Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá kết quả điều trị sẹo hẹp khí quản bằng phẫu thuật nối khí quản tận - tận. Qua khảo sát 27 trường hợp sẹo hẹp thanh-khí quản được phẫu thuật cắt nối 17 trường hợp nối khí quản-khí quản. 10 trường hợp nối sụn nhẫn- khí quản. tại khoa Tai Mũi Họng trong 2 năm (1/2009 đến 1/2011). Thiết kế nghiên cứu: thực nghiệm lâm sàng tiến cứu mô tả
Trang 1PHẪU THUẬT CẮT NỐI KHÍ QUẢN TẬN-TẬN TRONG ĐIỀU TRỊ SẸO HẸP KHÍ QUẢN
Trần Phan Chung Thủy*, Trần Anh Bích**
TÓM TẮT
Sẹo hẹp khí quản là một di chứng do rất nhiều nguyên nhân như đặt nội khí quản, mở khí quản, chấn thương thanh khí quản… Sẹo hẹp khí quản ảnh hưởng nặng nề tâm lý người bệnh và chất lượng cuộc sống là gánh nặng của gia đình và xã hội
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị sẹo hẹp khí quản bằng phẫu thuật nối khí quản tận – tận Đối tượng nghiên cứu: Qua khảo sát 27 trường hợp sẹo hẹp thanh-khí quản được phẫu thuật cắt nối 17
trường hợp nối khí quản-khí quản 10 trường hợp nối sụn nhẫn- khí quản tại khoa Tai Mũi Họng trong 2 năm (1/2009 đến 1/2011) Thiết kế nghiên cứu: thực nghiệm lâm sàng tiến cứu mô tả
Kết quả: 27 trường hợp sẹo thanh khí quản, 5 nữ, 22 nam Nguyên nhân chủ yếu do đặt nội khí quản
(13/27) Đa số các trường hợp chiều dài đoạn hẹp từ 2-4cm (11/27) 2 trường hợp > 4cm Kết quả ban đầu khả quan: Tỉ lệ rút ống thở được là 92.6%
Kết luận: Phẫu thuật cắt nối khí quản tận tận là phương pháp điều trị tuyệt vời cho bệnh hẹp thanh khí
quản, bước đầu thu được kết quả khả quan
Từ khóa: Sẹo hẹp khí quản, nối khí quản tận-tận
ABSTRACT
END TO END ANASTOMOSIS SURGERY FOR TRACHEAL STENOSIS
Tran Phan Chung Thuy, Tran Anh Bich
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 - 2011: 336 - 340
Tracheal stenosis is difficult to treat and its etiologies are multiple; nowadays, the most common ones are postintubation or trauma Tracheal stenosis affected psychological quality of life of patients, family and society
Objective: To evaluate results of surgery tracheal stenosis by end to end anastomosis
Patients: 27 cases tracheal stenosis were treated by surgery end to end anastomosis 10 cases cricotracheal
anastomosis and 17 cases end to end tracheal anastomosis in ENT department of Chợ Rẫy hospital for 2 years (1/2009 to 1/2011) Design: prospective study
Results: 27 cases of tracheal scar bar, 5 women, 22 men The main cause by intubation (13/27) The
majority of cases the length of the narrow 2-4cm (11/27) 2 cases> 4 cm Decannulation rates as markers of success was 92.6%
Conclusion: The strategy for treatment of airway stenosis is now well established as end to end anastomosis
and success rates are high
Keywords: Tracheal stenosis, end to end anastomosis.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sẹo hẹp khí quản là một di chứng do rất
nhiều nguyên nhân như đặt nội khí quản, mở
khí quản, chấn thương thanh khí quản… Sẹo hẹp khí quản ảnh hưởng nặng nề tâm lý người bệnh và chất lượng cuộc sống là gánh nặng của
* Khoa Tai Mũi họng, BV Chợ Rẫy,
Tác giả liên lạc: BS CKII Trần Phan Chung Thủy, ĐT: 0979917777; Email: chungthuytranphan@gmail.com
Trang 2gia đình và xã hội
Điều trị sẹo hẹp khí quản là khó khăn và
thách thức hiện nay Có nhiều phương pháp
điều trị được áp dụng nhưng kết quả chưa cao
Điều này phụ thuộc vào vị trí, mức độ diễn tiến
cũng như cơ địa của người bệnh, sự đánh giá
đúng tổn thương và chọn phương pháp điều trị
thích hợp Trong các phương pháp điều trị thì
cắt bỏ đoan hẹp và nối khí quản tận – tận là
phương pháp hiệu quả Kỹ thuật cắt nối khí
quản lần đầu tiên được thực hiện bởi Conley
năm 1962 Đó là kỹ thuật xử lý tổn thương do
chấn thương (1,2)
Ogura thực hiện kỹ thuật cắt nối khí quản
cho 3 trường hợp, vẫn là tổn thương do chấn
thương Pearson và Looper năm 1975 báo cáo 6
trường hợp cắt nối sụn nhẫn – khí quản
Từ 1/2009 đến 1/2011Khoa Tai Mũi Họng
bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện phẫu thuật cắt
nối khí quản tận-tận cho 27 trường hợp, đạt
được một số kết quả khả quan
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp khí
quản được điều trị tại khoa Tai Mũi Họng bệnh
viện Chợ Rẫy trong thời gian 2 năm (1/2009 đến
1/2011)
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt các trường hợp
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các bệnh nhân được chẩn đoán sẹo hẹp khí
quản điều trị tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện
Chợ Rẫy
Nội soi thanh khí quản, chụp CT scan có cản
quang vùng thanh khí quản
Sẹo hẹp khí quản > 6 tháng thỏa điều kiện
- Hẹp khí quản đoạn cổ
- Sẹo hẹp bít kín hoàn toàn hoặc gần khí
quản trên nội soi
- Hoặc đã điều trị sẹo hẹp khí quản bằng các
phương pháp khác nhưng thất bại
Phương pháp phẫu thuật(7, 8)
Rạch da ngang cổ Bóc tách bộc lộ khí quản Cắt đoạn hẹp
Khâu nối khí quản tận – tận Chấm Mitomycin vào miệng nối khí quản Đặt ống dẫn lưu
Đặt ống nuôi ăn Khâu da
Khâu cằm ngực
Hình 1 Phẫu thuật căt nối khí quản tận tận
Hậu phẫu
Rút nội khí quản ngày thứ 2
Rút dẫn lưu ngày thứ 3
Rút ống nuôi ăn ngày thứ 5
Đánh giá kết quả
Nội soi thanh khí quản ống mềm kiểm tra
- Sự di động dây thanh
- Tình trạng miệng nối khí quản
Trang 3KẾT QUẢ
Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi
Số trường hợp Tỷ lệ (%)
<20 tuổi 3 11
Tuổi trung bình 25 ± 9 tuổi (từ 17 – 57 tuổi),
chủ yếu tập trung trong nhóm từ 20 – 40 tuổi
Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Nam chiếm nhiều hơn nữ, gấp 4 lần nữ
Bảng 3: Nguyên nhân tổn thương gây sẹo hẹp khí
quản
Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Đa số các trường hợp do đặt NKQ lâu ngày
(13/27), kế đến do mở khí quản và chấn
thương/vết thương vùng cổ
Bảng 4: Các thủ thuật/phẫu thuật đã can thiệp trước
khi cắt nối
Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Do có trường hợp bệnh nhân được can thiệp
thủ thuật/phẫu thuật trên 2 lần, nên tổng số các
trường hợp trên 100% Đa số các trường hợp
bệnh nhân đã có can thiệp thủ thuật/phẫu thuật
trước đó nhưng thất bại
Bảng 5: Số lần can thiệp thủ thuật/phẫu thuật trước
đó
Số trường hợp Tỷ lệ (%)
30% các trường hợp bệnh nhân đã can thiệp
thủ thuật/phẫu thuật ≥ 2 lần
Bảng 6: Chiều dài đoạn hẹp
Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Đa số các trường hợp chiều dài đoạn hẹp từ
2 – 4cm
Bảng 7: Thời gian phát hiện tổn thương cho đến khi
phẫu thuật
Số trường hợp Tỷ lệ (%)
6tháng-1năm 3 11,1 1-2năm 13 48,2
>3năm 4 14,7
16/27 trường hợp thời gian phát hiện tổn thương cho đến khi phẫu thuật ≤ 2 năm
Bảng 8: Vị trí khâu nối trong cắt nối khí quản tận –
tận
Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Bảng 9: Biến chứng muộn
Số trường hợp Tỷ lệ (%)
BÀN LUẬN
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 25 ± 9 tuổi (17 – 57 tuổi), chủ yếu tập trung trong nhóm
từ 20 – 40 tuổi Từ đó cho thấy nhóm bệnh nhân chủ yếu nằm trung độ tuổi lao động, ảnh hưởng nhiều đến bản thân, trở thành gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội Nam giới chiếm đa số, gấp 4 lần nữ Tỉ lệ này phù hợp với tình hình thực tế tại bệnh viện Chợ Rẫy, với đa số các trường hợp đặt nội khí quản lâu ngày hay mở khí quản thường là do tai nạn giao thông, chủ yếu tập trung ở nam giới.(9,10) Theo một nghiên cứu năm 2001, Vurkmir đưa ra tỷ lệ nữ gấp 3 lần nam do kích thước thanh khí quản ở nữ nhỏ hơn nam giới nên có nguy cơ tổn thương cao hơn
Thêm vào đó có tác giả cho rằng estrogen là yếu
tố thúc đẩy chính quá trình tổng hợp collagen, là nguyên liệu chính cho tiến trình lành vết thương hình thành mô sẹo (5,6)
Trang 4Đặt nội khí quản lâu ngày là nguyên nhân
chính gây hẹp khí quản (chiếm 48,2%) Cơ chế
chính gây ra tổn thương thanh khí quản sau đặt
nội khí quản do áp lực bóng lên niêm mạc khí
quản trong một khoảng thời gian(3) Áp lực bóng
và thời gian đặt nội khí quản là hai yếu tố quyết
định hình thành tổn thương hẹp khí quản Một
số nghiên cứu nội soi ghi hình theo dõi tác động
của áp lực bóng lên niêm mạc khí quản, các nhà
nghiên cứu đề nghị áp lực của bóng để mạch
máu của niêm mạc thành khí quản lưu thông tốt
là 25cmH2O Bên cạnh cơ chế tổn thương do áp
lực bóng nội khí quản, Vurkmir đã đề cập đến
vai trò của ống nội khí quản gây ra tổn thương
hẹp thanh khí quản Do đó nhiều tác giả khuyến
cáo áp lực bóng nên từ 20 – 30 cmH2O, nên xả
bóng mỗi giờ trong thời gian gây mê phẫu thuật
và mỗi 4 – 8 giờ trong thời gian thở máy qua nội
khí quản, lựa chọn ống nội khí quản phù hợp
Ngoài ra nên rút nội khí quản càng sớm càng tốt
và nếu không thể rút nội khí quản nên mở khí
quản sớm cho bệnh nhân (4)
16/27 trường hợp có can thiệp thủ
thuật/phẫu thuật trước, các can thiệp thủ
thuật/phẫu thuật thường là soi nong, đặt ống
Aboulker/ống T và ghép sụn Có trường hợp
bệnh nhân đã được can thiệp trên 3 lần, soi nong
sau đó đặt ống T và ghép sụn nhưng vẫn bị tái
hẹp Số lần can thiệp thủ thuật/phẫu thuật lên
khí quản càng nhiều, càng gây nhiều khó khăn
trong phẫu thuật cắt nối khí quản tận – tận
Theo Klinik fuur Viszeral tại Đức nghiên cứu
ảnh hưởng của chỉ khâu nối và kỹ thuật cắt nối
khí quản trên cừu, cho thấy kỹ thuật cắt nối khí
quản đóng vai trò quan trọng trong vấn đề tái
hẹp hơn là chỉ khâu nối
Mặc dù phẫu thuật tái tạo và cắt nối khí
quản đã xuất hiện từ thế kỷ 19, thế nhưng phẫu
thuật về khí quản vẫn phát triển chậm hơn so
với các phẫu thuật khác ở vùng cổ ngực Đến
giữa thế kỷ 20, Belsey cho rằng sẹo hẹp nhỏ hơn
2cm mới có thể cắt nối khí quản thành công
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chiều dài đoạn
hẹp chủ yếu từ 2 – 4cm chiếm 81,5% Có 1
trường hợp hẹp trên 5cm, chúng tôi phẫu thuật phối hợp với khoa Ngoại Lồng Ngực vì cần phải bóc tách đoạn khí quản ngực, nhằm giảm căng tại chỗ khâu nối khí quản tận – tận Đối với những trường hợp hẹp khí quản đoạn dài cần phải cắt nhiều vòng sụn khí quản, khi khâu nối
sẽ rất căng có nguy cơ đứt chỗ khâu nối khí quản Theo tác giả Charles W Cumming, cắt cơ trên móng cho phép thanh quản hạ thấp xuống 4-5cm Trong nghiên cứu của chúng tôi, những trường hợp chiều dài đoạn hẹp trên 2cm thường được cắt cơ trên móng Trên thực tế hiện nay, chúng tôi có thể tiến hành cắt nối khí quản có chiều dài đoạn hẹp trên 2cm cho kết quả khả quan, do chúng tôi giảm căng tại chỗ khâu nối: bóc tách khí quản đầu dưới đoạn hẹp đủ rộng, cắt cơ trên móng, khâu gập cổ
Thời gian phát hiện tổn thương cho đến khi phẫu thuật kéo dài có thể là do bệnh lý đi kèm (chấn thương sọ não chưa ổn định, tổn thương các cơ quan khác kèm theo…) hoặc đã can thiệp thủ thuật/phẫu thuật nhiều lần nhưng thất bại Những trường hợp này gây không ít khó khăn trong phẫu thuật cắt nối do xơ dính nhiều, đặc biệt trong bóc tách khí quản và nguy cơ tổn thương dây thần kinh hồi quy và mạch máu lớn vùng cổ ngực
Trong cắt nối khí quản tận – tận, nối sụn nhẫn – khí quản hay khí quản – khí quản cho kết quả sau phẫu thuật không có sự khác biệt
Không có trường hợp nào xảy ra biến chứng sớm như chảy máu, tràn khí dưới da hay bung miệng nối Có 5 trường hợp xảy ra biến chứng muộn: mô hạt viêm, liệt dây thần kinh hồi quy
và tái hẹp
Có 2 trường hợp mô hạt viêm ngay miệng nối khí quản sau phẫu thuật 4 tuần.Chúng tôi soi thanh khí quản cắt mô hạt và chấm mitomycin, cho kết quả tốt Năm 2009, Jyi Lin Wong báo cáo nhân một trường hợp soi nong khí quản bằng ống cứng và chấm mitomycin cho kết quả tốt Tác giả cho rằng mitomycin giàm mô hạt viêm, ngăn ngừa tái hẹp khí quản nhưng khi khí quản hẹp dạng màng và chưa
Trang 5ảnh hưởng đến sụn Tất cả trường hợp khi khâu
nối khí quản chúng tôi kết hợp chấm mitomycin
vào ngay miệng nối Hiện nay vẫn chưa có
nghiên cứu nào đánh giá có khác biệt hay không
giữa nhóm chấm và không chấm mitomycin tại
miệng nối khí quản Do đó cần có nghiên cứu
sâu hơn để làm rõ vấn đề này
1 trường hợp liệt dây thần kinh hồi quy bên
trái, sau phẫu thuật bệnh nhân khàn giọng
nhưng không khó thở Nội soi thanh khí quản
kiểm tra cho thấy liệt vận động dây thanh trái
Miệng nối khí quản thoáng
1 trường hợp hẹp miệng nối khí quản dạng
màng sau mổ 2 tuần, đường kính chỗ hẹp
khoảng 3mm Chúng tôi tiến hành soi thanh
quản treo và nong miệng nối khí quản kết hợp
chấm mitomycin Sau nong cho kết quả tốt 1
trường hợp khác tái hẹp sau phẫu thuật 1 tháng
Chúng tôi tiến hành soi nong và chấm
mitomycin 2 lần cách 2 tuần, nhưng không hiệu
quả Bệnh nhân được tiến hành đặt stent
silicone
KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắt nối khí quản tận – tận bước
đầu cho kết quả khả quan Ngoài 1 trường hợp
khan tiếng do liệt dây thần kinh hồi quy, 1
trường hợp tái hẹp phải đặt stent thì 92,6%
trường hợp thành công sau phẫu thuật cắt nối
khí quản tận – tận Bệnh nhân có thể trở về cuộc
sống sinh hoạt thường ngày
Những trường hợp độ dài đoạn hẹp nhiều
từ 2 – 5 cm hiện nay có thể thực hiện được dựa trên nguyên tắc giảm căng tại chỗ khâu nối khí quản: bóc tách khí quản đầu dưới đoạn hẹp đủ rộng, cắt cơ trên móng, khâu gập cổ
Tất cả các trường hợp mô hạt viêm sau phẫu thuật cắt nối khí quản, chúng tôi xử trí bằng soi cắt mô hạt viêm và chấm Mitomycin, bước đầu cho kết quả tốt
TÀI LIỆU THAM KHẢO
658- 671
stenosis some importan anatomical dimensions.Acta oto- rhino- larygologica belg 4 319- 321
3 Guendert DV (1994) Laryngotracheal stenosis november 30
1994
sàng và điều trị
5 Deborahp Wilson (1999) Subglottic stenosis april 14
30 1994
Junien Lavilauroy C, Gehanno P, Guerrier B, Thomassin JM (1985) Les sténoses laryngo – trachéales de l’ adulte et de l’ enfant 5 –12, 20 – 26, 126 – 135
glottique finalization volume 44 numero 2 108 – 113
chợ rẫy(1997) Những vấn đề được đặt ra trong sẹo hẹp thanh khí quản Số đặc biệt hội nghị khoa học kỹ thuật tuổi trẻ đại học y dược lần thứ xv tập 1- 161 – 163
thương thanh khí quản tại khoa TMH BV Chợ Rẫy từ 1/2005 đến 10/2006”, Hội nghị khoa học kỹ thuật trường đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, năm 2007