Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định thương tổn dựa trên phương tiện chẩn đoán hình ảnh Cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography); đánh giá kết quả điều trị Túi sa thành trước trực tràng của hai phương pháp phẫu thuật: khâu gấp nếp theo đường giữa thành sau âm ñạo-nút sàn chậu (posterior colpoperineorrhaphy midline plication) và phục hồi đúng vị trí tổn thương mạc trực tràng âm đạo (sitespecific defects repairs).
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT PHỤC HỒI THÀNH SAU ÂM ĐẠO TRONG ĐIỀU TRỊ TÚI SA THÀNH TRƯỚC TRỰC TRÀNG Nguyễn Trung Vinh* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Túi sa thành trước trực tràng (Rectocele) tình trạng vị thành trước trực tràng vào thành sau âm ñạo tổn thương mạc trực tràng âm ñạo bẩm sinh mắc phải Chẩn đốn điều trị thực lúc với ba tạng chậu dựa quan ñiểm sàn chậu học(Pelviperineology) Mục tiêu nghiên cứu: - Xác ñịnh thương tổn dựa phương tiện chẩn đốn hình ảnh Cộng hưởng từ ñộng tống phân (MRI Defecography).- Đánh giá kết ñiều trị Túi sa thành trước trực tràng hai phương pháp phẫu thuật: khâu gấp nếp theo ñường thành sau âm ñạo-nút sàn chậu(Posterior Colpoperineorrhaphy Midline Plication) phục hồi vị trí tổn thương mạc trực tràng âm ñạo(Sitespecific Defects Repairs) Phương pháp: - Thiết kế nghiên cứu: mô tả, cắt ngang - Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân nữ vào viện đại tiện khó ñược chẩn ñoán theo tiêu chuẩn ROME II; thăm âm ñạo phát túi sa thành trước trực tràng vào âm đạo - Xác định chẩn đốn Cộng hưởng từ ñộng tống phân - Đánh giá kết ñiều trị phương pháp phẫu thuật phục hồi mạc trực tràng âm ñạo Kết quả: Từ 01/02/2009 ñến 28/02/2010, 30 bệnh nhân nữ từ 32 ñến 76 tuổi, ñó 29 ca ñã sinh ñẻ theo ñường tự nhiên 27 ca phẫu thuật khâu gấp nếp theo ñường thành sau âm ñạo-nút sàn chậu 03 ca sửa vị trí tổn thương có kèm theo phẫu thuật sa sàn chậu khác Biến chứng sau mổ: ca thủng trực tràng lúc mổ, ca bí tiểu kéo dài 10 ngày (mổ kết hợp với phục hồi thành trước âm ñạo ñiều trị sa bọng ñái), ca nhiễm trùng vết mổ Theo dõi 1- tháng Kết tốt > 93,4% cải thiện ñược triệu chứng đại tiện khó/ táo bón Kết luận: Cộng hưởng từ động tống phân phương tiện chẩn đốn xác thương tổn sa sàn – tạng chậu túi sa thành trước trực tràng Phẫu thuật khâu gấp nếp theo ñường thành sau âm ñạo-nút sàn chậu sửa vị trí tổn thương có kèm theo phẫu thuật sa sàn chậu khác cho kết tốt đến 93,4% biến chứng Từ khố: Túi sa thành trước trực tràng, mạc trực tràng âm ñạo, sàn chậu học, cộng hưởng từ ñộng tống phân, phẫu thuật khâu gấp nếp theo ñường thành sau âm ñạo - nút sàn chậu, phẫu thuật phục hồi ñúng vị trí tổn thương mạc trực tràng âm ñạo SUMMARY RECTOVAGINAL FASCIA REPAIRS IN THE TREATMENT OF RECTOCELE Nguyen Trung Vinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No – 2010: 269 - 277 Introduction: Rectocele is hernia of the anterior rectal wall into the posterior vaginal wall due to congenital or acquired rectovaginal fascia defect Diagnosis and management are based on the concept of pelviperineology MRI Defecography is the instrument to evaluate this defect Purpose: To determine the outcomes of two surgical approaches: Posterior Colpoperineorrhaphy Midline Plication (PCMP) and Site-specific Defect Repair (SSDR) Methods: Patients who had difficult evacuation according to ROME II and rectoceles found during digital examination were treated by either PCMP or SSDR Rectoceles were evaluated by MRI defecography Assess the outcomes of two surgical rectovaginal fascia defect repairing approaches Results: Between February 1st, 2009 and February 28th, 2010, 30 patients, aged from 32 to 76, had rectocele evaluated by clinical examination and MRI defecography Only 01 patient had not had childbearing yet, 29 others have delivered two times 27 patients were treated by PCMP, patients were treated by SSDR Followed up by to months Less complications and excellent outcomes with significant improvement in evacuation were achieved in 93.4% of cases * Bệnh viện Triều An Tp.Hồ Chí Minh Liên lạc tác giả: TS.BS.Nguyễn Trung Vinh ĐT: 0913939625 Email: ts.vinh@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 269 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Conclusion: MRI Defecography is a valuable instrument to assess rectoceles Rectovaginal fascia defects repairs of rectocele result in significant improvement in evacuation with less complications Keywords: rectocele, rectovaginal fascia, pelviperineology, MRI Defecography, Posterior Colpoperineorrhaphy Midline Plication, Site-specific Defect Repair ĐẶT VẤN ĐỀ Túi sa thành trước trực tràng (Rectocele) tình trạng vị thành trước trực tràng vào thành sau âm ñạo tổn thương mạc trực tràng âm ñạo bẩm sinh mắc phải Ở nước ngồi có nhiều cơng trình nghiên cứu ñề tài ñặc biệt chuyên ngành niệu dục, riêng nước ta nghiên cứu ñề tài Ngày nay, thương tổn thường xác định dựa phương tiện chẩn đốn hình ảnh Cộng hưởng từ ñộng tống phân (MRI Defecography) Kết cho thấy thương tổn xuất ñơn ñộc mà thường kèm theo sa tạng chậu khác, phù hợp với ñiều thường gặp lâm sàng táo bón thường kèm theo sa sinh dục, són tiểu, tiểu gấp Hai thập niên gần đây, chuyên ngành Tạng-sàn chậu học (Pelviperineology) ñời với “lý thuyết hợp nhất” tạng chậu (tiết niệu, sinh dục, hậu mơn trực tràng) chẩn đốn ñiều trị Theo quan ñiểm ñiều trị chuyên ngành kết hợp ñồng thời nhiều phẫu thuật bệnh nhân ñể sửa chữa bệnh lý sa tạng-sàn chậu Do vậy, ñể ñiều trị Rectocele có triệu chứng đạt kết tốt lâu dài khơng thể thực phẫu thuật riêng lẻ ñược Mục tiêu nghiên cứu - Xác ñịnh thương tổn Túi sa thành trước trực tràng thương tổn sa tạng chậu khác dựa phương tiện chẩn đốn hình ảnh Cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography) - Đánh giá kết hai phương pháp phẫu thuật: khâu gấp nếp theo ñường thành sau âm ñạonút sàn chậu phục hồi ñúng vị trí tổn thương mạc trực tràng âm đạo điều trị Túi sa thành trước trực tràng kết hợp phẫu thuật sa tạng-sàn chậu khác PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân nữ nhập viện đại tiện khó táo bón chẩn đốn theo tiêu chuẩn Rome II Thăm âm ñạo phát túi sa thành trước trực tràng vào âm đạo Xác định chẩn đốn, phân ñộ túi sa thành trước trực tràng dấu hiệu sa tạng-sàn chậu khác ñi kèm phương tiện chẩn đốn hình ảnh Cộng hưởng từ động tống phân Đánh giá kết ñiều trị dựa cải thiện triệu chứng đại tiện khó phương pháp phẫu thuật phục hồi mạc trực tràng âm ñạo (TTÂĐ) có kết hợp thêm phẫu thuật sa tạng-sàn chậu khác Phương pháp phẫu thuật - Vô cảm: tê tủy sống + tê ngồi màng cứng (giảm đau hậu phẫu) - Phẫu thuật qua ngã âm đạo, khơng đặt mảnh ghép 1/ Phẫu thuật khâu gấp nếp theo ñường thành sau âm ñạo-nút sàn chậu: + Chỉ ñịnh: tất Rectocele có kích thước lớn (R > cm), / nhiều vị trí khác (cao, giữa, thấp) + sa nhão nút sàn chậu (NSC) + Kỹ thuật mổ - Tư sản khoa Sát trùng vùng mổ Thơng tiểu Khâu cố định mép âm mơi lớn hai bên Bóc tách niêm thành sau âm đạo chích 10-20ml dung dịch nước cất pha Adrenaline 1/200.000 Đường rạch da: ngang theo rãnh tiền đình âm đạo Xẻ dọc thành sau âm đạo theo đường để mở rộng phẫu trường Bóc tách bộc lộ mạc trực tràng âm ñạo từ bờ nút sàn chậu cho ñến cổ tử cung, xác ñịnh vị trí tổn thương chẩn đốn qua hình ảnh cộng hưởng từ Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 270 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Khâu gấp nếp theo ñường lớp mơ mạc trực tràng âm đạo từ thành sau cổ tử cung (nguyên ủy) cho ñến hết nút sàn chậu(bám tận) Vicryl 2.0 mũi rời/ liền Kiểm tra mức ñộ tổ chức vừa khâu ñầu ngón tay qua ngã âm ñạo hậu mơn Cắt bớt mơ âm đạo thừa Khâu lại vết mổ Vicryl 2.0 2/ Phẫu thuật phục hồi vị trí tổn thương mạc TTÂĐ (H6) + Chỉ định: Tổn thương vị trí ngang (mạc TTÂĐ tách khỏi nút sàn chậu) ñường thuộc loại Rectocele thấp, kích thước vừa (R < cm) + sa nhão NSC + Kỹ thuật mổ: tương tự mô tả trên, ngoại trừ: Đường rạch da niêm sát phía ngồi màng trinh màng trinh Bóc tách bộc lộ thương tổn vượt q vị trí ñầu Rectocele khoảng cm Khâu lại mạc TTÂĐ- NSC Vicryl 2.0 Các liệu thu thập - Dữ liệu mổ: thời gian phẫu thuật, lượng máu chảy, tai biến mổ - Biến chứng sớm: mức độ đau, bí tiểu, đại tiện lần đầu, chảy máu, nhiễm trùng - Biến chứng muộn: ñánh giá cải thiện triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ tái phát - Theo dõi sau mổ: qua ñiện thoại, thơ hồi ñáp, khám ñịnh kỳ 1, 3, 6, 12 tháng - Đánh giá mức độ hài lòng bệnh nhân KẾT QUẢ Trong 12 tháng từ 02/2009 ñến 02/2010, ñối tượng nghiên cứu gồm 30 nữ, tuổi 32-76 ñược chẩn ñoán túi sa thành trước trực tràng, kết thu thập ñược sau: Số lượng BN: 30 nữ Tuổi trung bình: 56 (32-76) Bảng 1: Phân bố mẫu theo tuổi Độ tuổi Số BN 30 - 40 40 - 50 10 50 - 60 > 60 Tiền sử sinh qua ñường âm ñạo Bảng 2: Phân bố mẫu theo số lần sinh SỐ LẦN SỐ BỆNH NHÂN 1 >2 27 Tiền sử táo bón/ tiêu khó Bảng 3: Phân bố mẫu theo thời gian táo bón > 1-2 năm 16 > 2-5 năm > 5-10 năm > 10 năm Triệu chứng lâm sàng trục tạng chậu - Triệu chứng đường hậu mơn: 100% Rối loạn đại tiện: táo bón tiêu khó 20/30 (66%) TH Trĩ độ III (búi / vòng) - Triệu chứng đường âm đạo: 100% có khối phồng âm đạo rặn Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 271 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Giao hợp ñau: TH (13,20%) - Triệu chứng ñường tiết niệu dưới: 16/30 TH Són tiểu: 13 TH Tiểu gấp: TH Són tiểu + Tiểu gấp (thể hỗn hợp): TH Bảng 4: Phân bố mẫu theo tiêu chuẩn Rome II Triệu chứng đại tiện khó: tất 30 bệnh BN nhân ñều có > triệu chứng theo tiêu chuẩn Rome II Cảm giác đại tiện khơng hết phân 30/30 Phải rặn > 1/4 thời gian ñại tiện Tắc nghẽn ñại tiện Cần biện pháp hỗ trợ ñại tiện Đại tiện < lần /tuần 30/30 28/30 26/30 20/30 Cận lâm sàng Dựa vào kết Cộng hưởng từ ñộng tống phân Phân ñộ Rectocele (Wiersma TG)(7): ñánh giá mức ñộ nặng Rectocele Bảng 5: Phân bố mẫu theo Phân độ Rectocele Độ I (nhẹ) II (trung bình) III (nặng) R R < 2cm R > 2-4cm R > 4cm BN 29 01 2/ Phân ñộ Rectoenterocele: Độ I(a), II(b), III(c) (Wiersma TG)(7) Sa Mỡ phúc mạc 10/30 TH (7TH ñộ I, 3TH ñộ II) Sa Ruột non 2/30 TH độ I Sa ĐT chậu hơng 2/30 TH ñộ I Phân ñộ Sa Sàn chậu (Sa Bản Nâng HM) (Comiter CV)(4) Bảng 6: Phân bố mẫu theo Phân ñộ ñường M Độ Đường M BN Độ I (nhẹ) M > 2-4 cm 6/30 Độ II(trung bình) M > 4-6 cm 21/30 Độ III (nặng) M > cm 3/30 Các thương tổn ñi kèm Sa sàn chậu trước Sa Bọng ñái niệu ñạo 20/30 (14 TH ñộ I, TH ñộ II) Sa Tử cung 14/30 ñộ I Các thương tổn khác Lồng HMTT 4/30 Co thắt Mu TT nghịch lý 2/30 Sa Trĩ búi/ vòng 20/30 ñộ III Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật ñiều trị Túi sa thành trước trực tràng - Pt khâu gấp nếp theo ñường Thành sau âm ñạo-nút sàn chậu: 27/30 TH - PT sửa vị trí thương tổn: 3/30TH Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 272 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Các phẫu thuật, thủ thuật ñi kèm - Phẫu thuật phục hồi Bản sau nâng HM: 24/30 TH (21TH ñộ II, 3TH ñộ III) - Phẫu thuật phục hồi thành trước âm ñạo: 6/30 TH (ñộ II) - Phẫu thuật khâu treo: 15/20 TH Trĩ; 4/30 TH Lồng - Chích Dysport vào mu trực tràng: 2/30 TH Biến chứng sớm - Tai biến: TH thủng trực tràng lúc mổ, ñược phát khâu lại - Chảy máu mổ: < 50 ml / TH - Thời gian mổ: 15-25ph / Phẫu Thuật - Đau: ít, giảm đau hậu phẫu ngồi màng cứng - Bí tiểu kéo dài sau Pt phục hồi thành trước âm ñạo: / 30 TH - Chảy máu sau mổ, Rò TTÂĐ: TH - Đại tiện lần ñầu: ngày thứ 3-5 sau mổ / tất TH - Nhiễm trùng vết mổ: / 30TH - Số ngày nằm viện: 7,4 ngày (6 -19 ngày) Biến chứng muộn kết phẫu thuật Bảng 7: So sánh cải thiện triệu chứng rối loạn ñại tiện trước sau mổ RL Đại tiện Trước mổ Cải thiện sau mổ Đại tiện không hết 30 93,4% phân Tắc nghẽn đại tiện 28 100% Mót rặn 30 93,4% Trợ giúp lúc ñại tiện 26 100% Đại tiện lần / 20 100% tuần Giao hợp đau: khơng đánh giá sau mổ Tỷ lệ tái phát (1 – tháng): TH Đánh giá mức độ Hài lòng BN: - Hài lòng: 28 TH (cải thiện tốt triệu chứng trục tạng chậu) - Trung bình: TH (thỉnh thoảng cảm giác đại tiện khơng hết phân) TĨM TẮT BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh án Ngô thị H 44 tuổi Para: 3003.LDNV: Són tiểu, táo bón, trĩ vòng MRI Defecography: Cystocele(C=1,87cm), Hysterocele(H=1,67cm), Rectocele(R=3,73cm), (M=4,84cm H=6,64cm), Trĩ Phẫu thuật: khâu ñường MTTÂĐ + khâu sau nâng HM + khâu treo MRI Defecography sau mổ (7 tuần): Hết sa Bọng ñái, Tử cung, Trĩ Rectocele (R= 1,54cm), (M= 3,85cm H=5,10cm) Đánh giá kết sau mổ: Hài lòng Bệnh án Lê thị Mộng Th 40 tuổi Chưa lập gia đình Lý nhập viện: Táo bón, trĩ (tiêu máu) MRI Defecography: Cystocele (C=2,90cm), Hysterocele (H=2,30cm), Rectocele (R=3,13cm), Perineocele (2,53cm), (M=3,86cm H=6,34cm) Phẫu thuật: khâu MTTÂĐ-NSC + khâu sau nâng HM + khâu treo MRI Defecography sau mổ (5 tuần): Hết sa Bọng ñái, Mỡ phúc mạc Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 273 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Rectocele (R= 1,84cm), (M= 3,67cm H=5,25cm) Đánh giá kết sau mổ: Hài lòng BÀN LUẬN Túi sa trực tràng (Rectocele) Là tình trạng vị thành trực tràng khoang tổ chức chung quanh Trên thực tế lâm sàng, vị trí thường gặp vị thành trước trực tràng vào thành sau âm ñạo, nguyên nhân mạc trực tràng âm ñạo bị suy yếu mắc phải bẩm sinh(4,6,8,9) Túi sa thành trước trực tràng ña số xảy phái nữ, số trường hợp xảy phái nam thoát vị qua mạc tiền liệt tuyến trực tràng Tổn thương mạc trực tràng âm đạo số yếu tố sau: Sanh ñẻ theo ñường tự nhiên (suy yếu mạc trực tràng âm ñạo mắc phải) (1,5): Bệnh thường gặp phụ nữ ñã sanh ñẻ theo ñường âm ñạo nhiều lần với triệu chứng đại tiện khó táo bón mạn tính Tuy nhiên nhiều trường hợp khám lâm sàng có túi sa trực tràng vào âm đạo lớn khơng có triệu chứng(5,11) Tác động yếu tố sản khoa thời gian sanh ñẻ lâu rặn ñẻ gắng sức kéo dài gây chấn thương trực tiếp lên vách trực tràng âm ñạo, nâng ñỡ sàn chậu, kèm theo sang chấn thần kinh vùng chậu(thần kinh thẹn,…) gây hậu suy yếu sa dãn thấp sàn chậu (Perineal descending syndrome) Một thống kê gần ñây Mỹ cho thấy khoảng 338.000 ca mổ sa tạng chậu năm, 50% phụ nữ ñã sinh ñẻ bị sa tạng chậu ñó sinh lần có tỷ lệ mổ sa tạng chậu gấp lần gấp 8,4 lần sinh trở lên(10) Trong lô nghiên cứu chúng tôi, có TH nữ chưa sanh đẻ, TH sinh lần theo ñường âm ñạo 27/30 TH (90%) sinh từ lần trở lên Điều cho thấy sinh nhiều theo ñường tự nhiên dễ mắc bệnh táo bón Rectocele Năm 2005, nghiên cứu bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM cho thấy tỷ lệ nữ chưa sanh ñẻ qua ñường âm ñạo có túi sa trực tràng có triệu chứng 18/ 56 TH (32%)(11) Điều cho thấy suy yếu mạc trực tràng âm đạo bẩm sinh khơng phải gặp Độ tuổi Trong lô nghiên cứu tuổi mắc bệnh thấp 32, chênh lệch nhiều so với nghiên cứu Nguyễn Đình Hối với tuổi thấp 19(11) Như suy yếu mạc trực tràng âm đạo gặp lứa tuổi trẻ Theo báo cáo Van Dam J.H W.R Schouten (1988-1996, Phần Lan) 89 TH túi sa thành trước trực tràng ñược phẫu thuật có tuổi trung bình 55 (35-81 tuổi)(15) Nguyễn Đình Hối vcs (2005) có 56 TH mổ túi sa trực tràng với tuổi trung bình 50 (19-84 tuổi) Lơ nghiên cứu chúng tơi có tuổi trung bình 56 (32-76 tuổi) Như túi sa trực tràng thường gặp nữ lớn tuổi, điều giải thích phụ nữ ñộ tuổi > 50 thường xảy thiếu hụt oestrogen gây tượng thoái hóa keo làm teo nhão cấu trúc cơ, mạc, dây chằng nâng ñỡ treo giữ quan vùng chậu(5) Táo bón Cũng giống tác động rặn đẻ yếu tố sản khoa, người bệnh bị Rectocele kèm theo táo bón ln phải rặn gắng sức kéo dài ñại tiện, hệ mạc TTÂĐ bị nhão rách hay nhiều vị trí (cao, giữa, thấp) khác nhau(10) Triệu chứng táo bón ngày tăng nặng Tiền sử phẫu thuật vùng chậu Ở phụ nữ lớn tuổi ñã cắt bỏ tử cung ñể lại mỏm cắt âm đạo, đồng nghĩa tồn cấu trúc giải phẫu vùng chậu thay đổi, từ mỏm cắt dễ bị sa tái phát Chúng gặp 1/30 TH sa mỏm cắt âm ñạo kèm theo túi sa trực tràng Thăm khám lâm sàng Từ trước ñến nay, chuyên khoa tiết niệu (Urology), phụ khoa (Gynecology) hậu môn trực tràng (Proctology) theo hướng phát triển ba chuyên khoa riêng biệt Hai thập niên gần ñây, chuyên ngành Sàn chậu học ñời với lý thuyết hợp (Integral theory) kết hợp ba chuyên khoa nói trên(3,12,14) Theo chuyên khoa này, việc thăm khám lâm sàng phải thực trục tạng chậu (có nguồn gốc phơi học): tiết niệu (bàng quang, niệu ñạo), sinh dục (tử cung, âm đạo) hậu mơn trực tràng với mục đích ñiều trị chuyên khoa không gây ảnh hưởng xấu đến chun khoa khác(3) Trong lơ nghiên cứu này, thăm khám lâm sàng theo quan ñiểm Sàn chậu học chúng tơi ln khám đánh giá triệu chứng ba trục tạng chậu: Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 274 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học - Triệu chứng đường hậu mơn: 100% có rối loạn đại tiện, tiêu khó táo bón Riêng thăm khám xác định Rectoenteroceles khó, người bệnh tư ñứng, chân gác cao, hai ngón tay người khám đưa vào âm đạo trực tràng kẹp lại, đầu ngón tay cổ tử cung cảm nhận khối phồng BN ho, rặn Ngồi lâm sàng ghi nhận 20/30 TH bệnh trĩ (66%)và 4/30 TH lồng HMTT - Triệu chứng đường âm đạo: 100% thăm khám có khối phồng âm ñạo, Những triệu chứng ảnh hưởng ñến hoạt động tình dục giao hợp đau, khó khăn giao hợp (4/30 TH-13,20%) khó khai thác bệnh nhân nữ Việt Nam ñặc biệt sau mổ Vì nghiên cứu này, chúng tơi khơng thu thập số liệu có cải thiện hay khơng triệu chứng - Triệu chứng ñường tiết niệu dưới: Trong 20/30 TH sa bọng ñái niệu ñạo MRI có 16/30 TH rối loạn tiểu tiện trước mổ, ñó Són tiểu: 13 TH, Tiểu gấp: TH, Són tiểu + Tiểu gấp (thể hỗn hợp): TH Chúng mổ kết hợp phục hồi thành trước âm ñạo 6/16 TH BN lâm sàng có triệu chứng rối loạn tiểu tiện nặng kết cộng hưởng từ sa bọng ñái niệu ñạo từ ñộ II trở lên (Nguyễn Đình Hối vcs, 2/56 TH đặt mảnh ghép thành trước sau âm ñạo cho trường hợp sa bọng ñái ñi kèm) Cận lâm sàng Hiện chưa có tiêu chuẩn vàng chẩn đốn túi sa trực tràng(5,14) Thương tổn Rectocele thường ñược xác ñịnh dựa phương tiện chẩn đốn hình ảnh Siêu âm lòng HMTT, X quang động, Cộng hưởng từ động (Dynamic MRI),… Kết cho thấy thương tổn xuất ñơn ñộc mà thường kèm theo sa tạng chậu khác, phù hợp với ñiều thường gặp lâm sàng táo bón Rectocele thường kèm theo sa sinh dục (Hysterocele), sa bọng ñái niệu ñạo (Urethrocystocele), NĐ Hối cs (2005) nghiên cứu 56TH Rectocele dựa thăm khám lâm sàng số phương tiện cận lâm sàng khác Đo áp lực hậu mơn trực tràng (Anorectal manometry), Siêu âm đầu dò lòng hậu mơn (Endoanal ultrasonography) X quang trực tràng động (Cinedefecography)(11) Trong lơ nghiên cứu chúng tơi 30 BN chẩn đốn hình ảnh Cộng hưởng từ ñộng tống phân (MRI Defecography) Đây phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại cho kết xác đầy đủ, chẩn đốn tổng hợp bệnh lý sa tạng sàn chậu: sa Nâng hậu mơn, sa Bọng đái Niệu đạo, sa Tử cung, sa Mỡ phúc mạc, sa Ruột non, sa Đại tràng chậu hông, sa Trực tràng, sa Nút sàn chậu, kẹt TK thẹn, co thắt Mu trực tràng nghịch lý, lồng TTHM, trĩ, Từ kết chẩn đốn hình ảnh phối hợp với kết chẩn đốn lâm sàng, chúng tơi đề phương án kết hợp nhiều phẫu thuật (thường từ 2-4 phẫu thuật) ñiều trị cho trường hợp cụ thể bệnh nhân Ở nước ta, kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh cộng hưởng từ động (khơng độc hại tia X quang) mới, có mặt bệnh viện lớn tuyến trung ương khoảng 10 năm trở lại đây, số bác sĩ thơng thạo phương tiện chưa nhiều Ngồi chi phí chụp Cộng hưởng từ động q đắt nên BN đồng ý chụp lại kiểm tra sau mổ (trong lô bệnh này, có 3/30 BN chụp lại) Chỉ định phẫu thuật Dựa vào triệu chứng táo bón lâm sàng theo tiêu chuẩn Rome II ñộ sâu Rectocele ño phim cộng hưởng từ ñộng tống phân (Comiter CV)(4) Trong lô nghiên cứu chúng tôi, tất 30 trường hợp (100%) nhập viện đại tiện khó táo bón 12 tháng trở lên, triệu chứng đại tiện khơng hết phân 30/30 TH (100%), cảm giác tắc nghẽn ñại tiện 28/30 TH ( 93,4%), phải rặn nhiều ñại tiện 30/30 TH (100%), cần hỗ trợ ñại tiện (thuốc xổ, thụt tháo, dùng tay) 26/30 TH (86,8%), ñại tiện < lần/tuần 20/30 TH (67%) Phân loại mức ñộ nặng Rectocele phim cộng hưởng từ ñộng (theo bảng phân ñộ Comiter CV), chúng tơi có 29/30 TH thuộc độ (trung bình, R > 2- 4cm) TH ñộ (nặng, R > 4cm) Ngoài Rectocele thuộc loại thấp giữa, có 14 TH Rectocele thể cao ñi kèm (10 TH sa mỡ phúc mạc, TH sa ruột non, TH sa đại tràng chậu hơng) Thương tổn Rectocele cao (Rectoenterocele) mạc TTÂĐ tách rời chỗ bám nguyên ủy (phức hợp dây chằng tử cung - ngang cổ) mặt sau vòng cổ tử cung (Cervical ring), từ tác động áp lực nội bụng: mỡ phúc mạc (Peritoneocele), ruột non (Enterocele), đại tràng chậu hơng (Sigmoidocele) sa vào thành TTÂĐ (túi Douglas)(10) • Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật ñiều trị Túi sa thành trước trực tràng (Phục hồi mạc TTÂĐ) - Đường vào: Chúng chọn ngõ vào âm ñạo cho 30 TH So với ngõ vào phẫu thuật vùng sàn chậu (âm đạo, nút sàn chậu, hậu mơn) ñường vào theo ngõ tự nhiên, ñủ rộng, tương ñối sạch, Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 275 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học chảy máu, dễ bóc tách bộc lộ mạc TTÂĐ từ chỗ bám tận (nút sàn chậu) ñến nguyên ủy (vòng cổ tử cung) Đường vào chọn lựa ưu tiên phẫu thuật viên niệu dục có lẽ với phẫu thuật viên hậu môn (NĐ Hối vcs, 19/56TH ngõ hậu môn) Phẫu thuật khâu gấp nếp theo ñường Thành sau âm ñạo-nút sàn chậu: 27/30 TH Nguyên tắc phẫu thuật khâu gấp mạc TTÂĐ theo ñường ñi từ mặt sau cổ tử cung (ñể ñiều trị Rectocele thể cao-14 TH) từ vị trí tổn thương khoảng 2cm (Rectocele giữa, thấp kích thước lớn-13TH) nút sàn chậu Trong trường hợp nút sàn chậu thường bị sa nhão kèm(do hai Ngang chậu nơng tách rời khỏi nút sàn chậu) khâu phục hồi ln cấu trúc (Perineorrhaphy)(10) Chúng tơi chưa có kinh nghiệm ñặt mảnh ghép vào thành sau âm ñạo (NĐ Hối vcs, 36TH ñặt mảnh ghép) Nhiều báo cáo cho thấy ñặt mảnh ghép tỷ lệ tái phát thấp hơn(6) nhiên biến chứng lộ mảnh ghép bào mòn mô (Mesh erosion) phải xử lý lấy bỏ lúc đáng quan tâm hơn(5,8) PT sửa vị trí thương tổn: 3/30TH Trong lô nghiên cứu, chọn TH Rectocele thấp, kích thước vừa (R 2cm) Điều cho thấy sa sàn chậu túi sa trực tràng ln diện đồng thuận Tuy nhiên khâu phục hồi sau nâng hậu mơn cho 24/30TH sa độ II trở lên (đường M > 4cm), mục đích để nâng sàn chậu tăng cường cho kết ñiều trị Rectocele phục hồi trở lại khe nâng hậu môn nhằm sửa chữa sa dãn ba tạng chậu tốc rộng nâng hậu mơn tạo nên Dựa vào kết nghiên cứu trên, sau phẫu thuật Rectocele khâu nâng hậu môn, áp dụng số thủ, phẫu thuật phụ khác ñể ñiều trị sa tạng nặng (từ ñộ II trở lên) ñi kèm Pt phục hồi mạc mu cổ thành trước âm ñạo (ñiều trị sa bọng ñái niệu ñạo ñộ II, 6/20 TH), Pt khâu treo phục hồi ống nâng hậu mơn (điều trị lồng trong, 4TH; trĩ, 15/20TH) chích Dystport 500UI (ñiều trị mu trực tràng co thắt nghịch lý-Anismus, TH) Các tai biến chứng sau mổ Tai biến Chúng gặp TH thủng trực tràng lúc mổ, ñược phát khâu lại BN xuất viện bình thường, vết mổ lành tốt Biến chứng sớm Lượng máu chảy mổ thường (< 50 ml/TH) Thời gian mổ lúc ñầu không kinh nghiệm nên kéo dài 45 – 60 phút/1 Phẫu Thuật, 15-25ph Đau sau mổ khơng đánh giá biện pháp giảm đau hậu phẫu màng cứng (tác dụng kéo dài # 48 giờ), đặt thơng tiểu lưu 48 sau mổ nên khơng đánh giá tình trạng rối loạn tiểu sau mổ, có TH bí tiểu kéo dài 10 ngày sau Pt phục hồi thành trước âm đạo kèm Khơng ca chảy máu sau mổ rò TTÂĐ (N Đ Hối vcs, TH bị rò âm đạo trực tràng sau mổ tuần, ca xuất huyết âm ñạo sau tuần) (14) TH nhiễm trùng vết mổ kéo dài thời gian nằm viện (19 ngày) Tất BN ñều ñại tiện lần ñầu vào ngày thứ 3-5 sau mổ (có thể hỗ trợ thêm thuốc mềm phân) Số ngày nằm viện trung bình 7,4 ngày (6 -19 ngày) thường sau cắt vết mổ Biến chứng muộn kết phẫu thuật Đánh giá kết sau mổ thời gian theo dõi từ 1- tháng, mức ñộ cải thiện triệu chứng rối loạn ñại tiện > 93,4%, mức độ bệnh nhân hài lòng 28/30 TH, 2TH hài lòng trung bình cảm giác đại tiện khơng hết phân Nhược điểm đề tài giá chụp cộng hưởng từ ñắt (# 2.000.000 ñ/ lần) nên có 3/30 BN đồng ý chụp lại từ 1-3 tháng sau mổ nên ñánh giá mức ñộ cải thiện triệu chứng dựa Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 276 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học lâm sàng Đề tài cần có số lượng BN đơng hơn, có nhóm đối chứng ngẫu nhiên thời gian nghiên cứu lâu KẾT LUẬN - Chẩn đốn điều trị túi sa thành trước trực tràng nên theo quan ñiểm Sàn chậu học, ñánh giá lúc tạng chậu: tiết niệu, sinh dục, hậu mơn trực tràng - Cộng hưởng từ động tống phân cho kết ñáng tin cậy chẩn đốn ngun nhân táo bón túi sa trực tràng - Nên kết hợp nhiều phẫu thuật bệnh nhân ñiều trị túi sa thành trước trực tràng sa tạng sàn chậu khác ñi kèm - Phẫu thuật phục hồi mạc trực tràng âm ñạo ñiều trị túi sa thành trước trực tràng có triệu chứng cho kết tốt > 93,4%, biến chứng - Nghiên cứu cần tiếp tục với số lượng BN nhiều hơn, cần chụp MRI sau mổ, có nhóm chứng ngẫu nhiên thời gian theo dõi lâu TÀI LIỆU THAM KHẢO Abendstein B, Petros P E P, Richardson A (2008) The surgical anatomy of rectocele and anterior rectal wall intussusception Int Urogynecol J 19: 705-710 Beco J (2008) Interest of retro-anal levator plate myorrhaphy in selected cases of descending perineum syndrome with positive anti-sagging test BMC Surgery 8:13 Beco J, Mouchel J (1999) Perineology: A new area Int Urogynecol J 2003;17;2: 79-86 Comiter CV, Vasavada SP, Barbaric ZL, Gousse AE, Raz S(2001) Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging Urology 3:454–457 Dietz H P (2008) The aetiology of prolapse Int Urogynecol J 19: 1323-1329 Goh JTW, Tjandra JJ, Carey MP (2002) How could management of rectoceles be optimized ANZ J Surg 72: 896-901 Groenendijk A G, van der Hulst V P (2008) Correlation between posterior vaginal wall defects assessed by clinical examination and by defecography Int Urogynecol J 19: 1291-1297 Kahn MA, Stanton SL (1998) Techniques of rectocele repair and their effects on bowel function Int Urogenycol J 9:37-47 Kenton K, Shott S, Blubaker L (1999) The anatomic and functional variability of rectoceles in women Int Urogynecol J 10:96-9 10 Mant J et al (1997) Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study, BJOG 104: 579-85 11 Nguyễn Đình Hối, Dương Phước Hưng, Nguyễn Văn Hậu, Trần Văn Phơi, Nguyễn Trung Tín, Nguyễn Hồng Bắc (2005) Đánh giá kết phẫu thuật điều trị chứng táo bón sa trực tràng kiểu túi Y học TP HCM ,Vol 9, No 1, 10-16 12 Nguyễn Trung Vinh Sàn chậu học – Một chuyên khoa mới(2008) Đại Trực Tràng Học, No 1, 44-46 13 Nichols DH, Randall CL(1996) Posterior colporrhaphy and perineorrhaphy, in vaginal surgery, 4th edn Williams&Wilkins, Baltimore, p 257-289 14 Petros PE, Patrick JW (2008) The Integral theory of continence Int Urogynecol J 19: 35-40 15 Van Dam JH, Schouten WR(2000) Analysis of patients with poor outcome of rectocele repair Dis Colon Rectum, November 1556-60 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 277 ... phương pháp phẫu thuật: khâu gấp nếp theo ñường thành sau âm ñạonút sàn chậu phục hồi ñúng vị trí tổn thương mạc trực tràng âm ñạo ñiều trị Túi sa thành trước trực tràng kết hợp phẫu thuật sa tạng-sàn... tiểu sau mổ, có TH bí tiểu kéo dài 10 ngày sau Pt phục hồi thành trước âm ñạo ñi kèm Không ca chảy máu sau mổ rò TTÂĐ (N Đ Hối vcs, TH bị rò âm đạo trực tràng sau mổ tuần, ca xuất huyết âm ñạo sau. .. Site-specific Defect Repair ĐẶT VẤN ĐỀ Túi sa thành trước trực tràng (Rectocele) tình trạng vị thành trước trực tràng vào thành sau âm ñạo tổn thương mạc trực tràng âm đạo bẩm sinh mắc phải Ở nước ngồi