Đánh giá di căn hạch trong ung thư trực tràng qua chẩn đoán hình ảnh, mô bệnh học và phẫu thuật

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng, 50% ung thư trực tràng bệnh phổ biến giới Bệnh hay gặp nước phát triển, có xu hướng gia tăng nước phát triển Theo số liệu ghi nhận Tổ chức y tế giới năm 2012, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tỷ lệ mắc đứng hàng thứ tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi Năm 2012 có 1.360.602 bệnh nhân ung thư đại trực tràng chẩn đoán khoảng 693.933 bệnh nhân tử vong bệnh [1] Tuy nhiên tỷ lệ mắc tử vong bệnh vùng, miền, quốc gia giới khác Tỷ lệ mắc bệnh cao nước Tây Âu, Bắc Mỹ, trung bình khu vực Đơng, Nam Âu, Năm 2012 có 447.136 ca mắc Châu Âu có 214.866 trường hợp tử vong [1] Năm 2015 có 132.700 ca mắc Mỹ có 49.700 trường hợp tử vong [2] Tỷ lệ mắc bệnh thấp Châu Phi, số vùng Châu Mỹ La Tinh Châu Á tỷ lệ mắc bệnh nước lại có xu hướng gia tăng [3],[4],[5] Tại Việt Nam ung thư đại trực tràng nằm số bệnh ung thư hay gặp, đứng hàng thứ số bệnh ung thư sau ung thư phế quản, dày, gan, vú Theo số liệu ghi nhận ung thư Hà Nội, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 100.000 dân 4,3 vào năm 1991 tăng nhanh chóng tới 13,3/100.000 dân vào năm 19996] Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng năm 2010 19/ 100.000 dân nam 14,7/100.000 dân nữ Bệnh trở thành vấn đề lớn y tế cộng đồng, ngày quan tâm Di hạch đặc tính quan trọng ung thư trực tràng Theo nhiều nghiên cứu khoảng 35 - 40% bệnh nhân có di hạch thời điểm chẩn đoán nhiên tỷ lệ nước ta theo nhiều công bố tới 50% đa phần bệnh nhân đến viện giai đoạn triệu chứng rõ ràng, u xâm lấn rộng, thế, việc điều trị khó khăn, tiên lượng xấu Phẫu thuật vũ khí để điều trị ung thư trực tràng Đối với ung thư khu trú chỗ phẫu thuật triệt để phải cắt bỏ u nạo vét triệt để hạch di Đối với ung thư xâm lấn rộng phải kết hợp phẫu thuật với hóa chất, tia xạ để tăng hiệu điều trị Việc chẩn đoán mức xâm lấn hạch di trước điều trị có vai trò quan trọng lựa chọn phác đổ điều trị phù hợp tiên lượng bệnh Thăm khám lâm sàng giá trị khơng thể đánh giá hạch tiểu khung Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh chụp cắt lớp vi tính có độ xác khơng cao chẩn đốn di hạch, siêu âm nội trực tràng giúp phát hạch tiểu khung song khối u vị trí cao, chít hẹp hay chảy máu, dọa vỡ siêu âm nội trực tràng không áp dụng Chụp cộng hưởng từ phương pháp chẩn đốn hình ảnh giúp đánh giá tốt mức xâm lấn ung thư tình trạng hạch tiểu khung Đối với ung thư trực tràng nhiều nghiên cứu cho thấy chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla cho kết tốt việc đánh giá bilan trước điều trị Vì chúng tơi tiến hành đề tài: "Đánh giá di hạch ung thư trực tràng qua chẩn đốn hình ảnh, mơ bệnh học phẫu thuật" nhằm mục tiêu: Nghiên cứu di hạch ung thư trực tràng phẫu thuật triệt số lượng, vị trí, kích thước yếu tố liên quan đến di hạch Đánh giá vai trò chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla chẩn đoán di hạch tiểu khung Đối chiếu mức xâm lấn chỗ ung thư trực tràng với tình trạng di hạch CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH MẮC BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.1.1 Trên giới Ở nước phát triển, ung thư đại trực tràng loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ loại ung thư, nam giới sau ung thư phổi nữ giới sau ung thư vú, > 50% UTTT [7].Tại Mỹ năm 2015 ước tính có 39.610 bệnh nhân UTTT mắc tỷ lệ mắc bệnh tăng trung bình 2% đến 3% vòng 15 năm qua [2] Ở nước Đông Âu tỷ lệ mắc bệnh mức trung bÌnh Tỷ lệ mắc thấp số nước Nam Mỹ, Châu Phi, Châu á, bệnh lại có xu hướng gia tăng [3], [4], [5], [8] 1.1.2 Việt Nam Theo ghi nhận ung thư Hà Nội 1993 - 1994 cho thấy tỷ lệ mắc UTTT 7.5/100.000 dân [8] song đến năm 2008 tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi UTDTT 16,9/100.000 dân nam 15,6/100.000 dân nữ Theo số liệu Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 20042008, tỷ lệ mắc UTDTT đứng hàng thứ nam chiếm 13,6/100.000 dân đứng hàng thứ nữ chiếm tỷ lệ 8,7/100.000 dân[9] Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng số nước giới (Tỷ lệ 100 000 dân) [10] 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA TRỰC TRÀNG Trực tràng đoạn ruột đại tràng xích ma, từ đốt sống tới hậu môn.Đoạn cuối trực tràng gồm phần: - Phần phình để chứa phân gọi bóng trực tràng - Phần hẹp để giữ tháo phân gọi ống hậu mơn [11] 1.2.1 Hình thể ngồi - Trên thiết đồ đứng ngang thấy trực tràng thẳng - Trên thiết đồ đứng dọc thấy trực tràng cong lượn phần: phần lõm trước, dựa vào đường cong xương cụt, phần lõm sau, điểm bẻ gập nằm ngang chỗ bám nâng hậu mơn 1.2.2 Hình thể - Ống hậu mơn: cao 2-3 cm, nhẵn, màu đỏ tím có nhiều tĩnh mạch, phồng giãn gây bệnh trĩ, ống khơng có lơng tuyến - Bóng trực tràng: cột Morgagni lớp niêm mạc lồi lên cao, van lớp niêm mạc nối chân cột với nhau, tạo thành túi giống van tổ chim - Niêm mạc trực tràng: nhẵn, hồng, có van: cụt, trên, tương đương điẻm cách hậu môn –11 – 15 cm 1.2.3 Liên quan định khu - Mặt trước: nam, phần phúc mạc liên quan với túi Douglas mặt sau bàng quang Phần phúc mạc liên quan với mặt sau bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh tuyến tiền liệt nữ, phần phúc mạc qua túi Douglas, liên quan với tử cung, túi âm đạo sau, phần phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo - Mặt sau: liên quan với xương thành phần trước xương - Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt Trực tràng nằm khoang bao bọc xung quanh tổ chức mỡ quanh trực tràng Ung thư thường xâm lấn qua trực tràng vào tổ chức mỡ xung quanh [12] Hình 1.1 Vị trí giải phẫu trực tràng (Trích theo A.M Cohen, Minsky B.D R.L Schilsky) [13] 1.2.4 Hệ thống thắt Trực tràng tiểu khung sau chui qua phúc mạc, hòa lẫn hệ thống thắt Nó tạo nên phần: hệ thống sợi vòng hệ thống Hê thống bao gồm thắt thắt ngoài, ngăn cách lớp sợi dọc 1.2.4.1 Cơ thắt trong: Tương ứng với chiều dày dài lớp vòng trực tràng, tạo nên từ sợi trơn, có hình trụ bao quanh ống hậu môn, cao 2-3 cm, dày –7 mm Cơ thắt nhận biết có màu trắmg, khơng bị co kích thích dao điện, đảm bảo động tác đại tiện không tự chủ 1.2.4.2 Cơ thắt ngoài: Được nhận biết sợi vân, coi phát triển hệ thống nâng hậu môn tiểu khung Cơ thắt ngồi gồm bó: - Bó da: bó nông, bọc xung quanh lỗ hậu môn, tương ứng với lớp da - Bó sâu: bó gồm sợi chắc, khoẻ, cao 20-30 mm, sợi toả ra, đến hoà vào nút thớ trung tâm đáy chậu hoà lẫn vào đường đan hậu môn – cụt, tiếp tục lên cao với nâng hậu môn bó mu trực tràng Cơ thắt ngồi đảm bảo động tác đại tiện tự chủ[11] 1.2.5 Mạch máu Các công trình nghiên cứu Kongstantinovich (1872), Quenu (1893), Poirer Charpy (1895), chụp mạch Thomson (1975), E Pernaud (1976) cho thấy gồm bó mạch - Bó mạch trực tràng bó mạch quan trọng xuất phát từ động mạch mạc treo tràng sau chia ngang mức thành nhánh tận nối với mạng mạch niêm phong phú, tưới máu cho phần trực tràng cao trung bình, niêm mạc ống hậu mơn - Bó mạch trực tràng hai cánh trực tràng, bắt nguồn từ động mạch chậu trong, quan trọng, tham gia tưới máu phần bóng trực tràng - Bó mạch trực tràng xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho phần niêm mạc ống hậu môn tròn Nhìn chung trực tràng ni dưỡng lưới mạch máu phong phú, bị thiếu máu sau phẫu thuật khâu nối đại trực tràng Các tĩnh mạch hình thành từ đám rối niêm mạc (khi phình to tạo thành trĩ) đổ vào tĩnh mạch cửa Vì ung thư trực tràng hay gặp di vào gan[14] Động mạch TT Trực tràng Phúc mạc Động mạch mạc treo tràng Động mạch ĐT Sigma Động mạch TT Cơ nâng hậu mơn Động mạch TT Cơ vòng hậu mơn Hình 1.2 Động mạch ni dưỡng trực tràng hậu môn (Theo P Lasser, D Elias) [15] 1.2.6 Mạch bạch huyết Đầu tiên phân bố mạch bạch huyết nghiên cứu phẫu tích thể chết Rouvier, Cunio Villemin, Huart Montagnet tiến hành Đến năm 1961, Block Enquist tiến hành nghiên cứu thể sống cách tiêm chất màu trước mổ vùng tiểu khung vị trí 5cm, 10cm, 15cm cách rìa hậu mơn quan sát mổ Sau phân bố mạch bạch huyết Dukes Bussey, Glower Waugh, Stern Deddish nghiên cứu GPB bệnh phẩm cắt cụt TT Bạch huyết trực tràng đổ đám rối lớp niêm mạc, sau đến hạch cạnh trực tràng nằm mạc treo trực tràng theo đường: - Cuống đổ vào nhóm hạch chạc động mạch trực tràng (hạch Mondor) nhóm hạch động mạch Sigma tới hạch động mạch mạc treo tràng Từ đI xa tới nhóm hạch chủ đổ ống ngực, số đI vào nhóm hạch dọc tĩnh mạch mạc treo tràng tới nhóm hạch sau tụy tĩnh mạch cửa - Cuống đổ vào nhóm hạch chạc động mạch trực tràng động mạch chậu (hạch Gerota) nhiên phần lớn hạch bạch huyết cuống đổ vào cuống nên hạch cuống hay bị di cuống - Cuống có hai vùng: Vùng chậu hơng phần bóng trực tràng đổ vào hạch dọc theo động mạch ụ nhô Vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn Hạch chỗ chia động mạch mạc treo tràng Hạch động mạch Sigma trước ụ nhơ Hình 3.1.3.Hạch Dẫn lưu bạch huyết Hạch trước xương tràng 5,6 Hạchtrực chậu 7.(Theo Hạch S chậuSchraub) [16] Hạch cạnh trực tràng 1.2.7 Mạc treohố trực Hạch bịt tràng 10 Hạch bẹn Mạc treo trực tràng gọi mesorectum.Trong tiếng Hy lạp meso có nghĩa trung gian thuật ngữ giảI phẫu học có nghĩa cấu trúc có lớp phúc mạc để treo quan Thuật ngữ Maunsell đề cập lần năm 1892 Abel năm 1931 quảng bá ứng dụng rộng rãI công bố Heald năm 1982.Theo Heald mạc treo trực tràng tổ chức mô tế bào nằm thành trực tràng tạng mạc chậu Trong lớp mỡ có hạch bạch huyết trực tràng động tĩnh mạch trực tràng Bên lớp mỡ có màng mỏng bao quanh gọi mạc quanh trực tràng hay gội cân riêng trực tràng (fascia propria) có lỗ thủng để động mạch trực tràng thần kinh trực tràng chui qua[17] 1.2.7.1 Phơi thai học Bóng trực tràng có nguồn gốc từ đoạn ruột ngun thủy nội bì phơI thai Ruột nguyên thủy có mạc treo lưng bụng Mạc treo lưng biệt hóa thành mạc treo tiểu tràng, mạc treo đại tràng mạc treo trực tràng Mạc treo bụng biệt hóa thành mạc treo vùng dày Phần ống hậu mơn khơng có mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng xuất phát từ tập trung tế bào trung mô nhiều lớp dạng vòng, tạo nên ngồI trực tràng mà sau phủ mô mỡ [18] Hình 1.4: Trực tràng mạc treo trực tràng lát cắt ngang Theo Tiret E [18] 10 1.2.7.2 Cân riêng trực tràng Phần trực tràng nằm phúc mạc bao phủ cân chậu gồm lá:lá thành tạng, phía trước chúng hợp với tạo thành cân Denonvilier nam vách trực tràng- âm đạo nữ Phía sau chúng hợp ngang mức tạo thành dây chằng cùng- trực tràng Lá thành cân chậu phía sau tạo thành cân trước xương cùng, phía ngồI niệu quản bên, thần kinh tiểu khung, đám rối hạ vị Phần cân chậu bên phủ thành chậu bên, bên ngoàI liên quan với đám rối hạ vị dưới, nhánh cương thần kinh phó giao cảm xuất phát từ đốt sống 3[18] Hình 1.5: Cân trước xương Theo Kim N.K [19] Lá tạng cân chậu phủ ngoàI lớp mỡ quanh trực tràng tạo thành cân riêng trực tràng Cân tạo thành túi kín bao bọc trực tràng chứa u, mổ không nguyên tắc làm rách cân riêng trực tràng,vỡ vụn mạc treo cấy tế bào u làm tăng tái phát chỗ[17] 107 thư trực tràng giúp làm giảm tái phát chỗ, kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh [17] Bảng 3.37 cho thấy u có kích thước ½ chu vi khơng có trường hợp di đến chặng 3, trái lại u có kích thước ¾ chu vi có 15,4% di hạch chặng tỷ lệ 40,7% u chiếm tồn chu vi Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,1 Như u xâm lấn rộng quanh chu vi phạm vi di xa Trong thực tế lâm sàng khối u chiếm tồn chu vi, chít hẹp lưu ý nạo vét hạch rộng rãi, lấy bỏ toàn mạc treo trực tràng để đảm bảo tính triệt phẫu thuật Ngược lại u nhỏ, ¼ chu vi, khả di hạch thấp kết hợp thêm yếu tố thuận lợi khác thể giải phẫu bệnh thể biệt hóa cao, u di động tốt cân nhắc lấy rộng u qua đường hậu mơn kể u vi trí thấp mà không cần cắt bỏ trực tràng 4.4.4 Đối chiếu kích thước u với tình trạng di hạch, số hạch di chặng hạch bị di Chúng tơi nhận thấy nhóm u có kích thước cm có tỷ lệ di hạch 51,2% cao nhóm u có kích thước cm (43,6%) (Bảng 3.38) Theo Phạm Hùng Cường nhóm u có kích thước cm có 44,4% di hạch u nhỏ cm 25,5% di hạch (p=0,07) [29], Adachi lại nhận thấy tỷ lệ di hạch nhóm 45,8 29,2%, khác biệt khơng có ý nghĩa [151] Tuy nhiên chúng tơi nhận thấy khơng có mối liên quan kích thước u với số hạch di chặng hạch di Kết tương đương với tác giả nước Theo Wolmark khơng có mối liên quan đường kính lớn u với số lượng hạch di căn, kích thước u khơng tiên đốn bệnh nhân có di hạch hay không Tỷ lệ di hạch u có kích thước nhỏ 2cm 100%, 108 tỷ lệ 90% u có kích thước 10cm [147] Tương tự Mc Vay hay Zhang không nhận thấy liên quan kích thước u với tình trạng di hạch [152],[153] Như tình trạng di hạch phụ thuộc chủ yếu vào mức độ xâm lấn thành trực tràng xâm lấn quanh chu vi mà phụ thuộc vào kích thước u Khối u có kích thước lớn tượng viêm, phù nề, hoại tử chỗ mà khơng hồn tồn tượng xâm lấn Kích thước u khơng phản ánh xác tình trạng mức độ di hạch Kích thước u khơng đưa vào phân loại giai đoạn ung thư trực tràng 109 KẾT LUẬN Nghiên cứu 96 BN ung thư trực tràng chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla phẫu thuật triệt căt trực tràng nạo vét hạch Bệnh viên K từ 10/2009 đến tháng 12/2010 rút số kết luận sau: Đặc điểm di hạch số yếu tố liên quan: - Tỷ lệ di hạch 46,9% - Tổng số hạch nạo vét 1185 hach, số hạch nạo vét trung bình 12,34 ± 4,89 hạch Khơng có khác biệt số hạch nạo vét đươc trung bình nhóm bệnh nhân có di hạch (11,39± 5,3) không di hạch (13,42±4,19), (p>0,1) - Số hạch di 268 hạch chiếm 22,6% số hạch nạo vét - Tỷ lệ di hạch tăng theo kích thước hạch: hạch kích thước ≤ 5mm có 12,82% di hạch, hạch 5-10mm có 37,58% di hạch < 10mm 72,06% di hạch (p< 0,05) - Nhóm hạch cạnh trực tràng hay bị di nhất: 42,7%, nhóm hạch gốc mạc treo bị di nhất: 13,5%.Có bệnh nhân khơng di hạch H1 nhung di hạch H2, bệnh nhân không di hạch H1 di H2 H3 - Trong nhóm bệnh nhân có di hạch, 53,3% di từ hạch trở lên - Các yếu tố liên quan đến di hạch: + Tuổi bệnh nhân ≤ 45 có tỷ lệ di hạch cao rõ rệt nhóm > 45 tuổi (84,6% > < 42,96%), (p< 0,05), + Mô bệnh học ung thư biểu mơ biệt hóa 100% di hạch, ung thư biểu mô tuyến nhày 70% tỷ lệ di hạch cao rõ rệt nhóm 110 ung thư biểu mơ biệt hóa vừa: 42,9% ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa cao:26,1% (p< 0,05) + Bệnh nhân có nồng độ CEA trước phẫu thuật ≥ 5ng/ml có tỷ lệ di hạch 66,67% cao nhóm bệnh nhân có nồng độ CEA < ng/ml: 33,3%, (p