Thở máy rung tần số cao trong điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

Thở máy rung tần số cao trong điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

THỞ MÁY RUNG TẦN SỐ CAO TRONG ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Suy hô hấp là một hội chứng rất thường gặp và là nguyên nhân tử vong

hàng đầu ở sơ sinh Vì vậy các biện pháp điều trị chống suy hô hấp hiệu quả đều thật sự cần thiết, trong đó thở máy rung tần số cao là một chiến lược thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông thấp, áp lực trung bình đường thở cao và áp lực đỉnh trong mức chấp nhận được nhằm cải thiện tốt oxy hóa máu và giảm thiểu chấn thương phổi do áp suất và thể tích

Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả các chỉ định,hiệu quả và biến chứng của thở máy rung

tần số cao trong điều trị suy hô hấp nặng ở trẻ sơ sinh

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca những trẻ sơ sinh được điều

trị thở máy rung tần số cao tại khoa hồi sức sơ sinh Bệnh Viện Nhi Đồng I từ tháng 04/2006 đến 04/2008

Kết quả: Có tất cả 35 trẻ sơ sinh đưa vào nghiên cứu Hầu hết các chỉ định thở máy

rung tần số cao sau thất bại thở máy thông thường, suy hô hấp do viêm phổi có 18 ca (51,4%), bệnh màng trong có 07 ca (20%), viêm phổi hít phân su có 05 ca (14,2%), thoát vị hoành bẩm sinh có 03 ca (8,6%), nguyên nhân khác có 02 ca (5,8%) PaO2 cải

thiện sau 3 giờ thở máy rung tần số cao, PaCO2 cải thiện sau 6 giờ, pH cải thiện sau 6 giờ, và OI cải thiện sau 24 giờ Tỷ lệ biến chứng là 31,4% và tỷ lệ tửvonglà 48,6%, tỷ lệ biến chứng và tử vong nàykhó quy kết do thở máy rung tần số cao gây ra

Kết luận: Thở máy rung tần số cao trong điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh chỉ định

cho đa số bệnh viêm phổi và bệnh màng trong sau thất bại thở máy thông thườngvới thở máy rung tần số cao có thể cải thiện chỉ số khí máu và oxy hóa máu

ABSTRACT

Background: Respiratory failure is a common syndrome and is the first cause of

mortality in newborn Thus, methods need efficient management for respiratory distress, high frequency oscillatory ventilation is a lung protective strategy with the use of smaller tidal volumes, a high mean airway pressure while maintaining an acceptable plateau pressure and reduce incidence of barotrauma and volume trauma

Objectives: To describe indications, efficiency, and complications of high frequency

oscillatory ventilation in newborns with severe respiratory failure

Method: This study was retrospective description and case series in newborns treated

with hi gh frequency oscillatory ventilation at neonatal intensive care unit of Children’s hospital No.1 from April 2006 to April 2008

Results: A total of 35 newborns were enrolled in the study The most common

indication for high frequency oscillatory ventilation was oxygenation failure, which pneumonia with acute respiratory distress syndrome in 18 (51.4%), hyaline membrane disease in 07 (20%), meconium aspiration in 05 (14.2%), congenital diaphragmatic

hernia in 03 (8.6%), different causes in 02 (5.8%) PaO2 was significantly improved 3 hours after high frequency oscillation ventilation, PaCO2 and pH improved 6 hours after HFOV, OI improved 24 hours after HFOV Complication rate in patients was 31.4% and mortality rate in patients was 48.6%, HFOV was not main cause of complication and mortality rate

Conclusion: High frequency oscillation ventilation in treatment of respiratory disease

of newborns indicated the most pneumonia and hyaline membrane disease after failure with conventional ventilation, may improve blood gas and oxygenation index

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng suy hô hấp cấplà sự rối loạn chức năng của phổi, gây ra thất bại trongquá trình trao đổi khí, dẫn đến thiếu oxy và tăng CO2 máu, do đó không còn khả năng duy trì PaO2, PaCO2 và pH ở ngưỡng có thể chấp nhận được Thông khí bằng máy và điều trị nguyên nhân là điều trị chính đối với bệnh nhân suy hô hấp cấp Tử vong những năm gần đây giảm còn giữa 30% - 40% so với trước đây là 50% Điều này đồng nghĩa với sự thay đổi chiến lược thông khí như sử dụng thể tích khí lưu thông nhỏ hơn bằng máy thở tần số cao, cải thiện được dự hậu ở những bệnh nhân suy hô hấp cấp Đặc điểm của máy thở này là thông khí thể tích khí lưu thông rất thấp và khả năng đạt áp lực trung bình đường thở cao, duy trì áp lực đỉnh có thể chấp nhận làm giảm chấn thương phổi do áp lực và thể tích khi giúp thở bằng máy thở thông thường Trên thế giới ngày càng sử dụng phổ biến máy thở rung tần số cao trong điều trị suy hô hấp nặng trẻ sơ sinh Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này về chỉ định, hiệu quả, và biến chứng của thở máy rung tần số cao trong điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh từ đó rút ra được những ưu điểm của thở máy rung tần số cao

Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca

Dân số nghiên cứu

Tất cả trẻ sơ sinh nhập vào khoa hồi sức sơ sinh Bệnh Viện Nhi Đồng I được thở máy rung tần số cao từ tháng 04/2006 đến 04/2008

Tiêu chí đưa vào

Tất cả hồ sơ bệnh án trẻ sơ sinh được thở máy rung tần số cao trong thời gian từ tháng 04/2006 đến 04/2008

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 04 năm 2006 đến tháng 04 năm 2008 lô nghiên cứu gồm35 bệnh nhân sử dụng máy thở rung tần số cao sau thất bại với thở máy thông thường, có những đặc điểm lâm sàng sau:

Đặc điểmchung của dân số nghiên cứu

Trẻ suy hô hấp nặng được thở máy rung tần số cao phần lớn là phái nam (71,4%),đa số tuổi dưới 7 ngày tuổi (60%), 54,2% trẻ có cân nặng < 2500 gram

Nguyên nhân suy hô hấp

Đa số trẻ bị viêm phổi nặng (51,4%) sau thất bại thở máy thông thường, kế đến là bệnh màng trong (20%) và viêm phổi hít phân su (14,2%), thoát vị hoành bẩm sinh (8,6%), nguyên nhân khác (5,8%) Nguyên nhân suy hô hấp có chỉ định thở máy rung tần số cao trong vòng 7 ngày tuổi là viêm phổi, bệnh màng trong, viêm phổi hít, và thoát vị hoành bẩm sinh

Hiệu quả của thở máy rung tần số cao

Trước thở máy rung tần số cao, đa số bệnh nhân có tổn thương nặng ở phổi như viêm phổi lan tỏa (62,8%), bệnh màng trong giai đoạn III, IV (17,1%) Ngoài ra những tổn thương nặng này đôi khi kết hợp tràn khí màng phổi, hẹp phế quản gốc làm nặng thêm tình trạng suy hô hấp Bệnh nhân rối loạn khí máu nặng với pH trung bình 7,2 ± 0,17, PaCO2 59,3 ± 21,5 mmHg, SpO2 trung bình là 69,8 ± 18,4%, PaO2 59,3 ± 32,7 mmHg, OI25,1 ± 13,5 mmHg Thời gian thở máy thông thường trung bình 4,6 ngày, với thông số áp lực đỉnh 21,7 ± 4,2 cm H2O, FiO2 87,9 ± 22,4%, áp lực trung bình đường thở 13,2 ± 2,4 cmH2O 42,9% có sử dụng vận mạch chống sốc trước thở máy rung tần số cao Ở bệnh màng trong, có 04 ca (57,1%) sử dụng surfactant trước thở máy rung tần số cao

Trong khi thở máy rung tần số cao, Các thông số cài đặt với giá trị trung bình của tần số là 9,1 ± 0,9 Hz, áp lực trung bình đường thở 17,4 ± 3,2 cmH2O, I: E trong 35 bệnh

nhân là 1: 2, lực rung lồng ngực 2,9 ± 0,5 Tỷ lệ PaO2 < 60 mmHg ban đầu trước thở máy rung tần số cao là 68,6%, sau 3 giờ tỷ lệ này giảm đạt 40%, sau 6 giờ tỷ lệ này còn 17,1% và trước khi cai máy tỷ lệ này là 11,4% Tỷ lệ PaCO2 > 50 mmHg ban đầu trước khi thở máy rung tần số cao là 65,7%, sau 3 giờ tỷ lệ này giảm đạt 34,3%, sau 6 giờ tỷ lệ này còn 8,6% và trước khi cai máy tỷ lệ này là 8,6% Tỷ lệ pH < 7,35 ban đầu là 82,9%, sau 3 giờ tỷ lệ này giảm đạt 45,7%, và trước khi cai máy tỷ lệ này là 28,6% Tỷ lệ OI > 20 ban đầu là 62,9%, sau 3 giờ tỷ lệ này giảm đạt 37,1%, sau 6 giờ tỷ lệ này còn 17,1% và trước khi cai máy tỷ lệ là 2,9%

Sau thở máy rung tần số cao, thời gian thở máy rung tần số cao trung bình 4,67 ngày Giá trị trung bình các thông số thở máy rung tần số cao khi cai máy bao gồm tần số 9 ± 1,1 Hz, áp lực trung bình đường thở 16,5 ± 3,6 mmHg, lực rung lồng ngực 2,9 ± 0,8, FiO2 57,3 ± 33,5%, tất cả I: E là 1: 2 Giá trị trung bình các thông số thở máy thông thường sau cai máy rung tần số cao bao gồm: tần số 50 ± 6,9 lần/ phút, áp lực hít vào 19,6 ± 3,2 cmH2O, PEEP 5,9 ± 0,4 cmH2O, FiO2 38,5 ± 19,7%

Biến chứng của thở máy rung tần số cao

Tỷ lệ biến chứng chiếm 31,4%, trong đó tỷ lệ biến chứng tắc đàm chiếm 5,7%, xuất huyết nội sọ 5,7%, viêm khí phế quản hoại tử 11,4%, quá căng phồng phổi 2,9%, sốc 5,7% Các biến chứng này khó quy kết hoàn toàn do thở máy rung tần số cao gây ra

Tỷ lệ tử vong

Tỷ lệ tử vong chiếm 48,6%, trong đó tỷ lệ tử vong bệnh viêm phổi chiếm 20%, bệnh màng trong 8,6%, viêm phổi hít 5,7%, thoát vị hoành 8,6%, và nguyên nhân suy hô hấp khác là 5,7% Thở máy rung tần số cao không phải là nguyên nhân chính gây tử vong

BÀN LUẬN

Các trường hợp suy hô hấp nặng có can thiệp thở máy rung tần số cao trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở trẻ trai nhiều hơn gái 2,5 lần Cho thấy hội chứng suy hô hấp nặng xảy ra ở trẻ nam nhiều hơn nữ dẫn đến tử vong đối với trẻ nam cũng nhiều hơn trẻ nữ ở giai đoạn sơ sinh Theo Võ Đức Trí tỷ lệ trẻ trai gấp trẻ gái 2,33 lần(Error!

Reference source not found.)

Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu 12,5 ngày Theo phân nhóm tuổi thì đa số trẻ từ 1 tuần tuổi trở xuống (chiếm 60%), phù hợp với tác giả Võ Đức Trí(Error! Reference source not found.) Cân nặng đáng lưu ý là dưới 2500 g chiếm 54,2% Theo phân loại sơ sinh dựa trên trọng lượng trẻ lúc sanh thì đây là những trẻ sơ sinh có trọng lượng lúc sanh thấp, nên rất yếu dễ nhiễm trùng, dễ chấn thương phổi nếu thông khí bằng máy với áp lực đỉnh cao và nồng độ oxy cao kéo dài

Trong nhóm nghiên cứu, 4 nguyên nhân chiếm đa số gây suy hô hấp nặng cần thở máy rung tần số cao là viêm phổi nặng (chiếm 51,4%), bệnh màng trong (20%), viêm phổi hít phân su (14,2%), thoát vị hoành (8,6%) Đa số bệnh nhân có tổn thương nặng ở phổi trên phim X quang như viêm phổi lan tỏa 2 bên (22 ca, kể ca viêm phổi hít phân su), bệnh màng trong giai đoạn III, IV Ngoài ra những tổn thương này đôi khi kết hợp tràn khí màng phổi, hẹp phế quản gốc làm nặng thêm tình trạng suy hô hấp

Trước khi thở máy rung tần số cao, thời gian thở máy thông thường trước khi thở máy rung tần số cao là 4,6 ngày, phù hợp với tác giả Võ Đức Trí thời gian thở máy thông thường trung bình 5,7 ngày trước khi thở máy rung tần số cao(Error! Reference source not

Theo tác giả Ching - Chia Wang thời gian thở máy thông thường trước thở máy rung tần số cao là 4,4 ± 4,2 ngày(Error! Reference source not found.) Một số nguyên nhân suy hô hấp nặng không cải thiện oxy hóa máu trong vài ngày đầu thở máy thông thường đáng lưu ý là thoát vị hoành bẩm sinh, viêm phổi hít, viêm xẹp phổi kèm hẹp phế quản gốc bẩm sinh.Tất cả 35 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đã được hỗ trợ hô hấp với thở máy thông thường nhưng thất bại phải chuyển sang thở máy rung tần số cao với các thông số khá cao PIP 21,7 ± 4,2 cm H2O, áp lực trung bình đường thở 13,21 cmH2O, tần số 60,9 ± 13 lần/phút, I: E (1/1, 1/1,5, 1/2) lần lượt (22 ca, 7 ca, 6 ca) với FiO2 87,9 ± 22,4% vẫn không cải thiện sự oxy hóa và sự tăng CO2 Nếu muốn cải thiện sự oxy hóa và sự tăng CO2 phải tăng PIP và tăng tần số thở sẽ dẫn đến chấn thương phổi Tác giả Võ Đức Trí với thông số PIP 25,8 ± 5,1 cmH2O, MAP 18,1 ± 5,21 cmH2O, tần số 75 ± 17,6 lần/phút, FiO2 92 ± 16,09%(Error! Reference source not found.) Trong nghiên cứu của chúng tôi có tổng cộng 15 ca sử dụng vận mạch chống sốc trước thở máy rung tần số cao Viêm phổi chiếm 14,3%, bệnh màng trong chiếm 11,4%, viêm phổi hít chiếm 8,6%, thoát vị hoành chiếm 5,7%, loạn sản phế quản phổi chiếm 2,9% Tất cả được chống sốc trước khi chuyển qua máy thở rung tần số cao Cho thấy tình trạng bệnh nhân rất nặng trước thở máy rung tần số cao suy hô hấp phối hợp sốc nhiễm trùng Trong nghiên cứu của chúng tôi có tổng số 07 ca bệnh màng trong, trong đó 04 ca (57,1%) sử dụng surfactant trước thở máy rung tần số cao Đối

với bệnh màng trong chúng ta cần lưu ý trong 24 giờ đầu về việc sử dụng surfactant thay thế để góp phần cải thiện tình trạng suy hô hấp Ở những trẻ non tháng bệnh màng trong càng lúc càng điều trị nhiều với thở máy phối hợp với điều trị surfactant thay thế(Error! Reference source not found.) Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có một số ca có sử dụng surfactant thay thế ở bệnh màng trong do điều kiện nước ta

Trong khi thở máy rung tần số cao, Các thông số cài đặt ban đầu trong 35 bệnh nhân thở máy rung tần số cao, giá trị trung bình của tần số là 9,1 ± 0,9 Hz, áp lực trung bình đường thở 17,4 ± 3,2cmH2O, I: E trong tất cả các trường hợp là 1: 2, lực rung lồng ngực 2,9 ± 0,5, FiO2 84 ± 24,9% Thời gian thở máy rung tần số cao trung bình 5,03 ± 4,62 ngày Theo Ching – Chia Wang thời gian thở máy rung tần số cao là 7,6 ± 7,9 ngày(Error! Reference source not found.) Tác giả Võ Đức Trí tần số 10,6 ± 0,5 Hz, MAP 18,1 ± 5,2 cmH2O, lực rung 2,96 ± 0,6234, FiO2 78 ± 24,58%(Error! Reference source not

Qua xét nghiệm khí máu trước và sau khi thở máy rung tần số cao ở 35 bệnh nhân cho thấy có sự cải thiện rõ rệt tỷ lệ PaO2 < 60 mmHg trong máu bệnh nhân ban đầu trước thở máy rung tần số cao là 68,6%, sau 3 giờ tỷ lệ này giảm đạt 40%,sau 6 giờ tỷ lệ này còn 17,1% và tiếp tục giảm đến trước cai máy tỷ lệ này là 11,4%, diễn tiến giá trị trung bình của PaO2 cải thiện rõ sau 3 giờ và duy trì > 60 mmHg ở FiO2 và áp lực trung bình đường thở giảm dần đến cai máy Điều này phù hợp với tác giả Rainer Stachow(Error! Reference source not found.) và Dr Stephen Wimbush(Error! Reference source not found.) Trong nghiên cứu 35 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ PaCO2 > 50 mmHg trong máu ban đầu trước khi thở máy rung tần số cao là 65,7%, sau 3 giờ tỷ lệ này giảm đạt 34,3%, sau 6 giờ tỷ lệ này còn 8,6% và đến trước khi cai máy tỷ lệ này là 8,6% Diễn tiến giá trị

trung bình của PaCO2 cải thiện sau 6 giờ và duy trì ở chỉ số bình thường 35 – 45 mmHg trong suốt quá trình thở máy rung tần số cao, phù hợp với tác giả Ching – Chia Wang cải thiện PaCO2sau 4 giờ (p < 0,05)(Error! Reference source not found.) Theo tác giả Stachow Rainer PaCO2 duy trì thấp hơn 50 mmHg sau 6 giờ thở máy rung tần số cao(Error! Reference source not found.) Trong quá trình theo dõi khí máu 35 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ pH < 7,35 ban đầu trước khi thở máy rung tần số cao là 82,9%, sau 3 giờ tỷ lệ này giảm đạt 45,7% và trước khi cai máy tỷ lệ này là 28,6% Diễn tiến giá trị trung bình của pH cải thiện sau 6 giờ và thời điểm tiến hành cai máy và sau 3 giờ pH duy trì > 7,25 Theo tác giả Stachow Rainer(Error! Reference source not found.) và Dr Stephan Wimbush(Error! Reference source not found.) pH thấp nhất có thể chấp nhận là 7,25 Trong 35 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ OI > 20 ban đầu trước khi thở máy rung tần số cao là 62,9%, sau 3 giờ tỷ lệ này giảm đạt 37,1%, sau 6 giờ tỷ lệ này còn 17,1% và trước khi cai máy tỷ lệ là 2,9% Diễn tiến giá trị trung bình của chỉ số oxy hóa cải thiện vào vào thời điểm 24 giờ sau thở máy rung tần số cao Sau 24 giờ, những trường hợp cứu sống chỉ số oxy hóa máu tiếp tục cải thiện trước lúc cai máy giá trị trung bình là 7,34, còn những trường hợp tử vong chỉ số oxy hóa máu tăng dần và tử vong Theo tác giả Stephen D Playfor(Error! Reference source not found.) có sự cải thiện chỉ số oxy hóa máu tại thời điểm 24 giờ đầu sau thở máy rung tần số cao

Sau khi thở HFOV một thời gian có sự cải thiện PaO2, cải thiện PaCO2, cải thiện OI và các thông số thở máy rung được điều chỉnh giảm dần, để chuyển qua máy thở thông thường, giá trị trung bình các thông số thở máy rung tần số cao khi cai máy gồm tần số 9 ± 1,1 Hz, áp lực trung bình đường thở 16,5 ± 3,6 cmH2O, lực rung lồng