Phẫu thuật nội soi tạo hình âm đạo bằng vạt phúc mạc trên bệnh nhân bất sản âm đạo

Phẫu thuật tạo hình ống âm đạo giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho những bệnh nhân bất sản âm đạo. Bài viết trình bày báo cáo kết quả ban đầu về kỹ thuật tạo hình ống âm đạo bằng vạt phúc mạc tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng và phương pháp: Hai trường hợp kiểu hình nữ, trưởng thành bất sản âm đạo, tử cung được phẫu thuật đồng thời tạo ống âm đạo từ vùng tiền đình âm đạo và phẫu thuật nội soi tạo vạt phúc mạc vùng chậu, sau đó đưa vạt phúc mạc lót mặt trong ống âm đạo mới.

PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠO HÌNH ÂM ĐẠO BẰNG VẠT PHÚC MẠC TRÊN BỆNH NHÂN BẤT SẢN ÂM ĐẠO Phạm Đức Minh1,2, Qch Đơ La2, Thái Kinh Ln1,2 Nguyễn Hồi Phan2, Nguyễn Thái Hồng1, Thái Minh Sâm1,2 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật tạo hình ống âm đạo giúp nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân bất sản âm đạo Chúng báo cáo kết ban đầu kỹ thuật tạo hình ống âm đạo vạt phúc mạc bệnh viện Chợ Rẫy Đối tượng phương pháp: Hai trường hợp kiểu hình nữ, trưởng thành bất sản âm đạo, tử cung phẫu thuật đồng thời tạo ống âm đạo từ vùng tiền đình âm đạo phẫu thuật nội soi tạo vạt phúc mạc vùng chậu, sau đưa vạt phúc mạc lót mặt ống âm đạo Soi bàng quang kiểm tra đặt thông niệu đạo lưu ngày Bệnh nhân đặt cuộn gạc vừa tác dụng dẫn lưu vừa giúp nong âm đạo sau mổ Sau xuất viện, bệnh nhân tự nong âm đạo tái khám tuần tháng tháng từ tháng thứ Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình 120 phút, lượng máu trung bình 50ml Không ghi nhận biến chứng sau mổ, bệnh nhân xuất viện sau 5-7 ngày Sau tháng, ống âm đạo hồng, ẩm, dài trung bình 11 cm, độ rộng khốt ngón tay Bệnh nhân quan hệ tình dục sau tháng Kết luận: Phương pháp tạo hình ống âm đạo vạt phúc mạc kỹ thuật xâm hại, đơn giản, an toàn, mang lại hiệu tốt với âm đạo đảm bảo phương diện kích thước chức sinh lý Từ khóa: tạo hình âm đạo, vạt phúc mạc, bất sản âm đạo ABSTRACT NEOVAGINAL RECONSTRUCTION BY USING PERITONEAL FLAP IN PATIENTS WITH VAGINAL AGENESIS: INITIAL EXPERIENCES AT CHO RAY HOSPITAL Objective: The primary goal of treatment in patient with vaginal agenesis is create a new vagina which has physiological functions and abilities to normal sexual intercourse We report a simple and safe neovaginoplasty procedure using peritoneal flap in our institution Patients and Methods: Two patients with vaginal agenesis underwent neovaginal procedure by using peritoneal flap between bladder and rectum Patient was positioned at lithotomy position and laparoscopy was performed with standard surgical laparoscopic equipment Under video monitoring, abnormalities of genital tract were inspected and proximity of the lower end of pelvic peritoneum to the introitus was assessed by simultaneous digital rectal examination A transversal line was incised on Bộ môn Tiết niệu học, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BS Phạm Đức Minh ĐT: (+84) 937 392 789 Email: phamducminh159@gmail.com 96 the vaginal dimple and the recto-vesical space was bluntly dissected creating a new vaginal canal Once the top of new vaginal was opened into pelvic cavity, incised peritoneum flaps were pulled down to vaginal epithelium Cystoscopy and digital rectal examination were done to investigate the injury of bladder and rectum A sterile latex covered gauze sponge was placed at neovaginal for dilation and drainage Results: The mean operative time was 120 minutes, mean estimated blood loss was 50mL, mean hospital stay was days No complication was observed, urethral catheter was removed after days, patients were discharged after 5-7 days Two months after surgery, neovaginal was pink, moist and 11 cm deep and more than two finger breathes wide Sexual intercourse was successful after months Conclusion: Our initial results show that neovaginoplasty procedure using peritoneal flap is a simple, safe and minimally invasive technique creating a new vaginal canal with sufficient dimensions and sexual functions Keywords: Neovaginoplasty, vaginal reconstruction, peritoneal flap, Davydov’s procedure ĐẶT VẤN ĐỀ Bất sản âm đạo tình trạng bệnh lý bẩm sinh gặp gây ảnh hưởng nặng nề đến khả sinh sản chức tình dục bệnh nhân Bất thường thường kèm theo bất sản tử cung mà hai nguyên nhân thường gặp bất sản ống cận trung thận Muller, hay gọi hội chứng Mayer-Rokitansky-Kuster-Hasuer (MRKH) hội chứng không nhạy cảm androgen (Androgen Insensitivity Syndrome - AIS)(4,9) Ngoài ra, bất thường cịn gặp số trường hợp gặp hội chứng Turner, hội chứng Morris hay hội chứng đa khiếm khuyết bẩm sinh khác Những bệnh nhân mắc hội chứng MRKH hay AIS phần lớn có đặc điểm giới tính thứ phát quan sinh dục ngồi tương đối bình thường triệu chứng đến khám thường vô kinh nguyên phát lứa tuổi dậy khơng có âm đạo âm đạo cụt ngắn Điều trị bao gồm tư vấn tâm lý điều trị bất thường mặt giải phẫu để bệnh nhân cảm thấy hài lòng quan hệ tình dục(13) Theo y văn, có hai nhóm phương pháp điều trị bao gồm khơng phẫu thuật phẫu thuật Điều trị không phẫu thuật thường bước khuyến cáo, dùng dụng cụ để bệnh nhân tự nong âm đạo giúp tăng dần độ dài độ rộng âm đạo, nhiên phương pháp phù hợp với âm đạo có độ sâu định gây nhiều thời gian Trong đó, phẫu thuật tạo hình ống âm đạo đáp ứng yêu cầu kích thước chức sinh lý, đặc biệt bệnh nhân khơng có âm đạo, âm đạo q ngắn hay bệnh nhân không muốn điều trị cách nong âm đạo Các loại phẫu thuật thường sử dụng tạo hình từ âm hộ, mơi lớn, phương pháp Vecchietti, tạo hình từ ống tiêu hóa, từ vạt phúc mạc hay từ loại mảnh ghép tự thân khác Mục đích phẫu thuật tạo âm đạo gần giống với âm đạo bình thường, tức đạt yêu cầu kích thước để quan hệ, trục, co giãn, niêm mạc đủ độ 97 ẩm khơng có lơng Bên cạnh phương pháp phải đơn giản, xâm hại, tổn thương đến quan lấy mơ ghép thực lần phẫu thuật Phẫu thuật nội soi lấy vạt phúc mạc để lót thành ống âm đạo Davydov phương pháp thỏa mãn u cầu Vì vậy, tiến hành phương pháp để tạo hình âm đạo bệnh nhân bất sản âm đạo báo cáo kết ban đầu bệnh viện Chợ Rẫy ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Những trường hợp bất sản âm đạo đến khám bệnh viện Chợ Rẫy chẩn đoán thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng siêu âm bụng, nội tiết tố, chụp cộng hưởng từ bụng chậu nhiễm sắc thể đồ (karyotype) Trước phẫu thuật, bệnh nhân tư vấn tâm lý, giải thích rõ phương pháp phẫu thuật, theo dõi, chăm sóc sau phẫu thuật kí cam kết đồng ý điều trị Quy trình phẫu thuật: Bệnh nhân gây mê nội khí quản, nằm tư tán sỏi đặt thông niệu đạo bàng quang Phẫu thuật bao gồm bước chính: nội soi qua phúc mạc, phẫu thuật vùng đáy chậu, cuối quay trở lại nội soi Bước nội soi qua phúc mạc để xác định cấu trúc tuyến sinh dục đường sinh dục giúp khẳng định chẩn đoán trước mổ đồng thời đánh giá tình trạng phúc mạc cấu trúc liên quan để xem xét tính khả thi việc cắt vạt phúc mạc Phúc mạc bên vách chậu bóc tách từ bó mạch chậu bên khoảng bàng quang trực tràng đến di tích củ Muller túi bàng quang – trực tràng (Hình 1) Bước thứ hai phẫu thuật vùng đáy chậu, xẻ đường ngang vùng tiền định âm đạo miệng niệu đạo môi nhỏ xẻ đầu tận âm đạo cụt ngắn Khoang dành cho ống âm đạo tạo cách bóc tách khoảng bàng quang trực tràng, dần lên đến túi bàng quang – trực tràng cho đạt đủ độ rộng khoảng khốt ngón tay tránh làm tổn thương vùng đáy chậu Có thể phối hợp với đèn nội soi ổ bụng bóng thông Foley để xác định điểm mở vào khoang phúc mạc túi bàng quang- trực tràng mà không làm tổn thương trực tràng cổ bàng quang Bước cuối nội soi đưa vạt phúc mạc xuống lót vào thành ống âm đạo tạo, khâu cố định vạt phúc mạc đóng kín phúc mạc vùng chậu để tránh thoát vị tạng khoang phúc mạc qua ống âm đạo Soi bàng quang kiểm tra đặt cuộn gạc bọc găng cao su vào âm đạo vừa để nong âm đạo vừa để dẫn lưu 98 Hình Nội soi đánh giá cấu trúc tuyến sinh dục đường sinh dục (*: di tích củ Muller, đường gạch đứt mơ tả vạt phúc mạc cắt) Hình Mơ tả vạt phúc mạc bóc tách Hình Rạch đường ngang vùng tiền đình âm đạo bóc tách khoang bàng quang – trực tràng 99 Hình Mở đầu âm đạo túi bàng quang – trực tràng (*) (đường gạch đứt vạt phúc mạc) Hình Đưa vạt phúc mạc xuống đính cố định vào thành âm đạo Sau phẫu thuật, bệnh nhân thay cuộn gạc sau 48 giờ, rút thông niệu đạo vào ngày thứ sau mổ Sau xuất viện, bệnh nhân hướng dẫn tự nong âm đạo, tái khám tuần tháng đầu tiên, tháng từ tháng thứ tăng dần thời gian hẹn tái khám bệnh nhân ổn định Bệnh nhân đánh giá kích thước âm đạo, chức tình dục mức độ hài lịng quan hệ tình dục sau tháng 100 Hình Đóng mũi túi vùng phúc mạc mõm âm đạo KẾT QUẢ Hai trường hợp kiểu hình nữ, trưởng thành, bất sản âm đạo phẫu thuật tạo hình âm đạo vạt phúc mạc bệnh viện Chợ Rẫy Đặc điểm lâm sàng, cận lậm sàng trình bày Bảng Hai trường hợp đại diện cho nhóm nguyên nhân thường gặp bất sản âm đạo bẩm sinh Bệnh nhân thứ có NST 46,XX bị hội chứng MRKH có đủ buồng trứng bình thường, phát triển giới tính thứ phát hồn tồn nữ, mơi lớn, mơi bé âm vật bình thường, hình dáng khung chậu rộng thấp, góc vịm vệ tù điển hình phụ nữ Khảo sát nội tiết tố tuyến sinh dục nữ nằm giới hạn bình thường Mỏm cụt âm đạo dài so với trường hợp thứ Trong phẫu thuật ghi nhận di tích củ Muller vạt phúc mạc thu rộng dài đồng thời khoang bàng quang trực tràng rộng rãi Bệnh nhân thứ hai có NST 46,XY bị hội chứng AIS ghi nhận tiền cắt tuyến sinh dục, hay cịn gọi tiền tinh hồn, vùng bẹn bên lúc tuổi Bệnh nhân phát triển giới tính theo hướng nữ hệ lơng tóc nách, mu không phát triển, môi lớn, môi bé âm vật nhỏ so với trường hợp thứ nhất, hình dáng khung chậu cao hẹp, góc vịm vệ tù Khảo sát nội tiết tố ghi nhận nồng độ estradiol testosterone thấp, tăng nồng độ LH FSH, prolactin giới hạn bình thường Khi tiến hành nội soi ổ bụng thám sát không ghi nhận tuyến sinh dục, khơng có di tích ống cận trung thận, vạt phúc mạc khó lấy đồng thời khoang bàng quang trực tràng tương đối hẹp so với trường hợp bệnh nhân thứ 101 Hình Cơ quan sinh dục ngồi trường hợp mắc hội chứng MRKH (trái) hội chứng AIS (phải) Kết phẫu thuật trình bày Bảng Thời gian phẫu thuật trung bình 120 phút, lượng máu trung bình 50ml Khơng ghi nhận biến chứng đáng kể sau mổ, bệnh nhân xuất viện sau ngày Sau tháng, ống âm đạo hồng, ẩm, dài trung bình 11 cm, độ rộng khốt ngón tay Bệnh nhân quan hệ tình dục sau tháng Bảng Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bất sản âm đạo TH TH2 Tuổi (năm) 26 31 Kiểu hình Nữ Nữ NST đồ 46,XX 46,XY Hội chứng MRKH AIS Phát triển lông nách, mu Bình thường Khơng Cơ quan sinh dục ngồi Bình thường Bình thường (âm vật, mơi lớn, mơi bé) Độ dài âm đạo (cm) 1,5 Độ rộng âm đạo (cm) 1,5 1,5 Buồng trứng/Tiền tinh hồn Có Đã cắt Tử cung Khơng Khơng Di tích củ Muller Có Khơng Bất thường hệ – xương – khớp Không Không NST: nhiễm sắc thể, MRKH: hội chứng Mayer-Rokitansky-Kuster-Hasuer, AIS: hội chứng không nhạy cảm androgen Bảng Kết phẫu thuật TH TH2 Thời gian phẫu thuật (phút) 110 130 Máu (mL) 50 50 Thời gian nằm viện (ngày) Thời gian rút thông niệu đạo (ngày) 3 Thời gian có nhu động ruột (ngày) 2 Thời gian rút dẫn lưu 102 Biến chứng sớm Tụ dịch sau mổ Tổn thương ống tiêu hóa Tổn thương mạch máu Thốt vị/Sa tạng chậu Độ dài âm đạo (cm) Độ rộng âm đạo (cm) QHTD sau phẫu thuật (tháng) Không Không Không Không 3 Có Khơng Khơng Khơng 13 3.5 Hình Hình chụp âm đạo cản quang BÀN LUẬN Phương pháp điều trị khuyến cáo bệnh nhân bất sản âm đạo thường nong âm đạo phương pháp an tồn, bệnh nhân tự kiểm sốt chi phí thấp so với phẫu thuật(5,14) Mặc dù phương pháp có tỉ lệ thành cơng cao(3,11) thực tế nhiều bác sĩ sản phụ khoa không đào tạo phương pháp cảm thấy không tự tin để huấn luyện cho bệnh nhân họ(8) Ngoài ra, trường hợp mỏm cụt âm đạo ngắn khơng có âm đạo khó khăn nhiều thời gian cho bệnh nhân để đạt kích thước âm đạo quan hệ tình dục Vì thế, phẫu thuật tạo hình âm đạo lựa chọn thích hợp cho trường hợp bước điều trị thứ hai sau thất bại với phương pháp nong niệu đạo(7,13) Tuy nhiên, người bệnh cần hiểu rõ việc nong âm đạo phải trì sau phẫu thuật để trì kích thước âm đạo mong muốn khơng phải phẫu thuật phương pháp lựa chọn để tránh việc nong âm đạo Cũng lẽ mà thời điểm phẫu thuật thường đợi đến sau tuổi dậy thì, bệnh nhân đủ trưởng thành thể chất tinh thần, hiểu rõ tuân thủ điều trị(7,13) 103 Nhiều phương pháp phẫu thuật tạo hình âm đạo thực giới, nhiên chưa có đồng thuận cho thấy phương pháp tốt với kết mặt chức mức độ hài lòng tình dục(6,13) Mục tiêu phẫu thuật tạo âm đạo đủ kích thước, chức sinh lý gần giống âm đạo nguyên thủy tức lót lớp biểu mơ có độ ẩm, co giãn, khơng có lơng với tỷ lệ biến chứng thấp, tổn thương quan khác, thời gian phục hồi nhanh, thỏa mãn chức tình dục thẩm mỹ Với kỹ thuật lấy vạt phúc mạc Davydov có nhiều ưu điểm phẫu thuật xâm hại, có tính thẩm mỹ khơng để lại sẹo, vạt phúc mạc lấy có cuống máu nuôi nên không bị hoại tử hay phản ứng thải ghép Hơn nữa, tế bào biểu mô phúc mạc có khả tái tạo mạnh mẽ chuyển sản thành tế bào gai tiếp xúc với mơi trường bên ngồi(12) Trong nghiên cứu này, âm đạo tạo có chiều dài 9-13cm, độ rộng vừa khốt ngón tay 3-3,5cm đủ để bệnh nhân quan hệ tình dục Kết tương đồng với tác giả khác(10,12,15) Ở trường hợp thứ dù khung chậu cấu trúc giải phẫu vùng đáy chậu khó với kinh nghiệm rút từ trường hợp đầu, tạo âm đạo với kích thước tốt đáng kể Tuy nhiên, để trì kích thước âm đạo, bệnh nhân phải tiếp tục nong âm đạo để tránh biến chứng chít hẹp âm đạo, đặc biệt tháng đầu sau mổ Hơn nữa, việc trì nong âm đạo cịn giúp gia tăng độ dài độ rộng âm đạo sau 12 tháng sau phẫu thuật(15) Trong hai trường hợp chúng tôi, không ghi nhận biến chứng đáng kể Trường hợp thứ bị tụ dịch túi Douglas sau mổ, điều trị bảo tồn xuất viện sau ngày mà không cần can thiệp thủ thuật Khơng ghi nhận tổn thương ống tiêu hóa, bàng quang, niệu quản Sau tháng theo dõi, khơng ghi nhận vị sau mổ hay sa tạng chậu qua mỏm âm đạo Biến chứng sa tạng chậu ghi nhận với số kỹ thuật khác tạo hình ống tiêu hóa hay phương pháp tự nong âm đạo(1,2) không gặp kỹ thuật lấy vạt phúc mạc, ln có bước khâu mũi túi phúc mạc để đóng kín đầu âm đạo(15) Hai trường hợp nghiên cứu bắt đầu quan hệ tình dục sau tháng thứ đạt độ hài lịng với âm đạo Vì số trường hợp cịn hạn chế nên chúng tơi chưa phân tích cải thiện điểm số đánh giá chức tình dục mức độ hài lịng bệnh nhân nghiên cứu Tuy nhiên, nhiều tác giả báo cáo cho thấy số chức tình dục nữ giới (FSFI) bệnh nhân phẫu thuật tạo hình âm đạo vạt phúc mạc khơng khác biệt so với nhóm chứng phụ nữ bình thường(15) Hạn chế nghiên cứu số mẫu cịn Đây trường hợp áp dụng bệnh viện Chợ Rẫy nên chúng tơi cần có thêm nhiều trường hợp thời gian theo dõi dài để đánh giá xác tính an tồn hiệu phẫu thuật bệnh nhân bất sản âm đạo KẾT LUẬN Phương pháp tạo hình ống âm đạo phẫu thuật nội soi lấy vạt phúc mạc kỹ thuật xâm hại, đơn giản, dễ thực Với kết ban đầu đạt được, hứa hẹn 104 kỹ thuật an toàn, mang lại hiệu cho bệnh nhân, tạo hình âm đạo đảm bảo phương diện kích thước chức sinh lý tình dục TÀI LIỆU THAM KHẢO Calcagno M., Pastore M., Bellati F., Plotti F., Maffucci D., Boni T., and Benedetti Panici P (2010), "Early prolapse of a neovagina created with self-dilatation and treated with sacrospinous ligament suspension in a patient with Mayer-RokitanskyKüster-Hauser syndrome: a case report", Fertil Steril, Vol 93(1), pp 267.e1-4 Carrard C., Chevret-Measson M., Lunel A., and Raudrant D (2012), "Sexuality after sigmoid vaginoplasty in patients with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome", Fertil Steril, Vol 97(3), pp 691-6 Edmonds D.K., Rose G.L., Lipton M.G., and Quek J (2012), "Mayer-RokitanskyKüster-Hauser syndrome: a review of 245 consecutive cases managed by a multidisciplinary approach with vaginal dilators", Fertil Steril, Vol 97(3), pp 68690 Evans T.N., Poland M.L., and Boving R.L (1981), "Vaginal malformations", Am J Obstet Gynecol, Vol 141(8), pp 910-20 Gargollo P.C., Cannon G.M., Jr., Diamond D.A., Thomas P., Burke V., and Laufer M.R (2009), "Should progressive perineal dilation be considered first line therapy for vaginal agenesis?", J Urol, Vol 182(4 Suppl), pp 1882-9 Laufer M.R (2002), "Congenital absence of the vagina: in search of the perfect solution When, and by what technique, should a vagina be created?", Curr Opin Obstet Gynecol, Vol 14(5), pp 441-4 Michala L., Cutner A., and Creighton S.M (2007), "Surgical approaches to treating vaginal agenesis", BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, Vol 114(12), pp 1455-1459 Patel V., Hakim J., Gomez-Lobo V., and Amies Oelschlager A.M (2018), "Providers' Experiences with Vaginal Dilator Training for Patients with Vaginal Agenesis", J Pediatr Adolesc Gynecol, Vol 31(1), pp 45-47 Quigley C.A., De Bellis A., Marschke K.B., el-Awady M.K., Wilson E.M., and French F.S (1995), "Androgen receptor defects: historical, clinical, and molecular perspectives", Endocr Rev, Vol 16(3), pp 271-321 10 Rangaswamy M., Machado N.O., Kaur S., and Machado L (2001), "Laparoscopic vaginoplasty: using a sliding peritoneal flap for correction of complete vaginal agenesis", Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, Vol 98(2), pp 244-8 11 Roberts C.P., Haber M.J., and Rock J.A (2001), "Vaginal creation for müllerian agenesis", Am J Obstet Gynecol, Vol 185(6), pp 1349-52; discussion 1352-3 12 Tamaya T and Fujimoto J (1997), "Comparison between transabdominal-vulvar and transvulvar approaches for peritoneal vaginoplasty in patients with congenital absence of the vagina", Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, Vol 72(1), pp 79-81 105 13 The North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology (2018), "ACOG Committee Opinion No 728: Müllerian Agenesis: Diagnosis, Management, And Treatment", Obstet Gynecol, Vol 131(1), pp e35-e42 14 Willemsen W.N and Kluivers K.B (2015), "Long-term results of vaginal construction with the use of Frank dilation and a peritoneal graft (Davydov procedure) in patients with Mayer-Rokitansky-Küster syndrome", Fertil Steril, Vol 103(1), pp 220-7.e1 15 Zhao X.W., Ma J.Y., Wang Y.X., Zhang H., Zhang J., and Kang S (2015), "Laparoscopic vaginoplasty using a single peritoneal flap: 10 years of experience in the creation of a neovagina in patients with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome", Fertil Steril, Vol 104(1), pp 241-7 106 ... thành, bất sản âm đạo phẫu thuật tạo hình âm đạo vạt phúc mạc bệnh viện Chợ Rẫy Đặc điểm lâm sàng, cận lậm sàng trình bày Bảng Hai trường hợp đại diện cho nhóm nguyên nhân thường gặp bất sản âm đạo. .. đó, phẫu thuật tạo hình ống âm đạo đáp ứng yêu cầu kích thước chức sinh lý, đặc biệt bệnh nhân khơng có âm đạo, âm đạo q ngắn hay bệnh nhân không muốn điều trị cách nong âm đạo Các loại phẫu thuật. .. hành phương pháp để tạo hình âm đạo bệnh nhân bất sản âm đạo báo cáo kết ban đầu bệnh viện Chợ Rẫy ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Những trường hợp bất sản âm đạo đến khám bệnh viện Chợ Rẫy