Nghiên cứu áp dụng máy thở áp lực dương liên tục (CPAP) KSE sản xuất tại việt nam để điều trị suy hô hấp ở trẻ em tại một số bệnh viện nhi tuyến tỉnh

Ý NGHĨA THỰC TIỄN CỦA ĐỀTÀI : Suy hô hấp là một bệnh lý hay gặp nhất ở trẻsơ sinh và là nguyên nhân gây tửvong hàng đầu ở trẻ sơ sinh nói riêng và trẻ em nói chung : 80% trẻsơ sinh tử vong đến Bệnh viện Nhi trung ương có tình trạng suy hô hấp từ vừa đến nặng, trong đó trên 50% là trẻ đẻ non. Hệ thống thở áp lực dương liên tục (CPAP) đã được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới 30 năm qua điều trị suy hô hấp cho trẻ đẻ non và đã chứng tỏ được tính hiệu quả trong điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh đẻ non góp phần làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh, cũng như nâng cao chất lượng cứu sống ở trẻ sơ sinh. Đây là một phương pháp hỗtrợthởcho trẻsuy hô hấp còn tự thở được, bằng cách duy trì trên đường thởáp lực dương liên tục trong suốt chu kỳthở. Phương pháp thởnày có vai trò làm tăng cung cấp ôxy cho trẻ, duy trì thể tích phổi hữu hiệu, giảm sức cản ở trong đường hô hấp trên và làm giảm cơn ngừng thở. Nhưvậy, đềtài này có ý nghĩa thực tiễn rất lớn vì góp phần cứu sống trẻ đẻnon, một trong những nguyên nhân tửvong hàng đầu ởtrẻsơsinh hiện nay. Đặc biệt hệthống này có thểáp dụng được ởcác tuyến, ngay cảnhững nơi không có hệthống ôxy và khí nén trung tâm. Hệthống này có bộtrộn ôxy và khí trời vì vậy có thểkiểm soát được nồng độôxy của khí thởvào và làm giảm tỷlệmắc bệnh xơhoá sau võng mạc (ROP) của trẻsinh non, một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù loà cho trẻem ởViệt Nam. 2 2. SẢN PHẨM CỦA ĐỀTÀI 1. Xây dựng quy trình sửdụng CPAP và cách tiệt khuẩn 2. Mởcác lớp tập huấn chuyển giao kỹthuật sửdụng CPAP cho tuyến tỉnh và đánh giá kết quả đào tạo 3. Đánh giá kết quả điều trịcủa máy trợthởtạo áp lực dương liên tục (CPAP-KSE) điều trịsuy hô hấp cấp ởtrẻsơsinh tại Bệnh viện Nhi trung ương và một sốbệnh viện được chọn nghiên cứu. 3. CÁC TÁC ĐỘNG CỦA KẾT QUẢNGHIÊN CỨU • Đối với các tuyến cơsở: - Đào tạo được đội ngũcán bộthành thạo sửdụng CPAP tại các tuyến bệnh viện tỉnh, huyện : 124 cán bộy tế(30 bác sĩ, 84 điều dưỡng) của Thái Nguyên, Hòa Bình, và Bệnh viện TừDũ - Tổchức các lớp đào tạo cầm tay chỉviệc tại Bệnh viện Nhi, Bệnh viện TừDũ(1 tuần) và mời các cán bộtại các bệnh viện tỉnh tham gia nghiên cứu tới học thực hành tại Bệnh viện Nhi trong thời gian 1 tuần. - Cung cấp CPAP- KSE cho các bệnh viện tham gia nghiên cứu để điều trị(phối hợp với tổchức Đông Tây hội ngộ đểtặng máy cho các bệnh viện chọn vào nghiên cứu) - Theo dõi và đánh giá kết quả sử dụng CPAP-KSE tại các bệnh viện đa khoa Hòa Bình, Thái Nguyên, Từ Dũ và Bệnh viện Nhi trung ương • Đối với lĩnh vực khoa học có liên quan : - Đưa ra được quy trình sử dụng CPAP đểáp dụng trong cả nước - Đưa ra quy trình chuẩn lắp đặt và tiệt khuẩn CPAP - Đào tạo 02 thạc sĩ và 01 BS chuyên khoa II Nhi chuyên ngành sơsinh trong lĩnh vực này ( 01 Thái nguyên, 01 Từ Dũ và 01 Hà Giang) 3 Góp phần giảm tỷ lệ tử vong đáng kể ở trẻ sơ sinh non tháng suy hô hấp nhằm thực hiện tốt Chỉthị04 nâng cao chất lượng chăm sóc sơsinh và giảm tỷ lệ tử vong sơsinh. • Đối với kinh tế– xã hội : - Nâng cao chất lượng sống ở trẻ em - Tiết kiệm một nguồn ngân sách lớn cho xã hội. 4 Phần B . NỘI DUNG BÁO CÁO CHI TIẾT KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trang 1

KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG MÁY THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC (CPAP) KSE SẢN XUẤT TẠI VIỆT NAM

ĐỂ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ EM TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN NHI TUYẾN TỈNH

CƠ QUAN CHỦ TRÌ ĐỀ TÀI : BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI : TS.KHU THỊ KHÁNH DUNG

Trang 2

-

BÁO CÁO KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG MÁY TRỢ THỞ

ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC (CPAP) KSE SẢN XUẤT TẠI VIỆT NAM ĐỂ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ EM TẠI MỘT

SỐ BỆNH VIỆN NHI TUYẾN TỈNH

Trang 3

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ

Tên đề tài :

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG MÁY TRỢ THỞ

ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC (CPAP) KSE SẢN XUẤT TẠI VIỆT NAM ĐỂ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ EM TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN NHI TUYẾN TỈNH

Cơ quan (tổ chức) chủ trì đề tài : Bệnh viện Nhi trung ương

Mã số đề tài (nếu có) :

Thời gian thực hiện : Từ tháng 12 năm 2009 đến tháng 12 năm 2010 Tổng kinh phí thực hiện đề tài : 500 triệu đồng

Nguồn khác (nếu có) : 500 triệu đồng

NĂM - 2011

Trang 4

STT Tên các bảng Trang

Bảng 4.7 Thay đổi tần số thở ở hai nhóm thở CPAP thành công và thất bại 36

Bảng 4.10 Thay đổi PaO2 trung bình ở hai nhóm thành công và thất bại 38

Bảng 4.12 Thay đổi PaCO2 trung bình ở hai nhóm thành công và thất bại 39

Bảng 4.13 Thay đổi pH trung bình ở hai nhóm thở CPAP thành công và thất bại 40

Bảng 4.14 Liên quan giữa FiO2 và SPO2 ở hai nhóm thành công và thất bại 40

Bảng 4.15 Liên quan giữa SPObại 2 và áp lực của hai nhóm thành công và thất 41

Bảng 4.16 Liên quan giữa FiO2 và áp lực của hai nhóm thành công và thất

Trang 5

STT Tên các biểu đồ Trang

Biểu đồ 4.1 Phân bố theo giới 29 Biểu đồ 4.2 Phân bố theo tuổi nhập viện 29

Biểu đồ 4.4 Phân bố theo cân nặng lúc nhập viện 30

Biểu đồ 4.5 Phân bố theo cách đẻ 31 Biểu đồ 4.6 Phân bố theo tuyến chuyển viện 31

Trang 6

STT Tên các hình vẽ, đồ thị Trang

Hình 2.7 So sánh dạng sóng hô hấp giữa CPAP cột nước và thở

Trang 7

Trang

NỘI DUNG BÁO CÁO CHI TIẾT KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 4

2.3 Nguyên tắc cấu tạo hệ thống áp lực dương liên tục 7

Cấu tạo của hệ thống CPAP-KSE (Phụ lục 1) 13

2.5 Tác dụng không mong muốn 18

2.6 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 19

Trang 8

3.1 Đối tượng 23

3.5 Các chỉ tiêu nghiên cưú 24

4.2 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm 32

Trang 9

4.2.3 Đặc điểm Xquang 32

4.2.4 Chẩn đoán khi vào viện 33

4.3 Đánh giá hiệu quả thở CPAP 34

4.3.2 Thay đổi các chỉ số mạch, nhịp thở trước và sau CPAP 35

4.3.3 Sự khác biệt các chỉ số khí máu qua hai nhóm thở CPAP

thành công và thất bại

38

5.2 Hiệu quả điều trị bằng CPAP 46

5.3 Biến chứng của thở CPAP 52

Trang 10

CPAP : Áp lực dương liên tục đường thở NKQ : Nội khí quản

PEEP : Áp lực dương cuối thì thở ra

PaCO2 : Áp lực CO2 trong máu động mạch

Trang 11

TÓM TẮT CÁC KẾT QUẢ NỔI BẬT CỦA ĐỀ TÀI

1 Ý NGHĨA THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI :

Suy hô hấp là một bệnh lý hay gặp nhất ở trẻ sơ sinh và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh nói riêng và trẻ em nói chung : 80% trẻ sơ sinh tử vong đến Bệnh viện Nhi trung ương có tình trạng suy hô hấp từ vừa đến nặng, trong đó trên 50% là trẻ đẻ non

Hệ thống thở áp lực dương liên tục (CPAP) đã được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới 30 năm qua điều trị suy hô hấp cho trẻ đẻ non và đã chứng

tỏ được tính hiệu quả trong điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh đẻ non góp phần làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh, cũng như nâng cao chất lượng cứu sống ở trẻ sơ sinh Đây là một phương pháp hỗ trợ thở cho trẻ suy hô hấp còn

tự thở được, bằng cách duy trì trên đường thở áp lực dương liên tục trong suốt chu kỳ thở Phương pháp thở này có vai trò làm tăng cung cấp ôxy cho trẻ, duy trì thể tích phổi hữu hiệu, giảm sức cản ở trong đường hô hấp trên và làm giảm cơn ngừng thở

Như vậy, đề tài này có ý nghĩa thực tiễn rất lớn vì góp phần cứu sống trẻ đẻ non, một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh hiện nay

Đặc biệt hệ thống này có thể áp dụng được ở các tuyến, ngay cả những nơi không có hệ thống ôxy và khí nén trung tâm

Hệ thống này có bộ trộn ôxy và khí trời vì vậy có thể kiểm soát được nồng độ ôxy của khí thở vào và làm giảm tỷ lệ mắc bệnh xơ hoá sau võng mạc (ROP) của trẻ sinh non, một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù loà cho trẻ em ở Việt Nam

Trang 12

2 SẢN PHẨM CỦA ĐỀ TÀI

1 Xây dựng quy trình sử dụng CPAP và cách tiệt khuẩn

2 Mở các lớp tập huấn chuyển giao kỹ thuật sử dụng CPAP cho tuyến tỉnh và đánh giá kết quả đào tạo

3 Đánh giá kết quả điều trị của máy trợ thở tạo áp lực dương liên tục (CPAP-KSE) điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi trung ương và một số bệnh viện được chọn nghiên cứu

3 CÁC TÁC ĐỘNG CỦA KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

• Đối với các tuyến cơ sở :

- Đào tạo được đội ngũ cán bộ thành thạo sử dụng CPAP tại các tuyến bệnh viện tỉnh, huyện : 124 cán bộ y tế (30 bác sĩ, 84 điều dưỡng) của Thái Nguyên, Hòa Bình, và Bệnh viện Từ Dũ

- Tổ chức các lớp đào tạo cầm tay chỉ việc tại Bệnh viện Nhi, Bệnh viện

Từ Dũ (1 tuần) và mời các cán bộ tại các bệnh viện tỉnh tham gia nghiên cứu tới học thực hành tại Bệnh viện Nhi trong thời gian 1 tuần

- Cung cấp CPAP- KSE cho các bệnh viện tham gia nghiên cứu để điều trị (phối hợp với tổ chức Đông Tây hội ngộ để tặng máy cho các bệnh viện chọn vào nghiên cứu)

- Theo dõi và đánh giá kết quả sử dụng CPAP-KSE tại các bệnh viện đa khoa Hòa Bình, Thái Nguyên, Từ Dũ và Bệnh viện Nhi trung ương

• Đối với lĩnh vực khoa học có liên quan :

- Đưa ra được quy trình sử dụng CPAP để áp dụng trong cả nước

- Đưa ra quy trình chuẩn lắp đặt và tiệt khuẩn CPAP

- Đào tạo 02 thạc sĩ và 01 BS chuyên khoa II Nhi chuyên ngành sơ sinh trong lĩnh vực này ( 01 Thái nguyên, 01 Từ Dũ và 01 Hà Giang)

Trang 13

Góp phần giảm tỷ lệ tử vong đáng kể ở trẻ sơ sinh non tháng suy hô hấp nhằm thực hiện tốt Chỉ thị 04 nâng cao chất lượng chăm sóc sơ sinh và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh

• Đối với kinh tế – xã hội :

- Nâng cao chất lượng sống ở trẻ em

- Tiết kiệm một nguồn ngân sách lớn cho xã hội

Trang 14

Phần B NỘI DUNG BÁO CÁO CHI TIẾT KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm qua, chương trình hồi sức sơ sinh đã được phổ biến

và áp dụng rộng rãi ở Bệnh viện Nhi trung ương và nhiều địa phương trong cả nước, đã đem lại những kết quả đáng khích lệ : Tại Bệnh viện Nhi trung ương

tỷ lệ tử vong sơ sinh trong 24 giờ đầu đã giảm đáng kể Tuy vậy tử vong sơ sinh chung trong cả nước còn khá cao so với các nước trong khu vực, nguyên nhân chính vẫn là suy hô hấp, đặc biệt ở trẻ cân nặng thấp, đẻ non

Suy hô hấp là một bệnh lý hay gặp nhất ở trẻ sơ sinh và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh nói riêng và trẻ em nói chung : 80% trẻ sơ sinh tử vong đến Bệnh viện Nhi trung ương có tình trạng suy hô hấp từ vừa đến nặng, trong đó trên 50% là trẻ đẻ non đe doạ đến tính mạng trẻ ngay trong tuần đầu sau đẻ

Thở áp lực dương liên tục hay thở CPAP, là một phương pháp hỗ trợ cho trẻ suy hô hấp còn tự thở, bằng cách duy trì trên đường thở áp lực dương liên tục trong suốt chu kỳ thở Phương pháp thở này có vai trò làm tăng cung cấp ôxy cho trẻ, duy trì thể tích phổi hữu hiệu, giảm sức cản ở trong đường hô hấp trên và làm giảm cơn ngừng thở do tắc nghẽn Qua hơn 30 năm sử dụng cho đến nay hệ thống CPAP đã được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới và đã chứng tỏ được tính hiệu quả trong điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh góp phần làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong ở trẻ em nói chung và trẻ sơ sinh nói riêng, cũng như nâng cao chất lượng cứu sống ở trẻ sơ sinh

Ở Việt Nam hiện nay máy thở, các trang thiết bị để vận hành máy thở

và theo dõi bệnh nhân thở máy còn được coi là cao cấp đối với nhiều bệnh viện nhất là các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện Hệ thống CPAP cũng mới

Trang 15

được sử dụng ở những bệnh viện lớn trong vài năm gần đây tỉ lệ thành công trong sử dụng CPAP điều trị SHH cấp ở trẻ sơ sinh non tháng là 41 – 56% , so với nghiên cứu nước ngoài là 61-77%

Xuất phát từ tính hiệu quả cũng như nhu cầu rất lớn về sử dụng hệ thống CPAP ở nước ta hệ thống CPAP-KSE đã ra đời tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi trung ương với các ưu điểm : hiệu quả, đơn giản khi sử dụng, giá thành thấp khoảng 200$/cái do sử dụng những nguyên liệu sẵn có trong nước (so sánh với máy nhập khẩu ở nước ngoài giá thành quá cao 5000$/cái) bước đầu đã có tác dụng tốt, góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong dưới 24 giờ của trẻ đẻ non suy hô hấp từ trên 30% (2001) xuống 10 % (6 tháng cuối 2002 ) tại khoa chúng tôi

Chính vì lý do đó đòi hỏi phải gấp rút triển khai sử dụng CPAP cho các tuyến cơ sở trong cả nước, nhằm nâng cao năng lực, kỹ năng cấp cứu và điều trị sớm suy hô hấp cho trẻ sơ sinh tại các bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh

Trong khuôn khổ của một đề tài cấp bộ, chúng tôi thực hiện nghiên cứu áp dụng CPAP-KSE này trong phạm vi ở một số tỉnh thuộc địa bàn vùng núi phía bắc, Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh Thông qua thực trạng hiện có của công tác cấp cứu sơ sinh tại các bệnh viện chúng tôi tổ chức các lớp tập huấn sử dụng CPAP nhằm nâng cao chất lượng công tác cấp cứu sơ sinh tại tuyến tỉnh, làm cơ sở nhân rộng mô hình này trên phạm vi cả nước

Mục tiêu nghiên cứu:

Đánh giá kết quả sử dụng CPAP-KSE tại các địa điểm nghiên cứu sau tập huấn

Từ kết quả thu được chúng tôi mong muốn sẽ có thể áp dụng rộng rãi

hệ thống CPAP này trong điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng nhằm giảm tỷ lệ tử vong của sơ sinh ở nước ta

Trang 16

II PHẦN TỔNG QUAN 2.1 Định nghĩa :

Thở áp lực dương liên tục CPAP là một phương pháp hỗ trợ cho trẻ suy

hô hấp còn tự thở bằng cách duy trì trên đường thở một áp lực dương liên tục trong suốt chu kỳ thở

Tuy nhiên, tới năm 1971 Gregory và cộng sự đã công bố việc sử dụng CPAP có hiệu quả trong điều trị hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh

Qua hơn 30 năm sử dụng hệ thống CPAP ngày càng được hoàn thiện và

sử dụng rộng rãi Ngoài điều trị hội chứng suy hô hấp thở CPAP còn được áp dụng điều trị trong nhiều tình trạng bệnh lý ở trẻ sơ sinh khác như : Cơn ngừng thở ở trẻ non tháng, còn ống động mạch, hội chứng hít phân su, phòng đặt lại nội khí quản, phòng xẹp phổi, và các hỗ trợ hô hấp sau mổ

Thở CPAP đã góp một phần không nhỏ trong những tiến bộ của ngành hồi sức sơ sinh trên thế giới trong 30 năm qua

Theo báo cáo của Kamper J và cộng sự năm 1982, trước khi trung tâm hồi sức ra đời những trẻ <1500g cần phải có hô hấp hỗ trợ thì không sống sót được và tỉ lệ tử vong toàn bộ ở trẻ đẻ non <1500g thì từ 80-40%, từ khi ra đời trung tâm hồi sức cấp cứu cùng với việc sử dụng thông khí hỗ trợ với áp lực

Trang 17

dương tính vào cuối kỳ thở ra (bắt đầu từ những năm 70) thì tỉ lệ tử vong ở trẻ

đẻ non <34 tuần đã từ 80 đến 60 % giảm xuống 40 đến 20% (37)

Theo Weksler và cộng sự nghiên cứu trên 116 trẻ có trọng lượng từ 1000-1500g được sinh từ 1993 đến 1998 cho thấy rằng thở CPAP đã làm giảm một cách có ý nghĩa tỉ lệ trẻ thở máy từ 65% xuống còn 14 % và trẻ nhận surfactant từ 40% xuống 12% Tỉ lệ tử vong hoặc là bệnh phổi mãn tính

ở 28 ngày giảm từ 16 % xuống còn 3% Tỉ lệ trẻ bị viêm ruột hoại tử giảm từ 11% xuống 0% (48)

Theo nghiên cứu ở Oman của Bassiouny MR và cộng sự thì thấy tỉ lệ điều trị CPAP thành công là 61 % Các nghiên cứu ở những nước tiên tiến cho thấy kết quả tốt hơn theo Hawit thì tỉ lệ điều trị thành công là 77,3 % [27]

2.2.2 Tình hình nghiên cứu trong nước:

Theo Bạch Văn Cam và cộng sự nghiên cứu tại bệnh Viện Nhi Đồng 1 thành phố HCM trên 240 trường hợp thì tỉ lệ điều trị thành công bằng CPAP đối với suy hô hấp ở trẻ sơ sinh nói chung là 67% và ở trẻ đẻ non là 41 % [3]

Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại Bệnh viện Nhi trung ương (2002) trên

32 trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 28 - 37 tuần, tỷ lệ thở CPAP thành công đạt 56,3% mặc dù đã thở ôxy thất bại, không có trường hợp biến chứng nào được ghi nhận [20] Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu thở CPAP tự tạo tỉ lệ thành công ở nhóm này là 90%, thở CPAP của Đức tỉ lệ thành công là 86% [5]

Đến nay, thở CPAP qua mũi được sử dụng ngày càng rộng rãi và góp phần đáng kể trong việc giảm tỉ lệ tử vong, nhất là tử vong sơ sinh [32], [34]

2.3 Nguyên tắc cấu tạo hệ thống áp lực dương liên tục

Hệ thống CPAP kinh điển : gồm một hệ thống tạo ra một dòng lưu lượng khí cung cấp liên tục cho bệnh nhân trong suốt chu kỳ thở và một dụng

cụ tạo PEEP đặt ở cuối đường thở để tạo ra áp lực dương trên đường thở

Trang 18

2.3.1 Nguyên lý hoạt động [20], [27] ,[33]

Khi tự thở, áp suất đường thở sẽ âm hơn so với áp suất khí quyển trong thì hít vào, dương hơn trong thì thở ra và trở về bằng 0 ở cuối thì thở ra, đường biểu diễn áp suất là đường nằm ngang ở mức 0

Khi thở CPAP ở mức áp lực dương là 5cmH2O, hệ thống CPAP sẽ tạo

ra một áp lực dương liên tục trên đường thở, kể cả thời gian hít vào và thở ra Khi đó áp lực cuối thì thở ra (PEEP) là + 5cmH2O Đường biểu diễn áp suất đường thở được nâng lên hơn so với trục hoành là 5cmH2O

Hình 2.1: Bệnh nhân tự thở

(i: hít vào; e: thở ra) [20]

Hình 2.2: Thở CPAP bằng 5cmH2O

2.3.2 Nguyên tắc cấu tạo của hệ thống CPAP [25], [43]

Hệ thống CPAP bao gồm một hệ thống tạo ra một dòng khí (được làm

ấm và ẩm) cung cấp liên tục cho bệnh nhân trong suốt chu kỳ thở và một dụng

cụ tạo PEEP được đặt ở cuối đường thở để tạo ra áp lực dương trên đường thở Hệ thống trên được nối với bệnh nhân bằng nội khí quản, sonde mũi, canuyn mũi hoặc mask tuỳ từng loại hình CPAP

Trang 19

Bộ phận trộn khí

Đồng hồ đo áp lực Bệnh nhân

Dụng cụ tạo PEEP Túi dự trữ Bộ phận làm ấm ẩm

Hình 2.3: Sơ đồ nguyên lý cấu tạo hệ thống CPAP

Dụng cụ tạo PEEP bằng cột nước:

Hình 2.4: Tạo PEEP bằng cột nước trên màng

Trang 20

Hình 2.5 : Tạo PEEP bằng van lò so

Hình 2.6 : Cấu tạo van Benvenniste

- Nguồn cung cấp khí nén và ôxy:

Lý tưởng nhất là có hệ thống ôxy và khí nén trung tâm có thể cung cấp

ôxy và khí nén với áp lực ổn định Nếu không có hệ thống ôxy trung tâm thì

có thể dùng ôxy bình và máy tạo khí nén Cần phải có thêm túi dự trữ, bộ phận đo áp lực và một van xả an toàn để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân

- Bộ phận trộn khí : bộ phận trộn khí bao gồm hai lưu lượng kế, một để

đo lưu lượng ôxy và một để đo lưu lượng khí nén Lưu lượng thở vào của

Trang 21

bệnh nhân là tổng hai lưu lượng của ôxy và khí nén Hỗn hợp khí đi qua bộ phận làm ấm và ẩm trước khi vào bệnh nhân

- Bộ phận tạo PEEP [6] [25]

Có nhiều cách tạo PEEP khác nhau được sử dụng trên lâm sàng

+ Tạo PEEP bằng cột nước đơn giản, bằng cột nước trên màng, van lò xo + Tạo PEEP bằng van Benveniste: do tác giả Benveniste cải tiến, áp lực dương liên tục được tạo ra do tác dụng của một luồng khí phun ngược chiều với luồng khí thở ra của bệnh nhân Ưu điểm của hệ thống này là không cần các bộ phận phụ như túi dự trữ, van xả làm cho hệ thống bớt cồng kềnh, không cần phải dùng các biện pháp xâm lấn như đặt nội khí quản

Do những ưu điểm trên mà hệ thống này hiện đang được sử dụng nhiều nơi trên thế giới Tại Việt Nam, hệ thống CPAP với van Benveniste đã được Bệnh viện Nhi đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh đưa vào sử dụng từ năm 1990

và sau đó một số bệnh viện khác cũng đã triển khai áp dụng

- Bộ phận gắn với bệnh nhân [6]

Hệ thống thở CPAP không xâm nhập được sử dụng sớm nhất là dùng mask Cách đó thể hiện ưu điểm hơn hẳn thở CPAP qua nội khí quản do đã loại bỏ các biến chứng do nội khí quản Tuy nhiên thở CPAP qua mask cũng

có nhược điểm là dụng cụ ít khi vừa vặn, khí vào dạ dày nhiều có thể gây trào ngược và viêm phổi do hít, khó khăn cho việc chăm sóc và hút đờm rãi,

Hệ thống thở CPAP qua mũi được cải tiến sau đó đã khắc phục được phần nào các nhược điểm trên Với những ưu điểm như dụng cụ đơn giản, dễ thực hiện, dễ chăm sóc, miệng bệnh nhân để hở giúp điều chỉnh áp lực

- Bộ phận làm ấm và ẩm

Dòng khí trước khi vào bệnh nhân được sục qua một bình làm ẩm bằng nước cất có nhiệt độ khoảng 390C Khi đi qua dây dẫn, nhiệt độ của dòng khí

Trang 22

sẽ bị giảm dần và được giữ ổn định ở mức 370C bằng một đoạn dây điện trở

nhiệt trong lòng ống dây dẫn

- Các bộ phận khác

Một số hệ thống CPAP khác có thể có thêm một số bộ phận khác như: hệ

thống dây dẫn, túi dự trữ khí, đồng hồ kiểm soát áp lực, dụng cụ kiểm tra áp

lực, van xả an toàn đề phòng áp lực cao trong hệ thống cao quá mức đặt trước

2.3.3 Các thông số cài đặt trong thở CPAP [6], [25]

Trong thở CPAP có hai thông số cần quan tâm là áp lực thở vào và nồng

độ ôxy trong khí thở vào:

- Áp lực thở vào hay mức CPAP: là áp lực dương liên tục cần cài đặt cho bệnh nhân

+ Trong hệ thống CPAP kinh điển mức CPAP được cài đặt dựa vào chiều sâu của cột nước hoặc điều chỉnh lò xo trong van tạo PEEP Đối với hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste thì áp lực cài đặt dựa trên lưu lượng của dòng khí qua van Trong thực tế áp lực này có thể bị thay đổi do một số yếu tố khác nên cần phải kiểm tra áp lực

+ Mức CPAP cài đặt: mức CPAP được cài đặt và điều chỉnh dựa vào tuổi bệnh nhân, mức độ suy hô hấp và đáp ứng của bệnh nhân Giới hạn thông thường là 3 - 10cmH2O

+ Cách cài đặt : nồng độ ôxy trong khí thở vào (FiO2) đều được cài đặt dựa vào tỉ lệ trộn giữa khí nén (21% ôxy) và ôxy (100% ôxy) Điều chỉnh hai lưu lượng kế cho phép xác định được nồng độ ôxy trong khí thở vào (Bảng 1.2) + Trị số cài đặt: nồng độ FiO2 được điều chỉnh tuỳ theo mức độ suy hô hấp của bệnh nhân và đáp ứng với thở CPAP

Trang 23

Bảng 2.1 Nồng độ FiO 2 theo lưu lượng ôxy và khí nén

B CẤU TẠO CỦA HỆ THỐNG CPAP-KSE ( phụ lục 1)

Đây là CPAP tạo áp lực bằng cột nước (bubble CPAP), tính ưu việt của tạo áp lực bằng cột nước đó là tạo độ rung dao động trên đường thở như khi

Trang 24

Dạng sóng hô hấp khi thở CPAP tạo áp lực

bằng cột nước ( Bubble

CPAP)

Biên độ 2-4 cm H2O,

độ rung tương đương 15-30Hz

Trang 25

4 Dây giữ ấm và dẫn khí vào bệnh nhân

Hình 2.8 Cấu tạo của hệ thốngCPAP-KSE

2.4 Tác dụng của CPAP

- Tác dụng trên phổi [20], [25]

+ Tăng dung tích cặn chức năng (FRC: Functional Residual Capicity) Trong một số bệnh lý, dung tích cặn chức năng giảm do các phế nang có độ

Trang 26

đàn hồi kém bị xẹp Sự tưới máu ở các vùng phế nang bị xẹp không được thông khí tạo thành shunt phổi, máu trở về tim không được ôxy hoá đầy đủ gây nên tình trạng giảm PaO2 máu.Thở áp lực dương liên tục làm tăng dung tích cặn chức năng, làm cho sự tiếp xúc giữa khí phế nang, máu mao mạch tăng lên cả về diện tích và thời gian, do đó làm tăng trao đổi khí và cải thiện PaO2 CPAP làm tăng dung tích cặn chức năng bằng 2 cơ chế:

+ Tăng đường kính phế nang: đường kính phế nang tăng tuyến tính khi

áp lực tăng từ 0 đến 10cmH2O Ở mức CPAP trên 10 cmH2O thì mức độ tăng đường kính phế nang giảm dần Trên mức 15cmH2O thì đường kính phế nang không còn tăng nữa

+ Tái tạo lại các phế nang bị xẹp : tuy nhiên cơ chế này không gặp ở mức CPAP dưới 10cmH2O

+ Hiệu quả trên shunt phổi [44] Bình thường có sự tương xứng giữa thông khí và tưới máu ở một phế nang, khi đó việc ôxy hoá máu diễn ra tốt nhất Khi tưới máu vượt quá thông khí ở một phế nang thì máu rời khỏi phế nang đó không được ôxy hoá một cách đầy đủ, tạo thành shunt phổi.Thở CPAP sẽ làm giãn nở các phế nang thông khí kém và mở lại các phế nang bị xẹp, làm giảm shunt trong phổi và cải thiện tình trạng bất tương xứng thông khí tưới máu

+ Tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi [25] [44] CPAP không trực tiếp làm giảm nước ngoài mạch máu phổi mà tạo điều kiện thuận lợi cho hiện tượng di chuyển nước từ mô kẽ phổi đến vùng mô kẽ quanh phế quản và rốn phổi Sự tái phân bố nước này sẽ làm cải thiện sự trao đổi khí qua màng mao mạch phế nang, cải thiện chức năng phổi và ôxy hoá máu trong cả hai bệnh

lý phù phổi do tim và không do tim

+ Giãn nở các phế quản nhỏ: Tại các tiểu phế quản, nơi không có lớp sụn vòng bảo vệ, rất dễ bị xẹp lại trong thì thở ra do phù nề, tắc đờm bên

Trang 27

trong lòng ống CPAP giúp giãn nở các tiểu phế quản, đồng thời chống xẹp các tiểu phế quản, tạo điều kiện dẫn lưu đờm ra ngoài, giảm bớt tình trạng căng chướng phế nang

+ Giảm công thở : CPAP chống xẹp các phế nang cuối thì thở ra nên sẽ làm giảm công thở trong thì hít vào Luồng khí áp lực dương ở thì hít vào cũng hỗ trợ một phần lực hít của bệnh nhân Mặt khác CPAP làm giãn nở các phế quản nhỏ, dẫn lưu đờm giúp đường thở thông thoáng hơn và làm giảm sức cản đường thở

- Tác dụng trên tim [20], [44]

Với mức áp suất dưới 8cmH2O thì tác dụng trên tim của CPAP là không đáng kể Tuy nhiên nếu mức CPAP trên 8cmH2O thì có thể làm giảm cung lượng tim Hiện tượng này là do phối hợp 3 cơ chế:

+ Giảm máu tĩnh mạch về tim: Do áp lực dương của CPAP ở cả hai thì

hô hấp nên làm tăng áp lực trong lồng ngực, gây cản trở máu tĩnh mạch trở về tim Sự tăng áp lực này làm tăng áp suất màng phổi, áp suất trung thất và áp suất màng ngoài tim, làm tăng áp suất xuyên thành của tim, điều này sẽ làm giảm đáng kể thể tích cuối tâm trương và thể tích nhát bóp của hai tâm thất + Rối loạn chức năng thất phải: bằng chứng thực nghiệm cho thấy rằng thở CPAP với áp lực 10 cmH2O đối với phổi bình thường làm giảm thể tích thất phải cuối thì tâm trương trong khi phân suất tống máu thất phải vẫn không thay đổi, điều đó làm giảm thể tích nhát bóp Mức CPAP càng cao thì hậu tải thất phải càng tăng và càng làm giảm thể tích thất phải cuối thì tâm trương, do

đó càng làm giảm thể tích nhát bóp

+ Rối loạn sự giãn nở thất trái: Do tác dụng của CPAP làm tăng kháng lực của mạch máu phổi nên làm giãn thất phải Khi đó sẽ có sự dịch chuyển vách liên thất từ phải sang trái và làm giảm thể tích giãn nở của thất trái, giảm thể tích nhát bóp và qua đó giảm cung lượng tim

Trang 28

- Tác dụng lên thần kinh trung ương

+ Kích thích phản xạ tự thở của trẻ sơ sinh: cơ chế chưa rõ ràng

+ Tăng áp lực nội sọ: do CPAP làm tăng áp lực trong lồng ngực, cản trở dòng máu tĩnh mạch trở về tim nên làm tăng áp lực nội sọ, có thể gây phù não Mặt khác nếu cố định canuyn mũi quá chặt cũng cản trở máu tĩnh mạch

vùng đầu mặt trở về tim gây tăng áp lực nội sọ và phù mặt

- Tai biến [25]

- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất: thường xảy ra khi sử dụng

CPAP với áp lực >10cmH20 đối với trẻ em, cho nên chủ yếu gặp ở trường hợp thở CPAP qua nội khí quản hay qua mặt nạ hơn là qua mũi, trên thực tế tai biến này thường không gặp [43]

- Giảm cung lượng tim: thường chỉ gặp ở những trường hợp thể tích

máu lưu thông đã giảm ở mức giới hạn khi thở với áp lực cao trên 10 cmH2O, đối với trẻ sơ sinh trên 8cmH20 [6]

- Tăng áp lực nội sọ: do thở CPAP với áp lực quá cao hoặc do cố định

mặt nạ hay cannuyn mũi quanh đầu quá chặt

- Chướng bụng do hơi vào dạ dày: gặp khi sử dụng CPAP qua mặt nạ

- Tổn thương niêm mạc mũi họng: loét, chảy máu, nhiễm trùng

- Viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện

- Tắc mạch do khí: hiếm gặp, chỉ gặp một vài trường hợp trên thế giới

2.5 Tác dụng không mong muốn :

Tràn khí màng phổi tràn khí trung thất: hiếm gặp, khi CPAP với áp lực

>10cm nước chủ yếu thường gặp thở CPAP qua nội khí quản hay qua mặt nạ

Giảm cung lượng tim thường chỉ gặp ở những trường hợp thể tích máu lưu

thông đã giảm ở mức giới hạn khi thở với áp lực cao trên 10cm nước đối với trẻ sơ sinh trên 8 cm nước

Trang 29

Tăng áp lực nội sọ: Do thở CPAP với áp lực quá cao hoặc do cố định mặt nạ

hay Canule mũi quanh đầu cá chặt

Chướng bụng:

Tổn thương niêm mạc mũi họng: loét, chảy máu, nhiễm trùng

Tắc mạch do khí : rất hiếm gặp

2.6 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Trẻ sơ sinh non tháng, cân nặng thấp

Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận đẻ non là một trong bốn nguyên nhân chủ yếu của tử vong giai đoạn sơ sinh sớm [9] Việc chăm sóc, nuôi dưỡng, điều trị bệnh cho trẻ sơ sinh đẻ non là rất cần thiết Nhiều tác giả đã đánh giá và đưa ra kết luận tỉ lệ tử vong giảm khi tuổi thai của trẻ sơ sinh đẻ non tăng lên

Nguyễn Thị Kiều Nhi nghiên cứu tại khoa Sản Bệnh viện Trung ương Huế nhận thấy sơ sinh đẻ non dưới 33 tuần tỉ lệ tử vong là 222,9‰, sơ sinh đẻ non 33 - 37 tuần tỷ lệ tử vong là 23,4‰ [11] Nghiên cứu của Phạm Văn Dương và CS nhận xét sơ sinh đẻ non có tỉ lệ tử vong cao chiếm 67,5% [7]

Đinh Phương Hoà khi nghiên cứu tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinh tại tuyến bệnh viện nhận thấy tử vong ở trẻ sơ sinh đẻ non chiếm tỉ lệ cao nhất

là 30,8% [9]

Nguyễn Trọng Nơi nghiên cứu áp lực và nồng độ ôxy khí hít vào của chế độ thở CPAP cũng cho thấy tuổi thai của trẻ dưới 28 tuần chiếm tỉ lệ tử vong cao nhất ở nhóm bệnh là 33,3%, nhóm chứng là 32,2% và đưa ra kết luận tuổi thai dưới 28 tuần là yếu tố tiên lượng tử vong trong điều trị [12] , [13]

Trẻ sơ sinh nhẹ cân là trẻ sinh ra sống có cân nặng dưới 2500 gram, bao gồm trẻ đẻ non có cân nặng nhẹ so với tuổi thai, thai đủ tháng có cân nặng nhẹ hoặc thai già tháng cân nặng nhẹ so với tuổi thai [19] Trẻ sơ sinh cân nặng thấp ở các nước đang phát triển hầu hết gặp ở trẻ sơ sinh đẻ non tháng

Trang 30

[10] Yếu tố sơ sinh cân nặng thấp là một yếu tố liên quan rất nhiều đến kết quả điều trị, vì nhóm trẻ này có nguy cơ mắc bệnh nhiều hơn trẻ sơ sinh đủ cân như : bệnh nhiễm khuẩn, bệnh phổi mạn tính,…thời gian nằm viện lâu hơn [19], nên được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm trong quá trình nghiên cứu

Nghiên cứu của Pieper C.H và CS đã cho thở CPAP trong điều trị suy

hô hấp trên trẻ sơ sinh cực non có cân nặng dưới 1200 gram cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm chứng là 80%, nhóm nghiên cứu là 18% [42]

Trong nghiên cứu của Vũ Văn Bến và CS cho thấy trẻ nhẹ cân nằm viện có nguy cơ tử vong cao gấp 10,1 lần trẻ bình thường nằm viện và trẻ non tháng (tuổi thai dưới 32 tuần) có nguy cơ tử vong cao gấp 7,2 lần trẻ bình thường nằm viện [2] Nguyễn Trọng Nơi trong nghiên cứu trẻ sơ sinh SHH cho thở CPAP nhận thấy trẻ có cân nặng dưới 1000gram tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh là 50%, nhóm chứng là 28,6% [12] Các kết quả nghiên cứu trong nước cũng cho thấy trẻ có cân nặng thấp làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị CPAP [20], [21]

Thời gian bắt đầu điều trị, các dấu hiệu lâm sàng và biến chứng

Nhiều tác giả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong giảm đáng kể nếu trẻ nhập viện sớm Kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài Kamper J., Wulff K., Larsen C., Lindequist S., nhận thấy trẻ sơ sinh vào điều trị trước

6 giờ có tỉ lệ thành công cao [37], kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn thở CPAP trong điều trị suy hô hấp cấp nhận thấy trẻ sơ sinh vào điều trị trước 6 giờ tỉ lệ thành công chiếm 62,5% [20] Như vậy trẻ nhập viện sớm có ý nghĩa rất lớn trong quá trình điều trị bệnh

Các chỉ số lâm sàng như tần số tim, nhịp thở, cơn ngừng thở, tím tái là dấu hiệu điển hình và đáng tin cậy khi đánh giá tình trạng bệnh của trẻ trên lâm sàng vì vậy đánh giá sự thành công hay thất bại trong điều trị CPAP

Trang 31

nhiều tác giả trên thế giới cũng như trong nước đã dựa vào các dấu hiệu này Subramaniam trong một nghiên cứu đã kết luận CPAP làm giảm <50% cơn ngừng thở [43] Durand M., McCann E., Brady J.P kết luận CPAP có tác dụng làm giảm tần số hô hấp [32]

Ở Việt Nam, Khu Thị Khánh Dung đã ứng dụng máy CPAP tự tạo tại Bệnh viện Nhi trung ương cho thấy trước thở CPAP tần số tim 145 ± 13,6 lần/phút, 24 giờ sau giảm xuống 141 ± 17,0 lần/phút và nhịp thở trước thở CPAP là 65 ± 13,6 lần/phút, sau 24 giờ giảm 57,5 ± 11,8 lần /phút [5] Nguyễn Trọng Nơi cũng cho thấy tần số tim chậm là yếu tố tiên lượng tử vong trong điều trị CPAP Tình trạng trẻ tím toàn thân trong nghiên cứu có tỉ lệ

tử vong cao hơn các nhóm trẻ khác ở nhóm bệnh là 28,7%, nhóm chứng là 33,3% Trẻ bị ngừng thở từng cơn tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh là 27,6%, nhóm chứng là 28% [12]

Silverman là chỉ số được đánh giá bằng các triệu chứng lâm sàng điển hình của suy hô hấp nên có thể dựa vào đó để xác định tương đối mức độ suy

hô hấp của trẻ Trong nghiên cứu Đỗ Hồng Sơn đã cho thấy tỉ lệ thất bại ở nhóm trẻ có chỉ số Silverman 7- 8 điểm là 33,3% [20] Khu Thị Khánh Dung nhận thấy chỉ số Silverman là 6,1 ± 1,2 điểm có tỉ lệ tử vong là 8% [5].Nguyễn Trọng Hiếu nghiên cứu 83 trẻ sơ sinh, nhóm một có chỉ số Silverman 2,3 ± 0,6 điểm và SaO2 là 97,2 ± 11,7%, tỉ lệ tử vong 8%, nhóm hai có chỉ số Silverman 3,7 ± 1,2 điểm và SaO2 là 84,3 ± 2,4%, tỉ lệ tử vong 15,8% [8]

Ngoài ra còn có một số yếu tố khác như chỉ số SpO2, nhiệt độ, mức độ nặng nhẹ của bệnh kèm theo cũng làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Nguyễn Trọng Nơi nghiên cứu nhóm trẻ sinh ngạt có tỉ lệ tử vong cao, nhóm bệnh chiếm 22,7%, nhóm chứng chiếm 25,6% Nhóm trẻ bị hạ thân nhiệt cũng có tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm trẻ khác ở nhóm bệnh là 38%, nhóm chứng là 43,5% [12] Trần Thị Uyển nghiên cứu cho thấy trẻ hạ thân nhiệt

Trang 32

chiếm tỉ lệ 46,8% và yếu tố hạ thân nhiệt cũng làm ảnh hưởng đến kết quả

điều trị [21]

Nguyễn Phước Chưởng nhận thấy khi điều trị CPAP ở trẻ em nhiễm

khuẩn đường hô hấp dưới, nhóm trẻ bị trào ngược dạ dày thực quản thời gian

thở CPAP trung bình dài hơn là 147 giờ và nhóm không bị trào ngược dạ dày

thực quản thời gian thở CPAP trung bình chỉ có 86 giờ [4]

Khổng Thị Ngọc Mai nghiên cứu cho thấy nhóm trẻ sơ sinh vào viện

đơn thuần vì non tháng không cao chiếm có 19,7%, nhưng trẻ đẻ non có kèm

theo một bệnh lý khác chiếm đến 80,3%, chứng tỏ trẻ sơ sinh non tháng không

chỉ bị mắc đơn thuần một bệnh, nên có thể cùng một lúc nhiều yếu tố thay đổi

bất thường tác động làm cho bệnh nặng hơn, điều trị khó khăn và mất nhiều

thời gian hơn [13]

Qua nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước cho thấy CPAP

có tỉ lệ thành công rất rõ rệt trong điều trị suy hô hấp sơ sinh nhưng biến

chứng của CPAP cũng là một trong những yếu tố đáng quan tâm [26]

Chow L.C., Wright K.W., nghiên cứu thở CPAP ở trẻ sơ sinh cân nặng

500 - 1500gram, nhóm có SpO2 là 85 - 93%, tỉ lệ sống chiếm 88% nhưng biến

chứng bệnh lý võng mạc (ROP: Retinopathy of premature) giai đoạn 3 - 4 là

2,5%, ROP điều trị là 1,3% và nhóm có SpO2 90 - 98% tỉ lệ sống là 81%, biến

chứng ROP giai đoạn 3 - 4 là 12,5%, ROP điều trị là 4,4% [29]

Nguyễn Trọng Hiếu nghiên cứu cho thấy ở nhóm một có biến chứng:

xuất huyết phổi là 6,7%, bệnh phổi mạn tính là 2,2%, ROP là 3,1% và ở nhóm

hai có biến chứng xuất huyết phổi là 10,5%, xuất huyết não thất là 9,5%, bệnh

phổi mạn tính là 7,9%, ROP là 9,5% [8] Trần Thị Uyển cho thấy tỉ lệ tai biến

do thở CPAP như : tắc ống là 31,3%, tuột ống là 31,3%, chảy máu mũi họng

là 65,6% [21] Tạ Văn Trầm trong nghiên cứu gặp biến chứng chướng bụng

và phù mặt chiếm tỉ lệ 5,5% [24] Ngoài ra còn rất nhiều nghiên cứu khác cho

Trang 33

thấy biến chứng tràn khí màng phổi, động kinh, thóp phồng… [4], [5], [12] Tuy nhiên để xác định thêm về tỉ lệ thành công, các yếu tố liên quan và đặc biệt

là biến chứng thì cần có thêm nghiên cứu khác nữa

III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 Đối tượng:

Gồm 568 trẻ đẻ non có hội chứng suy hô hấp vào điều trị tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Nhi trung ương, Bệnh viện tỉnh Hòa Bình, Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên

• Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu:

+ Trẻ sơ sinh non tháng : những trẻ có tuổi thai 28- <37 tuần (dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối của mẹ, kết quả siêu âm thai, hoặc mẹ không nhớ ngày thì dựa vào bảng đánh giá tuổi thai theo Finstom)

+ Trẻ đẻ non suy hô hấp cấp khi chỉ số Silverman ≥ 4điểm

Trang 34

3.2 Phương pháp nghiên cứu:

- Phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng, tiến cứu

- Chỉ số theo dõi:

o Lâm sàng: Silverman, nhịp thở, mạch, màu da tím tái

o Xét nghiệm: SpO2, FiO2, X quang tim phổi

- Quy trình nghiên cứu ( phụ lục 1)

o Thở CPAP qua thông mũi Chiều dài của ống thông đo từ cánh mũi đến rái tai (đặt vào tỵ hầu)

o Áp lực ban đầu là 5cm nước

o FiO2 để duy trì SpO2 = 88 – 92%

o So sánh các chỉ số nghiên cứu tại 3 thời điểm: 6 giờ, 48 giờ

o Đánh giá kết quả nghiên cứu sau 24 giờ điều trị

3.3.Thời gian nghiên cứu : từ tháng 12 năm 2009 đến tháng 12 năm 2010 3.4.Địa điểm nghiên cứu : khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa Trung ương

Thái Nguyên, Hòa Bình, Khoa sơ sinh Bệnh viện Từ Dũ và Bệnh viện Nhi Trung ương

3.5.Các chỉ tiêu nghiên cứu

* Các chỉ tiêu về đặc điểm dịch tễ

- Giới

- Tuổi thai

- Cân nặng khi đẻ

- Can thiệp khi đẻ: đẻ thường, mổ lấy thai, can thiệp khác

- Tuyến chuyển viện: tuyến trung ương, tỉnh, huyện, xã

- Thời gian bị bệnh trước khi thở CPAP: ≤ 6 giờ, > 24 giờ

* Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng

- Chẩn đoán SHH cấp theo chỉ số Silverman [2]

Trang 35

Bảng 3.1 Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman

Điểm

Nếu tổng số điểm: < 4 Trẻ không bị suy hô hấp

4 - 5 Trẻ suy hô hấp nhẹ

> 5 Trẻ suy hô hấp nặng

* Các chỉ tiêu về đặc điểm cận lâm sàng

- Công thức máu

- Sinh hoá máu: glucose, albumin,bilirubin, khí máu ( nếu có )

- X.quang tim phổi ( nếu có )

* Kết quả điều trị:

- Phân tích sự thay đổi các yếu tố tại các thời điểm thở CPAP

+ Thời gian thở CPAP

+ Sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng: tần số tim, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

+ Áp lực thở CPAP theo tuổi thai tại các thời điểm thở CPAP

+ Nồng độ ôxy khí hít vào (FiO2) theo tuổi thai tại các thời điểm

+ Chỉ số Silverman

+ SpO2

+ Tần số tim: bình thường là 140-160 lần/phút

Trang 36

3.6 Đánh giá kết quả:

Tiêu chuẩn thành công với CPAP [25]:

• Chỉ định ngừng thở CPAP khi:

- Nhịp thở nhịp tim trở lại bình thường

- Hết co rút lồng ngực và không còn di động ngược chiều ngực- bụng

- Silverman < 4điểm

- SpO2 ≥ 92 %

- Xquang : phổi nở tốt ( nếu có )

- Khí máu: 7,34 ≤ pH ≤7,45 ; PaO2 >60 mmHg, pCO2 < 45 mmHg ( nếu có )

• Thất bại CPAP khi:

Khi trẻ thở CPAP với FiO2 > 60% và áp lực (P) ≥ 6cmH2O (thở gọng mũi) hoặc áp lực (P) ≥ 10 cm H2O (thở ống thông mũi một bên) mà trẻ vẫn còn có dấu hiệu :

o Cơn ngừng thở dài trên 20 giây kèm chậm nhịp tim

o Ngừng thở dài

o Tím tái, tăng co rút lồng ngực, nhịp tim, nhịp thở tăng lên

o SpO2 < 85% trên 3 lần/1 giờ liên tục

o Khí máu : pH <7,25 PaO2 < 50mmHg, pCO2 > 60mgHg ( nếu có )

Trang 37

3.8 Theo dõi:

- Tình trạng suy hô hấp: màu sắc da, di động lồng ngực, co rút lồng ngực, SpO2 và khí máu (nếu có)

- Kiểm tra ống thông mũi, hút đờm rãi thường xuyên

- Kiểm tra FiO2 khí thở vào, giảm thấp nhất khi có thể mà vẫn đạt SpO2

- Kiểm tra bộ phận kiểm soát nhiệt độ độ ẩm luôn ở trạng thái hoạt động

- Tiệt khuẩn hệ thống sau mỗi 48 giờ sử dụng