Bài viết xác định kết quả phẫu thuật tạo hình miệng nối mật ruột thông qua tính khả thi, tính an toàn và tính hiệu quả. Phẫu thuật tạo hình hẹp miệng nối mật ruột bằng cách cắt bỏ miệng nối cũ có hoặc không kèm xẻ dọc ống gan trái hoặc phải là phẫu thuật khó.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH MIỆNG NỐI MẬT RUỘT TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP MIỆNG NỐI MẬT RUỘT LÀNH TÍNH Lê Quan Anh Tuấn**, Phạm Minh Hải*, Vũ Quang Hưng**, Nguyễn Hàng Đăng Khoa*, Lê Trung Kiên*, Dương Thị Ngọc Sang*, Nguyễn Hồng Bắc** TĨM TẮT Mục tiêu: xác định kết phẫu thuật tạo hình miệng nối mật ruột thơng qua tính khả thi, tính an tồn tính hiệu Phương pháp nghiên cứu: báo cáo hàng loạt ca Kết quả: thời gian 05 năm, từ tháng 10 năm 2010 đến tháng năm 2015, có trường hợp chẩn đoán hẹp miệng nối mật ruột phẫu thuật tạo hình miệng nối mật ruột bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Trong có bệnh nhân nam bệnh nhân nữ Tuổi lớn 55 tuổi nhỏ 14 tuổi Thời gian mổ trung bình 280 phút Bộc lộ miệng nối mật ruột đầu tận đường mật thành công 100% trường hợp Tạo hình miệng nối xẻ dọc ống gan trái 03 trường hợp, xẻ dọc đồng thời ống gan phải trái 01 trường hợp Khơng có tai biến mổ, khơng có biến chứng sau mổ thời gian nằm viện Không hẹp tái phát thời gian theo dõi Kết luận: phẫu thuật tạo hình hẹp miệng nối mật ruột cách cắt bỏ miệng nối cũ có khơng kèm xẻ dọc ống gan trái phải phẫu thuật khó Tuy nhiên, thực khả thi, an toàn sở y tế có đủ phương tiện phẫu thuật viên có kinh nghiệm Kết lâu dài cần đánh giá thêm Từ khóa: miệng nối mật ruột, hẹp miệng nối mật ruột, tạo hình ABSTRACT THE OUTCOMES OF SURGERY OF RECONSTRUCTION WITH HEPATICOJEJUNOSTOMY FOR MANAGEMENT OF BENIGN HEPATICOJEJUNOSTOMY STRICTURE Le Quan Anh Tuan, Pham Minh Hai, Vu Quang Hung, Nguyen Hang Dang Khoa, Le Trung Kien, Duong Thi Ngoc Sang, Nguyen Hoang Bac * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 192 - 195 Objects: confirm the feasibility, safety and effect of surgery of reconstruction with hepaticojejunostomy for management of benign anastomosis stricture Method: case series Result: 09 patients suffered from benign anastomotic stricture after hepaticojejunostomy and were done reoperation from October 2010 to September 2015, in HCM city University Medical Center It happened in 04 male patients and 05 female patients The age of these, patients were 14-55 years-old Time of operation was 280 minutes in average The successful rate of dissection to exposing anastomosis constituted 100% Reparation with a wide stoma of healthy duct by extending the opening in the bile duct to the extra hepatic portion of left hepatic duct comprised 03 cases meanwhile that of right and left hepatic duct made up 01 case There was no complication in the early Postoperation stage Conclusion: the surgery of reconstruction with hepaticojejunostomy for benign stricture of * Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: Bs Lê Quan Anh Tuấn, 192 ** Đại học Y Dược TP HCM ĐT: 0903 666060 Email: tuan.lqa@umc.edu.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học hepaticojejunostomy is a difficult thing However, if there are good conditions of experts and instruments, this procedure can perform feasibly and safely Long-term outcomes is to need assessing by the invests with a large number of patients and following up in a long time Key words: hepaticojejunostomy, hepaticojejunostomy stricture, reconstruction MỞ ĐẦU Phẫu thuật nối ống gan – hỗng tràng thực bệnh nhân cần lập lại lưu thông mật – ruột nhóm bệnh lành tính ác tính(3) Ở nhóm bệnh lành tính nang đường mật, tổn thương đường mật sau cắt túi mật, phẫu thuật nối ống gan – hỗng tràng phương pháp lập lại lưu thơng mật – ruột hiệu với tỉ lệ bệnh nhân không biến chứng lên đến 88,3% sau theo dõi 149 tháng Tuy nhiên, có khoảng 10% - 12% trường hợp bị hẹp miệng nối ống gan – hỗng tràng sau mổ(1) Có nhiều phương pháp giải biến chứng nong đường mật qua da qua ERCP phẫu thuật Trong đó, phẫu thuật tạo hình lại miệng nối mật ruột giữ vai trò chủ đạo có tỉ lệ hẹp tái phát thấp hơn(1,2) Mục tiêu nghiên cứu Xác định tính khả thi, an tồn hiệu phẫu thuật tạo hình miệng nối mật ruột điều trị hẹp miệng nối mật ruột lành tính ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân chẩn đoán hẹp miệng nối mật ruột trước mổ phẫu thuật làm lại miệng nối mật ruột mà có tạo hình miệng nối BV ĐHYD TP HCM thời gian từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 09 năm 2015 Phương pháp nghiên cứu Báo cáo hàng loạt ca KẾT QUẢ Trong thời gian năm từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 09 năm 2015, thu thập 09 trường hợp thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu Trong có 05 bệnh nhân nữ 04 bệnh nhân nam Tuổi bệnh nhân nhỏ 14 tuổi, lớn 55 tuổi Cụ thể bảng sau: Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhóm tuổi 14 - 20 39 - 55 Số bệnh nhân Cả 09 trường hợp mổ nối ống mật ruột trước Chỉ định nối ống mật - ruột lần mổ trước sau: Sau cắt nang OMC: 03 trường hợp Do sỏi đường mật tái phát nhiều lần: 02 trường hợp Trong có 01 trường hợp nối ống mật chủ - hỗng tràng bên - bên (không cắt OMC) 01 trường hợp nối ống gan - hỗng tràng kiểu tận - tận (đã cắt ngang OMC) Tổn thương đường mật sau cắt túi mật: 03 trường hợp Trong có 01 trường hợp nối ống gan chung - tá tràng Một trường hợp không khai thác lý định mổ nối mật ruột trước Trong số 03 bệnh nhân mổ cắt nang OMC, khơng có trường hợp mổ nội soi Các trường hợp nối mật ruột tổn thương đường mật mổ nơi khác nên không ghi nhận thông tin phân độ tổn thương đường mật Tất 09 trường hợp nhập viện bệnh cảnh lâm sàng đau bụng thượng vị sườn phải, sốt có khơng kèm lạnh run vàng da Trong số 09 bệnh nhân có 01 bệnh nhân nong đường mật điều trị hẹp miệng nối bị tái phát Chẩn đoán xác định hẹp miệng nối mật ruột trước mổ dựa vào PTC (01 trường hợp), MRCP (07 trường hợp) Trường hợp lại chẩn đốn hẹp đường mật dựa vào: viêm đường mật Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 193 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 tái tái lại, hội chứng tắc mật, giãn đường mật gan bệnh nhân có tiền nối mật ruột Phẫu tích, gỡ dính bộc tìm quai hỗng tràng nối với đường mật thực thành công 100% trường hợp Lấy quai hỗng tràng làm mốc để phẫu tích, bộc lộ di động miệng nối ống gan – hỗng tràng đầu tận ống gan Thao tác thực thành công 100% trường hợp Chúng dùng máy soi đường mật soi từ đầu tận quai hỗng tràng hướng miệng nối để chẩn đoán xác định hẹp miệng nối mức độ hẹp 08 trường hợp Trường hợp lại thấy rõ miệng nối miệng nối hẹp khít nhìn từ bên (đường kính ngồi khoảng - mm) Trong số 09 bệnh nhân, có 01 bệnh nhân khó xác định đầu tận ống mật viêm dính nhiều miệng nối sát mặt tạng gan Để xác định đầu tận đường mật chắn tạo điều kiện xác định vị trí đường mật cắt ngang để lấy bỏ miệng nối mật ruột hẹp mô đường mật xơ hẹp, dùng phương pháp: chọc thăm dò đường mật từ lòng ruột qua miệng nối lên đường mật 01 bệnh nhân Xét khía cạnh tương quan vị trí giải phẫu ngã ba đường mật miệng nối mật ruột bị hẹp, ghi nhận sau: Hai bệnh nhân ống gan chung chiều dài ống gan chung 01 – 02 cm Ba bệnh nhân miệng nối ngã ba đường mật Các trường hợp lại khộng ghi nhận tường trình phẫu thuật Tất trường hợp cắt bỏ mơ xơ chai tới mơ lành Có 04 trường hợp sau cắt bỏ miệng nối, đường kính ống mật lại nhỏ khoảng 1cm Chúng tơi tạo hình đường mật 04 trường hợp cách: xẻ dọc ống gan trái 03 trường hơp, xẻ dọc đồng thời ống gan trái phải 01 trường hợp nhằm đảm bảo 194 đường kính miệng nối mật- ruột khoảng 02-2,5 cm Các trường hợp lại (05/09 trường hợp) có đường kính ống mật tối thiểu 1,5 cm Thời gian mổ trung bình 280 phút Trường hợp có thời gian mổ dài 360 phút ngắn 195 phút Khơng có trường hợp xảy tai biến lúc mổ biến chứng thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình 06 ngày Các trường hợp làm lại miệng nối hẹn tái khám sau 01-02 tháng có 02 trường hợp soi đường mật kiểm tra sau mổ, lấy sỏi sót sau mổ, ghi nhận miệng nối khơng bị hẹp tái phát BÀN LUẬN Phẫu thuật nối ống gan hỗng tràng để lập lại lưu thông mật ruột cho kết tốt bệnh nhân định nguyên nhân lành tính nang đường mật, tổn thương đường mật sau cắt túi mật, Theo AlbelRafee cs, có 88,3% tổng số 120 bệnh nhân nối ống gan hỗng tràng kiểu Roux en Y sống khỏe, khơng có biến chứng liên quan phẫu thuật với thới gian theo dõi trung bình sau mổ 12 năm thời gian theo dõi ngắn 05 năm 10 tháng(1) Tuy nhiên, có khoảng 10% -12% trường hợp bị hẹp miệng nối mật ruột sau mổ(1,2) Cho tới nay, xử trí hẹp miệng nối mật ruột vấn đề nan giải Có số phương pháp giải hẹp miệng nối ống gan - hỗng tràng sau: Nong miệng nối qua da qua ERCP Phẫu thuật tạo hình miệng nối khơng làm lại miệng nối Phẫu thuật làm lại miệng nối có khơng có tạo hình để làm rộng thêm miệng nối Chúng nhận thấy phẫu thuật làm lại tạo hình miệng nối mật ruột phẫu thuật khó nhiên có khả thành cơng cao thể qua kết sớm 100% trường hợp thành cơng khơng ghi nhận có trường hợp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 xảy tai biến mổ, biến chứng sau mổ Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến lành miệng nối mật ruột (không viêm, không sẹo) : dinh dưỡng, tình trạng viêm nhiễm chổ (dị vật, khâu) tồn thân ( viêm phúc mạc), máu ni… Trong yếu tố máu ni quan trọng Theo Ji-Qi cs số lượng đường kính ống mật rốn gan yếu tố hạn chế phẫu thuật Murr cs báo cáo tỷ lệ thành công 91% tỉ lệ không hẹp sau 05 năm 88% Trong phẫu thuật ghép gan, biến chứng đường mật gần xuất sau huyết khối động mạch gan Tổn thương mạch máu đóng góp đáng kể vào tỷ lệ mắc bệnh sau phẫu thuật tỷ lệ tử vong, đặc biệt trường hợp chẩn đoán chậm(4) Các trường hợp làm lại miệng nối chúng tôi, miệng nối cắt lọc tới mô lành, loại bỏ dị vật, đảm bảo tưới máu Đường kính miệng nối 1,5-2,5cm, có hẹp tái phát đường kính miệng nối lại sau hẹp đủ rộng, không gây biến chứng tắc mật Vì bác sĩ phẫu thuật thực trường hợp phải tạo hình miệng nối để đảm bảo đường kính miệng nối 1,5 - 2,5cm Để đánh giá hẹp miệng nối tái phát cần theo dõi thời gian dài(1,2) Nghiên cứu chúng tơi thời gian theo dõi sau mổ ngắn số lượng bệnh nhân tương đối (09 bệnh Nghiên cứu Y học nhân) nên việc đánh giá biến chứng hạn chế cần có nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn thời gian theo dõi dài KẾT LUẬN Phẫu thuật tạo hình hẹp miệng nối mật ruột cách cắt bỏ miệng nối hẹp kèm có khơng xẻ dọc ống gan trái phải phẫu thuật khó Tuy nhiên, thực khả thi, an tồn sở y tế có đủ phương tiện phẫu thuật viên có kinh nghiệm Kết lâu dài cần đánh giá thêm TÀI LIỆU THAM KHẢO AbdelRafee A, El-Shobari M, Askar W, Sultan AM, et al (2015) Long-term follow-up of 120 patients after hepaticojejunostomy for treatment of post-cholecystectomy bile duct injuries: A retrospective cohort study.Int J Surg 18:205-10 Adriano T., Gianluca C., Luca L., Gianluca L., et al (1996) Long -term outcome of hepaticojejunostomy in the treatment of benign bile duct strictures Anna of Surg, 224(2): 162 - 167 Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh.(2007) Các phẫu thuật nối mật-ruột điều trị sỏi mật Y Học TP Hồ Chí Minh 11(3): 125-131 Yan JQ, Peng CH, Ding JZ, Yang WP, Zhou GW, Chen YJ, Tao ZY, Li HW Surgical management in biliary restructure after Roux-en-Y hepaticojejunostomy for bile duct injury World J Gastroenterol 2007; 13(48): 6598-6602 Ngày nhận báo: 05/08/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 19/08/2016 Ngày báo đăng: 05/10/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 195 ... chủ đạo có tỉ lệ hẹp tái phát thấp hơn(1,2) Mục tiêu nghiên cứu Xác định tính khả thi, an tồn hiệu phẫu thuật tạo hình miệng nối mật ruột điều trị hẹp miệng nối mật ruột lành tính ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU... trí hẹp miệng nối mật ruột vấn đề nan giải Có số phương pháp giải hẹp miệng nối ống gan - hỗng tràng sau: Nong miệng nối qua da qua ERCP Phẫu thuật tạo hình miệng nối không làm lại miệng nối Phẫu. .. Phẫu thuật làm lại miệng nối có khơng có tạo hình để làm rộng thêm miệng nối Chúng nhận thấy phẫu thuật làm lại tạo hình miệng nối mật ruột phẫu thuật khó nhiên có khả thành cơng cao thể qua kết