Nội dung của bài viết trình bày về những khó khăn và thách thức trong việc điều trị phù bạch mạch, phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tĩnh mạch cho phù bạch mạch thứ phát bằng cách giải quyết sự ứ đọng của bạch huyết qua miệng nối bắc cầu bạch mạch ‐ tĩnh mạch.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 PHẪU THUẬT NỐI BẠCH MẠCH ‐ TIỂU TĨNH MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ PHÙ BẠCH MẠCH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ: MỘT SỐ NHẬN XÉT BAN ĐẦU Nguyễn Văn Phùng*, Nguyễn Anh Tuấn*, Vũ Hữu Thịnh*, Cái Hữu Ngọc Thảo Trang* TĨM TẮT Mở đầu: Việc điều trị phù bạch mạch vẫn còn là vấn đề khó khăn và thách thức. Phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tĩnh mạch đã được sử dụng rộng rãi như là điều trị ngoại khoa cho phù bạch mạch thứ phát, bằng cách giải quyết sự ứ đọng của bạch huyết qua miệng nối bắc cầu bạch mạch ‐ tĩnh mạch. Mục tiêu: Mục tiêu của báo cáo này là đưa ra một số nhận xét ban đầu về phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch trong điều trị phù bạch mạch của chi trên ở bệnh nhân ung thư vú. Đối tượng và phương pháp: Gồm 3 bệnh nhân phù bạch mạch chi trên sau điều trị ung thư vú được phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch bằng kỹ thuật “siêu vi phẫu”. Kết quả: Số miệng nối trung bình là 3,3 (2‐5 miệng nối), kích thước của bạch mạch từ 0,3 ‐ 0,8 mm. Thời gian phẫu thuật trung bình là 4,5 giờ (3,5 ‐ 5 giờ). Tất cả bệnh nhân xuất viện dưới 12 giờ sau phẫu thuật. Cả 3 bệnh nhân đều cảm thấy cải thiện ngay sau phẫu thuật. Sự khác biệt về chu vi của tay phù sau mổ 1 tháng giảm 20% và 3 tháng giảm 25%. Khơng có trường hợp nào ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật hoặc tình trạng phù gia tăng. Kết luận: Phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch có thể làm giảm một cách hiệu quả mực độ trầm trọng của phù bạch mạch ở bệnh nhân ung thư vú. Tuy nhiên cần được đánh giá với số lượng bệnh nhân nhiều hơn và theo dõi lâu dài hơn. Từ khố: phù bạch mạch, nối bạch mạch ‐ tĩnh mạch ABSTRACT LYMPHATICOVENULAR BYPASS FOR LYMPHEDEMA MANAGEMENT IN BREAST CANCER PATIENTS: SOME PRELIMINARY REMARKS Nguyen Van Phung, Nguyen Anh Tuan, Vu Huu Thinh, Cai Huu Ngoc Thao Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 292 ‐ 296 Background ‐ objectives: The treatment of lymphedema is difficult and challenging problem. Lymphatico‐ venous anastomosis (LVA) is widely used as surgical treatment for secondary lymphedema, with resolution of lymph retention by formation of a venous‐lymphatic bypass.The purpose ofthis report was to provide some preliminary remarks of lymphaticovenular bypass for the treatment of upper limb lymphedema in breast cancer patients. Methods: Three patients with upper extremity lymphedema secondary to treatment of breast cancer underwent lymphaticovenular bypass using a “supermicrosurgical” approach. Evaluation included qualitative assessment and quantitative volumetric analysis before surgery and at 1 month, 3 months after the procedure. Results: The mean number of bypasses performed per patient was 3.3 (range, two to five) and the size of bypasses ranged from 0.3 to 0.8 mm. The mean operative time was 4.5 hours (range, 3.5 to 5 hours). Hospital stay was less than 12 hours for all patients. All patients reported symptomimprovement following surgery. The * Bộ môn TH‐TM ĐHYD TP HCM Tác giả liên lạc: ThS. BS Nguyễn Văn Phùng 292 ĐT: 0902727138 Email: ngvaph@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học mean volume differential reduction was 20 percent at 1 month, 25 percent at 3 months. No patients experienced postoperative complications or lymphedema exacerbation. Conclusions: Lymphaticovenular bypass may effectively reduce the severity of lymphedema in breast cancer patients. More patients need to be evaluated and long‐term analysis is needed. Key words: lymphederma, lymphatico‐venous anastomosis giảm nhẹ là phương pháp giúp làm giảm thể MỞ ĐẦU tích chi bị phù bằng cách cắt bỏ hoặc hút mỡ, Hệ thống bạch huyết giúp loại bỏ lượng dịch phương pháp này ngày nay ít sử dụng vì khơng thừa từ các mơ, hấp thụ axít béo, vận chuyển giải quyết được tình trạng ứ động bạch huyết và chất béo cho hệ tuần hồn, giúp các tế bào miễn có thể để lại sẹo xấu (cắt bỏ). Phẫu thuật sinh lý dịch trưởng thành, và cũng là con đường cho các bao gồm các phẫu thuật nhằm lập lại sự lưu tế bào ung thư di căn. Phù bạch mạch xảy ra khi thơng của dòng bạch huyết bằng cách tạo ra các có sự q tải về chức năng của hệ thống bạch kênh mới để tăng cơng suất của hệ thống bạch huyết, khi đó thể tích dịch bạch huyết vượt q huyết: phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tĩnh khả năng vận chuyển của hệ thống bạch mạch. mạch, bắc cầu bạch mạch vùng phù sang vùng Sự tích tụ các chất đại phân tử trong mơ kẻ làm bạch mạch bình thường, ghép bạch mạch. Phẫu tăng áplực thẩm thấu trong tổ chức gây phù. thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch là Sưng nề dai dẳng và protein tích tụ dẫn đến xơ phẫu thuật sử dụng kỹ thuật “siêu vi phẫu” để hóa và tạo ra một mơi trường tốt cho các đợt tạo những miệng nối giữa đầu xa của hệ thống viêm tế bào và mạch bạch huyết lặp đi lặp lại. Vì bạch mạch với các tĩnh mạch nhỏ liền kề. các bạch mạch bị giãn nên các valve bị mất chức Mục đích của nghiên cứu này nhằm đưa ra năng làm tăng ứ đọng dịch. một số nhận xét ban đầu về phương pháp phẫu Phù bạch mạch là bệnh lý phổ biến, ảnh thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch hưởng lên đến 250 triệu trường hợp trên toàn trong điều trị phù bạch mạch ở bệnh nhân ung thế giới, với giun chỉ là nhất nguyên nhân thư vú. thường gặp. Tại các nước phát triển, ung thư và ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP các phương pháp điều trị của nó là những nguyên nhân phổ biến nhất của phù bạch mạch. Đối tượng Trong ung thư vú, tỷ lệ phù bạch mạch khoảng Bao gồm 3 trường hợp phù bạch mạch vùng từ 10% ở những bệnh nhân có nạo hạch và đến tay ở bệnh nhân ung thư vú được điều trị bằng 40% ở những bệnh nhân có xạ trị. Đây là hậu phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh quả đáng sợ của điều trị ung thư vú, là vấn đề mạch tại Bệnh viện Đại học Y Dược và Bệnh phổ biến và gây khó chịu cho bệnh nhân vì sự viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức từ tháng 4/2013 biến dạng tại chỗ của phù bạch mạch khơng thể đến tháng 9/2013. dùng quần áo bình thường để che dấu được. Phương pháp Hình ảnh biến dạng chi đơi khi gây đau khổ cho Phù bạch huyết của bệnh nhân đã được bệnh nhân hơn là việc bị cắt mất vú, làm cho phân loại theo tiêu chí Campisi như sau: giai bệnh nhân thường xuyên có cảm giác về bệnh đoạn I, khơng thường xun phù nề; giai đoạn tình của họ, mất tự tin về cơ thể, giảm thể lực, II, phù liên tục, giai đoạn III, phù dai dẳng tiến mệt mỏi và suy giảm tâm lý… từ đó làm giảm triển với viêm bạch mạch cấp tính; giai đoạn IV, chất lượng sống của bệnh nhân. phù bạch mạch xơ hố; và giai đoạn V, phù chân Các phương pháp phẫu thuật điều trị phù voi. Đo chu vi của chi tại các điểm giữa của cẳng bạch mạch có thể chia thành 2 nhóm: Phẫu thuật tay và cánh tay trước mổ và sau mổ, tại các thời giảm nhẹ và phẫu thuật sinh lý. Phẫu thuật điểm tái khám. Tạo Hình Thẩm Mỹ 293 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật thực hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân. Trước khi thực hiện mỗi vết mổ, gây tê cục bộ với epinephrine tại vị trí vết mổ để cầm máu tối ưu. Bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch được thực hiện thông qua 2 ‐ 3 vết mổ dài 2 ‐ 3 cm ởtrên cổ tay 2 cm, giữa cẳng tay, trên dưới nếp khuỷu 2cm ở mặt trước bên trụ hoặc quay, và mặt trước giữa cánh tay bên bị phù bạch mạch. Sau khi rạch da, tiến hành phẫu tích bộc lộ mạch bạch huyết ở mơ dưới da, tìm kiếm các tĩnh mạch nhỏ liền kề. Đầu xa của mạch bạch huyết nối tận ‐ bên hoặc tận ‐ tận với tĩnh mạch bằng chỉ prolene 10.0. Việc khâu nối được thực hiện dưới kính hiển vi có độ phóng đại 21 ‐ 24 lần. Sau khi phẫu thuật, cánh tay bị phù bạch mạch được băng ép và kê cao trên một cái gối. Tất cả các bệnh nhân đã được xuất viện trong vòng 24 giờ. Bệnh nhân được khuyến khích để tiếp tục điều trị bằng băng ép như trước và mặc tay áo nén cánh tay bắt đầu 4 tuần sau khi phẫu thuật. KẾT QUẢ Đã có 3 trường hợp phù bạch mạch ở bệnh nhân ung thư vú được điều trị bằng phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch. Các bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 59,5 tuổi (từ 52 đến 65 tuổi). Thời gian đã đoạn nhũ từ 7 đến 14 năm, thời gian từ khi đoạn nhũ đến khi bắt đầu phát hiện phù là 2,3 năm (2 ‐ 3 năm), thời gian phù là 7 năm (4 ‐ 12 năm). Cả 3 bệnh nhân đều đã được nạo hạch và xạ trị sau phẫu thuật đoạn nhũ. Các bệnh nhân phù bạch mạch ở giai đoạn II theo tiêu chí Campisi. Số miệng nối bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch trung bình là 3,3/ bênh nhân (từ 2 ‐ 5 miệng nối). Đường kính của bạch mạch sử dụng để thực hiện miệng nối từ 0,3‐ 0,8 mm. Thời gian mổ trung bình 4,5 giờ (3,5 ‐ 5 giờ). Thời gian nằm viện sau mổ từ 5 ‐ 12 giờ. Khơng có trường hợp nào ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật hoặc tình trạng phù gia tăng. Tất cả các bệnh nhân đều nhận thấy có sự cải thiện sớm sau mổ với các biểu hiện như: Cánh tay nhẹ hơn, vùng phù mềm mại hơn, ít đau hơn. Sự khác biệt về chu vi của tay phù sau mổ 1 tháng 294 giảm 20% và 3 tháng giảm 25%. Sự khác biệt về chu vi của tay được xác định như sau: (chu vi tay bệnh ‐ chu vi tay lành sau phẫu thuật / chu vi tay bệnh ‐ chu vi tay lành trước phẫu thuật). Hình 1: Phẫu tích bộc lộ bạch mạch BÀN LUẬN Việc điều trị phù bạch mạch cho đến nay vẫn còn là một vấn đề khó khăn và thách thức. Vào năm 1912, Charles lần đầu tiên thơng báo một trường hợp phù bạch mạch được điều trị bằng phẫu thuật giảm nhẹ: cắt da và mơ mềm cho đến lớp cân sâu và ghép da che phủ. Năm 1927, Sistrunk là người đầu tiên mơ tả phương pháp điều trị phù bạch mạch ở bệnh nhân ung thư vú bằng cách cắt bỏ da thừa, mô mềm bao gồm cả lớp cân sâu dọc theo trục dọc của chi. Vài thập niên sau, Thomson sử dụng phươg pháp chuyển vị bạch huyết bằng vạt da có cuống (vạt da đã được bóc lớp thượng bì) đặt vào vùng huyết tổn sau khi cắt bỏ da và mơ mềm. Tuy vậy chưa có bằng chứng cho thấy phương pháp tạo ra đường dẫn lưu bạch huyết thành công. Phương pháp hút mỡ cũng đã được áp dụng trong điều trị phù bạch với báo cáo đầu tiên năm 1989 của O’brien, phương pháp này giúp giảm bớt mơ mỡ phì đại tuy nhiên cũng có thể làm tổn thương hệ thống bạch mạch. Một số tác giả như Baumeister, Siuda… cũng giới thiệu các báo cáo về phương pháp nối bác cầu bạch mạch ‐ bạch mạch từ vùng bệnh đến vùng lành bằng đoạn ghép bạch mạch lấy từ chi dưới. Tuy Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 nhiên phương pháp này sẽ để lại một vết sẹo dài và đôi khi có thể gây ra tình trạng phù bạch mạch tại nơi cho mảnh ghép. Để cải thiện một phần nhược điểm này tác giả Campisi đưa ra ý tưởng dùng đoạn ghép tĩnh mạch thay cho đoạn ghép bạch mạch(1,4). Nghiên cứu Y học sẽ tạo đường dẫn bạch mạch mới từ hạch bạch huyết đến mô xung quanh. Tuy vây, chưa có bằng chứng cho thấy các bạch mạch mới đường hình thành từ các hạch bạch huyết được ghép. Ngồi ra việc lấy hạch bạch huyết có thể gây phù bạch mạch tại vùng cho hạch(1,3,5,6). Laine và Howard là những người đầu tiên mô tả phương pháp nối bắc cầu bạch mạch ‐ tĩnh mạch (lymphovenous) ở chuột vào năm 1963 với kỹ thuật vi phẫu. Hơn một thập niên sau đó, Yamada đã áp dụng kỹ thuật nối bạch mạch ‐ tĩnh mạch tương tự trên chó, rồi sau đó áp dụng vào điều trị phù bạch mạch trên người. Từ đó kỹ thuật này đã được nhiều tác giả khác hồn thiện hơn. Tuy vậy, việc xác định các mạch bạch huyết thường khó, áp lực của tĩnh mạch thường vượt qua áp lực của bạch mạch gây nên dòng chảy ngược và huyết khối ở miệng nối, do đó thường dẫn đến kết quả tạm thời(1,4,6) Hình 2: Hình ảnh trước mổ và sau mổ 3 tháng BN Trần Thị Ngọc S, 65 tuổi Một số tác giả giác cũng đã đưa phương pháp ghép mô kèm hạch bạch huyết hoặc hạch bạch huyết đơn thuần lấy từ vùng khác trên cơ thể. Về lý thuyết, sau ghi ghép hach bạch huyết Tạo Hình Thẩm Mỹ Phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tĩnh mạch nhỏ (lymphaticovenular) là một dạng của nối bạch ‐ mạch tĩnh mạch (lymphovenous). nhưng sử dụng kỹ thuật “siêu vi phẫu” để nối các bạch mạch dưới da ngoại biên với các tĩnh mạch liền kề có kích thước nhỏ hơn 0,8mm. Lý do cho việc áp dụng kỹ thuật này dựa trên cơ sở là các bạch huyết dưới da ngoại biên ít bị ảnh hưởng bởi phù bạch mạch, bên cạnh đó áp lực của các tĩnh mạch nhỏ dưới da thấp hơn áp lực của những tĩnh mạch lớn ở sâu hơn, là những tĩnh mạch được sử dụng trong nối bạch mạch ‐ tĩnh mạch thông thường (lymphovenous). Vì vậy sau khi nối ít bị chảy ngược nên sẽ giúp tình trạng phù bạch mạch được cải thiện lâu dài hơn. Koshima và cộng sự nhận thấy rằng sự phá huỷ nội mơ và tế bào cơ trơn của bạch mạch từ gần đến xa khi sinh thiết bạch mạch là chìa khố quan trọng cho sự tiến triển của phù bạch mạch. Điều này phù hợp với ghi nhận trên lâm sàng là dễ xác định bạch mạch dưới da ở phần xa (phần ngọn) của tay và xác định khó khăn hơn ở phần gần (phần gốc) của tay. Ỏ nhiều bệnh nhân, phù bạch mạch là nặng nề ở phần gốc chi hơn so với phần ngọn, tuy nhiên các miệng nối cạch mạch ‐ 295 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 tiểu tĩnh mạch được thực hiện tại phần ngọn vì ở phần gốc các mạch bạch huyết dưới da thường bị hư hỏng hoặc bị phá huỷ và khó có thể tìm thấy(1,4).Đó cũng là lý do trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù phù chủ yếu ở cách tay nhưng các miệng nối thực hiện chủ yếu ở cẳng tay. Một trong những thách thức ảnh hưởng đến kết quả của việc nối bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch là cần phải xác định được các mạch bạch huyết còn chức năng. Bởi vì trong một số trường hợp phù bạch mạch, các mạch bạch huyết khơng còn chức năng nên việc nối thơng bạch mạch ‐ tĩnh mạch sẽ trở nên vơ nghĩa. Việc xác định các mạch bạch huyết có thể thực hiện bằng kỹ thuật chụp bạch mạch huỳnh quang với indocyanine green. Phương pháp này giúp cho phẫu thuật viên xác định vị trí các mạch bạch huyết còn chức năng, giúp giảm thời gian phẫu thuật và tăng khả năng thành cơng của phẫu thuật. Ngồi ra việc xác định các mạch bạch huyết còn chức năng có thể thực hiện khi tiêm xanh methylene dưới da hoặc quan sát dòng bạch huyết chảy ra trước khi thực hiện miệng nối. Trong nghiên cứu của chúng tơi, ghi nhận có bạch huyết chảy ra ở miệng cắt bạch mạch(1,5). Qua 3 trường hợp phù bạch mạch được điều trị bằng phẫu thuật bắc cầu nối bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch, chúng tơi chưa ghi nhận trường hợp nào có biến chứng hoặc phù gia tăng sau phẫu thuật. Các dấu vết để lại chỉ là những vết sẹo nhỏ ở vị trí phẫu thuật tương đối thẩm mỹ. Kết quả ban đầu ghi nhận tình trạng phù cải thiện, các bệnh nhân đều hài lòng với phẫu thuật. Chúng tơi nhận thấy đây là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng, bệnh nhân xuất viện trong vòng 12 giờ sau phẫu thuật và khơng ghi nhận biến chứng trong và sau phẫu thuật. Tuy nhiên, phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch là một kỹ thuật khó, là kỹ thuật siêu vi phẫu, đòi hỏi phẫu thuật viên phải thao tác chính xác với các mạchcó đường kính rất nhỏ. Hơn nữa, số lượng nghiên cứu của chúng tơi còn có hạn và thời gian theo dõi còn ngắn. Vì vậy cần tiến hành tiếp tục nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn để từ đó có thể đánh giá một cách khách quan hiệu quả của phẫu thuật này trong điều trị phù bạch mạch ở bệnh nhân ung thư vú. KẾT LUẬN Phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch có thể làm giảm một cách hiệu quả mực độ trầm trọngcủa phù bạch mạch ở bệnh nhân ung thư vú. Tuy nhiên cần được đánh giá với số lượng bệnh nhân nhiều hơn và theo dõi lâu dài hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO Chang DW (2010). Lymphaticovenular bypass surgery for lymphedema management in breast cancer patients: a prospective study. Plast Reconstr Surg, 126(3):752‐758. Chang DW (2010). Breast Reconstruction and Lymphedema. Plast Reconstr Surg, 125: 19 ‐ 23. Lee BB, Bergan J, Rockson SG (2011). Lymphadema. Springer‐ Verlag London Limited. OʹBrien BM, Mellow CG, Khazanchi RK, Dvir E, Kumar V, Pederson WC (1990). Long‐term results after microlymphaticovenous anastomoses for the treatment of obstructive lymphedema. Plast Reconstr Surg, 85(4):562‐572. Tobia D, Semple J, Baker A (2009).Experimental Assessment of Autologous LymphNode Transplantation as Treatment ofPostsurgical Lymphedema. Plast Reconstr Surg, 124: 777 ‐ 786. YamamotoT, YoshimatsuH, Yamamoto N, Koshima I (2013). Side‐to‐End Lymphaticovenular Anastomosis through Temporary Lymphatic Expansion. PLoS One, 8(3): e59523. Ngày nhận bài báo: 14/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 296 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... nén cánh tay bắt đầu 4 tuần sau khi phẫu thuật. KẾT QUẢ Đã có 3 trường hợp phù bạch mạch ở bệnh nhân ung thư vú được điều trị bằng phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch. Các bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 59,5 tuổi (từ ... từ 10% ở những bệnh nhân có nạo hạch và đến tay ở bệnh nhân ung thư vú được điều trị bằng 40% ở những bệnh nhân có xạ trị. Đây là hậu phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh quả đáng sợ của điều trị ung thư vú, là vấn đề ... năng làm tăng ứ đọng dịch. một số nhận xét ban đầu về phương pháp phẫu Phù bạch mạch là bệnh lý phổ biến, ảnh thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch hưởng lên đến 250 triệu