Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm so sánh hiệu quả của hai phác đồ trong phá thai nội khoa dùng cho thai kì ngưng tiến triển nhỏ hơn 12 tuần tuổi thai: 1- phác đồ misoprostol ngậm dưới lưỡi với phác đồ 2- misoprostol đặt âm đạo.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA MISOPROSTOL NGẬM DƯỚI LƯỠI VÀ ĐẶT ÂM ĐẠO TRONG THAI KỲ NGƯNG TIẾN TRIỂN NHỎ HƠN 12 TUẦN TUỔI THAI Bùi Thị Thanh Hoàng*, Võ Minh Tuấn** TÓM TẮT Mở đầu & Mục tiêu: So sánh hiệu hai phác đồ phá thai nội khoa dùng cho thai kì ngưng tiến triển nhỏ 12 tuần tuổi thai: 1- phác đồ Misoprostol ngậm lưỡi với phác đồ 2- Misoprostol đặt âm đạo Phương pháp: Trong thời gian nghiên cứu 01/07/2009-30/04/2010, chúng tơi tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng phụ nữ có thai kì ngưng tiến triển nhỏ 12 tuần tuổi thai, đến điều trị Bệnh viện Tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu để chấm dứt thai kì Mỗi nhóm can thiệp có 135 bệnh nhân Kết quả: Tỉ lệ thành công chung nghiên cứu 90,37% Hiệu sảy thai trọn phác đồ 91,85% so với phác đồ 88,90%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Khác biệt tác dụng phụ hai phác đồ khơng có ý nghĩa thống kê Kết luận: Do khơng có khác biệt hai phác đồ xử dụng Misoprostol 400µg lập lại tối đa liều, cần có nghiên cứu định tính để xác định hài lòng bệnh nhân phác đồ cụ thể Từ khóa: Phá thai nội khoa; Thai lưu; Ngậm lưỡi ABSTRACT COMPARES THE EFFICACY OF SUBLINGUAL AND VAGINAL MISOPROSTOL FOR TERMINATING THE STILLBIRTHS AT THE TERM OF UNDER 12 WEEKS Bui Thi Thanh Hoang, Vo Minh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 34 - 40 Objectives: Comparing the effect on medical abortion between regimens using for the still births at less than 12 weeks of gestation: Sublingual Misoprostol and Vaginal Misoprostol Methods: A randomized controlled trial was carried out from July 2009 to April 2010 among women who had still birth at less than 12 weeks of gestation and came to seek the health care from Ba Ria -Vung Tau Hospital There were 135 subjects for each intervention arm Result: In general, the complete abotion rate was 90.37% Although the complete abortion rate of the first was higher than those of the second (91.85% vs 88.90%), however the difference was not significant (P>0.05) Our study couldn’t show the significant difference between regimens’ side effects neither Conclusion: Because of no sig nificant difference between regimens found, we are in need a quatitative study to exams the patients’ acceptance that indicates the suitable regime for them Keywords: Medical Abortion; Still Birth; Sublingual ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU Bên cạnh thai kỳ phát triển bình thường, thai ngừng tiến triển chiếm tỷ lệ từ 15 – * Bệnh viện Bà Rịa, Vũng Tàu Nong nạo thai kỹ thuật triệt để làm buồng tử cung vấn đề chấm dứt ** Bộ môn Sản - Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc : PGS TS Võ Minh Tuấn 34 20% tất thai kỳ, tỷ lệ thực tế cao ĐT: 0909727199 Email: drvo_obgyn@yahoo.com.vn Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 thai kỳ ngưng tiến triển Đây biện pháp tiêu chuẩn áp dụng hàng chục năm qua Tuy nhiên, biến chứng từ thủ thuật can thiệp nong nạo để lại là: tổn thương cổ tử cung, nhiễm trùng, thủng tử cung, vô kinh nhỏ Đây biến chứng đe dọa tính mạng, để lại nhiều di chứng có vơ sinh Mặt khác, thủ thuật can thiệp làm ảnh hưởng đến tâm lý người phụ nữ, nỗi đau con, sợ hãi phải mang thai chết lưu người, nỗi kinh hoàng phải trải qua thủ thuật nong, nạo hút Can thiệp nội khoa biện pháp chấm dứt thai kỳ ngừng tiến triển không xâm lấn có hiệu quả, đơn giản vấn đề thời đáng quan tâm Với ứng dụng Misoprostol phá thai nội khoa thành công giới nước Nhưng thực tế, nhà thực hành lâm sàng nghiên cứu chưa tìm đường dùng phác đồ tối ưu Tại Việt Nam, dược phẩm Misoprostol đưa vào chuẩn quốc gia điều trị phá thai nội khoa, vấn đề nghiên cứu ứng dụng Misoprostol chấm dứt thai kỳ ngưng tiến triển mẻ Chưa có nghiên cứu so sánh hai đường dùng áp dụng cho thai kỳ ngưng tiến triển ≤ 12 tuần Riêng Tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu, sử dụng phương pháp nong, nạo cổ điển để chấm dứt thai kỳ ngưng tiến triển Với mong muốn áp dụng tiến y khoa kỹ thuật điều trị không xâm lấn đa dạng hóa đường sử dụng chấm dứt thai kỳ ngưng tiến triển tuổi thai ≤ 12 tuần, tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu Misoprostol ngậm lưỡi đặt âm đạo Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu, với hy vọng ứng dụng thành nghiên cứu việc cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân Câu hỏi nghiên cứu chúng tôi: Misoprostol sử dụng đường hiệu hơn: ngậm lưỡi hay đặt âm đạo? Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu Xác định hiệu tống xuất thai hai phác đồ sử dụng Misoprostol đặt âm đạo ngậm lưỡi thai kỳ ngưng tiến triển ≤ 12 tuần Mục tiêu phụ Xác định thời gian tống xuất thai trung bình phác đồ điều trị Xác định tỷ lệ biến chứng gồm: băng huyết, nhiễm trùng tác dụng phụ gồm: đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt run hai phác đồ điều trị PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng khơng mù, ngẫu nhiên, có nhóm chứng Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Những phụ nữ có thai ngưng tiến triển sớm ≤ 12 tuần tuổi cần chấm dứt thai kỳ Dân số nghiên cứu Những phụ nữ sống Tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu có thai ngưng tiến triển sớm ≤ 12 tuần đến khám điều trị Bệnh viện Tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu để chấm dứt thai kỳ Dân số chọn mẫu Lấy toàn mẫu thời gian nghiên cứu, bệnh nhân thoả điều kiện nhận mẫu đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Thai ngưng tiến triển sớm tử cung có tuổi thai ≥ tuần ≤ 12 tuần (dựa vào kỳ kinh chót siêu âm) Đồng ý tham gia nghiên cứu Khơng có Misoprostol chống định điều trị Bằng lòng thực tái khám theo yêu cầu 35 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Tiêu chuẩn loại trừ Dị ứng với Prostaglandin Đang sẩy thai tiến triển (CTC xố + mở ± thấy phần mơ thai) Có bệnh lý máu điều trị kháng đông Thai bệnh lý trứng trống (khi túi thai có đường kính ≥ 18mm qua siêu âm ngã âm đạo >25mm qua siêu âm bụng mà không thấy phôi thai) Bệnh lý nội khoa nặng: suy tim, suy thận, hen nặng Đang viêm sinh dục cấp Cỡ mẫu Có vết mổ lấy thai cũ Cơng thức tìm khác biệt tỷ lệ nghiên cứu đoàn hệ ⎡ ⎢z α − n= ⎣⎢ − 2 p * (1 − p * ) + z − β ( p1 ⎤ p (1 − p ) + p (1 − p ) ⎥ ⎦⎥ − p2 ) α= 5%; lực mẫu = 80% P1: 0,90 Tỷ lệ thành công nhóm chứng 90% (phác đồ đặt âm đạo) P2: 0,98 Giả định tỷ lệ sai lệch phác đồ ngậm lưỡi 8% Tổng cộng có 268 trường hợp cần nghiên cứu, tỷ lệ dấu không tuân thủ điều trị ước tính khoảng 10%, nên cỡ mẫu dự trù cần thiết cho nghiên cứu khoảng 290 trường hợp Phác đồ sử dụng Dựa vào dược động học thuốc, tham khảo liều dùng tác dụng phụ nghiên cứu, chọn thống cho phác đồ đặt âm đạo, ngậm lưỡi liều khoảng cách dùng: Thời gian Thời gian nghiên cứu tháng 07/2009 kết thúc vào tháng 04/2010 Cỡ mẫu thu thập 270 trường hợp Địa điểm Tại bệnh viện Tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu (Bệnh viện Bà Rịa Bệnh Viện Lê lợi) Phương pháp tiến hành Nhận bệnh dựa vào Liều 1: 400μg (02 viên) Liều 2: 400μg (02 viên) lập lại cách liều sẩy thai chưa tiến triển sau liều đầu Liều 3: 400μg (02 viên) lập lại cách liều sẩy thai chưa tiến triển sau liều sử dụng Liều 4: 400μg (02 viên) lập lại cách liều 12 sẩy thai chưa tiến triển sau liều sử dụng Sau 48 túi thai chưa sẩy có xuất huyết trầm trọng can thiệp thủ thuật Thuốc sử dụng có tên Misoprostol dạng viên nén có hàm lượng 200μg Cơng ty liên doanh TNHH Stada – Việt Nam cung cấp Trong thời gian nghiên cứu sử dụng loại thuốc 36 Phương pháp thu thập xử lý số liệu Tiền sử: kinh cuối, kinh áp chót, chu kỳ kinh siêu âm có trước Bệnh sử thăm khám phụ khoa: xác định tình trạng bệnh lý kèm thai kỳ Xác định tình trạng huyết độ mở CTC nhập viện Siêu âm ngã âm đạo để hỗ trợ xác định tuổi thai phát bệnh lý kèm có Các xét nghiệm cần thực hiện: công thức máu, TQ, TCK, Fibrinogen Thai phụ tư vấn ký cam đoan đồng thuận Sau thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, bệnh nhân tư vấn chấm dứt thai kỳ ngưng tiến triển Giới thiệu phương pháp: điều trị ngoại khoa, nội khoa chấm dứt thai kỳ, ưu khuyết điểm hai Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 phương pháp điều trị, bước tiến hành thực để bệnh nhân chọn lựa Bệnh nhân quyền chọn phương pháp chấm dứt thai Nếu chọn phương pháp chấm dứt thai nội khoa, đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu phải ký bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu Thực phác đồ điều trị theo dõi Nhóm nghiên cứu chuẩn bị tất bao gồm 145 thăm cho phác đồ ngậm lưỡi 145 thăm cho phác đồ đặt âm đạo, thăm trộn để thùng kín Sau có kết thu nhận đối tượng nghiên cứu, người nhóm nghiên cứu chịu trách nhiệm bốc thăm theo phương pháp ngẫu nhiên đơn để chọn đường sử dụng Bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú theo phác đồ chọn, theo liều thời gian quy định phác đồ sử dụng, theo dõi bệnh viện vòng 48 Tất bệnh nhân siêu âm kiểm tra sau có dấu hiệu sẩy thai sau 48 điều trị nội trú viện Những trường hợp sẩy trọn đánh giá thành công, ngược lại trường hợp túi thai đánh giá thất bại can thiệp ngoại khoa Đối với trường hợp sẩy không trọn với tổng trạng tốt huyết âm đạo tư vấn xuất viện, theo dõi tiếp bệnh nhân đồng ý đến ngày thứ tái khám, đánh giá lại thành công hay thất bại để kết thúc nghiên cứu Các dấu hiệu cần theo dõi Theo dõi sẩy thai: theo dõi tình trạng đau bụng, huyết âm đạo tiến triển phần thai sẩy qua âm đạo Theo dõi lượng máu mất: đánh giá so với kinh nguyệt bình thường họ bao gồm: khơng ra, ít, vừa, nhiều so với kinh nguyệt Được đánh giá thông qua so sánh với số lượng vệ sinh dùng chu kỳ bình thường Theo dõi tình trạng đau bụng: khơng đau, đau ít, đau vừa, đau nhiều Được đánh giá qua tiêu chuẩn FPS-R Theo dõi tác dụng phụ: tiêu chảy, buồn nôn, nôn, đau bụng, sốt run Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học Sau có tiến triển sẩy thai trọn (qua khám lâm sàng kết siêu âm buồng tử cung trống) xuất viện điều trị ngoại trú tái khám N7 Sau 48 giờ, lâm sàng đau bụng, huyết âm đạo nhiều khơng ra, siêu âm ghi nhận hình ảnh túi thai lòng tử cung chưa bong, bệnh nhân can thiệp thủ thuật ngoại khoa Sau 48 giờ, siêu âm ghi nhận lòng tử cung ứ dịch có khối phản âm hỗn hợp kích thước nhỏ, lâm sàng huyết ít, khơng đau bụng, tử cung co hồi tốt tư vấn bệnh nhân điều trị ngoại trú theo dõi tiếp tái khám vào ngày thứ để khám lâm sàng, siêu âm đánh giá lại Ở lần tái khám siêu âm khối phản âm hỗn hợp kết hợp lâm sàng tử cung to, huyết âm đạo nhiều kéo dài, kết luận thất bại, can thiệp thủ thuật ngoại khoa Nếu siêu âm lòng tử cung trống kết luận thai sẩy trọn, kết thúc nghiên cứu Tư vấn Tư vấn dấu hiệu bệnh nhân cần biết để báo động với nhân viên y tế thời gian thực nghiên cứu trực tiếp với nhân viên bệnh viện điều trị nội trú ngoại trú thông qua cấp phiếu theo dõi nhà, điện thoại liên hệ nhóm nghiên cứu bệnh nhân cho bệnh theo dõi xuất viện: Ra huyết ướt đẫm băng vệ sinh vòng giờ, nhiều so với kinh Đau bụng nhiều không bớt sau dùng thuốc giảm đau Sốt 38,5˚C kéo dài giờ, có dịch âm đạo hôi dịch mủ Tiêu chuẩn thành công, tiêu chuẩn thất bại, thời gian đánh giá nghiên cứu Tiêu chuẩn thành cơng Thai sẩy trọn hồn tồn, kết thúc nghiên cứu khơng có can thiệp thủ thuật ngoại khoa 37 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Tiêu chuẩn thất bại Thai không sẩy sau 48 kết thúc 04 liều điều trị Thai sẩy khơng hồn tồn sau kết thúc tuần điều trị, tái khám theo dõi qua hình ảnh khối phản âm hỗn hợp lòng tử cung siêu âm >15mm, khám lâm sàng cổ tử cung hở, tử cung to huyết âm đạo Ra huyết nhiều thời gian điều trị, cần phải can thiệp thủ thuật Tiêu chuẩn theo dõi tiếp Sau 48 điều trị theo dõi bệnh viện thai sẩy, siêu âm kiểm tra khơng thấy hình ảnh túi thai phản âm hỗn hợp < 15mm ứ dịch lòng tử cung kết hợp với khám lâm sàng bệnh nhân khơng đau bụng, huyết âm đạo ít, bệnh nhân tư vấn theo dõi qua điều trị ngoại trú với điều kiện đồng ý bệnh nhân Tiêu chuẩn theo dõi tiếp sẩy trọn tính nhóm thành cơng Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Thời gian nghiên cứu mười tháng, thu thập 135 trường hợp cho phác đồ NDL 137 trường hợp cho phác đồ đặt ÂĐ, thời điểm kết thúc có hai trường hợp đặt ÂĐ chưa tới ngày tái khám theo hẹn, nên bị loại khỏi nghiên cứu Nhóm tuổi ≤ 20 tuổi 11 (8,1) 21 – 30 tuổi 69 (51,1) 31 – 40 tuổi 46 (34,1) ≥ 41 tuổi (6,7) Nghề nghiệp Nội trợ 64 (47,4) 38 (6,7) 70 (51,9) 46 (34,1) 10 (13,5) 57 (42,1) 20 (7,4) 139 (51,5) 92 (34,1) 19 (7,0) 121 (44,8) Buôn bán 11 (8,1) CNV 40 (29,6) Làm nông 04 (3,0) Khác 16 (11,9) Trình độ học vấn Cấp 35 (25,9) Cấp 58 (43,0) Cấp 31 (23,0) ĐH, sau ĐH 11 (8,1) Nhóm địa Thị xã 55 (40,7) Thị trấn 37 (27,4) Vùng sâu 43 (31,9) Nhóm tuổi thai ≥6 tuần -