực học

Trên TKTW: Khi tiêm TM thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều nhẹ và duy nhất

Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 - 100 lần, có tác dụng làm

an thần nhẹ Không gây ngủ gà, nhưng Fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng không thường xuyên

Trên tim mạch: Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều cao (75 mcg/kg) Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế Fentanyl được dùng để thay thế morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch, tuy nhiên vẫn chưa loại bỏ hoàn toàn đau khi cưa xương ức Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin thì hết Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim

Trên hô hấp: Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao Thuốc gây

10

tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực dẫn đến suy thở, được điều trị bằng benzodiazepin.

Các tác dụng khác: Fentanyl gây buồn nôn, nôn (nhưng ít hơn morphin), co đồng tử, giảm nhãn áp khi PaCO2 bình thường, hạ thân nhiệt, tăng đường máu

do tăng catecholamine, táo bón, bí đái, giảm ho

1.2.2 Esmeron

1.2.2.1 Dược động học

Sau khi tiêm tĩnh mạch rocuronium bromure, nồng độ thuốc trong huyết tương được diễn tiến theo luật số mũ qua 3 thời kỳ, với thời gian bán hủy phân phối là 2 ( ± 1) và 16 ( ± 8) phút và thời gian bán hủy loại trừ là 97 ( ± 49) phút Tốc độ thanh thải huyết tương là 3,9 ( ± 1.3) ml.kg-1.Ph-1 Trong những nghiên cứu có kiểm tra độ thanh thải huyết tương ở bệnh già, bệnh gan hoặc bệnh rối loạn chức năng thận bị suy giảm ở hầu hết các nghiên cứu tuy vậy không đạt được mức độ có ý nghĩa thống kê Thời gian bán thải ở những bệnh nhân có bệnh gan được kéo dài trung bình là 225 phút

Trên người, lượng rocuronium bài tiết qua nước tiểu trong 12 giờ đầu sau khi tiêm Esmeron thay đổi từ 13,0 đến 30,8% của tổng liều đã sử dụng Người ta cũng nghĩ rằng sự bài tiết qua gan cũng có tầm quan trọng ở con người Không tìm thấy những chất chuyển hóa của rocuronium trong huyết tương hoặc nước tiểu sau khi tiêm Esmeron

1.2.2.2 Chỉ định

Esmeron được chỉ định như một dược phẩm hỗ trợ gây mê toàn thân để đặt nội khí quản dễ dàng, để tạo giãn cơ trong phẫu thuật

1.2.2.3 Chống chỉ định

Esmeron không được dùng cho bệnh nhân có tiền sử mẫn cảm với

rocuronium hay ion bromure

Vì Esmeron làm liệt các cơ hô hấp cho nên cần hỗ trợ thông khí cho

11

những bệnh nhân được dùng thuốc này cho đến khi bệnh nhân có thể tự thở lại đầy đủ.

Vì Esmeron luôn luôn được dùng chung với các thuốc khác và vì có thể xảy ra sốt cao ác tính trong khi gây mê, cho nên dù không có những chất đã được biết rõ có thể là nguyên nhân của sốt cao ác tính, trước khi bắt đầu cuộc gây mê nào, thầy thuốc lâm sàng cũng cần phải biết các triệu chứng báo hiệu sớm, biết cách xác định và biết điều trị bệnh sốt cao ác tính Trong những nghiên cứu trên loài vật, Esmeron đã được chứng minh không phải là một yếu

tố gây nên sốt cao ác tính

1.2.2.5 Tương tác thuốc

Gia tăng tác dụng :

- Thuốc mê : Propofol, isofluran, servofluran,…

- Những thuốc giãn cơ không khử cực khác

- Suxamethonium được dùng trước đó

1.2.2.6 Liều lượng và cách dùng

Liều lượng :

Cũng như các thuốc giãn cơ khác, liều lượng của Esmeron nên thích ứng với mỗi người bệnh Khi xác định liều dùng cần lưu ý đến phương pháp gây mê, thời lượng dự kiến của cuộc mổ, khả năng tương tác với những thuốc được dùng trước đó và/hoặc trong khi gây mê, cũng như tình trạng của bệnh nhân Nên sử dụng kỹ thuật kiểm báo giãn cơ thích hợp để đánh giá sự phong bế thần kinh cơ và sự hồi phục

Các thuốc mê qua đường hô hấp chắc chắn sẽ tăng cường tác dụng giãn cơ của Esmeron Tuy nhiên tác dụng tăng cường này chỉ trở nên đáng kể về mặt lâm sàng trong gây mê khi thuốc mê bay hơi đã đạt được tại mô những nồng

độ cần thiết để tạo nên sự tương tác ấy Do đó nên điều chỉnh liều của của Esmeron bằng cách cho liều duy trì nhỏ hơn, ở những thời khoảng cách nhau

xa hơn hoặc là cho nhỏ giọt

Esmeron tác động chậm hơn trong những phẫu thuật kéo dài (lâu hơn 1 giờ)

12

dưới tác dụng của thuốc mê qua đường hô hấp.

Ở người, < 5% lượng Sevofluran bị chuyển hóa Sự thải trừ của Sevofluran qua phổi làm hạn chế lượng thuốc tham gia chuyển hóa Sevofluran bị khử fluor nhờ cytochrome P450(CYP)2E1, tạo ra chất chuyển hóa

hexafluoroisopropanol (HFIP) và giải phóng fluorid vô cơ và CO2 (hoặc một đoạn có 1 carbon) HFIP sau đó sẽ kết hợp nhanh với acid glucoronic và thải trừ qua nước tiểu

Chuyển hóa của Sevofluran có thể tăng lên khi phối hợp với các chất gây cảm ứng CYP2E1 (như isoniazid và rượu) nhưng Sevofluran không bị cảm ứng bởi barbiturat

Có thể xảy ra tăng nhất thời fluorid vô cơ trong huyết thanh trong và sau khi gây mê bằng Sevofluran Thông thường, nồng độ đỉnh của fluorid vô cơ đạt được trong vòng 2 giờ sau khi kết thúc gây mê và sẽ trở về mức trước khi phẫu thuật trong vòng 48 giờ

1.2.3.4 Tương tác thuốc

Hiệu lực của các thuốc dãn cơ không khử cực tăng lên rõ rệt khi phối hợp với Sevofluran, vì vậy khi phối hợp, cần điều chỉnh liều lượng thuốc dãn cơ

Tính làm tăng nhạy cảm của cơ tim đối với adrenaline ngoại sinh của

Sevofluran giống như isofluran

Cũng như những thuốc khác, có thể dùng nồng độ Sevofluran thấp hơn sau khi dùng một thuốc mê đường tĩnh mạch chẳng hạn như propofol

1.2.3.5 Liều lượng và cách dùng

Nên dùng những bình bốc hơi được chuẩn hóa đặc biệt cho Sevofluran để nồng độ thuốc được kiểm tra chính xác Giá trị MAC của Sevofluran giảm theo tuổi và giảm nếu thêm N2O

1.3 Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương [5], [6], [9], [10], [13], [52]

1.3.1 Lịch sử

Năm 1938 Avan Barach lần đầu tiên áp dụng phương pháp thông khí nhân tạo không dùng ống NKQ cho bệnh nhân hen tim Từ năm 1980 trở lại đây, TKNTKXN mới được sử dụng rộng rãi để điều trị SHH do các nguyên nhân như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), AHRF, phù phổi cấp huyết động, cai thở máy… Một số nghiên cứu cho thấy rằng TKNTKXN làm giảm

tỷ lệ đặt NKQ, cải thiện nhanh hô hấp và huyết động, giảm tỷ lệ tai biến so với thở máy xâm nhập Khi so sánh BiPAP và CPAP trong điều trị phù phổi cấp huyết động, Mehta và cộng sự (1999) đã nhận thấy nhóm bệnh nhân dùng BiPAP cải thiện hô hấp nhanh hơn CPAP, nhưng nhóm BiPAP bị tụt huyết áp nhanh hơn và tỷ lệ nhồi máu cơ tim cao hơn đáng kể so với nhóm dùng CPAP (71% so với 31%) Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây của Crane và cộng

sự (2004), Stoltzfus và cộng sự (2006) cho thấy rằng CPAP và BiPAP có hiệu quả như nhau trong điều trị SHH và không có sự gia tăng tỷ lệ biến chứng nhồi máu cơ tim ở cả hai nhóm

14

Tại Việt Nam, phương pháp này được áp dụng ở bệnh nhân COPD (Nguyễn Quang Hiền - 2002), trong cai thở máy (Trần Hùng Mạnh - 2001), trong điều trị suy hô hấp cấp trẻ em (Nguyễn Trọng Nơi - 2001), … Từ năm

2005 trở lại đây, CPAP Boussignac đã bắt đầu được áp dụng trong điều trị SHH cấp do nhiều bệnh lý khác nhau Tuy nhiên, CPAP Bousignac có thực sự mang lại lợi ích gì hơn so với CPAP kinh điển thì chưa có nghiên cứu nào thực hiện

1.3.2 Ưu điểm của thông khí nhân tạo không xâm nhập

Thông khí nhân tạo không xâm nhập đảm bảo nguyên vẹn đường hô hấp trên, duy trì được hàng rào bảo vệ

Cho phép bệnh nhân có thể ăn, uống, nói được và ho khạc được

Giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện như viêm xoang (giảm 6%), viêm phổi bệnh viện (giảm 23%)

Giảm tỷ lệ đặt NKQ (16 - 35%) do vậy giảm được tỷ lệ biến chứng và

tử vong do NKQ

Giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị

1.3.3 Nhược điểm và biến chứng của thông khí nhân tạo không xâm

nhập

Không thể áp dụng cho bệnh nhân không hợp tác, tăng tiết nhiều đờm hoặc bệnh nhân không có khả năng tự bảo vệ đường thở

Khả năng hỗ trợ hô hấp còn hạn chế

Chướng hơi dạ dày, nguy cơ sặc dịch dạ dày gây viêm phổi hít

Kích ứng kết mạc, biến chứng này thường do hiện tượng rò khí

Kích ứng da tại chỗ úp mát, có thể gây loét gốc mũi

Có thể gây tụt huyết áp khi dùng mức áp lực cao

15

1.3.4 Chỉ định, chống chỉ định của thông khí không xâm nhập [9], [10], [13]

* Chỉ định:

- Phòng ngừa SHH sau mổ (xẹp phổi sau mổ)

- Suy hô hấp cấp do các nguyên nhân khác nhau

- Điểm đánh giá mức độ mê glasgow (GCS) < 10 điểm

- Chảy máu tiêu hóa cao nặng

- Huyết động không ổn định hoặc rối loạn nhịp tim với tình trạng lâm sàng không ổn định

- Phẫu thuật, chấn thương, biến dạng mặt

- Tắc nghẽn đường hô hấp trên

- Không hợp tác, mất khả năng bảo vệ đường thở

- Mất khả năng ho khạc đờm

- Nguy cơ cao hít vào phổi

- Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu

1.3.5 Các phương thức thông khí không xâm nhập thông dụng: Thông khí

không xâm nhập thường được sử dụng hai phương thức thông khí CPAP và BiPAP.

∗ Phương thức thở BiPAP

16

BiPAP là phương thức thông khí hỗ trợ, trong đó máy hỗ trợ cả hai thì hít vào và thở ra bằng hai mức áp lực khác nhau Thì thở vào máy hỗ trợ mức

áp lực dương cài đặt (IPAP), thì thở ra được máy duy trì một áp lực dương suốt thì thở ra (EPAP) tương tự CPAP, áp lực hỗ trợ bằng hiệu số giữa áp lực thì thở vào và áp lực nền thì thở ra (IPAP - EPAP)

∗ Phương thức thở CPAP

Nguyên lý: thở tự nhiên với áp lực đường thở dương liên tục trong cả thì hít vào lẫn thở ra Thở CPAP kinh điển gồm hai loại:

+ Hệ thống dòng yêu cầu (demand flow system): dòng khí liên tục tạo ra

áp lực dương trong hệ thống, một van nhận cảm áp lực được đặt trên đường thở vào Khi hít vào, áp lực trong đường thở giảm xuống, van này mở ra để cung cấp lưu lượng khí đủ để duy trì mức CPAP không thay đổi trong đường thở Khi thở ra van sẽ đóng lại chấm dứt cung cấp dòng khí để áp lực đường thở không tăng lên

Biểu đồ 1.1 Minh họa áp lực CPAP hệ thống dòng yêu cầu.

+ Hệ thống dòng liên tục (continuous flow system): cũng như dòng yêu cầu, nhưng không có van và không có nhận cảm áp lực, cho nên trong thì hít vào áp lực đường thở có giảm đi so với mức CPAP đã đặt, khi thở ra áp lực đường thở có tăng lên chút ít so với mức CPAP đã đặt.

Biểu đồ 1.2 Minh họa áp lực CPAP hệ thống dòng liên tục.

Vì vậy, trong khi thở CPAP thì tần số thở, thời gian thở vào, thở ra, nỗ lực hít vào, kiểu thở đều do bệnh nhân quyết định Tác dụng của CPAP trên huyết động: + CPAP có thể làm cải thiện hậu gánh ở bệnh nhân suy tim xung huyết Naughton và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu cho thấy CPAP làm tăng áp lực lồng ngực, làm giảm hậu gánh và tiền gánh thất trái mà không gây tụt huyết áp + CPAP còn có lợi về mặt huyết động cho bệnh nhân suy tim xung huyết

do có tác dụng làm giảm tiền gánh trên những bệnh nhân này Mặt khác, CPAP còn có tác dụng làm giảm áp lực xuyên thành thất trái, giảm hậu gánh, làm tăng lưu lượng tim Rahman A và cộng sự lần đầu tiên đã chứng minh với suy tim xung huyết thì CPAP làm tăng áp lực lồng ngực, giảm hậu gánh thất trái cải thiện lưu lượng tim Khái niệm này được Bradley mở rộng, dựa trên quan sát mức CPAP từ 5 - 10 cmH2O, lưu lượng tim tăng khi dùng cho bệnh nhân suy tim xung huyết có tăng áp lực mao mạch phổi bít

Tóm lại, CPAP làm giảm tiền gánh và hậu gánh, tăng lưu lượng tim, tăng phân số tống máu thất trái, cải thiện triệu chứng của suy tim có suy hô hấp thiếu oxy máu cấp tính

Tác dụng trên hô hấp

CPAP có tác dụng làm mở các phế nang ngập dịch bằng cách giảm áp lực mở phế nang, chống xẹp phế nang, tăng dung tích cặn chức năng, giảm shunt trong phổi, cải thiện oxy hóa máu, giảm sức căng đường thở và giảm công hô hấp Nghiên cứu của Bersten thấy rằng CPAP tăng nhanh oxy hóa

máu và giảm CO2 máu ngay sau 30 phút đến một giờ điều trị ở bệnh nhân SHH do phù phổi cấp huyết động Bersten và cộng sự nghiên cứu trên 39 bệnh nhân chia làm hai nhóm được dùng CPAP và thở oxy thông thường không thấy bệnh nhân nào trong nhóm thở CPAP phải đặt NKQ, còn nhóm thở oxy thông thường thì tỷ lệ đặt NKQ là 35% [14].

CPAP hỗ trợ cơ hô hấp thì thở vào làm giảm mệt cơ Các bằng chứng cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa mức độ khó thở và mệt cơ hô hấp Nghiên cứu của Naughton và cộng sự thấy rằng ở bệnh nhân suy tim xung huyết có phù phổi, áp lực âm dao động trong khoang màng phổi lớn hơn gấp

3 - 4 lần người bình thường Chính áp lực âm khoang màng phổi đóng vai trò chính về sinh bệnh học của khó thở trong phù phổi cấp Naughton khi áp dụng CPAP 10 cmH2O cho bệnh nhân suy tim xung huyết thấy giảm 40% biên độ dao động áp lực khoang màng phổi, điều này chứng tỏ CPAP làm giảm được công hô hấp

1.4 CPAP Boussignac

CPAP Boussignac mang tên bác sỹ người Pháp Boussignac Phương pháp này được mô tả năm 1989, dựa vào nguyên lý Bernoulli, nghĩa là dòng khí đi từ chỗ rộng qua chỗ hẹp sẽ gia tăng tốc độ, khi thoát khỏi chỗ hẹp sẽ tạo ra dòng xoáy, chuyển tốc độ cao thành áp lực CPAP Bousignac là một hệ thống mở, tạo CPAP bằng dòng khí, không cần máy thở, có nhiều ưu điểm hơn so với CPAP kinh điển Các nghiên cứu áp dụng CPAP Boussignac cho bệnh nhân suy hô hấp cấp đã chứng minh phương pháp thực sự dễ áp dụng, rất tiện lợi và hiệu quả trong giai đoạn cấp cứu trước khi đến viện, trong các

xe cấp cứu, cho các bệnh nhân phù phổi cấp tại khoa cấp cứu, SHH sau mổ,

mở khí quản, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nội soi phế quản, cai thở máy ở bệnh nhân suy tim khó cai máy

19

1.4.1 Cấu tạo của hệ thống van Boussignac

- Van Boussignac

- Dây dẫn khí nén và/hoặc oxy vào van Boussignac

- Lưu lượng kế (flowmeter) đo dòng khí với lưu lượng đến 30 lít/phút

- Đồng hồ đo mức CPAP, FiO2

Cấu tạo van Boussignac:

- Ống kép hai nòng lồng vào nhau, mở hai đầu Giữa nòng ngoài và nòng trong là hệ thống các khe siêu nhỏ nối với dòng khí hoặc dòng oxy cung cấp

- Cổng nhận dòng khí nén hoặc có thể là dòng oxy để tạo áp lực

- Cổng để gắn đồng hồ đo CPAP hoặc gắn với nguồn cung cấp O2

Hình 1.1 Cấu tạo van Boussignac.

1.4.2 Nguyên lý hoạt động của CPAP Boussignac

Dựa vào nguyên lý Bernoulli: dòng khí được đưa vào cổng nhận, khi qua các khe rất nhỏ giữa nòng ngoài và nòng trong sẽ được gia tăng tốc độ và khi thoát ra khỏi chỗ hẹp vào trong lòng ống sẽ tạo thành một dòng khí xoáy tốc độ cao

Dòng khí xoáy này có tác dụng như một van ảo, tạo ra áp lực dương trong lòng ống (CPAP) về phía bệnh nhân và tạo ra sự giảm áp về phía đầu ngoài ống Như vậy, đường thở bệnh nhân hoàn toàn thông với không khí bên ngoài, do đó đây là hệ thống tạo CPAP mở

Tạo CPAP bằng dòng khí xoáy chuyển tốc độ cao thành áp lực

Bệnh nhân

Khí nén đưa vào

Các phân tử khí khi va vào

sẽ được bắn vào vùng trung

tâm

Hình 1.2 Nguyên lý hoạt động của CPAP Boussignac.

1.4.3 Chỉ định của CPAP Boussignac

- Phòng và điều trị SHH sau mổ (xẹp phổi sau mổ)

- Suy hô hấp thiếu oxy máu cấp tính do các nguyên nhân khác nhau

- Phù phổi cấp huyết động

- Soi phế quản

- Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (giai đoạn sớm)

- Cai thở máy

1.4.4 Chống chỉ định của CPAP Boussignac

- Tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu

- Giảm thể tích tuần hoàn

- Tăng áp lực nội sọ

- Giãn phế nang phổi

- Suy hô hấp nguy kịch, ngừng thở

1.4.5 Ưu điểm của thở CPAP Boussignac qua mát

- Trang bị rất đơn giản

- Dễ sử dụng

- Không cần máy móc đắt tiền

- Không cần dòng oxy lưu lượng cao

21

- Không cần có nguồn điện.

- Là hệ thống mở nên có nhiều ưu điểm như:

+ Thuận lợi cho ho khạc, hút đờm

+ Bệnh nhân có thể uống nước, uống sữa khi đang thở CPAP

+ Thuận lợi cho nội soi phế quản

+ Giao tiếp với bệnh nhân bằng lời dễ dàng làm cho bệnh nhân đỡ lo lắng do đó dung nạp tốt hơn

+ Nếu dòng thở bệnh nhân lớn hơn dòng khí vào thì bệnh nhân sẽ hít thêm khí trời tránh được tình trạng đói dòng

+ Tránh tăng áp lực lồng ngực đột ngột khi bệnh nhân ho

+ Tạo CPAP bằng dòng khí xoáy:

+ Giảm công hô hấp nhờ van ảo Boussignac

+ Giảm khoảng chết

+ Không cần có van tạo CPAP

+ CPAP luôn được duy trì bằng dòng khí mới

1.4.6 Nhược điểm của CPAP Boussignac

- Không dùng được cho bệnh nhân không hợp tác, bệnh nhân không có khả năng tự bảo vệ đường thở

- Chướng hơi dạ dày

- Đỏ da chỗ úp mát và chỗ dây cố định tỳ đè, hoại tử da mặt (do cố định mát quá chặt và kéo dài)

22

- Kích ứng kết mạc (thường xảy ra do hiện tượng rò dòng khí).

- Tiếng ồn tạo ra từ dòng khí qua van Boussignac gây khó chịu cho bệnh nhân

1.4.8 Các nghiên cứu áp dụng CPAP Boussignac

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu áp dụng CPAP Boussignac trong điều trị nhiều loại AHRF Tất cả các nghiên cứu này đều chứng minh CPAP Boussignac thực sự dễ sử dụng, có nhiều ưu điểm hơn so với CPAP kinh điển và hiệu quả không kém gì CPAP kinh điển Nghiên cứu của L'Her (1998 - Thụy Điển) áp dụng CPAP Boussignac trong cai thở máy ở bệnh nhân suy tim khó cai máy, Maitre (Mỹ - 2000) áp dụng CPAP Boussignac trong khi nội soi phế quản; Moritz (2003 - Pháp) sử dụng CPAP Boussignac trong điều trị phù phổi cấp huyết động; Templier (2003 - Pháp) áp dụng trong giai đoạn cấp cứu trước khi đến viện, trong các xe cấp cứu; Papanikolaou (2004 - Hy Lạp) sử dụng CPAP Boussignac trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Khi so sánh CPAP Boussignac với CPAP máy thở, Leman và cộng sự (2005 - Anh) đã kết luận CPAP Boussignac có hiệu quả tương đương với CPAP máy thở, tuy nhiên CPAP Boussignac đơn giản, dễ sử dụng hơn, ít tốn kém hơn và đặc biệt rất thuận lợi khi di chuyển bệnh nhân Bệnh nhân sử dụng CPAP Boussignac cảm giác dễ chịu hơn, đỡ lo lắng hơn do đó dung nạp tốt hơn CPAP máy thở

Tại Việt Nam, CPAP Boussignac đã bắt đầu được áp dụng trong điều trị SHH trong phù phổi cấp, đợt cấp của COPD, SHH thiếu oxy máu cấp tính sau mổ tim hở,

1.4.9 FiO 2 trong thở CPAP Boussignac

Trong thở CPAP Boussignac, FiO2 có thể xác định được bằng đồng hồ

đo FiO2 hoặc dựa và bảng FiO2 tương ứng với số lít oxy cung cấp và mức CPAP sử dụng, do nhà sản xuất Vygon cung cấp

1.5 SUY HÔ HẤP CẤP [2], [4], [7]

1.5.1 KHÁI NIỆM

23

Suy hô hấp (SHH) là một tình trạng bệnh lý thường gặp, là một hội chứng có thể do nhiều bệnh lí tại cơ quan hô hấp hoặc tại các cơ quan khác gây ra.

SHH có thể là cấp tính hoặc mạn tính Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân (BN) bị SHH cấp hoặc SHH mạn thường khác nhau hoàn toàn Trong khi SHH cấp được đặc trưng bởi những rối loạn về nội môi (khí máu, kiềm toan ) đe dọa tính mạng, thì SHH mạn thường kín đáo, có vẻ chịu được, thậm chí có thể không có biểu hiện trên lâm sàng Sau đây chỉ đề cập đến SHH cấp, là một trong những cấp cứu thường gặp nhất tại các khoa phòng trong bệnh viện trong đó có phòng hồi tỉnh sau mổ

Quá trình hô hấp được chia thành hai giai đoạn Ở giai đoạn hô hấp ngoài, oxy sẽ được thông khí đưa vào trong phế nang, rồi khuếch tán qua màng phế nang mao mạch vào máu, ngược lại CO2 từ máu khuếch tán qua màng phế nang mao mạch để vào phế nang, rồi lại được thông khí đưa ra ngoài Ở giai đoạn hô hấp trong, oxy tiếp tục được hồng cầu vận chuyển theo

hệ thống động mạch - mao mạch dẫn đến mô, rồi khuếch tán vào tế bào; ngược lại CO2 được khuếch tán từ tế bào vào máu, rồi lại được hồng cầu vận chuyển theo hệ thống mao mạch - tĩnh mạch về tuần hoàn phổi Quá trình đó còn gọi là quá trình trao đổi khí giữa mô tế bào và môi trường Do chưa thể khảo sát được khí trong tế bào nên trên thực tế quá trình hô hấp được coi là trao đổi khí giữa máu và môi trường

SHH cấp được định nghĩa là tình trạng cơ quan hô hấp đột nhiên không bảo đảm được chức năng trao đổi khí, gây ra thiếu oxy máu, có hoặc không

có kèm theo tăng CO2 máu, được biểu hiện qua kết quả đo khí máu động mạch

1.5.2 Phân loại suy hô hấp cấp theo lâm sàng

Trên lâm sàng, đặc biệt trong công tác Hồi sức cấp cứu, việc phân loại SHH cấp theo nhóm nguyên nhân hay theo bệnh sinh thường không giúp ích

24

đáng kể cho can thiệp cấp cứu Giáo Sư Vũ Văn Đính đã phân SHH cấp thành hai loại:

SHH cấp loại nặng

BN có bệnh cảnh SHH cấp nhưng chưa có các dấu hiệu đe dọa sinh mạng, can thiệp bằng thuốc và oxy liệu pháp là chủ yếu, có thể giải quyết được bằng thuốc hoặc bằng một số thủ thuật không đáng kể

SHH cấp loại nguy kịch

BN có bệnh cảnh SHH cấp nặng và có thêm những dấu hiệu đe dọa sinh mạng như:

• Rối loạn nhịp thở nghiêm trọng: thở > 40 l/p hoặc < 10 l/p

• Rối loạn huyết động rõ: tụt HA

• Rối loạn ý thức rõ: vật vã hoặc lơ mơ, thậm chí hôn mê

Phải can thiệp ngay bằng các thủ thuật, sau đó mới dùng thuốc hoặc

sử dụng song song (đặt ống nội khí quản, bóp bóng, thở máy )

1.5.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH

SHH cấp có thể phát sinh từ một bất thường tại bất kì yếu tố cấu thành nào của hệ thống hô hấp, hoặc có thể từ sự phối hợp của nhiều yếu tố đó SHH cấp có thể do nhiều cơ chế gây ra nhưng có thể một cơ chế chung cho nhiều bệnh có biến chứng SHH cấp

1.5.3.1 Giảm thông khí phế nang

Giảm thông khí phế nang toàn bộ là cơ chế thường gặp nhất trong SHH cấp, còn gọi là cơ chế "suy bơm hô hấp" do những bệnh lí ngoài phổi như: tại

hệ thống thần kinh trung ương (ngộ độc thuốc ngủ, tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não ); tại hệ thống thần kinh ngoại vi (chấn thương tủy sống, viêm tủy cấp, bệnh bại liệt, viêm đa rễ thần kinh ); bệnh thần kinh - cơ (bệnh nhược cơ, H/C Guillain-Barré, rắn hổ cắn, dùng thuốc giãn cơ, chứng porphyrie, phẫu thuật vùng bụng cao ); tại khung xương thành ngực (bệnh gây biến dạng cột sống, gẫy xương sườn gây mảng sườn di động ); tại đường

hô hấp trên (dị vật đường thở, bệnh bạch hầu, co thắt thanh quản ) gây ra tình trạng suy giảm toàn bộ lượng khí lưu thông, dẫn đến ứ đọng khí CO2

25

(hypercapnia) và thiếu oxy (hypoxemia) trong đó ưu thế rõ rệt là tình trạng hypercapnia với đặc trưng nổi bật là nhiễm toan hô hấp là chính và không có

khác biệt đáng kể giữa áp lực riêng phần của oxy trong phế nang và trong động mạch

Shunt là hiện tượng dòng máu đi từ tim phải về tim trái mà không được tham

dự vào quá trình trao đổi khí (có tưới máu mà không có thông khí), gây ra Hypoxemia với đặc trưng cơ bản là gia tăng khác biệt giữa áp lực oxy động mạch với phế nang ( PAO2 – PaO2 > 20 ) và không đáp ứng với điều trị bằng oxy liệu pháp (tăng FiO2) Shunt có thể được chia thành shunt mao mạch và shunt giải phẫu Shunt mao mạch xuất hiện khi dòng máu vượt qua phế nang không được thông khí, được ghi nhận trong một số bệnh lí: xẹp phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi, viêm phổi, phù phổi và ARDS Shunt giải phẫu xuất hiện khi dòng máu đi từ tim phải tới tim trái hoàn toàn vượt qua phổi, thường thấy trong các bệnh tim bẩm sinh

1.5.3.3 Bất tương hợp thông khí - tưới máu (VA/Q mismatch)

Khi phế nang được thông khí (VA) ít hơn so với sự tưới máu (Q) do tắc nghẽn một phần của ống dẫn khí (hen phế quản, COPD ) sẽ dẫn đến giảm sút

tỉ lệ VA/Q, hoặc ngược lại khi tại một vùng phổi có hiện tượng tưới máu kém hơn so với thông khí (thuyên tắc mạch phổi) sẽ gây ra sự gia tăng bất thường VA/Q tại vùng phổi đó Sự bất tương hợp thông khí - tưới máu này cũng sẽ gây ra hypoxemia với gia tăng khác biệt giữa áp lực oxy động mạch với phế nang (PAO2 – PaO2 >20) nhưng đáp ứng tốt với oxy liệu pháp

1.5.3.4 Rối loạn khuếch tán khí

Khi có tổn thương màng phế nang - mao mạch và mô kẽ của phổi (viêm phổi, phù phổi tổn thương, ALI, ARDS ) hoặc thậm chí có sự cản trở khuếch tán khí qua màng phế nang - mao mạch (phù phổi do tim, ngạt nước ) sẽ dẫn đến hypoxemia mà không có tăng CO2 Do khả năng khuếch tán qua màng phế nang - mao mạch của khí CO2 lớn hơn oxy rất nhiều (trên

20 lần), CO2 sẽ nhanh chóng khuếch tán qua vùng phổi lành hoặc vùng tổn thương ít, nhất là khi có tăng thông khí đáp ứng với hypoxemia nên sẽ không

26

có hypercapnia Nhưng cũng có khi tình trạng tổn thương nghiêm trọng, diện rộng cuả màng phế nang - mao mạch với đáp ứng tăng thông khí qúa mức sẽ gây mệt mỏi cơ hô hấp mà hậu quả là suy bơm hô hấp thì sẽ có hypercapnia kèm theo.

1.5.3.5 Mất cân bằng cung và cầu thông khí

Ở cơ thể người khỏe mạnh, khả năng cung cấp thông khí của cơ thể rất lớn nhằm đáp ứng nhu cầu thông khí (thông khí phút đủ để duy trì sự ổn định PaCO2) Khi bị một bệnh lí nào đó, thông khí phút đòi hỏi để duy trì sự ổn định PaCO2 (nhu cầu) sẽ tăng cao (COPD, hen phế quản, ARDS, thuyên tắc phổi, sốt cao, nhiễm trùng máu, đa chấn thương, tăng công hô hấp, mập phì, nuôi dưỡng quá tải cacbonhydrate, thiếu máu, toan chuyển hóa, suy thận, suy gan, cơn lo lắng quá mức ), hơn nữa khả năng cung cấp lại bị suy giảm (mệt mỏi cơ hô hấp, teo nhẽo cơ, suy dinh dưỡng, rối loạn nước điện giải, toan kiềm, mổ vùng bụng cao, gẫy xương sườn, ùn tắc đờm, co thắt phế quản, tắc ngẽn đường hô hấp trên, tràn dịch khí màng phổi, chướng hơi dạ dày, cổ chướng ), vì thế chắc chắn sẽ dẫn đến hypercapnia bằng thông khí cơ học

27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên đối tượng là các bệnh nhân cao tuổi ( ≥

60 ), sau các cuộc mổ bụng trên có gây mê toàn thân

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tuổi ≥ 60

- ASA I, II

- Không có tiền sử bệnh SHH mãn tính

- Sau gây mê toàn thân ( đặt NKQ ), phẫu thuật bụng trên có kế hoạch

- Đã rút ống nội khí quản ( TOF > 0,9; Aldret > 9)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân quá béo ( BMI ≥ 25), hoặc quá gầy

- Bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính: COPD, …

- Rối loạn ý thức, có cơn ngừng thở hoặc nhịp thở < 10 lần/phút

- Bệnh nhân không hợp tác, có nguy cơ trào ngược

- Bệnh nhân phải đặt lại NKQ sau mổ, TOF < 0,9; Aldret < 9

- Tràn khí và / hoặc tràn dịch màng phổi chưa được dẫn lưu

-Dị dạng hàm mặt

- Thở CPAP Boussignac ≥ 60 phút hoặc ≤ 60 phút

28

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, mù đơn có đối chứng

Cỡ mẫu: chọn n = 60 BN, được chia thành 2 nhóm bốc thăm ngẫu nhiên:

+ Nhóm 1: gồm 30 BN được thở CPAP Boussignac sau mổ.

+ Nhóm 2: gồm 30 BN chỉ thở mát oxy

+ Cả 2 nhóm, trước khi đóng bụng 15 phút đều được dùng giảm đau sau mổ bằng cách truyền paracetamol với liều 15 mg/kg cân nặng sau mỗi 6h

- Máy phân tích khí máu Nova ( Mỹ ) được chuẩn hàng ngày

- Máy monitor đa thông số của hãng Phillips theo dõi nhịp tim, nhịp thở, huyết áp động mạch liên tục, SpO2,…

- Hệ thống oxy trung tâm và khí nén trung tâm

- Máy hút đờm

- Mát thở oxy

29

Nhóm thở mát oxy :

o Bình oxy, áp lực kế, lưu lượng kế

o Bình làm ẩm (đựng nước cất hoặc nước chín)

Hình 2.1 Hình ảnh minh họa phương tiện nghiên cứu.

Hình 2.2 Hệ thống tạo CPAP Boussignac hãng Vygon.

2.2.5 Cách tiến hành nghiên cứu

+ Vệ sinh thụt tháo

+ Nhịn ăn uống

Tại phòng mổ

Tiền mê

+ Làm đường truyền ngoại vi

+ Truyền dịch Natriclorua NACL 0,9% trước mổ theo công thức 4-2-1 + Lấy thông số : tần số tim, HATT, HATTr, SpO2, ECG,

+ Tiêm tĩnh mạch Midazolam ( Hypnovel ) 0,03 mg/kg trước khởi mê 15 phút

- Duy trì mê bằng Sevofluran nồng độ 2%, lưu lượng 2 lít/phút

- Fentanyl liều 1 mcg/kg trước dạch da hoặc khi bệnh nhân có dấu hiệu đau như mạch nhanh, huyết áp tăng

- Esmeron cho 0,3 mg/kg trong mổ nếu bệnh nhân có dấu hiệu thở lại : ruột phòi, phẫu thuật viên than phiền vì bụng cứng, ( TOF watch 0,3-0,4 )

Thoát mê

- Ngừng thuốc mê Sevofluran khi đóng da mũi cuối cùng

32

- Rút ống NKQ khi đủ điều kiện ( TOF > 0,9) : Bệnh nhân tỉnh táo, thở tốt ( về tần số, biên độ, kiểu thở, SpO2 khoảng 98% đến 100% ), huyết động ổn định, bảo làm đúng theo lệnh.

Tại phòng hồi sức sau phẫu thuật:

- Bn được cho thở CPAP Boussignac hoặc thở mát oxy ( TOF > 0,9 ; Aldret > 9)

2.2.5.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Chọn mát có kích cỡ phù hợp với khuôn mặt bệnh nhân.

- Gắn van Boussignac vào mát, sau đó nối hệ thống dây với oxy trung tâm qua lưu lượng khí

- Gắn đồng hồ đo mức CPAP vào van Boussignac

- Giữ mát và cố định mát: dùng tay giữ mát 5 - 10 phút cho bệnh nhân quen dần với thở qua van Boussignac Sau đó cố định mát cho đủ kín không hở khí, nhưng không quá chặt gây khó chịu cho bệnh nhân

- Đặt mức CPAP: bằng cách điều chỉnh số lít khí nén qua lưu lượng kế và nhìn đồng hồ đo CPAP, mức CPAP cài đặt ban đầu là 5 cmH2O

Hình 2.3 Các bước tiến hành thở CPAP Boussignac.

33

Hình 2.4 Hình ảnh bệnh nhân thở CPAP Boussignac.

Nhóm 2: Thở oxy qua mát oxy với FiO 2 = 50%

- Rửa tay

- Chuẩn bị và sắp xếp dụng cụ

- Đưa dụng cụ đến bên giường bệnh, nhận định bệnh nhân

- Đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân

- Hướng dẫn và giải thích cho bệnh nhân biết về tầm quan trọng và ý nghĩa của thủ thuật sắp làm

- Hút đờm giãi nếu có

- Đưa mát về phía mặt bệnh nhân và áp từ phía mũi xuống miệng

- Điều chỉnh lượng oxy 6-7 l/phút ( tương đương với FiO2 = 50%)

- Điều chỉnh mát cho khít với mặt bệnh nhân

- Mát phải áp sát bệnh nhân sao cho lượng oxy bị thoát ra ngoài ít nhất

- Cố định mát bằng chun co giãn quanh đầu bệnh nhân, làm sao để không chặt quá nhưng cũng đừng để lỏng quá

Cả 2 nhóm đều được áp dụng trong thời gian 60 phút, sau đó cùng được cho thở mát oxy với FiO 2 = 50% trong 30 phút nữa

34

+ Nhịp tim: tính theo chu kỳ/phút Nhịp tim được đánh giá và theo dõi liên tục trong quá trình nghiên cứu Máy đo nhịp tim ở đây chúng tôi dùng máy monitor đa thông số của hãng Phillips.

+ Huyết áp (tâm thu, tâm trương, trung bình): tính theo mmHg Huyết

áp dùng trong nghiên cứu là máy Monitor đa thông số của hãng Phillips Trong quá trình nghiên cứu, bệnh nhân sẽ được thở CPAP Boussignac hoặc mát oxy nếu huyết áp trong giới hạn bình thường ( huyết áp dao động trong khoảng 20% so với trị số huyết áp ban đầu của bệnh nhân Nếu trong trường hợp huyết áp cao trên 20% so với huyết áp ban đầu của bệnh nhân thì chúng tôi điều trị thuốc hạ áp Adalat 10 mg nhỏ dưới lưỡi 3 - 5 giọt, nếu sau 10 đến 15 phút huyết áp không xuống thì cho lợi tiểu ( furosemide ) 1 ống 20 mg tiêm tĩnh mạch hoặc cao quá thì dùng Nicardipin (loxen) truyền tĩnh mạch liều bắt đầu

từ 0,5 – 2 mg/giờ Ngược lại, nếu trong quá trình nghiên cứu nếu huyết

áp tụt 20% so với huyết áp ban đầu của bệnh nhân thì chúng tôi bù dịch keo ( Hes 6% ) hoặc dịch tinh thể ( NaCL 0,9% ) nếu bệnh nhân có dấu hiệu thiếu dịch ( mạch nhanh, PVC thấp ) và theo dõi và đánh giá xem nguyên nhân gây tụt huyết áp là do bệnh nhân thiếu dịch trước mổ hoặc mất máu trong mổ Nếu đã loại trừ các nguyên nhân trên mà xác định chắc chắn tụt huyết áp do thở CPAP Boussignac thì chúng tôi ghi

35

nhận và coi như đó là tác dụng không mong muốn và ghi vào bảng theo dõi các tác dụng không mong muốn

+ SpO2 ( % ) : Được đo và đánh giá liên tục trong quá trình nghiên cứu, máy sử dụng ở đây là máy monitor đa thông số của hãng Phillips

+ T 0 : sau khi rút ống nội khí quản, ngay trước khi tiến hành thở CPAP

Boussignac hoặc thở mát oxy

+ T 1 : sau thời điểm T0 30 phút

+ T 2 : sau thời điểm T0 60 phút, ngay trước khi ngừng thở CPAP Boussignac hoặc thở oxy mát

+ T 3 : sau thời điểm T2 30 phút

2.2.6.2 Các tiêu chí khác

- Tuổi, giới, cân nặng, chỉ số khối cơ thể ( BMI ).

- Tỉ số TOF watch, điểm Aldret ngay trước khi cho bn thở CPAP Boussignac hoặc mát oxy.

+ Sử dụng máy TOF ( Train of four ) watch để đánh giá mức độ tồn dư giãn

cơ đã được thực hiện nhiều nơi trên thế giới Tiêu chuẩn vàng để đánh giá hồi phục giãn cơ hoàn toàn là TOF > 0,9, ( đủ điều kiện để rút ống NKQ )

+ Đánh giá đáp ứng thần kinh cơ được đo ở cơ khép ngón cái, sau mổ bệnh nhân được theo dõi liên tục sự phục hồi tự nhiên của thần kinh cơ thông qua kích thích chuỗi 4 ( TOF ) 5 phút 1 lần

36

+ Sự tồn dư giãn cơ sau mổ gây ra nhiều vấn đề nghiêm trọng đối với bệnh nhân như : rối loạn cơ hầu, giảm phản xạ bảo vệ đường thở, trào ngược dịch

dạ dày vào phổi gây ra hội chứng Mendelson Sự tồn dư của thuốc giãn cơ sau

mổ làm giảm phản xạ với sự giảm oxy hóa máu, có thể gây ra tình trạng suy

hô hấp nghiêm trọng cho bệnh nhân

+ Máy TOF watch trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng là của hãng Organon Iceland Ltd

Boussignac hoặc mát oxy Còn những trường hợp có điểm aldret < 9 thì

chúng tôi đưa ra khỏi nghiên cứu.

- Các tác dụng không mong muốn của CPAP Boussignac trong quá trình nghiên cứu:

Chúng tôi ghi nhận lại tất cả các biến chứng và tác dụng không mong muốn

có thể gặp khi thở CPAP Boussignac như : tràn khí màng phổi, sặc phổi, chướng bụng, ù tai, xung huyết giác mạc, tụt huyết áp…

37

+ X - quang phổi khi nghi ngờ tràn khí, tràn dịch màng phổi hoặc xẹp phổi + Điện tim, CPK - MB và Troponin T khi nghi ngờ nhồi máu cơ tim.

- Tính tỷ lệ FiO2 và mức CPAP theo bảng của nhà sản xuất Vygon

38

Bảng 2.2 FiO 2 và CPAP tương ứng với lưu lượng oxy và khí nén cung cấp.

4

0 41 43 44 45 47

4

8 61Lưu lượng khí nén ban đầu áp dụng là 16 lít/phút tương ứng với mức CPAP thấp nhất là 5 cmH2O Lưu lượng oxy ban đầu sử dụng là 10 lít/phút tương ứng với FiO2 là 50%

39

2.2.7 Xử lý số liệu

- Các số liệu được kiểm tra và xử lý ngay khi thu được Các số liệu được

mã hóa nếu cần

- Các số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0

- Các biến định tính mô tả dưới dạng %

- Các biến định lượng mô tả dưới dạng X ± SD

o So sánh sự khác biệt kết quả nghiên cứu

o So sánh hai tỷ lệ bằng test khi bình phương, so sánh các giá trị trung bình bằng T test Ngưỡng có ý nghĩa thống kê được chọn với độ tin cậy 95%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu

- Chúng tôi chỉ thực hiện nghiên cứu này khi được sự phê duyệt của hội đồng đạo đức Trường Đại Học Y Hà Nội và sự đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu của bệnh nhân

- Các kết quả nghiên cứu sẽ được thông báo cho đối tượng nghiên cứu biết

- Khi thu thập, lưu trữ , sử dụng các thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu Chúng tôi sẽ đảm bảo giữ bí mật và sự nhạy cảm về văn hóa

- Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm mục đích phục vụ sức khỏe bệnh nhân và cộng đồng chứ không có gì khác

40