Tỷ lệ mổ sinh do thai trình ngưng tiến có xu hướng ngày càng tăng. Chẩn đoán diễn tiến của ngôi thai trong chuyển dạ chủ yếu là dựa vào thăm khám âm đạo. Hiện nay, siêu âm được xem như một phương tiện hữu hiệu giúp đánh giá độ lọt của đầu thai.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ SIÊU ÂM QUA ĐÁY CHẬU TRONG GIAI ĐOẠN CHUYỂN DẠ ĐÁNH GIÁ KẾT CỤC SANH NGÃ ÂM ĐẠO Trần Thị Thanh Thủy*, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tỷ lệ mổ sinh thai trình ngưng tiến có xu hướng ngày tăng Chẩn đốn diễn tiến ngơi thai chuyển chủ yếu dực vào thăm khám âm đạo Hiện nay, siêu âm xem phương tiện hữu hiệu giúp đánh giá độ lọt đầu thai Phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán Siêu âm qua đáy chậu 375 thai phụ có thai kỳ khơng biến chứng, đơn thai, chỏm, đủ tháng cổ tử cung trọn Khoa Sanh, Bệnh viện Hùng Vương TP Hồ Chí Minh thời gian từ tháng 09/2016 đến 05/2017 Kết quả: Góc tiến triển lớn 120 độ siêu âm qua đáy chậu có độ nhạy (96,5%), độ đạc hiệu (17,5%), giá trị tiên đoán dương 0,86, giá trị tiên đoán âm 0,47 Tỷ lệ sinh ngã âm đạo góc tiến triển ≥ 120 độ là: 96,2% Mối tương quan góc tiến triển siêu âm qua đáy chậu sản phụ cổ tử cung trọn, đơn thai, trưởng thành chỏm với kết cục sanh là: góc tiến triển ≥ 120 độ khả sinh ngã âm đạo cao góc tiến triển < 120 độ 1,66 lần, KTC 95% [1,09 – 2,49] Góc tiến triển tối ưu 152 độ với độ nhạy, độ đặc hiệu sinh ngã âm đạo 50% 87,7% (Điểm Youden) Kết luận: siêu âm qua đáy chậu giúp thêm cho bác sĩ lâm sàng đánh giá độ lọt thai nhi chuyển Cần có thêm nghiên cứu vấn đề tương lai Từ khóa: siêu âm qua đáy chậu, chuyên giai đoạn II, độ lọt ABSTRACT TRANSPERINEAL SONOGRAPHY IN SECOND STAGE OF LABOR AS PREDICTORS OF VAGINAL DELIVERY Tran Thi Thanh Thuy, Huynh Nguyen Khanh Trang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 69 - 74 Background: The prevalence of caesarean section due to improgressive labor has been on the rise Diagnosis of pregnancy progression during labor is mainly vaginal examination Currently, ultrasound is considered as an effective means of assessing position of fetus head in labor Methods: Diagnostic test study Transperineal ultrasound in 375 pregnant women with uncomplicated pregnancy, singleton, crown, full month in second stage of labor in Delivery department, Hung Vuong Hospital during the period from 09/2016 to 05/2017 Results: The angle of progression was greater than or equal to 120 degrees on the transperineal ultrasound with sensitivity (96.5%), specificity (17.5%), PPV of 0.86, NPV of 0.47 The vaginal birth rate of ≥ 120 degrees is: 96.2% Correlation between transperineal ultrasonography on the pelvic floor of the uterus, mononuclear maturation, maturation and crown with birth outcomes: progressive angle ≥ 120 degrees, has 1.66 times higher in vaginal delivery than the angle of progression was 35 tuổi n (%) 11 (2,9) 339 (90,4) 25 (6,7) Tp HCM Khác Con so Con rạ BMI * bình thường Thừa cân Béo phì Có giảm đau sản khoa Khơng giảm đau sản khoa Sinh thường Sinh hút hay kềm Sinh mổ 150 (40) 225 (60) 270 (72) 105 (28) 175 (46,7) 176 (46,9) 24 (6,4) 208 (55,5) 167 (44,5) 257 (68,5) 61 (16,3) 57 (15,2) *BMI = Body Mass index: số khối thể Các yếu tố liên quan chuyển sinh Bảng Các yếu tố liên quan chuyển sinh Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Yếu tố Chiều cao thai phụ Cận nặng thai phụ Tuổi thai Cân nặng thai Góc tiến triển qua siêu âm Khoảng cách đầu – đáy chậu Trung bình 156,4 ± 5,0 (cm) 62,6 ± 8,2 (kg) 38,5 ± 0,9 (tuần) 3066 ± 365 (gram) 149,1 ±19,4 (độ) 50,3 ± 12,6 (mm) 71 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Giá trị góc tiến triển 1200 qua siêu âm đáy chậu cổ tử cung mở trọn, ối vỡ Độ nhạy 96,54%; Độ đặc hiệu 17,54%; Giá trị tiên lượng dương 86,93%; Giá trị tiên lương âm 47,82% Bảng Giá trị góc tiến triển 120 qua siêu âm đáy chậu cổ tử cung mở trọn, ối vỡ Giá tri Góc tiến triển ≥ 120 Góc tiến triển < 120 Sinh ngả âm đạo Có Khơng 306 46 12 11 BÀN LUẬN Sử dụng siêu âm chuyển Akmal báo cáo lần vào năm 2002 nhằm xác định vị trí đầu thai nhi trình chuyển dạ(3,16) Siêu âm đáy chậu chuyển xem công cụ hữu ích để giúp bác sĩ lâm sàng cải thiện quan sát quan thai trình chuyển (phần trình diện thai nhi, sàng lọc tình trạng dây rốn …)(15), đánh giá trình chuyển dạ(7,12) Vì thế, với phương tiện siêu âm sẵn có phòng sanh, siêu âm chuyển chấp nhận rộng rãi công cụ tay nhà sản khoa (13) Siêu âm chuyển mơ tả phức tạp sinh lý sinh sản đưa thông tin khách quan động học giai đoạn khác chuyển dùng để đánh giá tiên lượng sanh ngã âm đạo sanh thủ thuật(8,12) Đo góc tiến triển kỹ thuật siêu âm đơn giản dựa vào vật mô tả siêu âm cách dễ dàng: cấu trúc xương mu mẹ bờ xương sọ thai Tiến trình vượt qua giới hạn liên quan hình ảnh siêu âm qua đáy chậu khó khăn việc quan sát gai hông điểm liên quan với xuống đầu thai nhi xác định qua khám âm đạo tay, Barbera(5) báo cáo hình thành bướu huyết chùn da đầu không ảnh hưởng đến góc tiến triển đo qua siêu âm(5) Trong nghiên cứu chúng tôi, siêu âm đáy 72 chậu đánh giá góc tiến triển thời điểm cổ tử cung trọn giúp tiên đốn sanh ngã âm đạo Với góc tiến triển 1200, ghi nhận độ nhạy độ đặc hiệu 96,5% 17,5% Trong nghiên cứu này, ghi nhận giá trị cắt tốt 1520 với độ nhạy độ đặc hiệu 50% 87,2% Việc sử dụng góc tiến triển đánh giá khả sanh ngã âm đạo nhiều tác giả nghiên cứu đồng thuận (4,5,8,12,13) Tuy nhiên, độ nhạy độ tin cậy công bố khác nghiên cứu Tuy nhiên, nghiên cứu ghi nhận góc lớn tăng khả sanh ngã âm đạo tự nhiên có dụng cụ hỗ trợ(4,5,13) Những kết nghiên cứu Amin xác định góc tiến triển lớn khả sanh ngã âm đạo thành công(11) Đường cong hồi qui tuyến tính cho thấy mối tương quan mạnh góc tiến triển cần thiết mổ sanh góc tiến triển 100o, khả sanh ngã âm đạo tự nhiên sanh giác hút 10%, nhiên khả tăng lên 85,5% góc tiến triển 120o, kết ghi nhận nghiên cứu Kalache Barbera (5,13) Họ thấy tất ca sanh ngã âm đạo có tăng dần góc tiến triển với sanh tự nhiên tất trường hợp với góc tiến triển 120 o Marsoosi cộng ghi nhận góc tiến triển chuyển lớn thời gian sanh ngắn(14) Barbera(5) ghi nhận với bệnh nhân có góc tiến triển cao thời gian từ lúc trọn đến lúc sanh ngắn(5) Sau phân tích, tác giả ghi nhận trường hợp góc tiến triển nhỏ 1350 thời gian trung vị 45,5 phút, thời gian ngắn góc tiến triển lớn Sau đào tạo bác sĩ chun ngành chẩn đốn hình ảnh, nghiên cứu chưa ghi nhận khác biệt bác sĩ sản có chứng siêu âm bác sĩ chun ngành chẩn đốn hình ảnh so sánh góc tiến triển khoảng cách đầu đáy chậu Chênh lệch góc tiến triển bác sĩ sản khoa bác sĩ siêu âm 0,330 với 95% khoảng tin cậy -1,420 đến 2,090 khoảng cách Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 đầu đáy chậu -0,27 mm với khoảng tin cậy 95% -1,41mm đến 0,88mm Theo nhiều nghiên cứu, siêu âm đáy chậu đánh giá trình chuyển phương pháp dễ học dễ thực bác sĩ lâm sàng thực hành sản phụ khoa(1,4,16) Vì thế, việc tập huấn triển khai phương pháp siêu âm thực dễ dàng áp dụng bệnh viện chuyên khoa Sản Trong nghiên cứu, tỉ lệ sanh ngã âm đạo 84,8%, sanh thường chiếm 80,7% phần lại sanh có hỗ trợ dụng cụ (Forceps Ventous) Tỉ lệ sanh ngã âm đạo tương đồng với tác giả Kalache Tỉ lệ mổ lấy thai nghiên cứu 15% Tỉ lệ tương đồng với Yuce Kalache, cao so với Barbera thấp so với nghiên cứu Đặng Thị Hà Bệnh viện Đại học Y Dược sở II (5,7,13,18) sinh ngã âm đạo cao góc tiến triển < 120 độ 1,66 lần, KTC 95% [1,09 – 2,49] Góc tiến triển tối ưu 152 độ với độ nhạy, độ đặc hiệu sinh ngã âm đạo 50% 87,7% (Điểm Youden) TÀI LIỆU THAM KHẢO: Hạn chế Chưa đánh giá động học góc tiến triển tiến triển đầu thai nhi ống sanh Chưa đánh giá khác biệt thực hành lâm sàng đánh giá tiến triển đầu thai nhi (ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt) kết siêu âm đáy chậu Dân số nghiên cứu bao gồm thai trưởng thành không bệnh lý, chưa nghiên cứu đối tượng khác ối vỡ non KẾT LUẬN Trong thời gian từ 09/2016 đến 04/2017, ghi nhận 375 sản phụ đơn thai trưởng thai, ngơi chỏm, có cổ tử cung trọn, ối vỡ: Góc tiến triển lớn 120 độ siêu âm qua đáy chậu có độ nhạy (96,5%), độ đặc hiệu (17,5%), giá trị tiên đoán dương 0,86, giá trị tiên đoán âm 0,47 Tỷ lệ sinh ngã âm đạo góc tiến triển ≥ 120 độ là: 96,2% Mối tương quan góc tiến triển siêu âm qua đáy chậu sản phụ cổ tử cung trọn, đơn thai, trưởng thành chỏm với kết cục sanh là: góc tiến triển ≥ 120 độ khả Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Adam G, Sirbu O, Voicu C, Dominic D, Tudorache S, Cernea, N (2014) “Intrapartum ultrasound assessment of fetal head position, tip the scale: natural or instrumental delivery?” Curr Health Sci J, 40(1):pp.18-22 Ahn KH,Oh MJ (2014) “Intrapartum ultrasound: A useful method for evaluating labor progress and predicting operative vaginal delivery” Obstet Gynecol Sci, 57(6):pp.427-435 Akmal S, Tsoi E, Kametas N, Howard R, Nicolaides KH (2002) “Intrapartum sonography to determine fetal head position” J Matern Fetal Neonatal Med, 12(3):pp.172-177 Amin MA, Eltomey MA, El-Dorf AA (2014) “Role of transperineal ultrasound measurements in women with prolonged second stage of labor as predictors of the mode of delivery” The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 45(4):pp.1295-1299 Barbera AF, Pombar X, Perugino G, Lezotte DC, Hobbins JC (2009) “A new method to assess fetal head descent in labor with transperineal ultrasound” Ultrasound Obstet Gynecol, 33(3):pp.313-319 Cho GJ, Hong HR, Seol HJ, Koo BH, Hong SC, Oh MJ, et al (2015) “Use of the angle of progression on ultrasonography to predict spontaneous onset of labor within days” J Perinat Med, 43(2):pp.185-189 Đặng Thị Hà (2010) “Tình hình mổ lấy thai Bệnh viện Đại học Y Dược sở 2” Y học TP Hồ Chí Minh, 14(4):pp.1-10 Dietz HP, Lanzarone V (2005) “Measuring engagement of the fetal head: validity and reproducibility of a new ultrasound technique” Ultrasound Obstet Gynecol, 25(2):pp.165-168 Eggebo TM, Gjessing LK, Heien C, Smedvig E, Okland I, Romundstad P, et al (2006) “Prediction of labor and delivery by transperineal ultrasound in pregnancies with prelabor rupture of membranes at term” Ultrasound Obstet Gynecol, 27(4):pp.387-391 Eggebo TM, Heien C, Okland I, Gjessing LK, Romundstad P, Salvesen KA (2008) “Ultrasound assessment of fetal headperineum distance before induction of labor” Ultrasound Obstet Gynecol, 32(2):pp.199-204 Gilboa Y, Kivilevitch Z, Spira M, Kedem A, Katorza E, Moran O, et al (2013) “Head progression distance in prolonged second stage of labor: relationship with mode of delivery and fetal head station” Ultrasound Obstet Gynecol, 41(4):pp.436-441 Henrich W, Dudenhausen J, Fuchs I, Kamena A, Tutschek B (2006) “Intrapartum translabial ultrasound (ITU): sonographic landmarks and correlation with successful vacuum extraction” Ultrasound Obstet Gynecol, 28(6):pp.753-760 Kalache KD, Duckelmann AM, Michaelis SA, Lange J, Cichon G, Dudenhausen JW (2009) “Transperineal ultrasound imaging in prolonged second stage of labor with occipitoanterior presenting fetuses: how well does the 'angle of progression' predict the mode of delivery?” Ultrasound Obstet Gynecol, 33(3):pp.326-330 Marsoosi V, Pirjani R, Mansouri B, Eslamian L, Jamal A, Heidari R, et al (2015) “Role of angle of progression' in prediction of delivery mode” J Obstet Gynaecol Res, 41(11):pp.1693-1699 73 ... siêu âm đáy chậu cổ tử cung mở trọn, ối vỡ Độ nhạy 96,54%; Độ đặc hiệu 17,54%; Giá trị tiên lượng dương 86,93%; Giá trị tiên lương âm 47, 82% Bảng Giá trị góc tiến triển 120 qua siêu âm đáy chậu. .. Giá trị siêu âm Hiện nay, qua khám lâm sàng bác sĩ chẩn qua đáy chậu giai đoạn chuyển đốn thai trình ngưng tiến dựa vào phần trình nhằm tiên lượng kết cục sanh diện thai không xuống khung chậu. .. thông tin khách quan động học giai đoạn khác chuyển dùng để đánh giá tiên lượng sanh ngã âm đạo sanh thủ thuật(8, 12) Đo góc tiến triển kỹ thuật siêu âm đơn giản dựa vào vật mơ tả siêu âm cách dễ dàng: