Trong khoảng thời gian từ 08-2003 đến 01- 2004 chúng tôi thực hiện một nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán tại bệnh viện Từ Dũ nhằm xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính (GTTĐDT) và giá trị tiên đoán âm tính (GTTĐAT) của siêu âm ngả âm đạo (ÂĐ) trong chẩn đoán thai ngoài tử cung (TNTC) chưa vỡ. Trong số 339 trường hợp nghi TNTC có 227 (67%) trường hợp là TNTC, 49 (14%) trường hợp là thai trong tử cung (TTTC) và 63 (19%) trường hợp là sẩy thai (ST). Các hình ảnh siêu âm ngả âm đạo có giá trị trong chẩn đoán TNTC là: (1) Hình ảnh khối u ở phần phụ có độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 79%, GTTĐDT 90%.
GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM NGẢ ÂM ĐẠO TRONG CHẨN ĐOÁN THAI NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỢ Trần Bá Tín*, Lê Hồng Cẩm** TÓM TẮT Trong khoảng thời gian từ 08-2003 đến 01- 2004 thực nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán bệnh viện Từ Dũ nhằm xác đònh độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trò tiên đoán dương tính (GTTĐDT) giá trò tiên đoán âm tính (GTTĐAT) siêu âm ngả âm đạo (ÂĐ) chẩn đoán thai tử cung (TNTC) chưa vỡ Trong số 339 trường hợp nghi TNTCù có 227 (67%) trường hợp TNTC, 49 (14%) trường hợp thai tử cung (TTTC) 63 (19%) trường hợp sẩy thai (ST) Các hình ảnh siêu âm ngả âm đạo có giá trò chẩn đoán TNTC là: (1) Hình ảnh khối u phần phụ có độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 79%, GTTĐDT 90% (2) Hình ảnh buồng TC trống có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 17%, GTTĐDT 70% (3) Hình ảnh dòch túi sau có độ nhạy 67%, độ đặc hiệu 73%, GTTĐDT 84% Kết cho thấy siêu âm ngả âm đạo phương tiện có vai trò quan trọng chẩn đoán TNTC chưa vỡ SUMMARY EVALUATION OF TRANSVAGINAL ULTRASOUND IN DIAGNOSIS OF UNRUPTURE ECTOPIC PREGNANCY Tran Ba Tin, Le Hong Cam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 140 – 145 A diagnostic test was carried out from 08-2003 to 01- 2004 at TU Du hospital in evaluating the sensitivity, specificility, and positive predictive value (PPV) of transvaginal ultrasound in diagnosis of unruptured ectopic pregnancy There were 339 cases of suspected ectopic pregnancy in which 227 (67%) cases were unruptured ectopic pregnancies, 49 (14%) cases were viable intrauterine pregnancies and 63 (19%) cases were abortions The transvaginal ultrasonographic findings which is highly suggestive of unruptured ectopic pregnancy are: (1) Adnexal mass seperate from the ovary with a sensitivity of 91%, specificity of 79%, and a PPV of 90% (2) Empty endometrial cavity with a sensitivity of 98%, specificity of 17%, and a PPV of 70% (3) Fluid in the cul-de-sac with a sensitivity of 67%, specificity of 73%, and a PPV of 84% Conclusion: Transvaginal ultrasound has a primary role in the diagnosis of unruptured ectopic pregnancy ĐẶT VẤN ĐỀ Thai tử cung (TNTC) bệnh lý phụ khoa thường gặp, gây nguy hiểm cho tính mạng ảnh hưởng lớn đến khả sinh sản bệnh nhân sau Hiện nhờ siêu âm xét nghiệm beta human chorionic gonadotropin, progesteron giúp cho người thầy thuốc chẩn đoán * BV ĐK Quảng Ngãi ** Bộ môn Sản- ĐH YD TP Hồ Chí Minh 140 TNTC chưa vỡ Việc chẩn đoán TNTC chưa vỡ giúp điều trò tốn kém, hiệu cao trì khả sinh sản cho người phụ nữ Siêu âm dùng rộng rãi chẩn đoán TNTC BV chưa có nghiên cứu đánh giá giá trò SÂ ngả âm đạo chẩn đoán TNTC chưa vỡ Vì tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU với đầu dò ÂĐ 6.5 MHz Mục tiêu tổng quát Tiêu chuẩn chẩn đoán Xác đònh giá trò SÂ ngả ÂĐ chẩn đoán TNTC chưa vỡ Nội soi ổ bụng tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TNTC Mục tiêu chuyên biệt Xử lý số liệu Xác đònh độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trò tiên đoán dương tính (GTTĐDT) giá trò tiên đoán âm tính (GTTĐAT) SÂ ngả ÂĐ chẩn đoán TNTC chưa vỡ Số liệu thu thập nhập, xử lý, phân tích theo phần mềm Epi Info 2002 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Đây nghiên cứu nhằm đánh giá thử nghiệm chẩn đoán, thử nghiệm chẩn đoán SÂ ngả ÂĐ chẩn đoán TNTC chưa vỡ Cỡ mẫu Cỡ mẫu tính theo công thức: n = Z2 (1-α/2) P(1-P) / d2 P = 72% (Theo kết nghiên cứu Vương Tiến Hoà (7, Vậy tính n = 310 bệnh nhân Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân TNTC gọi chẩn đoán sớm khối thai đóng vòi trứng chưa vỡ chảy máu qua loa Những bệnh nhân nghi ngờ TNTC có triệu chứng sau: Trễ kinh, máu âm đạo, đau bụng, sau nạo hút thai mà máu ÂĐ kéo dài có kèm theo đau bụng không đau bụng Không có triệu chứng lâm sàng SÂ nghi ngờ TNTC Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Không đồng ý tham gia nghiên cứu - TNTC vỡ, thể huyết tụ thành nang, vò trí tay vòi TNTC mà có thực kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Nghi TNTC β hCG huyết có giá trò nhỏ mIU/mL Cách tiến hành Bệnh nhân hỏi tiền sử sản phụ khoa, khám lâm sàng SÂ đầu dò ÂĐ Máy SÂ máy SIEMENS KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ tháng năm 2003 đến tháng 01 năm 2004 thu thập 339 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu Bảng 1: Giá trò SÂ hình ảnh buồng TC chẩn đoán TNTC Kết Trống Lần I Không Tổng Trống Lần II Không Tổng Lần III Trống Không Tổng TNTC 223 227 53 01 54 10 10 KTNTC 93 19 112 47 40 87 17 Toång 316 23 339 100 41 141 19 27 SÂ lần I, kết theo thứ tự là: độ nhạy 98%; độ đặc hiệu 17%; giá trò tiên đoán dương tính 70%; giá trò tiên đoán âm tính 82%, với OR = 11,38 khoảng tin cậy 95% từ 3,7- 34,3 với P< 0,05 Lần II: 98%, 58%,53%, 97% OR = 33,4 (KTC 43254) Laàn III: 100%, 47%, 53%, 100% Bảng 2: Giá trò SÂ có khối u phần phụ chẩn đoán TNTC chưa vỡ Kết Khối u Lần I Không Toång TNTC 206 21 227 KTNTC 24 88 112 Toång 230 109 339 58 Khối u 46 12 Lần II Không 08 75 83 Tổng 54 87 141 Khối u 08 08 Lần III Không 01 18 19 Tổng 09 18 27 141 SÂ lần I có độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 79%, giá trò tiên đoán dương tính 90% giá trò tiên đoán âm tính 81% với OR = 35,96 khoảng tin cậy 95% từ 19 - 67 với P< 0,05 BÀN LUẬN Lần II: theo thứ tự: 85%, 86%, 79%, 90% OR = 34,97 (KTC 13,2- 92) Với P < 0, 05 Hình ảnh SÂ buồng TC Lần III: 89%, 100%, 100%, 95% Bảng 3: So sánh kết nội soi ổ bụng SÂ có khối u phần phụ (Có 250 trường hợp nội soi ổ bụng, có 227 trường hợp TNTC, 13 trường hợp TTTC 10 trường hợp ST) Siêu âm Có khối u Không khối u Tổng Nội soi ổ bụng TNTC Không TNTC 225 11 230 20 Tổng 236 14 250 Độ nhạy: 225 /230= 98% Độ đặc hiệu: 9/20= 45% GTTĐDT: 225/236= 95% GTTĐAT: 9/14= 64% Nhận xét: Độ xác SÂ việc xác đònh có khối u phần phụ cao (94%) Bảng 4: Giá trò SÂ dòch túi cuøng sau TNTC 152 75 227 33 21 54 K TNTC 30 82 112 15 72 87 17 18 Toång 182 157 339 48 93 141 18 27 Nhận xét: -Hình ảnh dòch túi SÂ lần thứ có độ nhạy 67%, độ đặc hiệu 73% chẩn đoán TNTC với OR = 5,53 (95% CI: 3,35- 9,14, p < 0,05) -Giá trò chẩn đoán hình ảnh dòch túi tăng lên sau lần SÂ 142 Buồng TC trống hình ảnh gián tiếp để chẩn đoán TNTC Hình ảnh buồng TC trống lần SÂ có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 17% với OR = 11,4 p < 0,05 Điều có nghóa bệnh nhân nghi TNTC mà SÂ có buồng TC trống nguy bò TNTC gấp 11 lần so với bệnh nhân SÂ có buồng TC không trống (Bảng 1) Kết phù hợp so sánh với nghiên cứu tác giả khác Theo Vương Tiến Hoà(7) nghiên cứu cắt ngang mô tả cho thấy dấu hiệu buồng TC trống có độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 35% với OR =5,6 p < 0,05 So với Créquat(7) dấu hiệu túi thai TC có độ nhạy 82% độ đặc hiệu 24% Độ xác: (225+9)/250= 94% Kết Có Lần I Không Tổng Có Lần II Không Tổng Có Lần III Không Tổng Trong nghiên cứu chúng tôi, SÂ ngả ÂĐ thực cho tất bệnh nhân nghi thai tử cung Theo Dart Howard(3) bệnh nhân có hình ảnh buồng TC trống có tỉ lệ bò TNTC cao (25/94, 27%) so với hình ảnh buồng TC không trống bò TNTC (7/134, 5%) Theo Dart cs(4) bệnh nhân có hình ảnh buồng TC trống có nguy bò TNTC gấp lần so với bệnh nhân có hình ảnh buồng TC không trống bò TNTC Chúng nhận thấy hình ảnh buồng TC trống có độ nhạy cao chẩn đoán TNTC có độ đặc hiệu thấp (nghiên cứu 17%, Vương Tiến Hoàø 35%, Créquat 24%) Hình ảnh buồng TC trống gặp trường hợp sau: -TTTC giai đoạn sớm -Sẩy thai hoàn toàn Vì thân hình ảnh buồng TC trống có giá trò chẩn đoán TNTC mà phải kết hợp với hình ảnh SÂ khác (như khối phần phụ dòch túi sau) phải kết hợp với đònh lượng β-hCG cao mức ngưỡng Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 David Della-Giustina cs (5) kết luận buồng TC trống kết hợp với β-hCG cao mức ngưỡng phải xem gợi ý chẩn đoán TNTC Hình ảnh khối u phần phụ So với kết nội soi ổ bụng 250 trường hợp, hình ảnh khối u phần phụ có độ xác 94% (Bảng 3) Với kết SÂ lần thứ nhất, hình ảnh có khối u phần phụ chẩn đoán TNTC có độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 79% GTTĐDT 90% với OR = 35,96; 95% CI = 19,02 – 67,98 vaø p < 0,05 (Bảng 2) -Độ nhạy, độ đặc hiệu tỉ suất chênh OR hình ảnh khối u phần phụ lần SÂ thứ hai; thứ ba cao SÂ ngả ÂĐ cho phép nhìn thấy rõ khối u phần phụ, phân biệt khối u với buồng trứng bên 72%, độ đặc hiệu 40% GTTĐDT là85,7% với OR = 1,7; 95% CI = 0,57 – 5,14 vaø p > 0,05 Theo David Della-Giustina cs(5) hình ảnh khối u phần phụ có cấu trúc tương tự túi thai, túi noãn hoàng cực thai, nghóa khối u có thành dày, bên phản âm, 95% TNTC, khối u phần phụ dạng nang đơn cấu trúc buồng trứng 92% có khả TNTC Cacciatore cs(2) nhận thấy SÂ phát khối u phần phụ tách biệt với buồng trứng có giá trò chẩn đoán TNTC với độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 99%, GTTĐDT 98% GTTĐAT 96% Nếu kết hợp hình ảnh khối u phần phụ với mức hCG huyết 1000 mIU/mL để chẩn đoán TNTC độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 99%, GTTĐDT 98% GTTĐAT 98% Phân tích 16 trường hợp không phù hợp SÂ nội soi ổ bụng, nhận thấy: Trong nghiên cứu đánh giá hiệu SÂ ngả ÂĐ β-hCG huyết chẩn đoán TNTC, E Shalev cs quan tâm đến hình ảnh nhẫn vòi trứng khối u phần phụ Với hình ảnh này, độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 94%, GTTĐDT 92,5% GTTĐAT 90%(11) -Có trường hợp SÂ có hình ảnh khối u phần phụ, nội soi ứ dòch vòi trứng Braffman cs(1) thấy khối u phần phụ có độ đặc hiệu cao (92%) chẩn đoán TNTC -Có trường hợp SÂ có hình ảnh khối u phần phụ, nội soi vỡ nang hoàng thể Nyberg(10) nghiên cứu tiền cứu hình ảnh nằm TC SÂ ngả ÂĐ chẩn đoán TNTC thấy hình ảnh khối u hỗn hợp đặc phần phụ chẩn đoán TNTC có độ đặc hiệu 93% GTTĐDT 70% Kích thước nhỏ khối u phần phụ mà phát cm -Có trường hợp SÂ có hình ảnh khối u phần phụ, nội soi hoàn toàn bình thường, theo nghó nhầm hình ảnh buồng trứng khối u phần phụ Do SÂ nên khảo sát tìm buồng trứng phân biệt khối u buồng trứng hay cạnh buồng trứng -Có trường hợp SÂ khối u phần phụ nội soi TNTC Những trường hợp SÂ không phát khối u phần phụ tiến hành nội soi β-hCG tăng sau 24 sau 48 mà buồng TC trống Những trường hợp nghó không cắt hình ảnh khối u phần phụ Kết Vương Tiến Hoà(7) hình ảnh khối u phần phụ chẩn đoán TNTC có độ nhạy Cũng theo Nyberg, hình ảnh dương tính giả thường xuất huyết nang, ứ dòch vòi trứng khối u buồng trứng Do độ xác cao hình ảnh khối u phần phụ chẩn đoán TNTC nên số tác giả đề nghò thấy hình ảnh khối u phần phụ dạng hỗn hợp cấu trúc giống nhẫn SÂ ngả ÂĐ can thiệp nội soi ngay(5,11) Trong nghiên cứu có 43 trường hợp TNTC (19%) có hình ảnh nhẫn vòi trứng, nghiên cứu Vương Tiến Hoà(7) có 21 trường hợp (21%) 143 Hình ảnh dòch túi sau Kết lần SÂ thứ cho thấy hình ảnh dòch túi để chẩn đoán TNTC có độ nhạy 67%, độ đặc hiệu 73%, GTTĐDT 84% GTTĐAT 52% với OR = 5,53; 95% CI = 3,35- 9,14; p < 0,05 Như có hình ảnh dòch túi sau khả bò TNTC gấp lần khả dòch túi sau mà bò TNTC Vì hình ảnh dòch túi hình ảnh có giá trò chẩn đoán TNTC (Bảng 4) So sánh với tác giả khác, thấy có số khác biệt Vương Tiến Hoà(7) nhận thấy dòch túi chẩn đoán TNTC chưa vỡ có độ nhạy 31%, độ đặc hiệu 75%, GTTĐDT 86,1% với OR = 1,35; 95% CI = 0,41 – 4,96; p > 0,05 cho dòch túi có giá trò chẩn đoán TNTC Nghiên cứu Nyberg(10) thấy số lượng chất dòch túi có giá trò chẩn đoán TNTC Khi có lượng dòch vừa đến nhiều túi sau dòch có phản âm có độ đặc hiệu 96% chẩn đoán TNTC Dấu hiệu dòch có phản âm túi sau dấu hiệu gặp khoảng 15% trường hợp TNTC Nhưng dòch không phản âm túi sau ích chẩn đoán TNTC thể gặp bệnh nhân TNTC lẫn bệnh nhân TTTC(5) E Lazarus(8) kết luận dòch tự với lượng từ vừa đến nhiều có độ nhạy 28% có độ đặc hiệu cao 96% GTTĐDT 86% chẩn đoán TNTC Theo tác giả Mol B.W.J cs(9) hình ảnh SÂ đặc hiệu TNTC gồm có hình ảnh khối u cạnh phần phụ dòch túi sau Đối với hình ảnh khối u cạnh phần phụ dòch túi sau tỉ số độ khả dó (likelihood ratio) TNTC 3,6 (95% CI, 2,2-5,9), có dòch túi sau 4,4 (95%CI, 1,4-14), có hình ảnh khối u cạnh phần phụ dòch túi sau 9,9 (95% CI, 3-33) hình ảnh bất thường SÂ 0,55 (95% CI, 0,46-0,66) Gabrielli S cs(6) dùng SÂ ngả ÂĐ kết hợp với 144 đònh lượng hCG huyết để xác đònh chẩn đoán cho 127 bệnh nhân nghi TNTC thấy SÂ ngả ÂĐ đóng vai trò việc chẩn đoán TNTC dấu hiệu có dòch túi sau không điểm cho TNTC, GTTĐDT dấu hiệu dòch túi sau 29% So sánh giá trò chẩn đoán hình ảnh SÂ So sánh giá trò chẩn đoán hình ảnh siêu âm buồng TC trống, khối u phần phụ dòch túi cùng, kết cho thấy hình ảnh khối u phần phụ có giá trò chẩn đoán cao (có độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 79% GTTĐDT 90% với OR = 35,96; p < 0,05), hình ảnh buồng TC trống (độ nhạy 98%, độ đặc hiêu 17% với OR = 11,4 p < 0,05) thấp dòch túi (có độ nhạy 67%, độ đặc hiệu 73%, GTTĐDT 84% GTTĐAT 52% với OR = 5,53; p < 0,05) (các Bảng 2, Bảng 3, Bảng4) Kết tương tự kết Vương Tiến Hoà(7) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 339 trường hợp nghi TNTC, đến kết luận sau: Siêu âm ngả ÂĐ phương tiện đứng hàng đầu chẩn đoán TNTC chưa vỡ Các hình ảnh có giá trò chẩn đoán TNTC là: (1) Hình ảnh khối u phần phụ có độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 79%, GTTĐDT 90% OR= 35,96; 95% CI = 19,0 – 67,9 với p < 0,05 (2) Hình ảnh buồng TC trống có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 17%, GTTĐDT 70% OR= 11,38; 95% CI = 3,7 – 34,3 với p < 0,05 (3) Hình ảnh dòch túi sau có độ nhạy 67%, độ đặc hiệu 73%, GTTĐDT 84% OR= 5,53; 95% CI = 3,3 – 9,1 với p < 0,05 TÀI LIỆU THAM KHẢO Braffman BH, Coleman BG, Ramchandani P, et al (1994) Emergency department screening for ectopic pregnancy: a prospective US study Radiology 1994; 190: 797- 802 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Cacciatore B, Stenman UH, Ylostalo P (1991) Diagnosis of ectopic pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 IU/l (IRP) Br J Obstet Gynaecol 1991 Feb; 98(2): 233 Dart R, Howard K.(1998) Subclassification of indeterminate pelvic ultrasonograms: stratifying the risk of ectopic pregnancy Acad Emerg Med 1998;5:313-9 Dart RG, Burke G, Dart L.(2002) Subclassification of indeterminate pelvic ultrasonography: prospective evaluation of the risk of ectopic pregnanacy Ann Emerg Med April 2002; 39:382-388 David Della-Giustina, Mark Denny (2003) Ectopic Pregnancy Emergency Medicine Clinics of North America Volume 21, Number 3, August 2003 Gabrielli S, Romero R, Pilu G, Pavani A, Capelli M, Milano V,Bevini M, Bovicelli L (1992) Accuracy of transvaginal ultrasound and serum hCG in the diagnosis of ectopic pregnancy Ultrasound Obstet Gynecol 1992 Mar 1; 2(2): 110- Vương Tiến Hoà (2002) Nghiên cứu số yếu tố góp phần chẩn đoán sớm TNTC Luận án Tiến só y học Hà Nội 2002 10 11 12 Lazarus Elizabeth (2003) What's new in first trimester ultrasound Radiologic Clinics of North America Volume 41 • Number • July 2003 Mol, Ben W.J MD; Hajenius Petra J MD, PhD; Engelsbel, Simone MD; Ankum, willem M MD, PhD; Van der Veen, Fulco MD, PhD; Hemrica, Douwe J MD, PhD; Bossuyt, Patrick M.M PhD (1998) Serum human chorionic gonadotropin measurement in the diagnosis of ectopic pregnancy when transvaginal sonography is inconclusive Fert Steril 1998; 70:97281 Nyberg DA, Huges MP, Mack LA, et al (1991) Extrauterine findings of ectopic pregnancy at transvaginal us: importance of echogenic fluid Radiology 1991; 178: 823-6 Shalev E., I Yarom, M Bustan, E Weiner, I BenShlomo (1998) Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: experience with 840 cases Fertil Steril 1998; 69: 62-5 Tạ Thò Thanh Thuỷ, Đỗ Thò Mỹ An cs (2004) Chẩn đoán TNTC giai đoạn sớm BV Hùng Vương năm 2002 Hội nghò Khoa học kỹ thuật BV Phụ sản Hùng Vương năm 2004, trang 26-30 145 ... chuẩn chẩn đoán Xác đònh giá trò SÂ ngả ÂĐ chẩn đoán TNTC chưa vỡ Nội soi ổ bụng tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TNTC Mục tiêu chuyên biệt Xử lý số liệu Xác đònh độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trò tiên đoán. .. So sánh giá trò chẩn đoán hình ảnh SÂ So sánh giá trò chẩn đoán hình ảnh siêu âm buồng TC trống, khối u phần phụ dòch túi cùng, kết cho thấy hình ảnh khối u phần phụ có giá trò chẩn đoán cao... PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Đây nghiên cứu nhằm đánh giá thử nghiệm chẩn đoán, thử nghiệm chẩn đoán SÂ ngả ÂĐ chẩn đoán TNTC chưa vỡ Cỡ mẫu Cỡ mẫu tính theo công thức: n = Z2 (1-α/2) P(1-P)