Bài viết đánh giá hiệu quả điều trị giữa hai phương pháp điều trị lấy sỏi qua da tư thế nằm ngửa và nằm sấp. Đây là nghiên cứu tiến cứu bệnh nhân được chia làm hai nhóm, được thực hiện lấy sỏi qua da, nhóm I gồm những bệnh nhân được lấy sỏi qua da theo phương pháp nằm ngửa, để hở vùng hông lưng và nhóm II gồm bệnh nhân được tiến hành lấy sỏi qua da tư thế nằm sấp.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ GIỮA LẤY SỎI QUA DA NẰM NGỬA VÀ NẰM SẤP Nguyễn Lê Quý Đông*, Lê Văn Hiếu Nhân*, Trần Thanh Nhân*, Phạm Phú Phát* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu điều trị hai phương pháp điều trị lấy sỏi qua da tư nằm ngửa nằm sấp Bệnh nhân phương pháp: Đây nghiên cứu tiến cứu bệnh nhân chia làm hai nhóm, thực lấy sỏi qua da, nhóm I gồm bệnh nhân lấy sỏi qua da theo phương pháp nằm ngửa, để hỗng vùng hơng lưng nhóm II gồm bệnh nhân tiến hành lấy sỏi qua da tư nằm sấp Hai nhóm tiến hành phẫu thuật viên khoảng thời gian thứ từ tháng 10 năm 2017 đến tháng năm 2018 khoảng thời gian thứ từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2019, Bệnh viện Bình Dân Các yếu tố so sánh bao gồm đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sỏi yếu tố liên quan đến mổ sau mổ ghi nhận Kết quả: Có 91 bệnh nhân (50 nam: 41 nữ) tiến hành nghiên cứu chia làm hai nhóm, nhóm I gồm 61 bệnh nhân lấy sỏi qua da tư ngửa nhóm II gồm 30 bênh nhân lấy sỏi qua da tư nằm sấp Trong khoảng thời gian thứ có 30 trường hợp lấy sỏi qua da tư ngửa 30 trường hợp lấy sỏi qua da tư nằm sấp, khoảng thời gian thứ có 31 trường hợp tán sỏi qua tư ngửa Những đặc điểm bệnh nhân nhóm tuổi số khối thể Về kích thước sỏi hai nhóm (nhóm I: 27,2 ± 11,6 mm, nhóm II: 22,8 ± 12,8 mm) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, p> 0,05 Trong giai đoạn nghiên cứu, thời gian mổ với tư nằm ngửa tương đương so với (sv) tư nằm sấp (115,3 ± 15,75 phút sv 123,09 ± 29,5 phút) Tuy nhiên, giai đoạn thời gian mổ nhóm tư nằm ngửa ngắn đáng kể (84,98 ± 35,7 phút) Tỉ lệ sỏi tư nằm ngửa thấp so với tư nằm sấp (70,5% sv 80%), nhiên phân độ tỉ lệ sỏi theo phân độ sỏi Guy nhóm tư khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, p>0,05 Tỉ lệ biến chứng nhóm nằm ngửa cao so với nằm sấp (11,4% sv 0%) đa số gặp trường hợp Kết luận: Khi so sánh với lấy sỏi qua da tư nằm sấp, tư nằm ngửa có thời gian phẫu thuật ngắn với tỉ lệ sỏi theo phân độ Guy tương đương Biến chứng tư nằm ngửa ban đầu nhiều nằm sấp, sau mức độ biến chứng hai nhóm Từ khóa: lấy sỏi qua da tư nằm ngửa nằm sấp ABSTRACT SUPINE VERSUS PRONE POSITION IN PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY: A COMPARATIVE STUDY Nguyen Le Quy Dong, Le Van Hieu Nhan, Tran Thanh Nhan, Pham Phu Phat * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No - 2019: 85 – 90 Objectives: To evaluate the outcomes between the supine and prone position in percutaneous nephrolithotomy (PCNL) Methods: A prospective study with groups, group I was for supine, flank – free, position and group II were for prone position Two groups were undergone PCNL by one surgeon in the first period from October 2017 to *Khoa Niệu A – Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Lê Quý Đông Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học ĐT: 0938671066 Email: dongurology@gmail.com 85 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 August 2018 and the second period from September 2018 to March 2019 in Binh Dan Hospital The patient characteristics, the stone diameter, intra-operation and post-operation factors were compared Result: There were 91 patients (50 male: 41 female) undergone PCNL and divided into groups, group I was 61 patients for supine PCNL and group was 30 patients for prone PCNL In the first period, there were 30 cases with supine PCNL and 30 cases with prone; in the second period there were only 31 cases with supine Patient characteristics such as age and BMI were the same in groups The difference in stone size (group I: 27.2 ± 11.6 mm, group II: 22.8 ± 12.8 mm) was not statistics significant In the first period, the mean operation time in supine PCNL was approximate with prone PCNL (115.3 ± 15.75 mins vs 123.09 ± 29.5 mins) However, in the second period, the mean operation time of supine position was reduced radically (84.98 ± 35.7 mins) The overall stone free rate of supine PCNL were lower than prone PCNL (70.5% vs 80%), however classification the stone free rate according to the Guy stone score, there was no difference in statistics with p>0.05 The complications in supine position were higher than prone (11.4% vs 0%) but most of cases were in the first period Result: In comparison with prone PCNL, supine PCNL was shorter in operation time with the similar stone free rate classified by Guy stone score The complications were the higher in supine but most of complicated cases were in the first period time, after this time two surgical positions were the same rate of complications Keywords: the outcomes between the supine and prone position in percutaneous nephrolithotomy tác giả Đông cộng báo cáo kết trường hợp lấy sỏi qua da với tư Lấy sỏi qua da lựa chọn hàng đầu cho nằm ngửa Việt Nam(6,7) với kết bệnh nhân có sỏi thận với kích thước lớn, khả quan Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu cm(10) Thơng thường, phẫu thuật lấy sỏi qua da so sánh trực hiệu điều trị hai phương thực qua tư nằm sấp cho bề mặt pháp, tiến hành thực đâm kim rộng với giả thiết mặt nghiên cứu giải phẫu tiếp cận thận từ mặt sau trực tiếp ĐẶT VẤN ĐỀ dễ dàng hơn(5) ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU: Tuy nhiên, tư nằm sấp có nhiều bất lợi mặt gây mê, tốn thời gian việc chuyển tư thế, nguy phơi nhiễm tia X cho phẫu thuật viên nhiều gây thay đổi hô hấp, tuần hồn bệnh nhân q trình phẫu thuật nhiều hơn(2) Để khắc phục nhược điểm giữ nguyên hiệu điều trị phẫu thuật lấy sỏi qua da, với hiểu biết rõ ràng giải phẫu thận, tư nằm ngửa đời(9,10) Tư nằm ngửa giới thiệu vào năm 1987 tác gỉa Valdivia với nhiều ưu điểm ghi nhận không tốn thời gian thay đổi tư thế, mang lại nhiều thuận tiện cho bác sĩ bệnh nhân(3), kết hợp với nội soi ngược dòng từ lên mang lại tỉ lệ sỏi cao hơn(8) Đây nghiên cứu tiến cứu thực bệnh nhân có sỏi thận, loại trừ nhiễm khuẩn niệu chưa điều trị trường hợp bất thường rối loạn đông máu Những bệnh nhân lựa chọn chia làm hai nhóm, nhóm I thực lấy sỏi qua da với tư nằm ngửa, nhóm II thực lấy sỏi qua da với tư nằm sấp Cả hai nhóm bệnh nhân thực bác sĩ phẫu thuật Thời gian thực từ tháng 10 năm 2017 đến tháng năm 2019, chia làm giai đoạn; giai đoạn từ tháng 10 năm 2017 đến tháng năm 2018 giai đoạn từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2019, bác sĩ phẫu thuật thành thục kĩ thuật nằm sấp từ trước, kĩ thuật nằm ngửa cần thời gian để thành thục sau thành thục với tư nằm ngửa tác giả không làm tư nằm sấp Ở Việt Nam, kĩ thuật lấy sỏi qua da, tư nằm sấp, thực lần vào năm 1997 tác giả Ty cộng sự(12) Năm 2017, 86 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Đánh giá trước mổ Bệnh nhân đánh giá trước mổ bao gồm bệnh sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tiền phẫu bản, chụp CT- scan hệ niệu có cản quang để đánh giá vị trí sỏi, mức độ ứ nước thận cấu trúc giải phẫu hệ thống đài bể thận Tất bệnh nhân cấy nước tiểu trước mổ để xác định có hay khơng tình trạng nhiễm trùng tiểu Kích thước sỏi xác định theo chiều dài sỏi CT- scan, trường hợp có nhiều sỏi, kích thước sỏi tính theo tổng chiều dài viên sỏi Số lượng vị trí sỏi phân loại theo bảng phân loại Guy sỏi thận Tất bệnh nhân nhập viện ngày trước mổ sử dụng kháng sinh dự phòng liều trước mổ với cephalosporin hệ thứ Kĩ thuật tiến hành Tư nằm ngửa để hở vùng hông lưng Bệnh nhân đặt tư nằm ngửa, dùng hai gối độn vùng lưng vùng mông thiết lập tư bệnh nhân nghiêng 20 đến 30 độ so với mặt phẳng ngang, nghiêng qua đối bên với bên có sỏi để hở vùng hông lưng Tay bệnh nhân bên có sỏi bắt chéo qua ngực, chân bệnh nhân bên với sỏi Nghiên cứu Y học duỗi thẳng chân đối bên sỏi dạng ngồi (Hình 1), cố định tư bệnh nhân dây ràng Xác định mốc giải phẫu, đường nách sau, xương sườn số 12 mào chậu Vùng chọc dò vùng đường nách sau từ khoảng bờ xương sườn số 12 đến mào chậu Tư bệnh nhân nằm sấp Bệnh nhân đặt tư nằm sấp, sử dụng gối đệm đặt bụng hai chân gập để kéo vị trí thận xuống làm tăng bề mặt phẫu thuật (Hình 2) Kĩ thuật đâm kim Tiến hành đâm kim hướng dẫn C-arm xác định đường vào đỉnh đài thận kĩ thuật hai mặt phẳng, mặt phẳng đứng mặt phẳng nghiêng Theo dõi hậu phẫu Chúng theo dõi bệnh nhân hậu phẫu Các diễn tiến bất thường biến chứng trình hậu phẫu ghi nhận phân loại theo tiêu chuẩn Clavien - Dildo Tỉ lệ sỏi đánh giá trình hậu phẫu KUB siêu âm bụng tổng quát Bệnh nhân đánh giá sỏi KUB siêu âm sỏi vụn mm Hình 1: Tư bệnh nhân lấy sỏi qua da nằm ngửa để hở vùng hơng a) Hướng nhìn ngang: số vị trí gối độn lưng mông, cố định dây ràng b) Hướng nhìn chếch: tư bệnh nhân nghiêng khoảng 20 -30 độ so mặt phẳng ngang Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 87 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 sấp, (27,2 ± 11,6 ± 12,8 mm sv 22,8 mm; p0,05) Qua giai đoạn 2, thời gian phẫu thuật trung bình nằm ngửa ngắn đáng kể (84,98 ± 35,7 phút) Về tỉ lệ sỏi tư nằm ngửa thấp với nằm sấp (70,5% sv 80%), nhiên phân tỉ lệ sỏi theo phân độ sỏi thận Guy tỉ lệ sỏi hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê, p >0,05 (Bảng 3) Đối với sỏi đơn gỉản (Guy hay Guy 2) tỉ lệ sỏi nghiên cứu cao đối Kích thước sỏi tính theo chiều dài với sỏi phức tạp (Guy hay Guy 4) tỉ bệnh nhân nằm ngửa lớn so với nằm lệ sỏi thấp 50% Bảng 3: Những kết ghi nhận trình phẫu thuật hai tư lấy sỏi qua da Với giai đoạn từ tháng 10 năm 2017 đến tháng năm 2018 giai đoạn từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2019 Những đặc điểm Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) Tỉ lệ sỏi Guy Guy Guy Guy 88 Tư nằm ngửa giai Tư nằm ngửa giai đoạn (n=30) đoạn (n=31) 115,3 ± 15,75 70% 87,5% 76,9% 50% 33% 84,98 ± 35,7 70,.9% 90% 78,5% 50% 0% Tư nằm sấp (n= 30) 123,09 ± 29,5 80% 90% 75% Không ghi nhận Không ghi nhận Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học chứng tư nằm ngửa, trường hợp Tỉ lệ biến chứng lấy sỏi qua da tư nhiễm khuẩn huyết sau tán sỏi Trong nghiên nằm ngửa so với nằm sấp (11,1% vs 0%), đa số cứu không ghi nhận trường hợp tổn biến chứng, trường hợp xảy giai đoạn thương quan lân cận (Bảng 4) giai đoạn có trường hợp biến Bảng 4: Biến chứng lấy sỏi qua da tư nằm ngửa, phân loại theo Clavien – Dildo cách xử trí Số thự tự trường hợp Biến chứng Số lượng Rò nước tiểu Phân loại theo Clavien – Dildo I Chảy máu sau mổ IIIb IIIb IIIb II II 12 16 28 25,48 Tụ máu khoang sau phúc mạc Tiểu máu (túi giả phình) Hạ hemoglobin sau mổ Nhiễm khuẩn huyết Các biến chứng chia thành nhóm nguyên nhân sai kĩ thuật nhiễm trùng Biến chứng sai kĩ thuật thường đa số xảy giai đoạn Qua giai đoạn biến chứng sai kĩ thuật khơng xảy ra, có biến chứng nhiễm trùng BÀN LUẬN Đây nghiên cứu Việt Nam, so sánh hiệu điều trị tư lấy sỏi qua da tư nằm ngửa lấy sỏi qua da nằm sấp Một ưu điểm thấy tư lấy sỏi qua da nằm ngửa rút ngắn đáng kể thời gian phẫu thuật khoảng từ 30 phút không cần tốn thời gian thay đổi tư sau đặt thông niệu quản Ghi nhận phù hợp với kết nghiên cứu phân tích tổng hợp từ Liu cộng sự(4) so sánh kết điều trị tư nằm ngửa tư nằm sấp, theo tư nằm ngửa tiết kiệm thời gian so với tư nằm sấp khoảng 25 phút Trong nghiên cứu, tỉ lệ sỏi toàn tư nằm ngửa thấp so với tư nằm sấp Các yếu tố gây sót sỏi nghiên cứu kinh nghiệm phẫu thuật viên, mức độ khó sỏi thận nghiên cứu tiến hành lấy sỏi qua da với đường vào Khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm tỉ lệ sỏi tư nằm ngửa, chia theo phân độ Guy mức độ Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Xử trí Lý Quan sát Rách chủ mơ thận Chuyển mổ cấp cứu, khâu Sai kĩ thuật đâm đài chủ mô cầm máu Chuyển mổ hở dẫn lưu ổ tụ Tuột thông thận da dịch Đâm nong thận làm rách Thuyên tắc mạch cổ đài thận Mô xung quanh thận viêm Truyền hồng cầu lắng dính nhiều Bệnh nhân có sỏi san hơ Dùng kháng sinh phối hợp bạch cầu niệu khó, tương đương với tư nằm sấp, theo ghi nhận nghiên cứu tư nằm ngửa giúp cho mảnh sỏi vụn trơi ngồi vỏ Amplatz theo trọng lực Tuy nhiên, nghiên cứu đa trung tâm vể lấy sỏi qua da 5000 bệnh nhân(10), tỉ lệ sỏi lấy sỏi qua da nằm ngửa lại thấp so với lấy sỏi qua da nằm sấp (70% sv 77%), nguyên nhân chủ yếu phẫu thuật viên chưa quen với phương pháp lấy sỏi qua da tư nằm ngửa, thiếu thốn trang thiết bị phù hợp, mức độ khó hai nhóm bệnh nhân khác Một lợi điểm khác tư nằm ngửa làm tăng tỉ lệ sỏi, tư nằm ngửa dễ dàng kết hợp với nội soi mềm ngược dòng, việc ngồi việc giúp làm tăng tỉ lệ sỏi làm giảm khả tiếp cận thận nhiều đường vào(8) Trong nghiên cứu chúng tơi tỉ lệ biến chứng lấy sỏi qua nằm ngửa cao so với nằm sấp Các biến chứng chia làm nhóm nguyên nhân, sai kĩ thuật nhiễm trùng, đa số biến chứng sai kĩ thuật 5/7 (71,5%) trường hợp ghi nhận xảy vào khoảng thời gian thứ bắt đầu làm, khoảng thời gian thứ tỉ lệ biến chứng sai kĩ thuật tư nằm ngửa khơng (Bảng 4) Biến chứng nhiễm trùng gặp trường hợp, trường hợp bệnh nhân có sỏi 89 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 thận san hơ có bạch cầu niệu, hai trường hợp hồi phục hoàn toàn sau dùng kháng sinh kết hợp So sánh tỉ lệ biến chứng tư nằm ngửa nghiên cứu với nghiên cứu khác với tỉ lệ biến chứng từ Scoffone(8) 38,6%, từ DeSio(1) 17%, tỉ lệ biến chứng nghiên cứu (11,4%) thấp đáng kể Ngoài ưu điểm tư nằm ngửa so với nằm sấp nghi nhận nghiên cứu trước tác giả Đông(6,7), chúng tơi thấy tư nằm ngửa có số điểm khó khăn thi thực hiện, bề mặt đâm kim giới hạn, khoảng cách từ điểm vào da đến tiếp cận sỏi dài hơn, thận di động nhiều gây khó khăn q trình nong thận Những khó khăn khiến tác giả phải thời gian để thành thục Điểm hạn chế nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân để thực lấy sỏi qua da tư nằm ngửa so với tư nằm sấp khơng có ngẫu nhiên nên nhóm bệnh nhân dẫn đến sai lệch kết chọn mẫu Một điểm hạn chế nghiên cứu đường cong học tập tư nằm ngửa, tác giả lúc bắt đầu thực thành thục với tư nằm sấp tư nằm ngửa tác giả phải thực khoảng 20 trường hợp để đạt thành thục điểu ảnh hưởng đến việc so sánh yếu tố liên quan đến trình phẫu thuật tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật KẾT LUẬN Lấy sỏi qua da tư nằm ngửa, bác sĩ đạt số lượng trường hợp để hồn thành đường cong học tập, có thời gian phẫu thuật ngắn hơn, tỉ lệ sỏi theo phân độ Guy tỉ lệ 90 biến chứng tương đương so sánh với tư nằm sấp TÀI LIỆU THAM KHẢO De Sio M, Autorino R, Quarto G, Calabrò F, Damiano R, Giugliano F, et al (2008) “Modified supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for renal stones treatable with a single percutaneous access: a prospective randomized trial” Eur Urol; 54:196-202 Grasso M, Nord R, Bagley DH (1993) “Prone split leg and flank roll positioning: simultaneous antegrade and retrograde access to the upper urinary tract” J Endourol; 7:307-10 Ibarluzea G, Scoffone CM, Cracco CM, Poggio M, Porpiglia F, Terrone C, et al (2007) “Supine Valdivia and modified lithotomy posi- tion for simultaneous anterograde and retrograde endourologi- cal access” BJU Int; 100:233-6 Liu L, Zheng S, Xu Y, Wei Q (2010) “Systematic review and meta- analysis of percutaneous nephrolithotomy for patients in the supine versus prone position” J Endourol; 24:1941-6 Miano R, Scoffone C, De Nunzio C, Germani S, Cracco C, Usai P, et al (2010) “Position: prone or supine is the issue of percutaneous nephrolithotomy” J Endourol; 24:931-8 Nguyễn Lê Quý Đông (2018) “Đánh giá phẫu thuật lấy sỏi qua da tư nằm ngửa” Tạp chí Y học Việt Nam Nguyễn Lê Quý Đông (2018) “Đánh giá an toàn hiệu phẫu thuật lấy sỏi qua da nằm ngửa: Những kinh nghiệm đầu tiên” Y học Tp Hồ Chí Minh Scoffone CM, Cracco CM, Cossu M, Grande S, Poggio M, Scarpa RM (2008) “Endoscopic combined intrarenal surgery in Galdakao-modified supine Valdivia position: a new standard for percutaneous nephrolithotomy?” Eur Urol; 54:1393-403 Steele D, Marshall V (2007) “Percutaneous nephrolithotomy in the supine position: a neglected approach?” J Endourol; 21:14337 10 Turk C, Knoll T, Petrik A (2015) “Guidelines on urolithiasis” EAU 11 Valdivia JG, Scarpa RM, Duvdevani M, Gross AJ, Nadler RB, Nutahara K, et al (2011) “Supine versus prone position during percutaneous nephrolithotomy: a report from the clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolitomy global study” J Endourology; 25:1619 – 25 12 Vũ Văn Ty (2000) “Lấy sạn thận nội soi qua da bệnh viện Bình Dân” Y học TP Hồ Chí Minh, 7(1):50-51 Ngày nhận báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét báo: 05/05/2019 Ngày báo đăng: 10/06/2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học ... sự(4) so sánh kết điều trị tư nằm ngửa tư nằm sấp, theo tư nằm ngửa tiết kiệm thời gian so với tư nằm sấp khoảng 25 phút Trong nghiên cứu, tỉ lệ sỏi toàn tư nằm ngửa thấp so với tư nằm sấp Các... mảnh sỏi vụn trơi ngồi vỏ Amplatz theo trọng lực Tuy nhiên, nghiên cứu đa trung tâm vể lấy sỏi qua da 5000 bệnh nhân(10), tỉ lệ sỏi lấy sỏi qua da nằm ngửa lại thấp so với lấy sỏi qua da nằm sấp. .. đoạn Qua giai đoạn biến chứng sai kĩ thuật khơng xảy ra, có biến chứng nhiễm trùng BÀN LUẬN Đây nghiên cứu Việt Nam, so sánh hiệu điều trị tư lấy sỏi qua da tư nằm ngửa lấy sỏi qua da nằm sấp