Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định giá trị siêu âm trong chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh ở trẻ nhũ nhi tại Bệnh viện Nhi đồng 1. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC TÁ TRÀNG BẨM SINH Ở TRẺ NHŨ NHI Nguyễn Hữu Chí*, Nguyễn Minh Hồng*, Lê Tấn Sơn* TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định giá trị siêu âm chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh trẻ nhũ nhi Bệnh viện Nhi đồng Phương pháp nghiên cứu: Hồi tiến cứu, mô tả cắt ngang Kết quả: Từ tháng 01/2012 đến tháng 3/2014, có 180 trường hợp, đưa vào lô nghiên cứu, gồm: 109 ca tắc tá tràng 71 ca khơng tắc tá tràng Trong nhóm tắc tá tràng, có 37 ca có xoắn ruột RXBT Tuổi trung bình 23 ngày Tỉ lệ trai/gái:1/5 Nơn ói chiếm 94%, dịch xanh rêu chiếm 76% Trong nhóm tắc tá tràng nguyên nhân nội tại, đường kính tá tràng bị dãn d= 22± 6,5 mm, dấu bóng đơi siêu âm có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm 87,5%, 90,1%, 87,6%,90% Trong nhóm tắc tá tràng có xoắn ruột RXBT, dấu Whirpool có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm 97,3%, 98,6%, 98,6%, 97,3% Chẩn đoán siêu âm tắc tá tràng có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm độ xác 91,7%, 91,5%, 87,8%, 94,3%, 91,7% Kết luận: Siêu âm chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh trẻ nhũ nhi có giá trị cao, đặc biệt ngun nhân ruột xoay bất tồn có hay khơng có biến chứng Nên thực bước đầu trẻ nghi có bất thường bẩm sinh đường tiêu hóa nơn ói dịch xanh rêu Từ khóa: Tắc tá tràng, ói dịch xanh rêu, siêu âm, nhũ nhi ABSTRACT ROLE OF ULTRASOUND IN THE DIAGNOSIS OF CONGENITAL DUODENAL OBSTRUCTION IN INFANTS Nguyen Huu Chi, Nguyen Minh Hoang, Le Tan Son * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 135 - 140 Objectives: To assess the role of abdominal ultrasound in the diagnosis of congenital duodenal obstruction in infants at Children’s Hospital Methods: Cross-sectional descriptive study Results: From January 2012 to Mars 2014, 180 cases were included in the study: 109 cases with duodenal obstruction and 71 controls Among the cases with duodenal obstruction, there were 37 cases with midgut volvulus due to intestinal malrotation Mean age was 23 days Male/female ratio was 1.5 Vomiting was seen in 94%, of these, dark green substance was 76% The sensitivity, specificity, positive and negative predictive value and accuracy of ultrasound in the diagnosis of duodenal obstruction were 91.7%, 91.5%, 87.8%, 94.3%, 91.7%, respectively In cases with duodenal obstruction due to intrinsic causes, the diameter of the dilated duodenum was 22± 6.5 mm; the sensitivity, specificity, positive and negative predictive value and accuracy of the “double bubble” sign were 87.5%, 90.1%, 87.6%, 90%, 88.8%, respectively In cases with duodenal obstruction due to intestinal malrotation and volvulus, the “whirlpool” sign had the sensitivity, specificity, positive and negative predictive * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS CK2 Nguyễn Hữu Chí Chuyên Đề Nhi khoa ĐT: 0913452259 Email: Dr_huuchi@yahoo.com 135 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 value of 97.3%, 98.6%, 98.6%, 97.3%, respectively Conclusions: Ultrasound has a high diagnostic value in the diagnosis of congenital duodenal obstruction in infants, particularly due to intestinal malrotation with or without complication It should be used as a routine test in cases with suspected gastrointestinal tract anomaly or bilious vomiting Keywords: duodenal obstruction, dark green vomiting, ultrasound, infants ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc tá tràng bẩm sinh, thường gặp dị tật đường tiêu hóa trẻ em Dù có nhiều tiến lĩnh vực ngoại khoa hồi sức, tắc tá tràng bẩm sinh thách thức điều trị, có u cầu chẩn đốn xác kịp thời(12,9,11) Hình ảnh bóng đơi điển hình phim bụng khơng chuẩn bị có giá trị gợi ý, không nhạy việc gợi ý nguyên nhân tắc tá tràng(6) trường hợp có kết hợp teo thực quản(5,14) Chụp X quang đường tiêu hóa có cản quang thủ thuật đòi hỏi phải chuẩn bị nhiễm tia(1) Siêu âm ống tiêu hóa sử dụng rộng rãi giá trị siêu âm chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh chưa đánh giá Do đó, chúng tơi thực đề tài với hy vọng góp phần xác định chẩn đốn tắc tá tràng bẩm sinh Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định giá trị siêu âm chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh Mục tiêu chuyên biệt -Xác định tỉ lệ dấu hiệu siêu âm tắc tá tràng bẩm sinh bao gồm dấu bóng đơi, dấu nghẹt ruột, dấu chuyển tiếp -Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đốn âm độ xác dấu hiệu siêu âm kể -Xác định tỉ lệ % siêu âm chẩn đoán nguyên nhân tắc tá tràng Dân số chọn mẫu Tất bệnh nhân thực siêu âm bụng khoa Siêu âm Bệnh viện Nhi đồng 1,TP.HCM, khoảng thời gian từ 1/2012 đến 3/2014, với định siêu âm sau: nghi ngờ tắc tá tràng nghi bất thường ống tiêu hóa cao, theo dõi tắc ruột cao xoắn ruột nơn có dịch xanh rêu Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Có thực siêu âm khảo sát tá tràng can thiệp phẫu thuật Tiêu chuẩn loại trừ Chẩn đốn phẫu thuật tắc tá tràng khơng nguyên nhân bẩm sinh Không phẫu thuật từ chối phẫu thuật, bệnh định phẫu thuật tử vong trước phẫu thuật Như vậy, tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán tắc tá tràng xác định phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu Hồi-tiến cứu, mơ tả có phân tích Cỡ mẫu N= Z12−α / P (1 − P ) d2 α mức ý nghĩa sai lầm loại 1, α = 0,05 Z trị số lấy từ phân phối chuẩn → Z1-α/2 = Z0,975 = 1,96 Sai số cho phép d=5%, p=0,92 (nhóm tắc tá tràng) p=0,95 (nhóm khơng tắc tá tràng) Theo tác giả Chrisopher Craig Blackmore(4), ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU siêu âm chẩn đoán tắc ruột có độ nhạy 92% Đối tượng nghiên cứu (95% CI, 87-96%), độ đặc hiệu 95% (95% CI, 87- Dân số mục tiêu Bệnh nhi ≤ 12tháng tuổi, nghi ngờ tắc tá tràng 136 100%) cho nên: Số bệnh nhân tắc tá tràng cần cho nghiên cứu 113 ca Chuyên Đề Nhi khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Ca bệnh Tắc tá tràng Không tắc tá tràng Siêu âm Tăng nhu động ruột (+) 53 57 Tăng nhu động ruột(-) 19 14 Tổng 72 71 Tổng 110 33 143 Số bệnh nhân không tắc tá tràng cần cho Nghiên cứu Y học Bảng 3: Dấu chuyển tiếp Ca bệnh Tắc tá tràng Không tắc tá tràng Tổng Siêu âm chuyển tiếp (+) 64 72 chuyển tiếp(-) 63 70 Tổng 71 71 142 nghiên cứu 73 ca Se 90,1% Sp 88,7% KẾT QUẢ NPV 90% PPV 88,8% Từ 1/2012 đến 3/2014, có 180 trường hợp đưa vào lơ nghiên cứu, có 109 ca tắc tá tràng 71 ca không tắc tá tràng Tuổi trung bình 23 ngày Tỉ lệ trai/gái:1/5 Nơn ói chiếm 94%, dịch xanh rêu chiếm 76% Ac 89,4% Dấu tăng nhu động ruột Se 73.6% Sp 19.7% NPV 42,4% PPV 48,2% Ac 46,8% Đường kính tá tràng bị dãn bệnh nhân tắc tá tràng xoắn ruột RXBTd= 22 ± 6,5 mm Bảng 4: Dấu Whirlpooltrong chẩn đoán xoắn ruột / RXBT Đặc điểm siêu âm tắc tá tràng Siêu âm Whirlpool (+) Whirlpool (-) Tổng Bảng 1: Đặc điểm siêu âm tắc tá tràng Dấu siêu âm Dấu bóng đơi Dấu chuyển tiếp Dấu tăng nhu động ruột Dấu whirlpool Tắc tá tràng không RXBT N=72 63 (87,5%) 64 (89%) Tắc tá tràng có xoắn ruột/RXBT N=37 14 (37,8%) Khơng đánh giá 53 (73,6%) 18 (48,6%) (0%) 36 (97,3%) Giá trị dấu chứng siêu âm chẩn đoán tắc tá tràng khơng có xoắn ruột RXBT Bảng 2: Dấu bóng đơi siêu âm Ca bệnh Tắc tá tràng Siêu âm bóng đơi (+) 63 bóng đơi (-) Tổng 72 Se 87,5% Sp 90,1% NPV 87,6% PPV 90% Ac 88,8% Không tắc tá tràng Tổng 64 71 70 73 143 Phẫu thuật XR/ RXBT Có XR/ RXBT Không Tổng 36 37 37 72 109 71 72 Se 97,3% Sp 98,6% NPV 98,6% PPV 97,3% Ac 98,1% Bảng 5:Giá trị kết luận siêu âm chẩn đoán tắc tá tràng Ca bệnh Tắc tá tràng Không tắc tá tràng ∆ Siêu âm Tắc tá tràng (+) 100 Tắc tá tràng (-) 65 Tổng 109 71 Tổng 106 74 180 Se 91,7% Sp91,5% NPV 87,8% PPV 94,3% Ac 91,7% Hình ảnh bóng đơi X quang bụng khơng chuẩn bị Nhóm tắc tá tràng khơng RXBT: bóng đơi điển hình chiếm 33/69 (48%), khơng điển hình 27/69 (39%), bình thường 9/69 (13%) Nhóm tắc tá tràng có XR RXBT: bóng đơi điển hình chiếm 2/34(6%), khơng điển hình 17/34 (50%), bình thường 15/34 (44%) Chuyên Đề Nhi khoa 137 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 A C B D Hình 1: Hình ảnh bóng đơi X quang bụng khơng chuẩn bị Hình A Bóng đơi siêu âm (ID 150776/12) B Bóng đơi siêu âm (ID 150776/12) C dấu whirlpool (ID: 151412/13) D Màng ngăn có lỗ thông (ID 148126/13) điều kiện nước ta, nhiều Nguyên nhân tắc tá tràng trường hợp bỏ sót, lâm sàng thường gặp bệnh Bảng 6:Nguyên nhân tắc tá tràng cảnh nơn ói sau sinh nơn ói kéo dài trẻ Nguyên nhân Tần số Tỉ lệ % lớn (trường hợp tắc tá tràng khơng hồn toàn, Teo tá tràng Teo 33 30,3 dạng màng ngăn có lổ thơng hội chứng Màng ngăn Khơng lổ thơng 17,4 Có lỗ thơng 17 động mạch mạc treo tràng ) Do đó, vấn Tụy nhẫn + Teo/Màng ngăn 11,9 đề chẩn đốn xác kịp thời tắc tá tràng + Hẹp sau trẻ đời yêu cầu lớn TMC trước tá tràng + Teo 1,8 thực hành lâm sàng Nhi khoa(12,11) + Hẹp Dây Ladd/RXBT Xoắn ruột/RXBT Dây Ladd+Tụy nhẫn (phối hợp) 37 2,8 33,9 1,8 BÀN LUẬN Tắc tá tràng bẩm sinh bất thường hay gặp dị tật gây tắc ống tiêu hóa trẻ em Ngày nay, với phát triển chẩn đoán tiền sản, bệnh chẩn đốn sớm từ giai đoạn bào thai Tuy nhiên, 138 Ngày nay, với tiến kỹ thuật hình ảnh học, siêu âm khảo sát gần tồn ống tiêu hóa Dấu “bóng đơi” đặc trưng chẩn đốn tắc tá tràng phim bụng không chuẩn bị, dấu hiệu tương ứng với bóng khí dày tá tràng đoạn gần bị giãn kèm với tình trạng khơng có khí đoạn xa ống tiêu hóa(7) Dấu hiệu nhận dạng siêu âm(3,10), ln có kèm Chun Đề Nhi khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 theo ứ dịch nhờ chủ động đưa dịch vào dày Một kỹ thuật ln cần thiết siêu âm ống tiêu hóa trì lực tì đè có mức độ liên tục lên đầu dò qt hình, để “đẩy khí” khỏi vị trí phía đầu dò loại bỏ bất lợi khí ruột(2) Khi hình ảnh quan sát tốt hơn, thấy rõ hai cấu trúc chứa dịch khí, mặt cắt ngang vùng bụng trên, tương ứng với dày tá tràng dãn.Tắc tá tràng bẩm sinh teo hẹp, thường có vị trí tắc D2, lân cận nhú tá lớn, phần tá tràng dãn thường D1 D2 Bình thường, tá tràng D2 thường xẹp nằm túi mật đầu tụy, bị dãn dễ dàng nhận vị trí này, dạng cấu trúc dịch – khí, đặc biệt cho trẻ nằm nghiêng phải thấy rõ mức khí dịch này(3) Dấu bóng đơi, qua nghiên cứu, chúng tơi thấy có độ nhạy cao 87,5%, độ đặc hiệu 90,1%, giá trị tiên đoán dương 90%,giá trị tiên đốn âm 87,6% Dấu bóng đơi, siêu âm có ích cho chẩn đốn tắc tá tràng, đặc biệt trẻ có kèm teo thực quản, nữa, chúng tơi nhận thấy dấu bóng đơi điển hình phim Xquang bụng khơng chuẩn bị chiếm 48% nhóm khơng có RXBT chiếm 6% trẻ có xoắn ruột RXBT Chúng tơi nhận thấy kính tá tràng dãn 22,1 ± 6,5mm, chưa ghi nhận y văn Vùng chuyển tiếp, đoạn ruột dãn xẹp, biểu đánh giá tắc nghẽn ống tiêu hóa nói chung Do vị trí tắc tá tràng, nên đoạn ruột xẹp sau chỗ tắc quan sát phần tá tràng xa ruột hỗng tràng Dấu chuyển tiếp nghiên cứu chúng tơi có giá trị gợi ý tắc nghẽn vị trí tắc, với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm 90,1%, 88,7%,90%, 88,8% Ruột xoay bất tồn gây tắc tá tràng dây chằng Ladd xoắn ruột, với biểu tắc ruột cao vùng tá -hỗng tràng Đây bất thường tiêu hóa, 90% có biểu năm đầu đời Bệnh cảnh nơn ói dịch xanh rêu thường gặp, việc xác định nguyên nhân cần thiết, giúp cho nhà ngoại khoa có thái độ tích Chun Đề Nhi khoa Nghiên cứu Y học cực, khẩn cấp xoắn ruột RXBT Trong nghiên cứu, chúng tơi ghi nhận dấu hiệu Whirpool có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đốn âm độ xác 97,3%, 98,6%, 97,3%, 98,6% 98,1% Còn theo nghiên cứu Couture(6), dấu hiệu có độ nhạy 95% độ đặc hiệu 100 % Trong nghiên cứu, nhận thấy dấu hiệu dãn tá tràng bệnh nhân xoắn ruột RXBT thường không rõ, điều phù với với nhận xét tác giả A Coutour(6,8).Do việc phát dấu hiệu đảo vị trí tĩnh mạch mạc treo tràng dấu hiệu Whirlpool quan trọng cho việc góp phần xác định chẩn đốn KẾT LUẬN Siêu âm chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh trẻ nhũ nhi có giá trị cao, đặc biệt ngun nhân ruột xoay bất tồn có hay khơng có biến chứng Nên thực bước đầu trẻ nghi có bất thường bẩm sinh đường tiêu hóa nơn ói dịch xanh rêu TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Alehossein M (2012) Diagnostic Accuracy of Ultrasound in Determining the Cause of Bilious Vomiting in Neonates.Iranian Journal of Radiology 9(4), 190-194 Alois H (2011) "Transabdominal ultrasound of the gastrointestinal tract",European Course Book Bisset RAL, Khan AN (2008) "Different Diagnosis In Abdominal Ultrasound",Elsevier India Blackmore Christopher Craig "Imaging in acute abdominal pain", pp 459-473 Chang Thomas C (1998) Sonography of pediatric luminal gastrointestinaldisorders.J.Applied Radiology 27 (6) Couture A (2008) "Bowel Obstruction in Neonates and Children", in Gastrointestinal Tract Sonography in Fetuses and Children, Couture A, Baud C, Editors, Springer: Germany, pp 131-251 Gupta AK, Guglani B (2005) Imaging of congenital anomalies of the gastrointestinal tract.Indian J Pediatr 72 (5), 403-14 Marta H (1999) Imaging of neonatal gastrointestinal obstruction.Radiologic Clinics of North America 37 (6), 11631186 Sherif NK (2006), Congenital Duodenal Obstruction.Annals of Pediatric Surgery, (2), 130-135 Tawil MI (2007) "Pediatric Emergencies: Non-traumatic Abdominal Emergencies ", in Emergency Radiology - Imaging and Intervention, Borut Marincek, Editor, Springer, pp 621632 Trần Thanh Trí, Lâm Thời Kim (2013), Đánh giá kết điều trị tắc tá tràng trẻ em Y học TP Hồ Chí Minh 17 (3), 26-31 139 Nghiên cứu Y học 12 13 14 140 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Trương Nguyễn Uy Linh, Trần Thành Trai (2000), Điều trị tắc tràng sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1.Y học TP Hồ Chí Minh (1), 5-10 Vinocur DN (2012) Neonatal Intestinal Obstruction.Am J Roentgenol, 198, W1-10 Yechiel S (2006)."Duodenal Obstruction"in Pediatric Surgery, Puri P, Editor, Springer, pp 203-212 Ngày nhận báo: 24/6/2014 Ngày phản biện nhận xét báo : 30/6/2014 Ngày báo đăng: 20/08/2014 Chuyên Đề Nhi khoa ... tia(1) Siêu âm ống tiêu hóa sử dụng rộng rãi giá trị siêu âm chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh chưa đánh giá Do đó, chúng tơi thực đề tài với hy vọng góp phần xác định chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh. .. hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm độ xác dấu hiệu siêu âm kể -Xác định tỉ lệ % siêu âm chẩn đoán nguyên nhân tắc tá tràng Dân số chọn mẫu Tất bệnh nhân thực siêu âm bụng khoa Siêu. .. nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định giá trị siêu âm chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh Mục tiêu chuyên biệt -Xác định tỉ lệ dấu hiệu siêu âm tắc tá tràng bẩm sinh bao gồm dấu bóng đơi, dấu nghẹt