Hiệu quả của misoprostol ngậm dưới lưỡi trong xử trí thai 9 đến 12 tuần ngừng tiến triển tại trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Bình Dương

Thai ngừng tiến triển ở tuổi thai trước 12 tuần đa số được hút nạo thai sau khi phát hiện. Gây sảy thai với phương cách nội khoa dùng Misoprostol là xu hướng hiện nay trên thế giới.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 HIỆU QUẢ CỦA MISOPROSTOL NGẬM DƯỚI LƯỠI TRONG XỬ TRÍ THAI ĐẾN 12 TUẦN NGỪNG TIẾN TRIỂN TẠI TRUNG TÂM CHĂM SĨC SỨC KHỎE SINH SẢN TỈNH BÌNH DƯƠNG Bao Thị Kim Loan*, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang** TÓM TẮT Thai ngừng tiến triển tuổi thai trước 12 tuần đa số hút nạo thai sau phát Gây sảy thai với phương cách nội khoa dùng Misoprostol xu hướng giới Phương pháp: nghiên cứu báo cáo loạt ca 108 thai phụ chẩn đoán xác định thai ngừng tiến triển, tuổi thai từ đến 12 tuần Trung tâm chắm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Bình Dương từ 01/06/2014 đến 30/04/2015 Tất trường hợp dùng Misoprostol ngậm lưỡi với 400 mcg giờ, lần Bổ sung sau tuần tái khám tuần từ đến lần 400 mcg Misoprostol, ngậm lưỡi Kết quả: Tỉ lệ sảy thai hoàn toàn 88,89%, KTC 95% [82,86 – 94,91] Thời gian thai trung bình 8,74 ± 3,87 Liều thai trung bình 2,62 ± 0,97 liều Các tác dụng ngoại ý gồm: tiêu chảy 37,04%, buồn nôn 15,74%, sốt 9,26%, rét run 8,33%, nôn 6,48%, tê miệng 1,85% Các tác dụng tự khỏi Khơng có biến chứng băng huyết hay nhiễm trùng Kết luận: Dùng Misoprostol liều 400 mcg ngậm lưỡi cách gây sảy thai ngừng tiến triển tuổi thai – 12 tuần an tồn hiệu Tuy nhiên cần có nghiên cứu có thiết kế mạnh tương lai Từ khóa: Misoprostol, thai ngừng tiến triển, ngậm lưỡi, báo cáo loạt ca ABSTRACT EFFECTIVENESS OF MISOPROSTOL USING SUBLINGUAL ROUTE TO MANAGE THE IMPROGRESSIVE 9-12 WEEK PREGNANCY AT REPRODUCTIVE HEALTH CARE CENTER OF BINH DUONG PROVINCE Bao Thi Kim Loan, Huynh Nguyen Khanh Trang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No – 2016: 280 -285 The menagement of miscarriage pregnancy with 12 weeks of gestation age used to be conducted by vaccum aspiration Medical abortion in miscarriage with misoprostol has been the current trend in the world Methods: Series-cased reported on 108 women diagnosed miscarriage, gestational age from to 12 weeks at the Reproductive Health care center of Binh Duong province from 01/06/2014 to 30/04/2015 All cases are used misoprostol 400 mcg sublingual every hours, times The participants had additional re-examination after medical abortion every week in weeks and received to times of 400 mcg misoprostol, sublingually Results: The rate of complete miscarriage is 88.89%, 95% CI [82.86 to 94.91] Average duration of Time to expultion pregnancy product is 8.74 ± 3.87 hours The average dose using of misoprostol 2.62 ± 0.97 The adverse events include: diarrhea 37.04%, 15.74% nausea, fever 9.26%, 8.33% chills, vomiting 6.48%, 1.85% numb mouth All adverse events had no need to special treatment No complications of haemorrhage or infection Conclusions: Using a dose of 400 mcg misoprostol sublingually every hours are safe and effective for medical abortion in improgressive 9-12 weeks gestation However, these studies require stronger design in * Trung tâm sức khỏe sinh sản tỉnh Bình Dương ** Bộ môn Phụ Sản, khoa Y, ĐHYD Tp HCM, Khoa Sản bệnh, bệnh viện Hùng Vương Tác giả liên lạc: PGS.TS Huỳnh Nguyễn Khánh Trang ĐT: 0903882015 Email: tranghnk08@gmail.com 280 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học the future Keywords: Misoprostol, miscarriage, sublingual, series-cased reported giờ, tối đa liều Kết thành cơng nhóm ĐẶT VẤN ĐỀ ÂĐ 88,89%, liều trung bình 2004mcg so với Thai ngừng tiến triển tình trạng thai chết nhóm lưỡi có tỉ lệ thành cơng cao tử cung mà chưa tống xuất 92,85%, liều trung bình 1564mcg Thời gian Từ “thai chết” để tình trạng thai thai chung 18,183 tuổi thai kỳ có phơi thai bị chết tình trạng thai tuần thời gian thai nhóm đặt kỳ bị ngừng tiến triển sớm trước có phơi thai ÂĐ nhanh so nhóm lưỡi (15.75 ± 2.82 phơi thai tan biến Chính vậy, từ so với 22 ± giờ) thai tuần “thai ngừng tiến triển” thường sử dụng hiệu tương đương Nghiên cứu rút từ “thai chết lưu” để đề cập đến trường tuổi thai tuần đường ÂĐ có hiệu hợp chết thai gồm thai kỳ có phơi thai hay thai tuần chưa có phôi thai(4) đường lưỡi cho hiệu tốt Tuy Hơn 80% trường hợp thai ngừng tiến triển nhiên lựa chọn đường dùng tùy thuộc sở xảy vòng 12 tuần đầu thai kỳ có thích bệnh nhân tình trạng lâm sàng(10) thể diễn tiến đến sẩy thai tự nhiên hay lưu Năm 2009, tác giả Nguyễn Thị Ba nghiên lại tử cung cần phải xử trí Tỉ lệ sẩy thai tự cứu hiệu Misoprostol chấm dứt nhiên thai kỳ trước 20 tuần tuổi chiếm 8thai kỳ ngưng tiến triển  12 tuần bệnh viện 20% thai kỳ nhận biết lâm sàng Sa Đéc, Đồng Tháp với liều 600mcg Misoprostol Một nghiên cứu đồn hệ Trung Quốc năm đặt ÂĐ có lặp lại liều thứ hai sau chưa 2003 586 thai kỳ sau thụ thai, kết có sẩy thai Kết 196 trường hợp cho tỉ lệ 26% sẩy thai tiền lâm sàng, 8% sẩy thai nhận thành công sau tuần 91,3%, thời gian thai biết lâm sàng, 2% thai chết lưu lại trung bình 10,15 Các tác dụng phụ gồm đau tử cung cần phải xử trí 64% thai sống bụng 86%, buồn nơn 2,5%, nôn 2%, sốt run 2%, đến sinh(13) tiêu chảy 3%[9] Thời gian nằm viện trung bình Để so sánh phác đồ đặt lưỡi ÂĐ, năm 2003 Tang cộng Hồng kông(11) làm nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng với 80 thai lưu 13 tuần, chia làm nhóm: đặt lưỡi 600mcg Misoprostol đặt ÂĐ liều tương tự lặp lại 3g, tối đa liều, cho kết thành cơng nhóm giống nhau, 87,5%, tiêu chảy nhóm lưỡi cao nhóm ÂĐ (70% so với 27,5%)(2) Tác giả kết luận đường lưỡi cho hiệu cao lựa chọn tốt cho bệnh nhân khơng thích dùng đường ÂĐ(11) Seervi Ấn Độ (2014) sử dụng Misoprostol đặt ÂĐ so sánh với đường lưỡi Tác giả chia thai kỳ ngưng tiến triển 12 tuần thành nhóm: nhóm đặt ÂĐ dùng liều 800mcg Misoprostol giờ, tối đa liều nhóm đặt lưỡi dùng liều 600mcg Sản Phụ Khoa 3,52 ngày Tại Trung tâm Chăm sóc sức khoẻ sinh sản tỉnh Bình Dương năm có khoảng 200 trường hợp thai ngừng tiến triển, hầu hết xảy thai tháng đầu Các nghiên cứu dược động học Misoprostol so sánh đường sử dụng cho thấy đường lưỡi có thời gian đạt nồng độ đỉnh máu cao nhanh so với đường âm đạo(3) Gần đây, số tác giả nghiên cứu sử dụng Misoprostol đường lưỡi để xử trí thai ngừng tiến triển cho thấy có hiệu cao, thời gian tác dụng nhanh so với đặt âm đạo tác dụng phụ chấp nhận được(8) Hơn việc sử dụng đường lưỡi cho thấy tiện lợi cho bệnh nhân hạn chế số lần khám âm đạo, giảm thải trừ thuốc có huyết âm đạo, đồng thời 281 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học thuận tiện sử dụng điều trị ngoại trú(7) Với mong muốn tìm phác đồ có hiệu cao, rút ngắn thời gian theo dõi nằm viện bệnh nhân, có tác dụng phụ chấp nhận được, đồng thời thuận tiện áp dụng điều trị ngoại trú sau này, tiến hành nghiên cứu: “Hiệu Misoprostol đặt lưỡi xử trí thai 9-12 tuần ngừng tiến triển Trung tâm Chăm sóc sức khoẻ sinh sản tỉnh Bình Dương” Nghiên cứu thực với mục tiêu Xác định tỉ lệ thành công phác đồ Misoprostol đặt lưỡi việc chấm dứt thai 9-12 tuần ngừng tiến triển Trung tâm CSSKSS Bình Dương Xác định thời gian liều thuốc trung bình gây tống xuất thai Xác định tỉ lệ tác dụng ngọại ý gồm: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt, rét run; mức độ triệu chứng gồm đau bụng, huyết biến chứng băng huyết, nhiễm trùng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu báo cáo loạt ca tiến cứu Chọn mẫu Lấy mẫu toàn 108 thai phụ chẩn đoán thai ngừng tiến triển tuổi thai từ 9- 12 tuần đến khám Trung tâm CSSKSS Bình Dương từ 01/06/2014 đến 30/04/2015 Tiêu chuẩn nhận vào Có thai nằm buồng tử cung với tuổi thai 9-12 tuần, chẩn đoán thai ngừng tiến triển Đồng ý tham gia vào nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ Dị ứng có tiền sử dị ứng với Misoprostol Có rối loạn đơng máu thiếu máu nặng Có dụng cụ tránh thai tử cung Túi thai nằm thấp buồng TC sẩy thai tiến triển hay sẩy thai khó tránh thai bám vết mổ cũ 282 Dùng thuốc nghiên cứu: Misoprostol dạng viên nén 200mcg công ty trách nhiệm hữu hạn liên doanh Stada – Việt Nam sản xuất, số đăng ký VD-13626-10, hạn dùng 10/02/2018 - Liều tống xuất thai: Misoprostol 400mcg đặt lưỡi, lặp lại chưa thai, tổng liều tối đa liều 24 giờ, điều trị nội trú - Liều hỗ trợ sau sẩy thai sẩy thai khơng hồn tồn: Misoprostol 400mcg đặt lưỡi 12 liều tuần, tối đa tuần - Đánh giá kết qua siêu âm khám lâm sàng sau 24 giờ, sau tuần, tuần điều trị Các kết cục: (1) Thai chưa sẩy: thất bại, đối tượng tư vấn chuyển phương pháp thủ thuật, kết thúc nghiên cứu (2) Thai sẩy trọn: đánh giá thành cơng, cho xuất viện hẹn tái khám tuần sau điều trị (3) Thai sẩy chưa trọn: đánh giá theo dõi tiếp cho thêm liều hỗ trợ từ 1- liều đặt lưỡi, xuất viện lâm sàng ổn định bệnh nhân có điều kiện theo dõi ngoại trú, hẹn tái khám tuần - Tái khám tuần đầu: lâm sàng ổn định, siêu âm lòng TC sạch: thành công kết thúc nghiên cứu Lâm sàng chưa ổn định, siêu âm phản âm hỗn hợp ≥ 15mm: cho tiếp 1-2 liều Misoprostol đặt lưỡi, hẹn tái khám tuần - Tái khám tuần 2: lâm sàng ổn định, lòng TC sạch: đánh giá thành công kết thúc nghiên cứu Lâm sàng chưa ổn định, siêu âm phản âm hỗn hợp ≥ 15mm: đánh giá thất bại tư vấn chuyển phương pháp thủ thuật hút buồng TC, kết thúc nghiên cứu - Trong q trình theo dõi, khách hàng khơng đồng ý theo dõi tiếp tác dụng phụ không muốn chờ thêm chưa kết thúc nghiên cứu, can thiệp thủ thuật hút buồng TC xem thất bại Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 KẾT QUẢ Bảng Đặc điểm dân số nghiên cứu (n=108) Yếu tố Tuổi thai phụ < 20 20 – 40 >40 Nghề: Công nhân viên Tự Nội trợ Làm nông Nạo phá thai : khơng có ≥1 lần Thai ngừng tiến triển trước Có Khơng Kích thước phơi : Khơng có phơi Phơi < 20 mm Phơi ≥ 20 mm Tuổi thai: – 10 tuần >10 – 12 tuần Tổng Tần số (%) (1,9) 104 (96,2) (1,9) 74 (68,5) (6,5) 17 (15,7) 10 (9,3) 100 (92,6) (7,4) 22 (20,4) 86 (79,6) 21 (19,4) 65 (60,2) 22 (20,4) 71 (65,7) 37 (34,3) 395 (100) Bảng Tỷ lệ sảy thai hoàn toàn Đặc điểm Thành công Thất bại Tổng N 96 12 108 Tỷ lệ % 88,89 11,11 100 KTC 95% 82,87-94,91 5,09-17,13 Tỉ lệ thành công tăng dần theo thời gian đánh giá: 50,93% sau 24 tăng lên 75,93% lúc viện, 83,33% sau tuần đến kết thúc nghiên cứu 88,89% Bảng Thời gian liều thuốc trung bình – sảy thai Đặc điểm Thời gian Số liều Đơn vị Giờ 400 mcg Trung bình 8,74 ± 3,87 2,62 ± 0,97 Min-Max - 24 1-5 Bảng Tác dụng ngoại ý Yếu tố Buồn nôn Nôn Sốt Rét run Tiêu chảy Tê miệng Số lượt 17 10 40 Tỷ lệ % 15,7 6,5 9,3 8,3 37,0 1,9 BÀN LUẬN Gây sảy thai với Misoprostol đơn hay kết hợp trở nên phổ biến năm gần bỏ thai Tuy nhiên thai ngừng tiến triển, nguy rối loạn chức Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học đông máu gây chảy máu khó cầm sảy tự nhiên can thiệp Dùng Misoprostol gây sảy thai ngừng tiến triển báo cáo từ năm 1997 Crenin(5) so sánh uống đặt âm đạo Đến nhiều nghiên cứu gây sảy thai ngừng tiến triển tất tuổi thai thuốc báo cáo, với thai đến 12 tuần uống, dùng đường miệng hay đặt âm đạo Vấn đề tranh luận nghiên cứu liều dùng, khoảng cách dùng tiêu chí đánh giá thành cơng hay thất bại Liều dùng khuyến cáo cho Misoprostol: cho thai lưu tháng đầu theo WHO 2012(6) 800mcg đặt âm đạo x liều, 600mcg đặt lưỡi giờ, x liều Thời gian theo dõi: 1- tuần sau Liều độc Misoprostol chưa xác định Liều cộng dồn sử dụng 2200mcg 24 giờ(3) Quá liều làm tăng hoạt tính sinh học Misoprostol, đáng ngại hoạt tính TC Tuổi thai cao, TC tăng nhạy cảm với Prostaglandine, liều an toàn giảm dần theo tuổi thai(6) Nghiên cứu khu trú đối tượng có tuổi thai từ 9-12 tuần, nhóm đối tượng mà phá thai nội khoa cho thai sống chưa có phác đồ chuẩn đối tượng nhiều quan tâm tỉ lệ thành công biến chứng băng huyết sử dụng thuốc gây sẩy thai Nghiên cứu dùng Misoprostol đơn với liều 400mcg đặt lưỡi đến tối đa liều để gây sẩy thai lưu 9-12 tuần Cơ sở để thực hiện, dựa vào dược động học Misoprostol với thời gian tác dụng đỉnh 30 phút, thời gian kéo dài tác dụng – giờ(1), chọn khoảng cách liều lập lại Qua nghiên cứu y văn ghi nhận liều Misoprostol thay đổi từ 200mcg đến 800 mcg, liều đơn hay liều lập lại, liều lặp lại có tỉ lệ thành công cao Liều 400mcg cho thấy tỉ lệ thành cơng cao, tác dụng phụ Liều cộng dồn cho phép sử dụng 24 2200mcg(3) Do 283 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học chọn phác đồ cho liều Misoprostol 400 mcg lập lại đến thai, tối đa liều (2000mcg) 24 Tiêu chuẩn sẩy thai trọn dựa vào siêu âm lòng TC ứ dịch với bề dày nội mạc TC (NMTC)