Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày xác định đặc điểm điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch mới chẩn đoán ở trẻ em tại khoa Huyết học-Ung bướu, Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 6/2020 đến 5/2021. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Theo dõi 100 ca bệnh nhi nhập Khoa Huyết học - Ung bướu tại bệnh viện Nhi Đồng 2 được chẩn đoán mới mắc xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch từ 01/6/2020 đến hết 30/5/2021 thỏa tiêu chí chọn vào và tiêu chí loại ra.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ DIỄN TIẾN TRONG THÁNG CỦA BỆNH NHI XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH MỚI CHẨN ĐOÁN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TỪ THÁNG 6/2020 ĐẾN 5/2021 Trần Ngọc Huy Hồng1, Bùi Quang Vinh2 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Hiện nay, điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (XHGTCMD) chẩn đoán có nhiều cập nhật đồng thuận dựa việc hiểu rõ chế bệnh sinh Việc phân mức độ xuất huyết thời điểm chẩn đoán giúp định hướng chọn lựa phương pháp điều trị phù hợp điều trị không dùng thuốc can thiệp thuốc Corticoid Immunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIG) thuốc sử dụng nhiều điều trị XHGTCMD, đánh giá hiệu sau điều trị tháng đầu vấn đề cần hiểu rõ Mục tiêu: Xác định đặc điểm điều trị XHGTCMD chẩn đoán trẻ em khoa Huyết học-Ung bướu, Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 6/2020 đến 5/2021 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Theo dõi 100 ca bệnh nhi nhập Khoa Huyết học - Ung bướu bệnh viện Nhi Đồng chẩn đoán mắc XHGTCMD từ 01/6/2020 đến hết 30/5/2021 thỏa tiêu chí chọn vào tiêu chí loại Kết quả: 100 bệnh nhi (61 nam 39 nữ) với tuổi có trung vị 6,32 tháng (IQR: 2,1-37,6), có 75% xuất huyết nhẹ 16% trung bình 9% nặng; có 4% trẻ điều trị không thuốc, 76% trẻ điều trị với prednison đường uống, 32% trẻ có dùng Methylprednisolon đường tĩnh mạch 20% trẻ điều trị với IVIG Tỉ lệ đáp ứng hồn tồn tuần thứ nhóm điều trị với Prednison uống 56,6%, Methylprednisolon tĩnh mạch 59,4% với IVIG 55% Tỉ lệ tái nhập viện tháng đầu nhóm Prednison uống 10,5%, Methylprednisolon tĩnh mạch 21,8% với IVIG 10% SLTC thời điểm xuất viện ca nhóm mức an tồn Kết luận: Khơng có khác biệt SLTC thời điểm xuất viện việc điều trị khởi đầu IVIG so với thuốc khác (Methylprednison và/hoặc prednison) Tỷ lệ tái nhập viện tương đương thuốc điều trị khởi đầu Có 12% cần tái nhập viện tháng đầu, 41,2% tháng Từ khóa: xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, Corticoid, Methylprednisolon, IVIG ABSTRACT TREATMENT RESULTS AND 3-MONTH PROGRESS OF NEWLY DIAGNOSED IMMUNE THROMBOCYTOPENIA PATIENTS AT CHILDREN'S HOSPITAL FROM JUNE 2020 TO MAY 2021 Tran Ngoc Huy Hoang, Bui Quang Vinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 26 - No - 2022: 367-373 Background: Currently, the treatment of newly diagnosed Immune Thrombocytopenia (ITP) has many updates and consensus based on a better understanding of the pathogenesis The classification of bleeding severity at the time of diagnosis helps to guide the choice of appropriate treatment between non-pharmacological treatment and drug intervention Intravenous Corticosteroids and Immunoglobulins (IVIG) are the most used measures in the treatment of ITP and evaluating the effectiveness after treatment in the first months is a matter of concern Bệnh viện Quận Bình Tân Tác giả liên lạc: PGS.TS Bùi Quang Vinh Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa Bệnh viện Nhi Đồng ĐT: 0903719200 Email: buiquangvinh@ump.edu.vn 367 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Object: Determination of treatment characteristics of newly diagnosed ITP in children at the Department of Hematology-Oncology, Children's Hospital from June 2020 to May 2021 Methods: Follow-up of 100 cases of pediatric patients admitted to the Department of Hematology Oncology at Children's Hospital who were newly diagnosed with ITP from June 1, 2020, to the May 30, 2021, meeting the inclusion and exclusion criteria Results:100 pediatric patients (61 males and 39 females) with a median age of 6.32 months (IQR: 2.1-37.6) were graded for bleeding at admission: 75% have mild bleeding 16% moderate bleeding and 9% severe bleeding; 4% of children received no-drug treatment, 76 % of children treated with oral prednisone, 32% of children receiving intravenous methylprednisolone and 20% of children treated with IVIG The complete response rate at first week of the treatment group with oral prednisone was 56.6%, intravenous methylprednisolone was 59.4% and with IVIG was 55% The rate of re-hospitalization in the first months was 10.5% with oral prednisone, 21.8% with intravenous methylprednisolone, and 10% with IVIG PLTs at the time of discharge in groups were all at safe levels Conclusion: There was no difference in platelet count at discharge in the initial IVIG treatment compared with other agents (Methylprednisone and/or prednisone) Re-hospitalization rates were comparable among the initiating agents 12% need re-hospitalization in the first months, of which 41.2% are in the first month Keyword: immune thrombocytopenia, Corticoid, Methylprednisolon, IVIG tỉ lệ đáp ứng sau điều trị ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (XHGTCMD) bệnh huyết học thường gặp đặc trưng tình trạng giảm số lượng tiểu cầu đơn độc (thấp 100 x 109/L) bên cạnh việc bình thường số lượng bạch cầu hemoglobin(1) Đây bệnh rối loạn xuất huyết mắc phải thường gặp bệnh máu quan tạo máu, đứng đầu bệnh rối loạn cầm máu(2) Bệnh để lại nhiều biến chứng nặng nề số lượng tiểu cầu giảm xuất huyết niêm mạc nặng, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết nội sọ, chí gây tử vong(3) Chúng tối tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu thuốc điều trị theo phác Và với thời gian theo dõi tháng, mong muốn biết hiệu tỉ lệ tái nhập viện nhóm điều trị thuốc Mục tiêu Xác định tỷ lệ trung bình đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng lúc chẩn đoán Xác định tỷ lệ trung bình đặc điểm điều trị XHGTCMD theo phác đồ BV Nhi Đồng 368 Xác định tỉ lệ tái phát tháng đầu điều trị ĐỐI TƢỢNG– PHƢƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tƣợng nghiên cứu Các bệnh nhi nhập Khoa Huyết học - Ung bướu bệnh viện Nhi Đồng chẩn đoán mắc XHGTCMD từ 01/6/2020 đến hết 30/5/2021 Tiêu chí chọn vào Bệnh nhi thỏa tất tiêu chuẩn sau: (1) Số lượng tiểu cầu máu ngoại vi Vậy cỡ mẫu chung ≥97 ca Định nghĩa biến số - Mức độ xuất huyết: (1) Nhẹ: xuất huyết da (2) Trung bình: xuất huyết niêm mạc mắt, mũi, họng, nướu rang (3) Nặng: xuất huyết nội nghi ngờ xuất huyết não xuất huyết niêm mạc có máu ngồi, nhiều nơi, kéo dài - SLTC giảm: 30 x 109/L 0,05) (Bảng 3) Thời gian nằm viện 100 bệnh nhi có số trung vị ngày Sau xuất viện, bệnh nhi tiếp tục điều trị predinison uống ngoại trú, giảm liều ngưng sau tuần Có 12/72 ca ca tái nhập viện vịng tháng, có ca (58,3%) có xuất huyết niêm mạc mới, ca (41,7%) Bảng So sánh điều trị IVIG thuốc điều trị khác (N=100) Đặc điểm Tuổi (tháng) < tuổi 1-5 tuổi >5 tuổi Giới: Nam Nữ Tiền tuần Sốt Tiêm vắc-xin Bạch cầu (x10 /L) Hemoglobin (g/dL) SLTC (x10 /L) Lúc chẩn đoán Xuất viện Đáp ứng sau ngày Đáp ứng hồn tồn Có đáp ứng Khơng đáp ứng Tái nhập viện tháng Có Khơng IVIG (n=20) Các thuốc khác (n=80) Giá trị P 10 (50,0) (35,0) (15,0) 49 (61,3) 22 (27,5) (11,2) >0,05 12 (60,0) (40,0) 49 (61,3) 31 (38,8) 0,91 (15,0) (5,0) 9,1 ± 5,2 10,7 ± 1,6 (6,2) 13 (16,2) 10,4 ± 11 ± 1,96 0,20 0,29 0,31 0,47 15 (9,41; 25,19) 144,5±89,8 11 (10,12; 13,98) 156,1 ± 81,8 0,19 0,58 11 (55,0) (35,0) (10,0) 48 (60,0) 19 (23,8) 13 (16,2) 0,53 (10,0) 18 (90,0) 10 (12,5) 70 (87,5) >0,05 Yếu tố liên quan với tái nhập viện Bảng so sánh hai nhóm tái nhập viện không tái nhập viện (72 bệnh nhân) Mức độ xuất huyết trung bình – nặng (41,6%) nhóm tái nhập viện cao so với nhóm khơng tái nhập viện (21,6%), nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê (p >0,05) Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa Bảng So sánh đặc điểm ca tái nhập viện không tái nhập viện (N=72) Đặc điểm Tuổi (tháng) SLTC (x10 /L) Lúc chẩn đoán Xuất viện tuần Tái nhập viện Không tái nhập Giá viện n=60 trị P n=12 3,7 (3; 46) 6,6 (14; 34) 0,56 8,57 ± 5,9 206,4 ± 70,6 209,7 ± 33,4 13,9 ± 9,9 152,6 ± 97,2 192,8 ± 79,9 0,19 0,18 0,59 371 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Nghiên cứu Y học Đặc điểm XH nhẹ XH trung bình XH nặng Điều trị ban đầu Prednison uống Có Khơng Methylprednisolon Có Khơng IVIG Có Khơng Tái nhập viện Không tái nhập Giá viện n=60 trị P n=12 Mức độ XH ban đầu (58,3) 47 (78,3) (33,3) (13,3) 0,20 (8,3) (8,3%) (66,7) (33,3) 44 (73,3) 16 (26,7) 0,73 (58,3) (41,7) 19 (31,7) 41 (68,3) 0,10 (16,7) 10 (83,3) 15 (25) 45 (75) 0,72 Khơng có khác biệt SLTC thởi điểm phương pháp điều trị khởi đầu lúc chẩn đoán nhóm tái nhập viện khơng tái nhập viện (p >0,05) BÀN LUẬN Đặc điểm điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu Có 4% trẻ theo dõi không dùng thuốc, 4% trẻ đáp ứng điều trị, số lượng tiểu cầu tăng lên 100 x 109/L sau ngày theo dõi Theo Hiệp hội huyết học Hoa Kỳ (ASH) định điều trị dựa nguy xuất huyết số lượng tiểu cầu đếm, khuynh hướng thường sử dụng lâm sàng Do đối tượng điều trị trẻ: xuất huyết đáng kể lâm sàng, trẻ có tiểu cầu < 10 x 109/L cho dù xuất huyết da (những trẻ ln có nguy xuất huyết nghiêm trọng)(4) Có 76% trẻ điều trị Prednisone tuần đầu tiên, có 56,6% bệnh nhi đáp ứng hoàn toàn, SLTC tăng 100 x 109/L khơng có xuất huyết mới, 26,3% bệnh nhi có đáp ứng với mức tiểu cầu tăng khoảng 30 - 100 x 109/L, cịn lại 13,2% khơng đáp ứng với điều trị SLTC 30 x 109/L xuất huyết lâm sàng SLTC thời điểm xuất viện 156 ± 84,6 x 109/L tình trạng lâm sàng ổn định Năm 2019 Trần Thị Mạnh cho thấy sau tháng điều trị corticoid có 80,9% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn, 2,7% bệnh nhân đáp ứng phần, 16,4% bệnh nhân không đáp ứng(5) 372 Có 32% trẻ điều trị Methylprednisolon, số bệnh nhi có 59,4% bệnh nhi đáp ứng hồn tồn với điều trị, 31,2% bệnh nhi có đáp ứng có 9,4% bệnh nhi khơng đáp ứng với điều trị SLTC thời điểm xuất viện 151,6 ± 85,2 x 109/L tình trạng lâm sàng ổn định Năm 2019, nghiên cứu Gungor T, điều trị đầu tay nghiên cứu tác giả Methylprednisolon với tỷ lệ đáp ứng điều trị 92%(6) Có 20% trẻ cần điều trị IVIG, có 55% bệnh nhi đáp ứng hồn tồn, 35% bệnh nhi có đáp ứng, bệnh nhi có lượng tiểu cầu trung bình sau điều trị IVIG ngày tăng lên mức trung vị 118 x 109/L Có 10% bệnh nhi khơng đáp ứng SLTC thời điểm xuất viện có trung vị 128 x 109/L tình trạng lâm sàng ổn định Năm 2018, nghiên cứu Turhan AB, cho thấy tỷ lệ đáp ứng với IVIG liều g/kg/ngày 74% với Methylprednisolon liều 30 mg/kg/ngày 60%(7) Năm 2017, Bennett CM cho thấy có 28% điều trị khơng dùng thuốc, 25% cần điều trị IVIG đơn thuần, 26% điều trị corticoid đơn thuần, 3% điều trị anti D đơn thuần, 13% phối hợp corticoid IVIG, 5% điều trị khác, 59% thuyên giảm(8) Có 4% trẻ cần truyền tiểu cầu, có ca cần truyền hồng cầu lắng máu cấp Các ca xuất huyết nặng điều trị phối hợp nhiều loại thuốc ban đầu với mục đích tăng nhanh SLTC trì mức tiểu cầu ổn định Có ca xuất huyết nội so, không ghi nhận trường hợp tử vong suốt thời gian nghiên cứu Năm 2018, Zafar H ghi nhận có 31,1% bệnh nhi điều trị IVIG, tỷ lệ đáp ứng điều trị 75% Có 29,1% bệnh nhi điều trị prednison, tỷ lệ đáp ứng điều trị 76,7% 21,3% bệnh nhi điều trị Methylprednisolon, có 72,7% đáp ứng điều trị, 4,9% bệnh nhi kết hợp Methylprednisolon IVIG, có 100% đáp ứng Tổng quan có 68,9% đáp ứng điều trị(9) Theo dõi sau xuất viện Trong nhóm 76 ca điều trị khởi đầu với predinison đường uống, có 64 ca tái khám xét Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa Nghiên cứu Y học nghiệm thời điểm tuần sau chẩn đốn, SLTC thời điểm có trung vị 167 x 109/L (122-223) Thời điểm tuần có 31 ca xét nghiệm lại, với SLTC có giá trị trung vị 201 x 109/L (157-236) Có 8/76 ca (10,5%) nhóm cần tái nhập viện tháng đầu sau chẩn đốn Trong nhóm 20 ca điều trị với IVIG, có 19 ca tái khám xét nghiệm SLTC vào thời điểm tuần sau chẩn đoán, với trung vị 173 x 109/L (107-213) Thời điểm tuần có 12 ca xét nghiệm lại, với SLTC có giá trị trung vị 231,5 x 109/L (130,25-257,25) Có 2/20 ca (10%) nhóm cần tái nhập viện tháng đầu IVIG có tác dụng nâng tiểu cầu lên nhanh so với corticoid [12], nhiên nghiên cứu khơng có khác biệt tiến triển XHGTCMD dai dẳng nhóm điều trị Tổng cộng 12 bệnh nhi cần tái nhập viện tháng, bệnh nhi (41,2%) tái nhập viện tháng đầu xuất huyết và/hoặc số lượng tiểu cầu giảm nặng Theo tác giả Huỳnh Nghĩa năm 2011 nhóm điều trị IVIG có tỉ lệ nâng tiểu cầu theo mốc thời gian 24, 48 72 cao so với nhóm điều trị Prednison, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p