Nghiên cứu với mục tiêu nhằm báo cáo kết quản phẫu thuật bệnh nhân bị hẹp khí quản hoặc/và rò khí quản – thực quản, biến chứng của đặt ống nội khí quản, mở khí quản kéo dài hoặc chấn thương, vết thương khí thực quản. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học 19 XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG SẸO HẸP KHÍ QUẢN VÀ RỊ KHÍ – THỰC QUẢN BẰNG NỐI KHÍ QUẢN TẬN-TẬN TRỰC TIẾP VÀ KHÂU ĐƯỜNG RÒ THỰC QUẢN Vũ Hữu Vĩnh*, Ngơ Quốc Hưng*, Châu Phú Thi* TĨM TẮT Đối tượng: Báo cáo kết quản phẫu thuật bệnh nhân bị hẹp khí quản hoặc/ rò khí quản –thực quản, biến chứng đặt ống nội khí quản (NKQ), mở khí quản (MKQ) kéo dài chấn thương, vết thương khí thực quản Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 21 trường hợp hẹp khí quản hoặc/và rò khí quản – thực quản tuổi từ 19 tới 46 ñược phẫu thuật năm khoa ngoại Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy Thời gian từ bắt ñầu ñược mở khí quản bị chấn thương/vết thương tới thời ñiểm ñược phẫu thuật từ 12 tháng tới năm Tổn thương bệnh nhân liên quan tới hầu hết đoạn khí quản Kết quả: Phương pháp phẫu thuật nối khí quản tận tận khâu đường rò thực quản Tỷ lệ thành cơng 90,5% Trong đó, 16 ca (76.2%) cho kết tốt ca (9.5%) kết (một khàn tiếng, hẹp thực quản phải nong lại nhiều lần sau mổ) ca (4,8%) có kết trung bình (đóng đường rò khí thực quản để lại ống mở khí quản) ca (9.5%) thất bại (một ca bung chỗ nối khí quản tận tận ngày sau mổ, ca hẹp lại khí quản sau viện ngày) phải mở khí quản lại Khơng có tử vong Kết luận: Sửa chữa sẹo hẹp khí quản rò khí thực quản nối khí quản tận tận khâu kỳ đầu đường rò thực quản hồn tồn khả thi, có tỉ lệ thành cơng cao an tồn thời gian bị tổn thương Nối khí quản tận – tận áp dụng cho đoạn khí quản tới 4cm Từ khóa: Hẹp khí quản, rò khí thực quản ABSTRACT MANAGEMENT OF TRACHEAL STENOSIS AND/OR TRACHEOESOPHAGEAL FISTULA WITH DIRECT TRACHEAL ANASTOMOSIS AND PRIMARY ESOPHAGEAL CLOSURE Vu Huu Vinh, Ngo Quoc Hung, Chau Phu Thi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 124 - 129 Objective: We evaluated the outcome of the surgical repair for tracheoesophageal fistula and/or tracheal stenosis, which are usually complications of tracheostomy or tracheoesophageal injury Methods: Twenty-one patients aged from 19 to 46 years old with tracheal stenosis and/or tracheoesophageal fistula were operated in years The period from initial tracheostomy to the time of repair surgery ranges from 12 months to years Any part of the trachea was involved All cases were repaired by direct end to end tracheal anastomosis and primary esophageal closure Result: Successful rate was 90.5% In which, 16 cases (76.2%) have very good results cases (9.5%) have good result (one with husky voice, one with esophageal stenosis that require dilatation of the esophagus postoperatively) One has medium result; tracheoesophageal fistula was successful closed but the trachea could not repaired Two cases (9.5%) were failed In one, tracheal anastomosis was ruptured days after repaired operation and in the other, the trachea was restenosis Tracheostomy was set up again for both Mortality is zero Conclusion: Primary repairing long-term post-tracheotomy tracheal stenosis and/or tracheoesophageal fistula is feasible, safe and have high successful rate regardless period of having those injuries Tracheal missing length up to 4cm in could be repaired safely by direct end to end anastomosis Keywords: tracheal stenosis, tracheoesophageal fistula * Khoa ngoại Lồng ngực – mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: TS BS Vũ Hữu Vĩnh, ĐT: 0936 666 182; Email: vhvinh@hcm.vnn.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 124 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù ống nội khí quản ống mở khí quản sử dụng có cuff áp lực thấp thực tế nhiều bệnh nhân đặt ống nội khí quản mở khí quản lâu dài có hẹp khí quản hoặc/ dò khí quản – thực quản Ngun nhân kỹ thuật mở khí quản chưa đúng, thở máy lâu có nhiễm trùng kéo dài vùng mở khí quản Một nguyên nhân thường gây hẹp khí quản dò khí quản thực quản chấn thương bỏng hóa chất (uống nhầm cố ý) Những bệnh nhân thường phải ñeo ống mở khí quản cổ có rò khí quản – thực quản, có thêm ống ni ăn bụng Với ống này, chất lượng sống người bệnh giảm rõ rệt ảnh hưởng không người bệnh mà người thân, xã hội Do có nhiều nguy phẫu thuật phục hồi tổn thương mà nhiều bệnh nhân chịu mang ống thời gian dài Nhiều bệnh nhân khám nhiều nơi khơng phải sở phẫu thuật nhận sửa chữa tổn thương cho người bệnh Đối với phẫu thuật sớm ñể sửa chữa tổn thương trên, ñã có nhiều nghiên cứu cơng bố(4,6,3,7) Tuy nhiên phẫu thuật muộn báo cáo(1, 5) Các ngun nhân khác bao gồm chấn thương, vết thương bỏng hóa chất, thường uống hóa chất gây tổn thương thực quản tới khí quản Để sửa chữa tổn thương đó, cần phải cắt bỏ đoạn khí quản bị hẹp, tắc biến dạng, nối khí quản lại khâu lại đường rò thực quản Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết sớm sau phẫu thuật hẹp khí quản rò khí thực quản chức ñường thở, ñường ăn tự nhiên biến chứng xảy sau ñược tái tạo Đánh giá khả nối khí quản tận tận tổn thương có đoạn khí quản lớn PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thời gian nghiên cứu: năm (1/2007 – 1/2009), khoa phẫu thuật Lồng Ngực – Bệnh viện Chợ Rẫy Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân chẩn đốn hẹp khí quản rò khí quản thực quản phẫu thuật khoa phẫu thuật Lồng Ngực – Bệnh viện Chợ Rẫy Nghiên cứu không bao gồm bệnh nhân có lao tiến triển K quản Phân loại nguyên nhân bao gồm 1- ñặt ống thở (NKQ, MKQ) kéo dài, 2- chấn thương kín, 3- vết thương dao ñâm, – tổn thương bỏng hóa chất thực quản khí quản Vị trí tổn thương khí quản phân loại theo định hướng ngoại khoa đường mổ để vào tổn thương Bao gồm 1/3 trên, 1/3 1/3 Phương pháp phẫu thuật Bao gồm chọn ñường mổ thích hợp để tiếp cận tốt chỗ tổn thương thuận lợi cho phẫu thuật Đối với tổn thương khí quản 1/3 trên, chúng tơi mở đường cổ trước, đường mổ thường vòng qua lỗ mở khí quản Đối với tổn thương khí quản 1/3 phế quản gốc, chúng tơi mở đường ngực Chỉ riêng tổn thương phế quản gốc trái ñơn chúng tơi mở ngực trái lại mở ngực phải Tổn thương khí quản 1/3 mổ ñường cổ ngực, tốt mở ñường cổ phối hợp với chẻ xương ức bán phần tồn phần Đoạn khí quản tổn thương cắt bỏ phần khí quản có kính bình thường nối lại tận tận Đường dò khí quản thực quản ñược tách rời, thực quản ñược khâu lại hai lớp tự tiêu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 125 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Đánh giá kết Chúng tơi đánh giá kết phẫu thuật theo tốt trung bình xấu (thất bại) Tử vong khơng nằm đánh giá kết quả, coi tai biến phẫu thuật Tốt: bệnh nhân trở sống bình thường Ăn thở ñường tự nhiên không gặp trở ngại Khá: Kết chưa thật hồn hảo, ví dụ có khàn tiếng sau mổ, hẹp thực quản sau mổ mà nội soi nong bình thường Trung bình: Khơng sửa chữa hết tổn thương, ví dụ đóng đường dò khí thực quản mà khơng thể phục hồi khí quản đoạn lớn dây âm dính bít hồn tồn Xấu: thất bại, chỗ nối khí quản bị bung khí quản bị hẹp lại sau mổ, phải mở khí quản lại phải mổ lại KẾT QUẢ Tuổi Đa số từ 19 – 46 tuổi Trung bình 23 + 10 tuổi Cho thấy ña số lứa tuổi lao ñộng 60 tuổi 0 Giới Nam: 12 (57.1%), Nữ: (42.9%) Khơng có khác biệt đáng kể tỷ lệ nam nữ Vị trí tổn thương khí quản 1/3 10 47,6% 1/3 28,6% 1/3 dưới, carina phế quản 23,8% Vị trí tổn thương phân theo định hướng ngoại khoa ñường mổ ñể tiếp cận tốt với tổn thương Trong ca tổn thương khí quản 1/3 dưới, có ca tổn thương khí quản carina, tổn thương phế quản gốc phải, tổn thương phế quản gốc trái tổn thương phế quản gốc đứt rời hồn tồn phế quản gốc gây xẹp phổi, viêm phổi xẹp tới với chúng tơi sau 4-5 tháng bị chấn thương Ở chúng tơi tính ca đến muộn tổn thương phế quản gốc ñược phẫu thuật nhiều khơng tính nghiên cứu Trong ca tổn thương 1/3 có ca chấn thương, ca vết thương ca bỏng thực quản gây hẹp khí quản dò khí thực quản Còn ca hẹp khí quản lỗ mở khí quản (stoma) 10 ca tổn thương khí quản 1/3 di chứng mở khí quản kéo dài Tổn thương hẹp đứt rời hồn tồn khí quản lỗ mở khí quản Dò thực quản thường vị trí cổ, có trường hợp dò cổ, gây khó khăn cho việc khâu đường dò, bệnh nhân sau có hẹp thực quản, phải nong lần ăn uống bình thường Trong 20 trường hợp hẹp khí quản có trường hợp có dò khí thực quản, trường hợp có dò khí thực quản mà khơng có hẹp khí quản Rò thực quản phối hợp hẹp khí quản Rò thực quản khơng có hẹp khí quản Nguyên nhân tổn thương Đặt ống NKQ kéo dài 14 66,7% Chấn thương Vết thương Hóa chất 19,0% 9,5% 4,8% Chiều dài khí quản ñoạn: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 126 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Trong 21 ca có 19 ca có phẫu thuật khí quản, ca có dò khí thực quản mà khơng có hẹp khí quản, ca có hẹp khí quản dò khí thực quản định phẫu thuật đóng đường dò khí thực quản, khơng phẫu thuật khí quản tổn thương dính dây âm bít đường thở phía miệng Trong 19 ca có hẹp khí quản, độ dài đoạn khí quản đoạn sau cắt bỏ phần khí quản tổn thương tới phần có kính bình thường chấp nhận trước nối tận tận sau: ≤ cm 19,0% 2-4 cm 14 66,67% 4-5 cm 9,5% >5 cm 4,8% Trường hợp đoạn > 5cm trường hợp bung miệng nối khí quản ngày sau mổ Trường hợp ñược phẫu thuật lần thất bại sở khác trước ñến với chúng tơi Chiều dài miệng rò thực quản 2,5cm ± 0,5 cm Thời gian từ tổn thương tới ñược phẫu thuật - 12 tháng năm 3-5 năm Trên năm Tổng số 21 Tất ñều di chứng chấn thương, vết thương mở khí quản kéo dài Những tổn thương cũ, lâu ngày, ảnh hưởng tới chất lượng sống người bệnh Phẫu thuật trường hợp thường khó dính Kết phẫu thuật: Tốt 16 76,2% Khá 9,5% Trung bình 4,8% Thất bại 9,5% Tốt: 16 trường hợp (76.2%) bệnh nhân trở sống bình thừơng, bỏ ống mở khí quản ống nuôi ăn bụng, nội soi sau mổ cho thấy khí quản hồn tồn thơng thống, khơng chít hẹp Thực quản liền tốt, người bệnh ăn tự nhiên Khá: trường hợp (9.5%) Một bệnh nhân bị khàn tiếng sau phẫu thuật, bị hẹp thực quản sau phẫu thuật, phải nong lần sau ăn uống Trung bình: bệnh nhân (4.8%) đóng đường dò khí - thực quản, khí quản soi thấy dây biến dạng, dính chặt bịt hồn tồn đường thở miệng, phẫu thuật định đóng đường dò thực quản – khí quản, khơng can thiệp vào khí quản Kém: trường hợp (9.5%), bệnh nhân bị ñứt rời chỗ nối khí quản sau ngày phẫu thuật, phải mở khí quản lại, trường hợp sau phẫu thuật bị hẹp lại Khơng có trường hợp tử vong BÀN LUẬN Phẫu thuật khí quản nối khí quản tận tận ñã ñược ñề cập từ lâu Tuy nhiên khí quản quan nhất, có chiều dài định (khoảng 12 cm với khoảng 18 – 22 vòng sụn) tới chưa có vật liệu thay nên phẫu thuật khí quản ẩn chứa nhiều nguy Vấn đề quan trọng vị trí tổn thương ñộ dài ñoạn khí quản bị ñoạn sau cắt bỏ phần khí quản bị tổn thương Belsey năm 1950 tun bố đoạn khí quản > 2cm nối tận tận trực tiếp (1) Chính phẫu thuật khí quản vị trí khó tiếp cận 1/3 có đoạn lớn > 2cm đánh giá phẫu thuật khó Tổn thương 1/3 khí quản thường đặt ống kéo dài hít uống phải hóa chất Sẹo hẹp hoặc/và rò khí quản thực quản làm cho khó rút ống mở khí quản Để ống lâu, mức độ hẹp rò nặng Với loại tổn thương chúng tơi ln mở đường cổ ngang qua bao gồm lỗ mở khí quản (stoma) Tổn thương khí quản 1/3 thường gặp chấn thương, vết thương hẹp chỗ mở khí quản để lâu, thường phối hợp với rò khí thực quản tổn thương 1/3 Đây vị Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 127 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học trí khó tiếp cận mổ cổ mở ngực phải Với đường mở cổ tổn thương thấp với ñường mở ngực phải tổn thương lại cao Với ñường mổ tiếp cận tổn thương khó khăn khơng xử lý hết ñoạn tổn thương cần thiết, dễ gây hẹp tái phát Đường thích hợp phối hợp mở cổ với chẻ xương ức bán phần tồn phân, khí quản ñược tiếp cận qua việc mở màng tim tách rẽ tĩnh mạch chủ phần lên quai ñộng mạch chủ Tuy nhiên ñường mổ phức tạp cần có kinh nghiệm phẫu thuật Vị trí tổn thương khí quản 1/3 dưới, carina phế quản gốc thường chấn thương Những tổn thương khơng ý mức lần nhập viện ñầu (ngay bị chấn thương) Sau thời gian, tổn thương trở thành vấn đề, khó thở dội với chấn thương khí quản xẹp phổi hoàn toàn với tổn thương phế quản gốc bên phổi xẹp Bệnh nhân tới khám ñược phát tổn thương Thường phế quản gốc hẹp nặng đứt rời Khí quản hẹp 1,2 chỗ trường hợp mà ñã gặp Đường tiếp cân tốt mở ngực phải cho tổn thương khí quản, carina phế quản gốc phải Tổn thương phế quản gốc trái ñơn nên mở ngực trái A Với khí quản cổ: nối tận tận cho đoạn dài tới cm Nếu bóc tách vào lồng ngực thêm 1,5 cm B Với khí quản ngực: cho phép tới cm Nếu bóc tách phế quản gốc bên ñặc biệt phế quản gốc trái thêm 2,5cm Mất đoạn khí quản lớn vấn ñề quan trọng phẫu thuật Tuyên bố Belsey khơng phù hợp tiến phẫu thuật gây mê hồi sức Khi gập đầu hồn tồn, khí quản cổ gần nằm hồn tồn ngực có bóc tách tốt, khí quản ngực đưa lên cổ nhiều Bóc tách thêm hai phế quản gốc khả di động khí quản ngực lớn Xẻ màng tim rốn phổi góp phần kéo khí quản lên thêm tới gần 1cm Trong nhóm tổn thương muộn, đoạn lớn thường hay gặp, thách thức cho việc nối tận tận Trong nghiên cứu này, tổn thương ñoạn phổ biến từ 2-4 cm, khơng phải vấn đề lớn cho nối tận Trường hợp đoạn lớn cần thận trọng, bóc tách ñủ hơn, ñặt mũi khâu gần hơn, cần có 23 m mối anchor (mối đính kéo) thời gian khâu gập ñầu cần ñể lâu Trường hợp bung mối nối chúng tơi đoạn lớn phần cắt mối khâu gập ñầu sớm vào ngày thứ sau mổ Những trường hợp sau chúng tơi để tới – ngày cho kết tốt Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 128 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Rò khí thực quản mà khơng có hẹp khí quản khơng phải hiếm, có khác nhóm phẫu thuật sớm muộn Macchiarini tổng kết kinh nghiệm 18 năm có 32 ca rò khí thực quản phẫu thuật sớm có 13 ca có hẹp khí quản phối hợp, ca hẹp mơn 10 ca hẹp khí quản (4) Trong ca rò khí thực quản tới muộn, chúng tơi gặp có ca khơng có hẹp khí quản ca lại có hẹp khí quản Khâu đường rò thực quản thực chất tách rời thực quản khỏi khí quản khâu lại mặt trước thực quản Nhiều tác giả khuyến cáo nên ñể hay màng thực quản khí quản để phòng tái rò thực tế chúng tơi khơng áp dụng khơng thấy có rò trở lại KẾT LUẬN Phẫu thuật tổn thương muộn khí quản rò khí quản – thực quản hồn toàn khả thi cho dù tổn thương vị trí phức tạp, đoạn khí quản tổn thương lớn có rò khí thực quản Kết phẫu thuật khả quan, cứu sống người bệnh trường hợp chấn thương có đứt rời phế quản gốc đến muộn Trả lại sống bình thường cho có mở khí quản mở đường tiêu hóa ni ăn dài ngày Phẫu thuật phục hồi đoạn khí quản khơng giới hạn mốc 2cm Belsey ñã tuyên bố năm 1950 mà ñã ñược nới rộng nhiều tùy thuộc vào sở ngoại khoa kinh nghiệm phẫu thuật Tỷ lệ thành công mức 90,5% tỷ lệ tử vong không nghiên cứu cho thấy lợi ích việc phẫu thuật Từ ca thất bại, mạnh dạn khuyến cáo mở xương ức trường hợp tổn thương khí quản1/3 cắt bỏ triệt để tổn thương khí quản kính bình thường mà khơng sợ đoạn khí quản lớn Bóc tách rộng rãi phối hợp cổ ngực cho phép nối tận tận khí quản mức ñộ ñoạn lớn TÀI LIỆUTHAM KHẢO Belsey R Resection and reconstruction of the intrathoracic trachea Br J Surg 1950; 38:200 Kato I, Iwatake H, Tsutsumi K, Koizuka I, Suzuki H, Nakamura T End-to-end anastomosis in chronic tracheal stenosis Auris Nasus Larynx 2003 Feb;30 Suppl:S69-73 Landreneau RJ et al Management of an extensive tracheoesophageal fistula by cervical esophageal exclusion Chest 1991; 99:777-80 Macchiarini et al Evaluation and outcome of different surgical technique for postintubation tracheoesophageal fistulas J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:268-76) Mandour M Chronic subglottic and tracheal stenosis: endoscopic management vs surgical reconstruction Eur Arch Otorhinolaryngol 2003 Aug;260(7):374-80 Mathisen DJ, Grillo HC, Wain JC, Hilgenberg AD Management of acquired nonmalignant tracheoesophageal fistula Ann Thorac Surg 1991;52:759-65 Reed WJ et al Tracheoesophageal fistula after blunt chest trauma Ann Thorac Surg 1995; 59: 1251-6 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 129 ... thực quản gây hẹp khí quản dò khí thực quản Còn ca hẹp khí quản lỗ mở khí quản (stoma) 10 ca tổn thương khí quản 1/3 di chứng mở khí quản kéo dài Tổn thương hẹp đứt rời hồn tồn khí quản lỗ mở khí. .. trường hợp có dò khí thực quản, trường hợp có dò khí thực quản mà khơng có hẹp khí quản Rò thực quản phối hợp hẹp khí quản Rò thực quản khơng có hẹp khí quản Nguyên nhân tổn thương Đặt ống NKQ... 19 ca có phẫu thuật khí quản, ca có dò khí thực quản mà khơng có hẹp khí quản, ca có hẹp khí quản dò khí thực quản định phẫu thuật đóng đường dò khí thực quản, khơng phẫu thuật khí quản tổn thương