Nghiên cứu với mục tiêu đưa ra nhận xét bước đầu phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo qua ngõ tầng sinh môn điều trị rectocele. Từ đó cho thấy phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo bằng khâu cơ nâng hậu môn qua ngõ tầng sinh môn cho kết quả tốt, ít biến chứng.
32 NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT PHỤC HỒI THÀNH SAU ÂM ĐẠO QUA NGÕ TẦNG SINH MÔN ĐIỀU TRỊ RECTOCELE Phan Đương*, Lê Hoàng Anh*, Trần Thị Mai Linh*, Trần Tuấn*, Đinh Văn Tuyến*, Võ Công Khanh*, Phạm Lê Anh Tuấn* Lê Văn Phước*, Phạm Thy Thiên*, Bùi văn Phẩm* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Sa trực tràng kiểu túi (rectocele) thoát vị thành trước trực tràng vào lòng âm đạo Về điều trị, cần đánh giá kết bước ñầu phương pháp phục hồi thành sau âm đạo qua ngõ tầng sinh mơn Phương pháp: Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân vào khoa Ngoại Tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy, với triệu chứng táo bón, thăm khám trực tràng phát túi sa trực tràng vào âm đạo Xác định chẩn đốn thăm khám trực tràng ± x quang ñộng trực tràng, ± Chụp cộng hưởng từ ñộng – Đánh giá kết bước ñầu phẫu thuật phục hồi thành sau âm ñạo khâu phục hồi nâng hậu môn qua ngõ tầng sinh mơn Kết quả: Từ 1-2000 đến 12-2009: 10 ca phẫu thuật phục hồi thành sau âm ñạo qua ngõ tầng sinh mơn Lứa tuổi mắc bệnh từ 19 đến 79, 1ca có nguyên nhân bẩm sinh, 9/10 ca bị mắc phải sau sinh, 1lần nhiều 10 lần sinh 10/10 ca phục hồi thành sau âm ñạo cách khâu phục hồi nâng hậu mơn qua ngõ tầng sinh mơn Khơng có biến chứng nghiêm trọng sau mổ Kết quả: tốt, cải thiện triệu chứng cầu khó 9/10 ca ca thời gian đầu cần hỗ trợ thuốc nhuận tràng, sau tháng bệnh nhân ñi cầu thoải mái, không cần hỗ trợ thuốc Kết luận: Phẫu thuật phục hồi thành sau âm ñạo khâu nâng hậu môn qua ngõ tầng sinh môn cho kết tốt, biến chứng ABSTRACT EARLY ASSESSEMENT OF SURGICAL TRANSPERINEAL REPAIR OF RECTOCELE Phan Duong, Le Hoang Anh, Tran Thi Mai Linh, Tran Tuan, Dinh Van Tuyen, Vo Cong Khanh, Pham Le Anh Tuan, Le Van Phuoc, Pham Thy Thien, Bui Van Pham * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 194 - 198 Introduction: Rectocele is the hernia of the anterior rectal wall into the vaginal Assessment of surgical repair of the posterior vaginal wall to rectocele Methods: Criteria for surgery include the patients in the gastro-intestinal deparment, ChoRay hospital, who had difficult evacuation and rectocele in the vaginal during anal digital examination Evaluate of rectocele by anal digital examination ± cinedefecography ± Dynamic pelvic MRI Early assessement of surgical repair of the posterior vaginal wall due to rectocele Results: Since January 2000 to December 2009, of the 10 patients who had rectocele were surgical repaired of the posterior vaginal wall to rectocele The age from 19 to 79; patient who had not child-bearing yet (Congenital cause), patients who had from to 10 times of child-birth All of the patients who had surgical repaired of the posterior vaginal wall with plication of the anal levators to rectocele There were not complication in or post-operation, excellent result, improve the evacuation in 9/10 cases Conclusion: Tra nsperineal repair with plication of the anal levators to rectocele, excellent result and less complications Keyword: RECTOCELE – or Perineal repair of Rectocele * Khoa ngoại Tiêu Hóa ** Khoa X Quang BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: TSBS CKII Phan Đương DĐ: 0903935684 Email: phanduong1952@gmail.com 194 ĐẶT VẤN ĐỀ Rectocele túi vị thành trước trực tràng vào lòng âm ñạo qua chỗ yếu thành sau âm ñạo Phẫu thuật điều trị túi vị trực tràng thực qua ñường: ngõ âm ñạo, tầng sinh môn ngõ hậu môn-trực tràng MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo qua ngõ tầng sinh mơn để điều trị rectocele PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Là phương pháp hồi cứu, tất bệnh nhân chẩn đốn sa trực tràng kiểu túi vào ñiều trị khoa ngoại tiêu hóa BVCR từ 1-2000 đến 12-2009 -Loại trừ trường hợp sa trực tràng kiểu túi mà triệu chứng táo bón đáp ứng với điều trị nội khoa KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Trong 10 năm từ 1-2000 ñến 12-2009 có 10 bệnh nhân ñược phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo qua ngõ tầng sinh mơn Bệnh nhân tuổi 19 lớn 79 Triệu chứng táo bón 100% Bệnh nhân bị Rectocele có triệu chứng táo bón(3,4,7,8,9) Đây lý đưa bệnh nhân vào viện Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, trường hợp táo bón đáp ứng điều trị nội khoa khơng định phẫu thuật khám thực thể có bị Rectocele Nguyên nhân * Bẩm sinh: Chúng tơi gặp ca, trường hợp bệnh nhân bị táo bón từ nhỏ, lúc vào viện chẩn đốn nhầm Megarectum, thời gian đầu chúng tơi chưa có xét nghiệm cận lâm sàng X quang ñộng hay cộng hưởng từ ñộng Bệnh nhân ñược chẩn ñoán chủ yếu dựa vào lâm sàng chụp đại tràng có cản quang Baryte - Về phương pháp phẫu thuật, chúng tơi vào túi vị qua ngã tầng sinh mơn, phương pháp không làm thương tổn màng trinh (bệnh nhân gái lớn), Phương pháp phục hồi thành sau âm đạo qua ngõ tầng sinh mơn lựa chọn hàng ñầu chuyên gia phẫu thuật ngành Hậu môn-trực tràng(4,6,8) * Mắc phải: 9/10 Bệnh nhân bị Rectocele nguyên nhân sau sinh qua ñường tự nhiên nhiều lần, nhiều 10 lần sinh Khi sinh qua ñường tự nhiên, ñầu thai nhi vượt qua âm đạo có khuynh hướng tống phía sau, em bé lớn ký nguy rách vách trực tràng âm đạo cao(4,9), mà rách vách trực tràng âm ñạo ngun nhân đưa đến sa trực tràng kiểu túi Chẩn đốn *Thăm khám trực tràng Việc sử dụng ngón tay thăm khám trực tràng ñể khảo sát ñánh giá thành sau âm ñạo bệnh Rectocele cần thiết, dễ dàng thấy túi vị từ trực tràng vào lòng âm đạo, túi sa trực tràng bao gồm niêm mạc kèm theo có hay khơng vách trực tràng niêm mạc âm đạo Chính túi vị làm hạn chế việc tác ñộng trực tiếp thỏi phân với ống hậu mơn, làm gián đoạn tiền trình tống phân hậu mơn khơng nhận biết tín hiệu có phẩn xuống trực tràng (để mở vòng theo tiến trình tự nhiên)(9) Trong thời gian ñầu, Bệnh viện Chợ Rẫy chưa có phương tiện hỗ trợ chẩn đốn cận lâm sang chun biệt, việc chẩn đốn thời chủ yếu dựa vào thăm khám trực tràng chính.(Sau loại trừ bệnh lý gây táo bón khác) 195 (Thăm khám hậu mơn để xác chẩn Rectocele(9)) * Chụp đại tràng có cản quang Là xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đốn táo bón từ nguyên nhân khác Rectocele (Megacolon, megarectum v.v ) * Chụp X quang ñại tràng ñộng Là xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đốn tốt bệnh lý vùng hậu mơn trực tràng, đặc biệt Rectocele(5,7) Tuy nhiên kỹ thuật bệnh viện Việt Nam có Một phần bệnh lý vùng hậu mơn trực tràng chưa quan tâm nhiều, mặc khác nhận thức hiểu biết bác sĩ khơng chun khoa chưa đủ, nên việc ñầu tư trang thiết bị tốn hiệu kinh tế chưa cao, người sử dụng, * Chụp cộng hưởng từ ñộng Chụp cộng hưởng từ hoạt động ống hậu mơn trực tràng phương pháp tiên tiến nhất, lựa chọn hàng đầu(5), cho phép dễ dàng chẩn đốn khơng bệnh Rectocele mà giúp khảo sát xem có bệnh lý khác kèm theo khơng? (như lồng trực-trực tràng, sa ruột non, hay sa sàng chậu) Vì bệnh lý thường kèm theo với sa túi trực tràng Ngoài chụp cộng hưởng từ động giúp đánh giá xác kết sau phẫu thuật Nhược ñiểm lớn phương pháp chi phí lớn Sai lầm chẩn đốn * Trong 10 trường hợp có ca chẩn đốn ban đầu Megarectum, thời gian đầu chúng tơi chưa có chụp X quang động đại trực tràng cộng hưởng từ động, việc chẩn đốn chủ yếu dựa vào thăm khám hậu mơn ngón tay chụp đại trực tràng có cản quang Baryte Vì dễ có nhầm lẫn dãn đại trực tràng Rectocele với Megarectum * trường hợp lại chẩn đốn xác nhờ X quang động cộng hưởng từ ñộng Kỹ thuật mổ * Đường rạch da: ñường nằm lỗ âm ñạo với hậu mơn, đường rạch hình vòng cung(2), (hướng lên trên, hình miệng cười, tư sản khoa) 196 * Kỹ thuật bóc tách: Để tách vách sau âm đạo khỏi thành trực tràng mà không làm tổn thương thủng trực tràng, tiêm dung dịch sinh lý + adrenaline (0, 1%o) vào thành âm ñạo sau thành trước trực tràng, sau tiêm ta thấy vách âm đạo thành trực tràng bóc tách rõ ràng, việc phẫu tích tách rời thành phần tương đối dễ dàng Thơng thường chúng tơi bóc tách vách âm ñạo trực tràng vượt lên cổ túi vị từ 0, đến 1cm(2,4) * Khâu phục hồi thành sau âm ñạo: Chỉ dùng ñể khâu phục hồi thành sau âm đạo khơng tiêu, mủi khâu thực từ phía ngồi nơng vào dần sâu, nhờ cách khâu mà chúng tơi dễ thực mủi khâu phía trong, (bằng cách kéo nhẹ mủi khâu ñã thực ngồi) Để tránh kim đâm thủng xun vào lòng trực tràng mủi khâu, thực cách đưa ngón trỏ bàn tay trái phẫu thuật viên vào lòng trực tràng, ngón tay trỏ làm đe để lòng trực tràng cho ta cảm giác sâu nông thực mủi khâu, tránh ñược biến chứng thủng trực tràng, biến chứng nguy hiểm ngun nhân đưa đến rò trực tràng âm đạo 197 hay nhiễm trùng chỗ phục hồi vách âm ñạo Đánh giá kết Chúng dựa vào yếu tố khách quan chủ quan ñể ñánh giá kết quả: * Dựa vào triệu chứng ñi cầu ñể ñánh giá kết phẫu thuật * Dựa vào chụp X quang ñộng cộng hưởng từ ñộng sau mổ * Kết - Tốt: Bệnh nhân ñi cầu ngày lần (9/10 ca), chiếm tỷ lệ 90% Theo A.F Mellgren et al(6) tỷ lệ tốt sau mổ ñiều trị Rectocele 90% (theo dõi sau năm), ngược lại phẫu thuật qua ñường âm ñạo tỷ lệ tốt chiếm từ 60 ñến 90% tùy tác giả(1,5,6,7) - Khá: hai ngày ñi cầu lần hay cần bơm thuốc vào trực tràng hỗ trợ ñi cầu thời gian ñầu, cầu chưa thoải mái, chúng tơi có trường hợp chiếm tỷ lệ 10% *Biến chứng sau mổ - Chảy máu sau mổ: chưa gặp trường hợp chảy máu sau mổ mà cần ñến can thiệp phẫu thuật lại, Trong theo Wexner(9) tỷ lệ chảy máu sau mổ qua đường Hậu mơn – trực tràng 9% Ng Đình Hối &Cs(7) chảy máu sau mổ 1/56 Có lẽ số liệu chúng tơi nên chưa thể kết luận - Nhiễm trùng vùng phẫu thuật: Trong 10 bệnh nhân may mắn khơng có trường hợp bị nhiễm trùng, lúc theo Wexner(9) tỷ lệ nhiễm trùng chiếm 6% - Rò âm đạo trực tràng: Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp bị rò âm đạo- trực tràng, theo Wexner(9) tỷ lệ chiếm 1-3% Theo Ng Đình Hối & Cs(7) tỷ lệ 1/56 - Tái phát: Theo Kahn & Stanton tỷ lệ tái phát khoảng 24% (theo dõi 42 tháng), nhóm chúng tơi mổ chưa thấy phát tái phát (ca theo dõi dài 10 năm, ngắn tháng) KẾT LUẬN Với kết 90% trường hợp có kết tốt sau mổ, tương ñương với tác giả giới(6) Việc sử dụng đường mổ qua ngõ tầng sinh mơn, khó thao tác phẫu thuật, tỷ lệ nhiễm trùng tỷ lệ rò âm đạo trực tràng thấp(2), trường hợp Rectocele bẩm sinh ñường mổ qua ngõ tầng sinh môn chiếm ưu thế, khơng làm thương tổn màng trinh phẫu thuật qua ñường âm ñạo Do số lượng bệnh nhân ít, việc kết luận ban đầu mang tính tham khảo, để có tính thuyết phục khoa học, có lẽ cần số liệu lớn TÀI LIỆU THAM KHẢO 123456789- Altomare DF, et al 2002 Combined perineal and endorectal repair of rectocele by circular stapler a novel surgical technique Dis Colon Rectum, 45(11) pp, 1549- 52 Arnold MW et al.1990 Rectocele repair Four years’ experience Dis Colon Rectum Pp, 33: 684-717 Kahn MA and Stanton SI 1997 Posterior colporrhaphy: its effect on bowel and sexual function Br J Obstet Gynaecol Pp, 104: 882-6 Kenton K, Shott S, and Brubaker L 1999.The anatomic and functional variability of rectoceles in women Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, pp 10: 96-99 Marti M.C., Roche B., Deleaval J., 1999 Rectoceles: Value of videodefaecography in selection of treatment policy Colorectal disease.Pp 1, 324 – 329 Mellgren A et al 1995 Results of rectocele repair, a prospective study Dis Colon Rectum Pp 38: 7-13 Nguyễn Đình Hối & Cs 2005 Đánh giá kết phẫu thuật điều trị chứng táo bón sa trực tràng kiểu túi Y học TP Hồ Chí Minh, tập 9, phụ sồ pp 10-16 Petros P 2007 The female pelvic floor Function, dysfunction and management according to the integral theory Springer Second Edition Wexner et al 2005 Complex Anorectal Disorders Investigation and Management Springer, pp 446 – 460 198 ... VẤN ĐỀ Rectocele túi thoát vị thành trước trực tràng vào lòng âm đạo qua chỗ yếu thành sau âm ñạo Phẫu thuật ñiều trị túi vị trực tràng thực qua đường: ngõ âm đạo, tầng sinh mơn ngõ hậu môn- trực... pháp phục hồi thành sau âm ñạo qua ngõ tầng sinh mơn lựa chọn hàng đầu chuyên gia phẫu thuật ngành Hậu môn- trực tràng(4,6,8) * Mắc phải: 9/10 Bệnh nhân bị Rectocele nguyên nhân sau sinh qua đường... cứu phẫu thuật phục hồi thành sau âm ñạo qua ngõ tầng sinh mơn để điều trị rectocele PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Là phương pháp hồi cứu, tất bệnh nhân chẩn đốn sa trực tràng kiểu túi vào ñiều trị