Bài viết đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi đặt ống thông Tenckhoff trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện Nhi Đồng 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định thẩm phân phúc mạc từ tháng 1/2021 đến tháng 3/2022.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẶT ỐNG THÔNG TENCKHOFF TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Phan Nguyễn Ngọc Tú1 , Phạm Ngọc Thạch1, Đặng Xuân Vinh1, Nguyễn Thị Nga1 TÓM TẮT 44 Mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu đặt ống thông Tenckhoff điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối qua phẫu thuật nội soi Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Tất bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có định thẩm phân phúc mạc từ tháng 1/2021 đến tháng 3/2022 Các trường hợp áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi đặt ống thống Tenckhoff khoa Thận Nội tiết bệnh viện Nhi Đồng ghi nhận biến chứng sớm phẫu thuật: chảy máu sau mổ, rò dịch thẩm phân, di lệch ống thông, tắc ống thông, xử trí biến chứng sau mổ Chúng tơi nghiên cứu hồi cứu mô tả trường hợp Kết quả: Trong thời gian từ tháng 1/2021 đến tháng 3/2022, tiến hành phẫu thuật nội soi đặt ống thống Tenckhoff cho 18 trường hợp Tuổi trung bình 13,12 ± 14, lớn nhất: 15 tuổi, nhỏ nhất: 10 tuổi Giới: nam 12/18 (66,67%), nữ: 6/18 (33,33%) Chảy máu sau mổ: 1/18 (5,56%), viêm phúc mạc 0%, tắc ống thông: 1/18 (5,56%), rị rỉ dịch 0%, di lệch ống thơng 0% Kết luận: Phẫu thuật nội soi đặt ống thông Tenckhoff để thẩm phân phúc mạc kỹ thuật đơn giản, an tồn, hiệu Góp phần đáng Bệnh viện Nhi Đồng Chịu trách nhiệm chính: Phan Nguyễn Ngọc Tú Email: drngoctu9688@gmail.com Ngày nhận bài: 25.8.2022 Ngày phản biện khoa học: 23.9.2022 Ngày duyệt bài: 10.10.2022 330 kể vấn đề điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Từ khoá: thẩm phân phúc mạc, nội soi ổ bụng đặt thông Tenckhoff SUMMARY INITIAL RESULTS OF LAPAROSCOPIC INSERTION OF TENCKHOFF FOR PERITONEAL DIALYSIS IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH END-STAGE RENAL FAILURE AT THE CHILDREN'S HOSPITAL Objective: Evaluation of initial results of Tenckhoff tube insertion through laparoscopic surgery Methods: All patients with end-stage renal failure were indicated for peritoneal dialysis from January 2021 to March 2022 The cases of applying the Tenckhoff endoscopic technique at the Department of Nephrology and Endocrinology at Children's Hospital recorded early complications of surgery: postoperative bleeding, dialysis fluid leakage, displacement, Catheter Tenckhoff occlusion, and management of postoperative complications We did a retrospective descriptive study of the cases Results: During the period from January 2021 to March 2022, we performed laparoscopic Tenckhoff Tenckhoffization in 18 cases The average age is 13.12 ± 14 years old, oldest: 15 years old, youngest: 10 years old Gender: male 12/18 (66.67%), female: 6/18 (33.33%) TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Postoperative bleeding: 1/18 (5.56%), peritonitis 0%, Tenckhoff occlusion: 1/18 (5.56%), fluid leak Tenckhoff displacement 0% Conclusion: Laparoscopic Tenckhoff Tenckhoffization for peritoneal dialysis is a simple, safe, and effective technique Contributing significantly to the treatment of patients with end-stage chronic renal failure Keywords: peritoneal dialysis, laparoscopic placement of Tenckhoff I ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) bệnh lý suy giảm dần không hồi phục chức thận nhiều nguyên nhân khác Bệnh thận mạn giai đoạn cuối với tỷ lệ mắc trung bình hàng năm chín triệu dân [1] Tại Việt Nam, ước tính có khoảng triệu người mắc bệnh thận mạn, chiếm khoảng 10% dân số, khoảng 10.000 bệnh nhân cần điều trị thay thận Có ba phương pháp điều trị thay thận: ghép thận, lọc máu định kỳ thẩm phân phúc mạc Việc lựa chọn phương pháp điều trị thay tùy thuộc vào nhiều yếu tố: tỷ lệ sống còn, chất lượng sống biến chứng phương pháp điều trị vấn đề quan trọng Về kỹ thuật đặt thông Tenckhoff thẩm phân phúc mạc, trước áp dụng mổ mở, gần phẫu thuật nội soi (PTNS) thực ngày nhiều trung tâm khác giới với ưu điểm như: đơn giản, hiệu quả, biến chứng Do đó, việc thực hiên đặt ống thơng phương pháp xâm lấn để thẩm phân phúc mạc phương pháp ưa thích trẻ em có tính linh hoạt khả tương thích với lối sống [1] II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có định điều trị thay thận thẩm phân phúc mạc Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân 16 tuổi, suy thận mạn giai đoạn cuối, có định điều trị thay thận, phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt ống thơng Tenckhoff, có hồ sơ ghi chép đầy đủ số liệu nghiên cứu, theo dõi sau mổ tái khám định kỳ bệnh viện Nhi đồng Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có chống định phẫu thuật Thời gian địa điểm nghiên cứu Từ tháng 01/2021 đến tháng 3/2022, khoa Thận Nội tiết - Bệnh viện Nhi Đồng Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả Thu thập số liệu Ghi nhận tuổi, giới, thời gian hoạt động, vị trí ống thơng, biến chứng sau mổ như: chảy máu, dò dịch thẩm phân, di lệch, tắc ống thông, viêm phúc mạc xử trí biến chứng sau mổ Các bước tiến hành Tất bệnh nhân xếp mổ chương trình chuẩn bị theo thường quy Tất bệnh nhân đặt ống thông Tenckhoff đầu cong dài 25-30 cm có cuff Dacron Theo dõi sau mổ đánh giá kết Phương pháp phẫu thuật - Bệnh nhân đặt tư nằm ngửa, mê nội khí quản - Trocar 1: Sử dụng trocar 10 mm vị trí trung tâm rốn Sau đặt trocar 331 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 bơm vào ổ phúc mạc Sử dụng CO2 bơm vào ổ bụng với áp lực 10 – 12 mmHg Cho camera vào quan sát ổ bụng tiếp tục đặt trocar lại - Trocar 2: Đặt trocar mm vùng hạ vị phía xương mu - Trocar 3: Đặt trocar 10 mm ngang rốn giao với đường trung đòn trái - Cắt mạc nối lớn, dùng cột vào vị trí ống thống Tenckhoff xác định để cố định vào thành bụng vùng hạ vị, sau đưa ống thống Tenckhoff vào ổ bụng qua trocar 3, đặt đầu ống thống Tenckhoff vào túi Douglas - Dùng kẹp phẫu thuật nội soi khâu cố định ống thống Tenckhoff vào thành bụng xương mu để cố định ống thống Tenckhoff - Dưới quan sát camera đặt nút phúc mạc cân ngang cố định với phúc mạc mũi túi - Dùng dùi cong tạo đường hầm da Chọn lỗ thoát da với tiêu chuẩn: hướng xuống dưới, thấp vị trí cố định nút chặn cm, cách nút chặn cm - Kết nối ống thông Tenckhoff với hệ thống dịch vào ra, kiểm tra dịch vào - Rút trocar, khâu lại vết mổ sau kiểm tra dịch vào tốt Hình 1: Bộ ống thống Tenckhoff sử dụng phẫu thuật III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân Từ tháng năm 2021 đến tháng năm 2022, thực phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt ống thông Tenckhoff để thẩm phân phúc mạc cho 18 bệnh nhân Nam giới 12/18 trường hợp, chiếm 66,7% Nữ giới 6/18 trường hợp, chiếm 33,3% Tuổi trung bình 13,2+-14, nhỏ 10 tuổi, lớn 15 tuổi Theo tác giả Sarah J.Swartz nam giới chiếm tỉ lệ 54,5%, nữ giới chiếm tỉ lệ 45,5% [8] Về biến chứng Biến chứng chảy máu sau mổ Chảy máu phúc mạc biến chứng sớm sau mổ, gặp, dịch thẩm phân màu hồng, máu cục làm tắc thơng, phải mổ cầm máu, dịch hồng hết vài ngày sau mổ [2] Chúng tơi có trường hợp chảy máu ổ bụng 1/18, chiếm 5,6%, phải nội soi ổ bụng laị để cầm máu Chảy máu vết mổ thường cầm máu băng ép chỗ đủ Bảng 1: So sánh tỷ lệ chảy máu sau mổ với tác giả khác Tác giả Kỹ thuật mổ Số bệnh nhân [5] Lily Mushahar Nội soi 304 [7] Michael Rouse Nội soi 18 [4] John H.Crabtree Nội soi 65 Chúng Nội soi 18 332 Tỷ lệ % 6,8% 11% 16% 5,6% TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Rò dịch ổ bụng chân ống thông Tenckhoff Chủ yếu lỗi kỹ thuật khâu cố định nút chặn với phúc mạc không lỗi tạo đường hầm dùi cong Trong nghiên cứu khơng gặp trường hợp rị dịch chân ống thông Tenckhoff Tỉ lệ tác giả Phạm Văn Bùi 4,3%, tác giả cho nguyên nhân thực thẩm phân phúc mạc sớm (01 ngày sau mổ) Nhiễm trùng chân ống thơng Tenckhoff Vị trí đường ống thông nhiễm trùng đường hầm nguyên nhân quan trọng gây viêm phúc mạc suy ống thông Tỷ lệ 5,6%, phải tiến hành rút bỏ ống thông Tenckhoff để điều trị nhiễm trùng chân đường hầm ống thông Tenckhoff Phạm Văn Bùi gặp 1/47 trường hợp Theo tác giả Lily Mushahar biến chứng chiếm tỉ lệ 14 % [5] Các tác giả khác nhận thấy trường hợp nhiễm trùng chân ống thông Tenckhoff phần lớn cần thay băng, điều trị kháng sinh toàn thân đạt kết tốt Chúng tác giả thấy: nhiễm trùng chân ống thông Tenckhoff đường hầm nguyên nhân phổ biến gây nên viêm phúc mạc thứ phát ống thơng Phịng ngừa nhiễm trùng chân ống thơng phần thiếu điều kiện tiên để dùy trì thành cơng thẩm phân phúc mạc Viêm phúc mạc Tất bệnh nhân nhi thẩm phân có triệu chứng đau bụng và/ dịch thẩm phân đục nên xem bị viêm phúc mạc cần làm xét nghiệm để đánh giá nhiễm trùng [1] Theo Michael Rouse viêm phúc mạc biến chứng nặng nề bệnh nhân điều trị thẩm phân phúc mạc [7] Phần lớn đợt viêm phúc mạc trẻ em vi khuẩn, nấm chiếm tỉ lệ 5% tổng số đợt [1] Nguyên nhân ống thông Tenckhoff liên thông ổ bụng với môi trường bên ngoài, mà nguyên nhân chủ yếu bệnh nhân không tuân thủ chế độ đảm bảo vô khuẩn thực trình lọc Tỷ lệ viêm phúc mạc giảm dần vài thập kỷ qua Trong nghiên cứu chưa nghi nhận trường hợp Theo Franz Schaefer nhận định viêm phúc mạc thường gặp nhất, thường tái phát nhiều lần bệnh nhân, chủ yếu bệnh nhân không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn thao tác thay đổi dịch [3] Tỷ lệ viêm phúc mạc tác giả Chua.A.N với bệnh nhân nhỏ (những bé từ < tuổi) có tỷ lệ hàng năm 0,79 (cứ sau 15,3 tháng lại có lần nhiễm trùng), bệnh nhi lớn (những người từ >12 tuổi) có tỷ lệ 0,57 (cứ sau 21,2 tháng lại có lần nhiễm trùng) [1] Bảng 2: So sánh tỷ lệ viêm phúc mạc sau mổ với tác gỉa khác Tác giả Kỹ thuật mổ Số bệnh nhân Schaefer [3] Nội soi 84 [1] Chua.A.N Nội soi 304 [7] Michael Rouse Nội soi 47 Chúng Nội soi ổ bụng 18 Tỷ lệ % 10,6% 0,57% 23,5% 333 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 Tắc di lệch vị trí ống thơng Tenckhoff Nguyên nhân gây tắc khác nhau: tắc học di chuyển đầu ống thông Tenckhoff không vị trí, chèn ép tạng lân cận, xoắn vặn ống bên ngồi, táo bón tắc bên lịng ống thơng fibrin, cục máu đơng Trong ngun nhân mạc nối lớn cuộn ơm lấy ống thơng, có tượng dịch vào tốt dịch chậm tắc hồn tồn Cục fibrin khơng gây tắc hồn tồn ống thơng đầu ống thơng nhiều lỗ bên, bị tượng dịch vào chậm, cần bơm rửa thông tốt Trong nghiên cứu không ghi nhận trường hợp di lệch vị trí Tỷ lệ tắc ống thơng 1/18 (5,6%) Theo chúng tôi, Jijuan Zhao: áp dụng nội soi ổ bụng can thiệp cho trường hợp tắc ống thông nhằm kéo dài lọc màng bụng giải pháp hữu ích [6] Lijuan Zhao có tỷ lệ 5/47 có trường hợp kèm theo viêm phúc mạc, trường hợp mạc nối dính vào đầu ống thông phải rút bỏ ống thông trường hợp Theo tác giả Ljuan Zhao 21 trường hợp tắc ống thông phải mổ nội soi lại thấy 12 trường hợp mạc nối dính vào đầu ống thơng, trường hợp đầu ống thông di lệch khỏi vị trí V KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi đặt ống thông Tenckhoff để thẩm phân phúc mạc phẫu thuật đơn giản, an toàn hiệu Số lượng ca nghiên cứu cịn cần tiếp tục theo dõi nghiên cứu thêm để đánh giá tính hiệu phương pháp phẫu thuật nội soi đặt ống thông Tenckhoff để thẩm phân phúc 334 mạc điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cách khách quan TÀI LIỆU THAM KHẢO A N Chua, R Kumar et B A Warady (2022), "Care of the pediatric patient on chronic peritoneal dialysis", Pediatr Nephrol C B Sethna et all (2016), "Risk Factors for and Outcomes of Catheter-Associated Peritonitis in Children: The SCOPE Collaborative", Clin J Am Soc Nephrol 11(9), pp 1590-6 F Schaefer et B A Warady (2011), "Peritoneal dialysis in children with end-stage renal disease", Nat Rev Nephrol 7(11), pp 659-68 J H Crabtree et K M Chow (2017), "Peritoneal Dialysis Catheter Insertion", Semin Nephrol 37(1), pp 17-29 L Mushahar et all (2016), "Exit-Site Dressing and Infection in Peritoneal Dialysis: A Randomized Controlled Pilot Trial", Perit Dial Int 36(2), pp 135-9 L Zhao et all (2021), "Risk Factors and Management of Catheter Malfunction During Urgent-Start Peritoneal Dialysis", Front Med (Lausanne) 8, pp 741312 M Rouse et all (2020), "Laparoscopic EndoClose fixation of a peritoneal catheter reduces migration", ANZ J Surg 90(1-2), pp 72-75 S J Swartz et all (2018), "Exit site and tunnel infections in children on chronic peritoneal dialysis: findings from the Standardizing Care to Improve Outcomes in Pediatric End Stage Renal Disease (SCOPE) Collaborative", Pediatr Nephrol 33(6), pp 1029-1035 ... pháp phẫu thuật nội soi đặt ống thông Tenckhoff để thẩm phân phúc 334 mạc điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cách khách quan TÀI LIỆU THAM KHẢO A N Chua, R Kumar et B A Warady (20 22) ,... tuổi, suy thận mạn giai đoạn cuối, có định điều trị thay thận, phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt ống thông Tenckhoff, có hồ sơ ghi chép đầy đủ số liệu nghiên cứu, theo dõi sau mổ tái khám định kỳ bệnh. .. định kỳ bệnh viện Nhi đồng Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có chống định phẫu thuật Thời gian địa điểm nghiên cứu Từ tháng 01 /20 21 đến tháng 3 /20 22, khoa Thận Nội tiết - Bệnh viện Nhi Đồng Phương