GIÁ TRỊ SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN XOẮN RUỘT DO RUỘT XOAY BẤT TOÀN pot

RXBT, là một trong những nguyên nhân gây xoắn ruột thường gặp ở trẻ sơ sinh, khoảng 90% trong năm đầu đời[11,32], mà hậu quả của nĩ sẽ nặng nề hơn nhiều nếu chẩn đốn trể, do xoắn tồn bộ

GIÁ TRỊ SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN XOẮN RUỘT DO RUỘT

XOAY BẤT TOÀN

GIÁ TRỊ SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐỐN XOẮN RUỘT

DO RUỘT XOAY BẤT TỒN

TĨM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá vai trò siêu âm trong chẩn đoán xoắn ruột

do ruột xoay bất toàn

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu cắt ngang mơ tả và phân tích Từ 01/2002 đến 12/2005, chúng tơi cĩ 170 bệnh nhân bao gồm 83 ca xoắn ruột và 87 ca khơng xoắn ruột (nhĩm chứng), trong đĩ 54/58 ca xoắn ruột do RXBT, được khảo sát siêu âm trước phẫu thuật

Kết quả: Các triệu chứng lâm sàng bao gồm nơn ĩi 94,8%, trong đĩ 69,1% trong thời kỳ sơ sinh và 90,9% dịch ĩi xanh rêu, đau bụng chiếm 57% ở trẻ sau 1 tuổi Bỏ bú, bú kém và chướng bụng chiếm 25,9% Tri giác trẻ li bì, lừ đừ chiếm 32,7% Tình trạng sốc 8,6%, tiêu máu 12% Trong chẩn đốn xoắn ruột do RXBT, chỉ cĩ dấu hiệu Whirlpool cĩ giá trị chẩn đốn với độ nhạy, đặc hiệu, giá trị tiên đốn âm, tiên đốn dương là 84,5, 92, 84,5, 92 Khi cĩ dấu hiệu siêu âm xoắn ruột,

sự hiện diện dấu dày thành ruột và dịch ổ bụng, cĩ giá trị tiên lượng tình trạng thiếu máu nuơi, hoại tử ruột (OR=30,6)

Kết luận: RXBT có biến chứng xoắn ruột 93% và 50% xảy ra trong 7 ngày đầu Siêu âm có giá trị trong chẩn đoán sớm RXBT có hoặc chưa có biến chứng xoắn ruột

Objective: To describle clinical charaterictics and to assess the role of abdominal ultrasound in diagnosis the intestinal volvulus due to malrotation

Material and methods: cross-sectional and analytical study From 01/2002

to 31/2005, 170 patients included (83 volvulus and 87 non volvulus (case control)), among 83 volvulus, 54/58 intestinal volvulus due to malrotation, preoperative sonographic evaluation

Results: the clinical symptoms include vomiting 94.8% with in 69.1% neonate and 90.9% bilous fluid vomitting, abdominal pain 57% in enfant more one years Among the sonographic signs, only whirlpool’s sign has value for diagnosis intestinal volvulus due to malrotation with sensitivity, specificity, PPV, NPV, 84.5%, 92%, 84.5%, 92% As the sonographic sign has suspected volvulus, presence of the thickening intestinal wall and ascite are predictive value of ischemia and necrosis (OR=30.6)

Conclusion: abdominal ultrasound has a important role for diagnosis a complicated or non complicated intestinal malrotation

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ruột xoay bất toàn (RXBT), một bất thường bẩm sinh xoay và cố định ruột trong giai đọan phôi thai, có thể gây biến chứng xoắn ruột Đây là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa khẩn cấp, cần được chẩn đoán và can thiệp ngoại khoa sớm Nếu chẩn đốn trễ, xoắn ruột cĩ thể gây tử vong chiếm 9-38%[1,13,22] hoặc để lại nhiều biến chứng và di chứng nặng nề như nhiễm trùng huyết, hội chứng ruột ngắn (10,8%) Nguyên nhân xoắn ruột ở trẻ

em thay đổi tùy theo nhĩm tuổi bao gồm xoắn ruột do RXBT, dây dính, thốt vị nội, túi thừa Meckel, u nang mạc treo và cũng cĩ thể vơ căn RXBT, là một trong những nguyên nhân gây xoắn ruột thường gặp ở trẻ sơ sinh, khoảng 90% trong năm đầu đời[11,32], mà hậu quả của nĩ sẽ nặng nề hơn nhiều nếu chẩn đốn trể,

do xoắn tồn bộ ruột non Chẩn đốn hình ảnh nĩi chung và siêu âm nĩi riêng, đĩng vai trị quan trọng trong chẩn đốn xoắn ruột Tuy nhiên những dấu hiệu lâm sàng và những dấu hiệu hình ảnh, đặc biệt là siêu âm, để giúp cho các bác sĩ lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh nghĩ đến xoắn ruột khơng phải lúc nào cũng rõ ràng

Do đĩ chúng tơi thực hiện đề tài này với mong muốn tìm hiểu những đặc điểm lâm sàng và giá trị của siêu âm trong chẩn đốn xoắn ruột do RXBT

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

Tất cả bệnh nhi được siêu âm bụng và được can thiệp ngoại khoa tại Bệnh viện Nhi Đồng I

- Tiêu chí chọn ca xoắn ruột: Tất cả bệnh nhân có chẩn đoán sau mổ là xoắn ruột do RXBT tại Bệnh viện Nhi đồng I từ tháng 01/01/2002-31/12/2005

- Tiêu chí chọn ca không xoắn ruột: Tất cả bệnh nhi có chẩn đoán sau mổ là tắc ruột, tắc tá tràng, viêm ruột hoại tử và viêm phúc mạc Chúng tôi chọn những bệnh nhân này vào lô không xoắn ruột vì đây là những bệnh lý có đặc điểm hình ảnh dễ chẩn đoán nhầm với xoắn ruột

Trong đó 58 ca RXBT và 54 ca có biến chứng xoắn ruột

Đặc điểm lâm sàng trẻ xoắn ruột do RXBT theo nhóm tuổi

Bảng 1 Đặc điểm lâm sàng trẻ xoắn ruột do RXBT theo nhóm tuổi

Ngày tuổi

23 (41,8)

15 (27,3)

7 (12,7)

4 (57)

2 (28,6)

1 (14,3)

* Đặc tính chất ói ở bệnh nhân xoắn ruột do RXBT theo nhóm tuổi

Bảng 2 Đặc tính chất ói ở bệnh nhân xoắn ruột do RXBT theo nhóm tuổi Chất ói

Ngày tuổi

11

9

1

1

22 (43,1) Vàng

3

0

2

6

11 (21,6)

Xoắn ruột do RXBT theo nhóm tuổi

Bảng 3 Xoắn ruột do RXBT theo nhóm tuổi

Giá trị siêu âm trong chẩn đoán xoắn ruột do RXBT

Giá trị siêu âm trong chẩn đoán RXBT

Chẩn đoán siêu âm RXBT có độ nhạy 84,48%, độ đặc hiệu 91,74%, giá trị tiên đoán dương 84,48%, giá trị tiên đoán âm 91,74%

Bảng 4 Giá trị siêu âm trong chẩn đoán RXBT Chẩn đoán siêu âm

Chẩn đoán nguyên nhân sau mổ

Xoắn ruột

n =54 (%)

Không XR n=4 (%)

Dịch ổ bụng Dấu nghẹt ruột Dấu liệt ruột

0 (00)

87 53,7 48,1 18,5 20,4 7,4 7,4

RXBT dựa trên phương trình hồi quy logistic là: 4,58xWhirlpool + 1.71xliệt ruột - 2,9 > 0

Giá trị của tiêu chuẩn chẩn đoán trên có độ nhạy 84,48% và độ đặc hiệu 91,96%, giá trị tiên đoán dương 84,48%, giá trị tiên đoán âm 91,96%

Bảng 6 Kết quả phân tích hồi qui đa biến:

Dấu liệt ruột

Hệ số

4.584967 1.711717 -2.89037

.5853464 7335081 4594683

Về đặc điểm lâm sàng, RXBT có thể có hoặc không có biểu hiện lâm sàng, tùy theo mức độ tắc nghẽn ruột hoàn toàn hay bán tắc, mức độ chèn ép mạch máu,

có hoặc không xoắn ruột cũng như biểu hiện lâm sàng cấp hay mãn thay đổi theo nhóm tuổi

- Ở trẻ sơ sinh, thường có bệnh cảnh điển hình của xoắn ruột cấp với nôn ói dịch xanh rêu đột ngột, ở trẻ lớn thường biểu hiện xoắn ruột ruột mãn, với những biểu hiện không đặc hiệu như đau bụng cơn tái phát, nôn ói từng đợt, có thể không kèm dịch mật, hội chứng kém hấp thu, bệnh lý ruột mất đạm, hoặc những đợt tiêu

chảy xen kẽ táo bón[3,23] Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận nôn ói chiếm 94,8% không khác biệt so với ghi nhận của tác giả Bonadio WA[6] với 97%, trong

đó ở trẻ sơ sinh chiếm 69,1%, với biểu hiện trong tuần đầu sau sinh là 41,8% Theo tác giả Teresa Berrocal, ở trẻ sơ sinh, 39% có biểu hiện nôn ói trong tuần đầu, 77% trong tháng đầu[29]

- Đặc tính chất ói, chúng tôi ghi nhận, ói dịch xanh rêu chiếm 43%, trong

đó 90,9% xuất hiện trong thời kỳ sơ sinh và 50% trong 7 ngày đầu (P<0,01), ói dịch vàng, chiếm 35,3%, trong đó 72% trong thời kỳ sơ sinh, ói sữa hoặc thức ăn, chiếm 21,6%, trong đó 54,5% xảy ra sau 1 tuổi (bảng 3.6) Nhưng dịch ói xanh rêu

có thể gặp do những nguyên nhân khác như teo tá tràng, teo hỗng tràng, tắc ruột phân xu, viêm ruột hoại tử [14] Theo tác giả L.D Lilien, trẻ có biểu hiện ói dịch xanh rêu trong 72 giờ đầu sau sinh, chỉ có 20% là cần can thiệp ngoại khoa, 61%

vô căn nhưng trong số này, 56% trẻ sẽ bị bỏ sót những vấn đề cần can thiệp ngoại khoa, nếu không được chụp đường tiêu hoá có cản quang[16] Ở trẻ sơ sinh có biểu hiện nôn ói dịch xanh rêu xuất hiện sớm 3-7 ngày sau sinh nên cảnh giác với RXBT có hoặc không có biến chứng xoắn[14,27] Những triệu chứng khác, được ghi nhận trong nghiên cứu là trẻ vẫn đi cầu được chiếm 58,6%, trong đó 12% tiêu máu

- Đau bụng chiếm 24,1% với 71,4% biểu hiện sau 1 tháng tuổi và 21,4% trong 7 ngày đầu sau sinh Bỏ bú, bú kém và chướng bụng chiếm 25,9% Tri giác trẻ li bì, lừ đừ chiếm 32,7% Theo Bonadio WA, biểu hiện lâm sàng của RXBT là

nôn ói dịch mật 97%, táo bón 89%, tổng trạng còn tốt 95%, thăm khám không thấy bất thường 76%[6] Tình trạng sốc do xoắn ruột cấp tính với nguy cơ hoại tử ruột non lan rộng, tiên lượng rất xấu, chiếm 8,6% trong lô nghiên cứu của chúng tôi

Giá trị siêu âm trong chẩn đoán RXBT

Bình thường, tĩnh mạch mạc treo tràng trên nằm bên phải của động mạch mạc treo tràng trên, trong trường hợp RXBT, tĩnh mạch nằm bên trái hoặc phía trước của động mạch[33] Theo tác giả Dufour D, TMMTTT nằm bên trái ĐMMTTT trong 100% trường hợp RXBT, nằm phía trước có 28-30% RXBT và nằm bên phải tức vị trí bình thường của TMMTTT có 3% RXBT[10, 33] Cũng theo tác giả H.C Chao, vị trí TMMTTT nằm bên trái ĐMMTTT gặp trong 100% RXBT[8], nhưng trong lô nghiên cứu của tác giả, đối tượng bệnh nhân là những trẻ nghi ngờ RXBT cho nên siêu âm chẩn đoán có độ nhạy quá cao, 100%, nhưng theo tác giả JM Zein, ở bệnh nhân RXBT, chỉ có 67% đảo ngược vị trí mạch máu mạc treo, 33% vị trí mạch máu bình thường và trong số bình thường này 1/3 ca bị xoắn ruột[34], cho nên vị trí mạch máu mạc treo bình thường, không cho phép loại trừ hoàn toàn RXBT[4,20,34] Hơn nữa, vị trí mạch máu mạc treo bất thường cũng

có thể không có RXBT[30] Siêu âm chẩn đoán RXBT có khoảng 30% âm giả và 20% dương giả[12] Tuy nhiên, trong lô nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm chẩn đoán RXBT có độ nhạy 84,48%, độ đặc hiệu 91,74%, giá trị tiên đoán dương 84,48%, giá trị tiên đoán âm 91,74% (Bảng 3), theo chúng tôi, việc xác định vị trí

bất thường của TMMTTT trong chẩn đoán RXBT cho thấy có thể tin cậy được và nên đánh giá thường qui vị trí mạch máu treo tràng trên khi khảo sát siêu âm bụng, đặc biệt những bệnh nhân có nôn ói kéo dài, đau bụng cơn tái phát cũng như trẻ có nôn ói dịch xanh rêu sẽ có nhiều lợi ích trong việc phát hiện sớm RXBT chưa có biến chứng hoặc có biến chứng xoắn ruột Siêu âm là một test sàng lọc, có giá trị trong việc phát hiện RXBT ở trẻ sơ sinh, với độ nhạy 100%[8], nhưng nếu siêu âm không thấy bất thường về vị trí mạch máu mạc treo tràng trên, nếu nghi ngờ vẫn nên có chỉ định chụp DD-TQ có cản quang

Trong trường hợp xoắn ruột không chỉ ống tiêu hoá, mà mạch máu mạc treo tràng trên cũng bị xoắn vặn, TMMTTT xoắn vặn quanh ĐMMTTT Dấu hiệu xoắn vặn, cuộn tròn của TMMTTT quanh ĐMMTTT, theo chiều kim đồng hồ, có thể nhìn rõ trên siêu âm trắng đen và đặc biệt với siêu âm dopper màu (Whirlpool sign (+)) Trong bệnh cảnh xoắn ruột do RXBT, dấu hiệu whirlpool có độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 50%, giá trị tiên đoán dương 95,9%, giá trị tiên đoán âm 22,2% (Bảng 4) Tiêu chuẩn chẩn đoán xoắn ruột do RXBT dựa trên phương trình hồi quy logistic là: 4,58 x Whirlpool + 1.71 x liệt ruột - 2,9 > 0 Giá trị của tiêu chuẩn chẩn đoán trên có độ nhạy 84,48% và độ đặc hiệu 91,96%, giá trị tiên đoán dương 84,48%, giá trị tiên đoán âm 91,96%, so với tác giả H.C Chao, dấu hiệu whirlpool

có độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 92%, giá trị tiên đoán dương 89% và giá trị tiên đoán

âm 11%, còn theo tác giả Pracros JP, dấu hiệu Whirlpool có độ nhạy 83,3%[25] và tác giả S.Boopathy là 89-100%[7] Khi sử dụng siêu âm Doppler màu, dấu hiệu

Whirlpool có độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dương 100%[28], kết quả không khác nhiều với siêu âm trắng đen thường qui, mà thực tế lâm sàng, chúng tôi nhận thấy không thật sự cần thiết phải khảo sát bằng siêu âm Doppler màu, tất cã những bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được khảo sát siêu âm trắng đen thường qui và phần lớn thực hiện trong giờ trực cũng đảm bảo được việc chẩn đoán xoắn ruột và tầm soát RXBT, hơn nữa việc trang bị máy siêu

âm Doppler màu tốn kém, không khả thi Có 2 điểm kỹ thuật siêu âm quan trọng trong việc đánh giá dấu hiệu Whirlpool là đặt đầu dò trên đường giữa, không quá gan, di chuyển đầu dò lên xuống để tìm dấu xoay cuộn của TMMTTT quanh ĐMMTTT[19,20] Điểm cần nhấn mạnh ở đây là tầm quan trọng trong việc đánh giá thường qui đoạn ruột gần và tìm kiếm dấu hiệu Whirlpool, nằm bên phải đường giữa, ngay dưới đầu tụy nếu như dạ dày và tá tràng dãn[21] Theo JC Leonidas và cs, khi có dấu hiệu tắc tá tràng trên siêu âm kèm dày thành ruột bên phải cột sống và có dịch ổ bụng, nên nghi ngờ RXBT có biến chứng xoắn ruột, cần chụp xquang đường tiêu hoá trên để xác định chẩn đoán[15]

Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận dấu whirlpool còn có thể gặp trong xoắn ruột do các nguyên nhân khác như nang ruột đôi, u nang mạc treo và thoát vị nội 1/83 ca, điều này cũng đã được ghi nhận trong y văn[7] Theo tác giả Blake

MP, dấu hiệu whirlpool, mặc dù có giá trị gợi ý xoắn ruột, nhưng nó cũng có thể gặp trong một số trường hợp khác như tắc ruột do dính kèm xoắn ruột, do dính đơn thuần, sau phẫu thuật cắt nữa đại tràng , do sự xoay hoặc xoắn vặn nhẹ quai

ruột và mạc treo bị dính[5] Cùng quan điểm với tác giả Blake MP, theo tác giả C.L Chi, dấu hiệu Whirlpool không nhất thiết là xoắn ruột do RXBT[9], tuy nhiên chúng tôi nhận thấy tác giả đánh giá dấu hiệu xoắn vặn, xoay của TMMTTT và ĐMMTTT ngược chiều chiều kim đồng hồ, điều này cũng phù hợp với nhận xét của tác giả Y Shimanuki[28] Theo chúng tôi, về mặt kỹ thuật, để phát hiện dấu hiệu Whirlpool, trong thao tác khảo sát siêu âm, nên dùng nghiệm pháp đè ép nhẹ vùng thượng vị, qua đó giải phóng bớt hơi che và dễ dàng phát hiện dấu hiệu này, điều đó cũng được ghi nhận bởi tác giả JE Lim-Dunham[17]

Khi có dấu hiệu Whirlpool trên siêu âm, hướng xoay theo chiều kim đồng

hồ, nên nghĩ đến xoắn ruột, tránh chụp dạ dày thực quản có cản quang sẽ làm chậm trể chẩn đoán[28]

Hình 1 Dấu hiệu Whirlpool

Hình 2 Dấu hiệu Whirlpool kèm dãn tá tràng D2

Trong chẩn đoán RXBT siêu âm có độ nhạy 84,48%, độ đặc hiệu 91,74%, giá trị tiên đoán dương 84,48%, giá trị tiên đoán âm 91,74% Khi có xoắn ruột, chỉ

có dấu hiệu Whirlpool là có giá trị chẩn đoán với độ nhạy 84,48%, độ đặc hiệu 91,96%, giá trị tiên đoán dương 84,48% và giá trị tiên đoán âm là 91,96%