Đề tài này được tiến hành nhằm xác định giá trị của siêu âm trong chẩn đoán bệnh polyp túi mật. Nghiên cứu tiền cứu 55 bệnh nhân có chỉ định cắt túi mật nội soi do polyp từ tháng 8 năm 2009 đến tháng 2 năm 2010 tại bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
GIÁ TRỊ SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN POLYP TÚI MẬT ĐỐI CHIẾU MÔ BỆNH HỌC SAU PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI Nguyễn Đình Tuyến* , Trần Thiện Trung** TĨM TẮT Mục tiêu: Xác ñịnh giá trị siêu âm chẩn đốn bệnh polyp túi mật Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu 55 bệnh nhân có ñịnh cắt túi mật nội soi polyp từ tháng năm 2009 ñến tháng năm 2010 bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Dữ liệu thu thập dựa vào biến số sau: tuổi, giới, triệu chứng, số lượng kích thước polyp siêu âm, polyp có cuống hay khơng có cuống, ñịnh phẫu thuật, kết sau mổ chẩn đốn mơ bệnh học Kết quả: Polyp đơn độc 22 trường hợp, ña polyp 33 trường hợp Đau sườn phải 14%, ói 7%, chậm tiêu 40% Gần 56% tổn thương polyp có kích thước nhỏ 10mm Polyp cholesterol chiếm tỉ lệ 40%, polyp kết hợp với sỏi 20% Hai bệnh nhân polyp tuyến, 44% polyp có kích thước lớn 10 mm Kết luận: Độ xác siêu âm chẩn đốn polyp túi mật 67,2% Độ nhạy ñộ chuyên: 86%, 90%, (trong độ nhạy độ chun polyp kích thước nhỏ 10 mm 85% 20%, lớn 10 mm 95% 40%) Từ khóa: Siêu âm bụng; Mô bệnh học; Polyp túi mật ABTRACT THE VALUABLE OF ULTRASONOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF GALLBLADDER POLYPS CONFRONTATING WITH HISTOPATHOLOGY AFTER LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY Aim: The present study was designed to reliability of ulttrasonography in the diagnosis of PLGs Method: 55 patients in Ho Chi Minh city of University medical center from August 2009 to February 2010 were reviewed by laparoscopic cholestectomy Data were collected regarding the patient’s gender, age, symptoms, the size anh the number of polyp on US, surgical indications for PLGs, the result of postoperation and histopathologycal diagnosis Result: Single polyp lesion was 22 cases, multiple was 33 cases Right upper quadrand abdominal was 14%, vomit was 7%, indigestion was 40% Nearly 56% of lesions were smaller 10 mm cholesterol polyp was 40 percent Patients had both cholesterolosis and stone were 20% Only patients was adenomatous polyp 44% of the polyps were larger than 1cm diameter Conclusion: The accuracy of US in diagnosing PLGs was 67,2% The sensitivity and specificity of US for polyps was 86 percent and 90 percent, respectively ( The sensitivity and specificity of US for polyps < 1cm was 85 percent and 20 percent, respectively, whereas the The sensitivity and specificity of US for polyps > 1cm was 95 percent and 40 percent, respectively) Keywords: Ultrasonography; Histopathology; Gallbladder polyps *ThS BS, Khoa Ngoại BVĐK Quảng Ngãi ** PGS TS BS, Bộ mơn Ngoại, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Điện thoại: 0903645659; Email: drtranthientrung@ yahoo.com ĐẶT VẤN ĐỀ Polyp túi mật ñược báo cáo y văn thay ñổi từ 1,3% ñến 6,9 % cho hai giới tất trường hợp cắt túi mật Tổn thương polyp có hai loại lành ác tính Năm 1958, Carrera Oschsner [1], nghiên cứu 1300 trường hợp cắt túi mật polyp, có loại polyp chính: polyp viêm, polyp cholesterol, polyp tuyến, u tuyến ung thư biểu mô tuyến túi mật Polyp túi mật thường chẩn đốn siêu âm với hình ảnh khối đặc, khơng có bóng lưng, cố định khơng thay đổi theo tư Siêu âm nên áp dụng rộng rãi chẩn đốn sỏi túi mật ñau bụng nguyên nhân khác giúp làm tăng khả phát bệnh polyp túi mật [1,22] Trong viết này, nghiên cứu giá trị siêu âm chẩn đốn polyp túi mật đối chiếu với kết mô bệnh học sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng / 2009 ñến tháng / 2010, Bệnh viện ñại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh có 55 bệnh nhân polyp túi mật đối chiếu hình ảnh siêu âm với kết mô bệnh học sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi Các biến số thu thập: tuổi ≥ 16, giới, triệu chứng lâm sàng, kích thước, số lượng polyp siêu âm, ñịnh phẫu thuật, kết sau mổ, kết mô bệnh học Sử dụng đầu dò siêu âm 3.5 MHz linear array transducer Bệnh nhân nhịn đói trước giờ, siêu âm với tư nằm ngửa nằm nghiêng trái có Doppler kiểm tra Nếu đa polyp polyp có kích thước lớn đo đường kính Phân tích thống kê độ nhạy, độ chun, giá trị tiên đốn âm, giá trị tiên đốn dương Kiểm định test chi bình phương mẫu lớn, kiểm định xác fisher mẫu nhỏ, giá trị p < 0.05 ñược xem có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 bệnh nhân polyp túi mật có 31 nữ, 24 nam Tuổi trung bình 44,2 ± 1,2 (20-87) Bảng Lâm sàng, ñịnh phẫu thuật Đặc ñiểm lâm sàng định phẫu thuật Triệu chứng Khơng có triệu chứng Đau bụng sườn phải Số bệnh nhân 32/55 8/55 Ói 4/55 Chậm tiêu 22/55 Vàng da 0/55 Chỉ định Bệnh nhân có triệu chứng 8/55 Polyp có kích thước lớn 25/55 Polyp kết hợp với sỏi 11/55 Bảng Kết hình ảnh siêu âm polyp túi mật Siêu âm Số bệnh nhân % Polyp 34 61.8 Sỏi 7.2 Polyp kết hợp với sỏi 16.4 Bệnh tuyến 14.6 55 100 Tổng cộng Nhận xét: Siêu âm phát polyp 34/55 trường hợp Bảng Thương tổn polyp túi mật sau mổ Sau mổ Số bệnh nhân % Polyp 32 58.2 Sỏi 1.8 Polyp kết hợp với sỏi 11 20 Bệnh tuyến 11 20 Tổng cộng 55 100 Nhận xét: Sau mổ có trường hợp sỏi túi mật khơng thấy polyp túi mật Bảng Kết tổn thương mô bệnh học polyp túi mật Mô bệnh học Số bệnh nhân % Polyp cholesterol 23 41.8 Polyp tăng sản 10.9 U tuyến 15 27.3 Polyp tuyến 3.6 Ung thư biểu mô tuyến 7.3 Tổng cộng 50 100 Nhận xét: Bốn bệnh nhân ung thư túi mật có trường hợp polyp tuyến ống loạn sản (dysplasia) mức ñộ vừa Bảng Liên quan mơ bệnh học với kích thước polyp túi mật Kthước U tuyến Polyp tuyến (mm) Cholesterol polyps Polyp tăng sản Ung thư biểu mô tuyến 1-5 1 6-9 12 10-15 0 16-20 0 >20 0 23 15 Tổng p 0.01 Nhận xét: Liên quan mô bệnh học kích thước polyp túi mật có ý nghĩa với p = 0.01 Bảng Liên quan mô bệnh học với số lượng polyp túi mật ( p=0.04) Số lượng choles adenomyoma Adenocarcinoma adenoma Hyperplasia 12 2-5 2 6-10 0 0 11-20 0 >20 0 Tổng 23 15 p 0.04 Nhận xét: Liên quan mô bệnh học với số lượng polyp túi mật ( p=0.04) Có 22 trường hợp polyp 33 trường hợp ña polyp túi mật Bảng Độ nhạy, độ chun, độ xác, giá trị tiên đốn dương, giá trị tiên đốn âm siêu âm polyp túi mật Polyp túi mật (%) Độ nhạy 96 Độ chuyên 80 Độ xác 67.2 Giá trị tiên đốn dương 75 Giá trị đốn âm 98 tiên Nhận xét: Trong độ nhạy độ chun polyp 10 mm Độ nhạy 20%, độ chun 95.1%; giá trị tiên đốn dương 4.76 giá trị tiên đốn âm 98.99 cho polyp kích thước < 10 mm Theo tác giả, tiêu chuẩn xác ñịnh polyp siêu âm khối u nhô từ niêm mạc túi mật, khơng có bóng lưng, cố định khơng thay đổi theo tư thế, có khơng có cuống Theo Sugiyama (1995) [18,19], có dạng polyp ñược ghi nhận siêu âm: abcde- Bề mặt polyp mịn, trơn láng Bề mặt dạng nốt Bề mặt dạng hạt Dạng echo ñốm ñồng dạng Dạng echo đốm khơng đồng dạng f- Dạng echo đồng Hình 1: hình dạng polyp siêu âm Để phân biệt với bệnh u tuyến túi mật, siêu âm thấy có ổ nhỏ có phản âm trống thành túi mật, có hình ảnh chổi có khí xoang (Rokitansky-Aschoff) thành túi mật [18,19] Những năm gần ñây, polyp túi mật ñược chẩn đốn chủ yếu siêu âm bụng thơng thường Nhưng hình thái polyp túi mật siêu âm nội soi có giá trị Siêu âm nội soi khơng chẩn đốn hình thái học polyp mà chẩn đốn xác vị trí, kích thước polyp tổn thương nghi ngờ ác tính Theo Ito [9], nghiên cứu 417 trường hợp xác ñịnh tổn thương polyp siêu âm nội soi có độ nhạy 97% so với 76% siêu âm thông thường Daniel Walz [9], siêu âm nội soi xác có độ xác 97% so với 71% siêu âm thơng thường Một số tác giả khác, sử dụng phương tiện CT virtual endoscopy, chụp CT túi mật với cản quang ñường uống, ñặc biệt PET- CT phương tiện hữu ích giúp chẩn đốn polyp túi mật có kích thước nhỏ mà siêu âm khơng phát ñược [1,14] Kích thước, số lượng polyp túi mật Trong nghiên cứu chúng tơi, 55 bệnh nhân chẩn ñoán siêu âm ñối chiếu với kết chẩn đốn mơ bệnh học sau mổ cắt túi mật nội soi Kết có 45,5% (25/55) polyp; 55,5% ( 30/55) thương tổn ña polyp Trong 25 polyp ñơn độc có ung thư biểu mơ tuyến, 30 trường hợp đa polyp có nghịch sản vừa Tổn thương dạng polyp túi mật đa polyp chiếm tỷ lệ từ 60-68% Nghiên cứu tác giả Jiao [20], 260 bệnh nhân tổn thương dạng polyp đa polyp chiếm tỷ lệ 68,8% Theo Sugiyama [18,19], 114 bệnh nhân: ña polyp 60,5% (69/144), ñơn polyp 39,5% (45/114) Một nghiên cứu khác Sun [20], 194 bệnh nhân, ña polyp chiếm 64,7% Theo Csendes [6], 111 bệnh nhân có 73,9% (82/111) đơn polyp 26,1%(29/111) đa polyp Moriguchi [15], 109 trường hợp có 42/109 ñơn polyp 67/109 ña polyp Theo Ito [15], 417 bệnh nhân gặp 59% (244/417) ñơn polyp 41% (173/ 417) ña polyp Ở Việt Nam, nghiên cứu Tơn Thất Bách cs [22], đa polyp chiếm 60,5% (26/43), ñơn polyp 39,5% (18/43) Liên quan kích thước ung thư túi mật Trong nghiên cứu chúng tơi, kích thước polyp < mm 8% (4/50); từ 6-9 mm chiếm 48% (24/50); 10-15 mm 22% (11/50); 16-20 mm 10%(5/50); >20 mm 12% (6/50) Ung thư biểu mô tuyến túi mật gặp polyp có đường kính lớn 10 mm 8% (4/50) trường hợp Trong nghiên cứu Teri cs [21], báo cáo 100 trường hợp polyp túi mật, yếu tố nguy ung thư túi mật gặp gồm: (1) bệnh nhân tuổi 60 nguy polyp ác tính 73%; (2) Đường kính polyp > 10 mm nguy ác tính chiếm tỷ lệ 88% Vì vậy, có hai yếu tố gồm tuổi 60 đường kính polyp > 10 mm, bệnh nhân cần ñược ñịnh mổ cắt túi mật Tác giả Li cs [12], nghiên cứu 342 bệnh nhân polyp túi mật, 72,2% (247/342) bệnh nhân có triệu chứng đau bụng sườn phải Các yếu tố nguy polyp túi mật theo tác giả gặp tuổi > 50 76,8%; kích thước >10 mm chiếm 91,7% Tác giả nhận thấy đơn polyp có tỷ lệ ác tính nhiều đa polyp Theo Csendes cs [6], theo dõi 111 bệnh nhân polyp có đường kính < 10 mm 76 tháng khơng có trường hợp ung thư túi mật Nghiên cứu khác Sugiyama cs [18,19], 194 polyp có kích thước > 10 mm theo dõi từ 3-5 năm gặp 22 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến Hình 2: U tuyến túi mật Polyp có cuống khơng có cuống Trong nghiên cứu chúng tơi ghi nhận kết sau mổ có 25/55 có cuống so với 35/55 không cuống trường hợp ung thư túi mật có polyp khơng cuống polyp có cuống Theo Sugiyama [18,19], siêu âm nội soi cho thấy polyp dạng cholesterol có cuống 42/48 so với 6/48 khơng cuống; dạng polyp tuyến có cuống 4, không gặp loại không cuống; dạng ung thư túi mật có cuống 6/10 so với 4/10 khơng cuống Sỏi kết hợp polyp Trong nghiên cứu chúng tôi, sỏi kết hợp với polyp 20 % (11/55) Theo Akyurec cs , sỏi kết hợp với polyp 22% (12/56) Ito [6], có 11% (9/80) polyp kết hợp với sỏi Sỏi kết hợp polyp thường làm giảm khả phát polyp siêu âm Bốn trường hợp nghiên cứu chúng tôi, siêu âm nghĩ đến sỏi túi mật mổ khơng có sỏi mà trường hợp polyp u tuyến Một bệnh nhân sau mổ thấy sỏi túi mật, mô bệnh học u tuyến [1] Mô bệnh học polyp túi mật Trong nghiên cứu chúng tôi, chẩn đốn mơ bệnh học 50/55 trường hợp polyp gồm: polyp cholesterol 40% (23/50), bệnh tuyến túi mật 30% (15/50), polyp tuyến 4% (2/50), polyp tăng sản 12%(6/50), ung thư túi mật 8% (4/50) Bốn trường hợp polyp ác tính bệnh nhân nữ (3 đơn polyp đa polyp), số có trường hợp ung thư tế bào tuyến biệt hóa vừa kém, u tuyến ống loạn sản (dysplasia) vừa, u tuyến ống- nhánh loạn sản nhẹ Nhiều tác giả nhận thấy polyp cholesterol chiếm ña số Qua theo dõi lâm sàng, siêu âm phẫu thuật nhiều năm (5-9 năm), ung thư biểu mơ tuyến xuất phát từ thương tổn nghịch (loạn) sản từ polyp tuyến [2,4,5,8,10,11] Polyp tuyến gặp ít, nghiên cứu Farinon [7], Koga [11], polyp tuyến gặp từ 0,3%- 0,4% so với polyp cholesterol chiếm 52,5% Về xử trí ung thư túi mật, theo Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Tấn Cường [16], trường hợp ung thư gặp ngẫu nhiên cắt túi mật nội soi, tác giả khuyên nên mổ mở ñể cắt túi mật tránh làm rơi vãi tế bào ung thư bơm hay cầm nắm túi mật q trình thao tác Bốn trường hợp chúng tơi ñều mổ nội soi ñang ñược theo dõi ñể có so sánh định can thiệp Hình 3: Đa polyp túi mật KẾT LUẬN Qua ñối chiếu hình ảnh siêu âm polyp túi mật với mô bệnh học sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi Hình ảnh siêu âm polyp túi mật cho thấy khối đặc khơng có bóng lưng khơng thay đổi theo tư Siêu âm giúp phát dễ dàng polyp túi mật nhầm lẫn với sỏi mềm u tuyến Giá trị siêu âm có độ nhạy 96%, độ chun 80% độ xác 67,2% Trong thương tổn polyp túi mật, polyp cholesterol chiếm chủ yếu Tỷ lệ ña polyp gặp nhiều ñơn polyp Ung thư túi mật thường gặp polyp không cuống có kích thước lớn 10mm TÀI LIỆU THAM KHẢO Akyürek N, Salman B, Irkörücü O ,Tatlicioğlu E Ultrasonography in the diagnosis of true gallbladder polyps Hepato Pancreato Biliary of Oxford 2005; 7(2): 155–158 Beck PL, Shaffer EA, Gall DG, et al The natural history and significance of ultrasonographically defined polypoid lesions of gallbladder in Children J Pediat Surg 2007; 42: 1907-1912 Chattopadhyay D, Lochan R, Balupuri S, et al Outcome of gallbladder polypoidal lesions detected by transabdominal ultrasound scanning: A nine year experience W J Gastroenterol 2005; 11: 2171-2173 Colecchia A, Laroca A, Scaioli E, et al Natural History of small gallbladder polyps is benign: Evidence from a clinical and pathogenetic study Am J Gastroenterol 2009; 104: 614-629 Collett JA, Allan RB, Chisholm RJ, et al Gallbladder Polyps: prospective study J Ultrasound Med 1998; 17: 207-211 Csendes A, Burgos AM, Scendes P, et al Late follow- up of polypoid lesions of the gallbladder smaller than 10 mm Ann Surg 2001; 234: 657-660 Farinon AM Adenomatous polyps of the gallbladder adenomas of the Gallbladder Hepato Pancreato Bili Surg 1991; 3: 251-258 Gomez JS Volume Ultrasound: Usefulness of the render view in the characterization of gallbladder polyps General Electric Healthcare 2005:1-4 Ito H, Hann LE, Angellica MD, et al Polypoid lesions of gallbladder: diagnosis and follow up J Am Coll Surg 2009; 4:570-577 10 Kimura K, Fujita N, Noda Y, et al Differential diagnosis of large- sized pedunculated polypoid lesions of the gallbladder by endoscopic ultrasonography: A prospective study J Gastroenterol 2001; 36: 619-622 11 Koga A, Watanabe K, Fukuyama T, Takiguchi S, Nakayama F Diagnosis and Operative indications for polypoid lesions of the gallbladder Arch Surg 1988; 123(1): 26-9 12 Li XY, Zheng CJ, Chen J, Zhang JX Diagnosis and Treatment of polypoid lesion of the gallbladder Department of General Surgery, PUMC Hospital, Beijing 2003; 25(6): 689-93 13 Ljubicic N and et al Management of gallbladder polyps: An optimal strategy proposed Acta clin Croat 2001; 40, 1: 57-60 14 Lou MW, Hu WD, Fan Y, Chen JH, Yang GF CT biliary cystoscopy of gallbladder polyps.World J Gastroenterol 2004; 10(8): 1204-1207 15 Moriguchi H, Tazawa J, Hayashi Y, et al Natural history of polypoid lesions in the gallbladder Gut 1996; 39: 860-862 16 Nguyễn Đình Hối cs Ung thư túi mật gặp ngẫu nhiên mổ nội soi Ngoại khoa 2002; số 5, tập XL VVI, tr 36-44 17 Shinchi K, Kono S, Honjo S, Imanishi K, Hirohata.T Epidemiology of gallbladder polyps: An ultrasonographic study of male self-defense officials in Japan Scand J Gastroenterol 1994; 29: 7- 10 18 Sugiyama M, Antoni Y, Muto T, et al Large cholesterol polyps of the gallbladder: Diagnosis by means of US and endoscopic US Radiology 1995; 196: 493-497 19 Sugiyama M, Atoni A, Yamato T Endoscopic ultrasonography for differencial diagnosis of polypoid gallbladder lesions: analysis in surgical and follow up seriers Gut 2000; 46: 250-254 20 Sun XJ, Shi JS, Han Y, Wang JS, Ren H Diagnosis and Treatment of polypoid lesions of the gallbladder: report of 194 cases Hepato Billiary Pancreat Dis Int 2004; 3: 591-594 21 Terzi C, Sokmen S, Seckin S and et al Polypoid lesions of the gallbladder: report of 100 cases with special reference to operative indications Surgery 2000, 127: 622-7 22 Tôn Thất Bách cs Polyp túi mật- nghiên cứu đối chứng lâm sàng,hình ảnh siêu âm thương tổn giải phẫu bệnh Ngoại khoa 2003; số 2, tập 53, tr 20-26 23 Xu HX, yin XY, Lu MD, et al Comparison of three and two dimensional sonography in diagnosis J Ultrasound Med 2003; 22: 181-191 ... Qua đối chiếu hình ảnh siêu âm polyp túi mật với mô bệnh học sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi Hình ảnh siêu âm polyp túi mật cho thấy khối đặc khơng có bóng lưng khơng thay đổi theo tư Siêu âm. .. năm gần ñây, polyp túi mật chẩn đốn chủ yếu siêu âm bụng thơng thường Nhưng hình thái polyp túi mật siêu âm nội soi có giá trị Siêu âm nội soi khơng chẩn đốn hình thái học polyp mà chẩn đốn xác... polyp túi mật đối chiếu hình ảnh siêu âm với kết mô bệnh học sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi Các biến số thu thập: tuổi ≥ 16, giới, triệu chứng lâm sàng, kích thước, số lượng polyp siêu âm,