2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành trên đối tượng là các bệnh nhân cao tuổi ( ≥ 60 ), sau các cuộc mổ bụng trên có gây mê toàn thân.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. - Tuổi ≥ 60.
- ASA I, II.
- Không có tiền sử bệnh SHH mãn tính.
- Sau gây mê toàn thân ( đặt NKQ ), phẫu thuật bụng trên có kế hoạch - Đã rút ống nội khí quản ( TOF > 0,9; Aldret > 9)
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân quá béo ( BMI ≥ 25), hoặc quá gầy. - Bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính: COPD, ….
- Rối loạn ý thức, có cơn ngừng thở hoặc nhịp thở < 10 lần/phút. - Bệnh nhân không hợp tác, có nguy cơ trào ngược.
- Bệnh nhân phải đặt lại NKQ sau mổ, TOF < 0,9; Aldret < 9. - Tràn khí và / hoặc tràn dịch màng phổi chưa được dẫn lưu. -Dị dạng hàm mặt
- Thở CPAP Boussignac ≥ 60 phút hoặc ≤ 60 phút.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, mù đơn có đối chứng.
Cỡ mẫu: chọn n = 60 BN, được chia thành 2 nhóm bốc thăm ngẫu nhiên:
+ Nhóm 1: gồm 30 BN được thở CPAP Boussignac sau mổ. + Nhóm 2: gồm 30 BN chỉ thở mát oxy .
+ Cả 2 nhóm, trước khi đóng bụng 15 phút đều được dùng giảm đau sau mổ bằng cách truyền paracetamol với liều 15 mg/kg cân nặng sau mỗi 6h.
2.2.2. Địa điểm
Phòng hồi sức sau mổ, khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Đa Khoa Xanh Pôn.
2.2.3. Thời gian: từ tháng 06/2012 đến tháng 08/2013.
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
Nhóm thở CPAP Boussignac :
- Bộ CPAP Boussignac của hãng Vygon gồm: van tạo áp lực dương đường thở, mát, dây cố định mát, đồng hồ đo áp lực, lưu lượng kế khí nén và lưu lượng kế oxy, cách tính FiO2 dựa theo bảng của hãng Vygon.
- Máy phân tích khí máu Nova ( Mỹ ) được chuẩn hàng ngày.
- Máy monitor đa thông số của hãng Phillips theo dõi nhịp tim, nhịp thở, huyết áp động mạch liên tục, SpO2,…
- Hệ thống oxy trung tâm và khí nén trung tâm. - Máy hút đờm.
- Mát thở oxy
Nhóm thở mát oxy :
o Bình oxy, áp lực kế, lưu lượng kế.
o Bình làm ẩm (đựng nước cất hoặc nước chín). o Mát có kích cỡ phù hợp với từng bệnh nhân. o Dây dẫn, ống nối, ...
30
MÁY KHÍ MÁU NOVA (MỸ)
MONITOR ĐA THÔNG SỐ (PHILLIPS)
Hình 2.1. Hình ảnh minh họa phương tiện nghiên cứu.
Hình 2.2. Hệ thống tạo CPAP Boussignac hãng Vygon. 2.2.5. Cách tiến hành nghiên cứu
2.2.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân Tại bệnh phòng:
- Khám gây mê hồi sức thường quy ngày hôm trước phẫu thuật, giải thích rõ về qui trình nghiên cứu để bệnh nhân hợp tác.
- Chuẩn bị trước mổ thường quy: 31
HỆ THỐNG OXY VÀ KHÍ NÉN TRUNG TÂM
+ Vệ sinh thụt tháo + Nhịn ăn uống
Tại phòng mổ Tiền mê
+ Làm đường truyền ngoại vi
+ Truyền dịch Natriclorua NACL 0,9% trước mổ theo công thức 4-2-1. + Lấy thông số : tần số tim, HATT, HATTr, SpO2, ECG,...
+ Tiêm tĩnh mạch Midazolam ( Hypnovel ) 0,03 mg/kg trước khởi mê 15 phút
Khởi mê
- Trước khi khởi mê cho thở oxy 3 l/p trong 5 phút - Tiêm chậm tĩnh mạch Fentanyl 2 mcg / kg
- Tiêm chậm tĩnh mạch Propofol 2 mg / kg - Esmeron tĩnh mạch 0,6 mg / kg
- Đặt NKQ thở máy
Duy trì mê
- Duy trì mê bằng Sevofluran nồng độ 2%, lưu lượng 2 lít/phút
- Fentanyl liều 1 mcg/kg trước dạch da hoặc khi bệnh nhân có dấu hiệu đau như mạch nhanh, huyết áp tăng.
- Esmeron cho 0,3 mg/kg trong mổ nếu bệnh nhân có dấu hiệu thở lại : ruột phòi, phẫu thuật viên than phiền vì bụng cứng, ( TOF watch 0,3- 0,4 )..
Thoát mê
- Ngừng thuốc mê Sevofluran khi đóng da mũi cuối cùng 32
- Rút ống NKQ khi đủ điều kiện ( TOF > 0,9) : Bệnh nhân tỉnh táo, thở tốt ( về tần số, biên độ, kiểu thở, SpO2 khoảng 98% đến 100% ), huyết động ổn định, bảo làm đúng theo lệnh.
Tại phòng hồi sức sau phẫu thuật:
- Bn được cho thở CPAP Boussignac hoặc thở mát oxy ( TOF > 0,9 ; Aldret > 9)
2.2.5.2. Các bước tiến hành nghiên cứu Nhóm 1: Bệnh nhân thở Boussignac
- Giải thích cho bệnh nhân trước khi thở Boussignac về: + Mục đích của phương pháp
+ Các động tác phối hợp cần thiết: ngậm miệng, ngồi, nằm tư thế đầu cao. + Một số khó chịu có thể gặp: dòng khí thổi, tiếng kêu tạo ra, cảm giác vướng víu ở mặt...
- Chọn mát có kích cỡ phù hợp với khuôn mặt bệnh nhân.
- Gắn van Boussignac vào mát, sau đó nối hệ thống dây với oxy trung tâm qua lưu lượng khí.
- Gắn đồng hồ đo mức CPAP vào van Boussignac.
- Giữ mát và cố định mát: dùng tay giữ mát 5 - 10 phút cho bệnh nhân quen dần với thở qua van Boussignac. Sau đó cố định mát cho đủ kín không hở khí, nhưng không quá chặt gây khó chịu cho bệnh nhân.
- Đặt mức CPAP: bằng cách điều chỉnh số lít khí nén qua lưu lượng kế và nhìn đồng hồ đo CPAP, mức CPAP cài đặt ban đầu là 5 cmH2O.
Hình 2.3. Các bước tiến hành thở CPAP Boussignac.
Hình 2.4. Hình ảnh bệnh nhân thở CPAP Boussignac. Nhóm 2: Thở oxy qua mát oxy với FiO2 = 50%
- Rửa tay.
- Chuẩn bị và sắp xếp dụng cụ.
- Đưa dụng cụ đến bên giường bệnh, nhận định bệnh nhân. - Đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân.
- Hướng dẫn và giải thích cho bệnh nhân biết về tầm quan trọng và ý nghĩa của thủ thuật sắp làm.
- Hút đờm giãi nếu có.
- Đưa mát về phía mặt bệnh nhân và áp từ phía mũi xuống miệng. - Điều chỉnh lượng oxy 6-7 l/phút ( tương đương với FiO2 = 50%). - Điều chỉnh mát cho khít với mặt bệnh nhân.
- Mát phải áp sát bệnh nhân sao cho lượng oxy bị thoát ra ngoài ít nhất. - Cố định mát bằng chun co giãn quanh đầu bệnh nhân, làm sao để không chặt quá nhưng cũng đừng để lỏng quá.
Cả 2 nhóm đều được áp dụng trong thời gian 60 phút, sau đó cùng được cho thở mát oxy với FiO2 = 50% trong 30 phút nữa.
2.2.6. Các tiêu chí đánh giá 2.2.6.1. Các tiêu chí chính Lâm sàng:
+ Nhịp thở: tính theo chu kỳ/phút. Chúng tôi tiến hành đo và kiểm tra tần số thở ở cả 2 nhóm trước thời điểm T0 : quan sát kiểu thở, đếm tần số thở và đo độ bão hào oxy ( SpO2 trên 92% khi thở khí trời ). Đảm bảo hạn chế tối đa sự ức chế hô hấp của thuốc giảm đau opioid được dùng trong quá trình gây mê.
+ Nhịp tim: tính theo chu kỳ/phút. Nhịp tim được đánh giá và theo dõi liên tục trong quá trình nghiên cứu. Máy đo nhịp tim ở đây chúng tôi dùng máy monitor đa thông số của hãng Phillips.
+ Huyết áp (tâm thu, tâm trương, trung bình): tính theo mmHg. Huyết áp dùng trong nghiên cứu là máy Monitor đa thông số của hãng Phillips. Trong quá trình nghiên cứu, bệnh nhân sẽ được thở CPAP Boussignac hoặc mát oxy nếu huyết áp trong giới hạn bình thường ( huyết áp dao động trong khoảng 20% so với trị số huyết áp ban đầu của bệnh nhân. Nếu trong trường hợp huyết áp cao trên 20% so với huyết áp ban đầu của bệnh nhân thì chúng tôi điều trị thuốc hạ áp Adalat 10 mg nhỏ dưới lưỡi 3 - 5 giọt, nếu sau 10 đến 15 phút huyết áp không xuống thì cho lợi tiểu ( furosemide ) 1 ống 20 mg tiêm tĩnh mạch hoặc cao quá thì dùng Nicardipin (loxen) truyền tĩnh mạch liều bắt đầu từ 0,5 – 2 mg/giờ. Ngược lại, nếu trong quá trình nghiên cứu nếu huyết áp tụt 20% so với huyết áp ban đầu của bệnh nhân thì chúng tôi bù dịch keo ( Hes 6% ) hoặc dịch tinh thể ( NaCL 0,9% ) nếu bệnh nhân có dấu hiệu thiếu dịch ( mạch nhanh, PVC thấp ) và theo dõi và đánh giá xem nguyên nhân gây tụt huyết áp là do bệnh nhân thiếu dịch trước mổ hoặc mất máu trong mổ. Nếu đã loại trừ các nguyên nhân trên mà xác định chắc chắn tụt huyết áp do thở CPAP Boussignac thì chúng tôi ghi
nhận và coi như đó là tác dụng không mong muốn và ghi vào bảng theo dõi các tác dụng không mong muốn .
+ SpO2 ( % ) : Được đo và đánh giá liên tục trong quá trình nghiên cứu, máy sử dụng ở đây là máy monitor đa thông số của hãng Phillips.
Xét nghiệm khí máu động mạch:
+ pH
+ PaO2 ( mmHg ), PaO2/FiO2. + PaCO2 ( mmHg )
+ HCO3- : ( mmol/l )
Các tiêu chí đánh giá về lâm sàng và khí máu động mạch được ghi nhận và thu thập vào 4 thời điểm:
+ T0: sau khi rút ống nội khí quản, ngay trước khi tiến hành thở CPAP
Boussignac hoặc thở mát oxy . + T1: sau thời điểm T0 30 phút
+ T2: sau thời điểm T0 60 phút, ngay trước khi ngừng thở CPAP
Boussignac hoặc thở oxy mát. + T3: sau thời điểm T2 30 phút. 2.2.6.2. Các tiêu chí khác
- Tuổi, giới, cân nặng, chỉ số khối cơ thể ( BMI ).
- Tỉ số TOF watch, điểm Aldret ngay trước khi cho bn thở CPAP
Boussignac hoặc mát oxy.
+ Sử dụng máy TOF ( Train of four ) watch để đánh giá mức độ tồn dư giãn cơ đã được thực hiện nhiều nơi trên thế giới. Tiêu chuẩn vàng để đánh giá hồi phục giãn cơ hoàn toàn là TOF > 0,9, ( đủ điều kiện để rút ống NKQ ).
+ Đánh giá đáp ứng thần kinh cơ được đo ở cơ khép ngón cái, sau mổ bệnh nhân được theo dõi liên tục sự phục hồi tự nhiên của thần kinh cơ thông qua kích thích chuỗi 4 ( TOF ) 5 phút 1 lần.
+ Sự tồn dư giãn cơ sau mổ gây ra nhiều vấn đề nghiêm trọng đối với bệnh nhân như : rối loạn cơ hầu, giảm phản xạ bảo vệ đường thở, trào ngược dịch dạ dày vào phổi gây ra hội chứng Mendelson. Sự tồn dư của thuốc giãn cơ sau mổ làm giảm phản xạ với sự giảm oxy hóa máu, có thể gây ra tình trạng suy hô hấp nghiêm trọng cho bệnh nhân.
+ Máy TOF watch trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng là của hãng Organon Iceland Ltd.
Bảng : Bảng điểm Aldrete [2.1]
Nhóm chỉ số Tiêu chí đánh giá Điểm
Ý thức Tỉnh hoàn toàn 2
Gọi mở mắt 1
Không đáp ứng 0
Vận động theo lệnh Cả 4 chi2 chi 21
Không vận động 0
Hô hấp Thở sâu, ho tốtThở yếu, nông, hạn chế 21
Ngừng thở 0
Tuần hoàn
(Thay đổi huyết áp so với trước gây mê)
≤ 20 mmHg 2
20 – 50 mmHg 1
≥ 50 mmHg 0
SpO2 > 92% khi thở khí trời> 90% khi thở có oxy 21 < 90% khi thở có oxy 0
Điểm Aldrete dựa vào 05 nhóm chỉ số, tối đa là 10 điểm.. Bệnh nhân có điểm Aldrete trên 9 có thể chuyển về bệnh phòng.Trong nghiên cứu, chúng tôi đánh giá những bệnh nhân nào có điểm Aldret > 9 thì tiến hành thở CPAP
Boussignac hoặc mát oxy. Còn những trường hợp có điểm aldret < 9 thì chúng tôi đưa ra khỏi nghiên cứu.
- Các tác dụng không mong muốn của CPAP Boussignac trong quá trình
nghiên cứu:
Chúng tôi ghi nhận lại tất cả các biến chứng và tác dụng không mong muốn có thể gặp khi thở CPAP Boussignac như : tràn khí màng phổi, sặc phổi, chướng bụng, ù tai, xung huyết giác mạc, tụt huyết áp…
+ X - quang phổi khi nghi ngờ tràn khí, tràn dịch màng phổi hoặc xẹp phổi. + Điện tim, CPK - MB và Troponin T khi nghi ngờ nhồi máu cơ tim. - Tính tỷ lệ FiO2 và mức CPAP theo bảng của nhà sản xuất Vygon
Bảng 2.2. FiO2 và CPAP tương ứng với lưu lượng oxy và khí nén cung cấp. Khí nén l/ph CPAP đạt được (cmH2O) Số lít oxy cung cấp (lít/phút) 2 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 30 FiO2 đạt được(%) 16 5 3 0 37 4 0 43 45 47 49 51 53 55 56 5 8 59 73 18 6 29 35 3 8 41 43 45 47 49 51 53 54 56 57 70 20 7 2 8 34 37 39 41 44 46 47 49 51 52 54 55 68 22 8 27 33 36 3 8 4 0 42 44 46 47 49 5 0 52 53 67 24 9 27 32 35 37 39 41 43 44 46 47 49 5 0 51 65 26 10 26 32 34 36 3 8 4 0 41 43 45 46 47 49 5 0 63 28 11 26 31 33 36 37 39 4 0 42 44 45 46 4 8 49 62 29 12 26 3 0 33 35 36 3 8 4 0 41 43 44 45 47 4 8 61 Lưu lượng khí nén ban đầu áp dụng là 16 lít/phút tương ứng với mức CPAP thấp nhất là 5 cmH2O. Lưu lượng oxy ban đầu sử dụng là 10 lít/phút tương ứng với FiO2 là 50%.
2.2.7. Xử lý số liệu
- Các số liệu được kiểm tra và xử lý ngay khi thu được. Các số liệu được mã hóa nếu cần.
- Các số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0. - Các biến định tính mô tả dưới dạng % .
- Các biến định lượng mô tả dưới dạng X ± SD. o So sánh sự khác biệt kết quả nghiên cứu.
o So sánh hai tỷ lệ bằng test khi bình phương, so sánh các giá trị trung bình bằng T test. Ngưỡng có ý nghĩa thống kê được chọn với độ tin cậy 95%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu
- Chúng tôi chỉ thực hiện nghiên cứu này khi được sự phê duyệt của hội đồng đạo đức Trường Đại Học Y Hà Nội và sự đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu của bệnh nhân.
- Các kết quả nghiên cứu sẽ được thông báo cho đối tượng nghiên cứu biết.
- Khi thu thập, lưu trữ , sử dụng các thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu. Chúng tôi sẽ đảm bảo giữ bí mật và sự nhạy cảm về văn hóa.
- Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm mục đích phục vụ sức khỏe bệnh nhân và cộng đồng chứ không có gì khác.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. PHÂN BỐ CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 3.1.1. Tuổi, giới, BMI
Bảng 3.1. Tuổi, giới, BMI theo nhóm nghiên cứu
Đặc điểm Nhóm 1 ( n = 30 ) Nhóm 2 ( n = 30 ) Cả 2 nhóm p so sánh 2 nhóm Tuổi ( năm ) 69,5 ± 6,7 72,3 ± 7,9 70,9 ± 7,4 > 0,05 Giới: Nam/nữ 14/16 (46,7%/53,3%) 16/14 (53,3%/46,7%) 30/30 (50%/50%) > 0,05 BMI ( kg/m2 ) 20,3 ± 1,2 20,5 ± 1,6 20,4 ± 1,4 > 0,05
Nhận xét: Sự khác biệt về tuổi, giới, BMI giữa 2 nhóm nghiên cứu không có
ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ).
3.1.2. Phân bố về loại phẫu thuật
Bảng 3.2. Bảng phân loại nhóm bệnh theo nhóm nghiên cứu
Nhóm bệnh Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng p so sánh 2 nhóm n ( % ) n ( % ) n ( % ) Dạ dày 9 37,5 15 62,5 24 100 > 0,05 Túi mật 41,7 7 58,3 12 100 > 0,05 Đường mật 13 65,0 7 35,0 2 0 100 > 0,05 Khác 3 75,0 1 25,0 4 100 > 0,05
Nhận xét: Sự khác biệt về nhóm bệnh phẫu thuật giữa 2 nhóm nghiên cứu
không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ).
3.1.3. Thời gian phẫu thuật Nhóm 1: 114,2 ± 32,9 phút
Nhóm 2: 119,5 ± 29,1 phút Cả 2 nhóm: 116,8 ± 30,9 phút
Nhận xét: Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ) 3.1.4. Các thuốc sử dụng trong quá trình gây mê
Bảng 3.3. Các thuốc sử dụng trong gây mê theo nhóm nghiên cứu
Thuốc Nhóm 1 Nhóm 2
X ± SD X ± SD
Fentanyl ( mcg ) 202,9 ± 8,5 203,0 ± 11,7 > 0,05
Esmeron ( mg ) 30,9 ± 2,6 30,9 ± 3,5 > 0,05
Sevofluran ( ml ) 25,1 ± 7,2 26,3 ± 6,4 > 0,05
Nhận xét: Các thuốc Fentanyl, Esmeron, Sevofluran đã sử dụng trong gây mê
ở 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ).
3.1.5. Tỉ số TOF trước rút NKQ, điểm Aldret trước khi thở CPAP và mát oxy
Bảng 3.4. Tỉ số TOF trước rút NKQ, điểm Aldret trước khi thở CPAP và mát oxy theo nhóm nghiên cứu