Trong khoảng thời gian từ 08-2003 đến 01- 2004 chúng tôi thực hiện một nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán tại bệnh viện Từ Dũ nhằm xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính (GTTĐDT) và giá trị tiên đoán âm tính (GTTĐAT) của siêu âm ngả âm đạo (ÂĐ) trong chẩn đoán thai ngoài tử cung (TNTC) chưa vỡ. Trong số 339 trường hợp nghi TNTC có 227 (67%) trường hợp là TNTC, 49 (14%) trường hợp là thai trong tử cung (TTTC) và 63 (19%) trường hợp là sẩy thai (ST). Các hình ảnh siêu âm ngả âm đạo có giá trị trong chẩn đoán TNTC là: (1) Hình ảnh khối u ở phần phụ có độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 79%, GTTĐDT 90%.
Trang 1Trần Bá Tín*, Lê Hồng Cẩm**
TÓM TẮT
Trong khoảng thời gian từ 08-2003 đến 01- 2004 chúng tôi thực hiện một nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán tại bệnh viện Từ Dũ nhằm xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính (GTTĐDT) và giá trị tiên đoán âm tính (GTTĐAT) của siêu âm ngả âm đạo (ÂĐ) trong chẩn đoán thai ngoài tử cung (TNTC) chưa vỡ Trong số 339 trường hợp nghi TNTCù có 227 (67%) trường hợp là TNTC, 49 (14%) trường hợp là thai trong tử cung (TTTC) và 63 (19%) trường hợp là sẩy thai (ST) Các hình ảnh siêu âm ngả âm đạo có giá trị trong chẩn đoán TNTC là: (1) Hình ảnh khối u ở phần phụ có độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 79%, GTTĐDT 90% (2) Hình ảnh buồng TC trống có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 17%, GTTĐDT 70% (3) Hình ảnh dịch túi cùng sau có độ nhạy 67%, độ đặc hiệu 73%, GTTĐDT 84% Kết quả trên cho thấy siêu âm ngả âm đạo là phương tiện có vai trò quan trọng trong chẩn đoán TNTC chưa vỡ
SUMMARY
EVALUATION OF TRANSVAGINAL ULTRASOUND IN DIAGNOSIS OF UNRUPTURE
ECTOPIC PREGNANCY
Tran Ba Tin, Le Hong Cam
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 140 – 145
A diagnostic test was carried out from 08-2003 to 01- 2004 at TU Du hospital in evaluating the sensitivity, specificility, and positive predictive value (PPV) of transvaginal ultrasound in diagnosis of unruptured ectopic pregnancy There were 339 cases of suspected ectopic pregnancy in which 227 (67%) cases were unruptured ectopic pregnancies, 49 (14%) cases were viable intrauterine pregnancies and 63 (19%) cases were abortions The transvaginal ultrasonographic findings which is highly suggestive of unruptured ectopic pregnancy are: (1) Adnexal mass seperate from the ovary with a sensitivity of 91%, specificity of 79%, and a PPV of 90% (2) Empty endometrial cavity with a sensitivity of 98%, specificity of 17%, and a PPV of 70% (3) Fluid in the cul-de-sac with a sensitivity of 67%, specificity of 73%, and a PPV
of 84%
Conclusion: Transvaginal ultrasound has a primary role in the diagnosis of unruptured ectopic
pregnancy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai ngoài tử cung (TNTC) là bệnh lý phụ khoa
thường gặp, gây nguy hiểm cho tính mạng và ảnh
hưởng rất lớn đến khả năng sinh sản của bệnh nhân
sau này Hiện nay nhờ siêu âm và các xét nghiệm
như beta human chorionic gonadotropin,
progesteron đã giúp cho người thầy thuốc chẩn đoán
TNTC khi chưa vỡ Việc chẩn đoán TNTC chưa vỡ giúp điều trị ít tốn kém, hiệu quả cao và có thể duy trì khả năng sinh sản cho người phụ nữ Siêu âm đã được dùng rộng rãi trong chẩn đoán TNTC ở các BV nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá giá trị của SÂ ngả âm đạo trong chẩn đoán TNTC chưa vỡ Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
* BV ĐK Quảng Ngãi
** Bộ môn Sản- ĐH YD TP Hồ Chí Minh
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định giá trị của SÂ ngả ÂĐ trong chẩn đoán
TNTC chưa vỡ
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán
dương tính (GTTĐDT) và giá trị tiên đoán âm tính
(GTTĐAT) của SÂ ngả ÂĐ trong chẩn đoán TNTC
chưa vỡ
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu nhằm đánh giá một thử
nghiệm chẩn đoán, thử nghiệm chẩn đoán này là SÂ
ngả ÂĐ trong chẩn đoán TNTC chưa vỡ
Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
n = Z2
(1-α/2) P(1-P) / d2
P = 72% (Theo kết quả nghiên cứu của Vương
Tiến Hoà (7,
Vậy tính ra n = 310 bệnh nhân
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
TNTC được gọi là chẩn đoán sớm khi khối thai
đóng ở vòi trứng chưa vỡ hoặc chỉ chảy máu qua loa
Những bệnh nhân nghi ngờ TNTC khi có những
triệu chứng sau: Trễ kinh, ra máu âm đạo, đau bụng,
sau nạo hút thai mà ra máu ÂĐ kéo dài có kèm theo
đau bụng hoặc không đau bụng Không có triệu
chứng lâm sàng nhưng do SÂ nghi ngờ TNTC
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
- TNTC vỡ, thể huyết tụ thành nang, vị trí không
phải ở tay vòi TNTC mà có thực hiện các kỹ thuật hỗ
trợ sinh sản Nghi TNTC nhưng β hCG huyết thanh
có giá trị nhỏ hơn 5 mIU/mL
Cách tiến hành
Bệnh nhân được hỏi tiền sử sản phụ khoa, khám
lâm sàng SÂ đầu dò ÂĐ Máy SÂ là máy SIEMENS
với đầu dò ÂĐ 6.5 MHz
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Nội soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TNTC
Xử lý số liệu
Số liệu thu thập được nhập, xử lý, phân tích theo phần mềm Epi Info 2002
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 8 năm 2003 đến tháng 01 năm 2004 chúng tôi đã thu thập được
339 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu
Bảng 1: Giá trị của SÂ hình ảnh buồng TC trong
chẩn đoán TNTC
Lần I
Lần II
Lần III Trống 10 9 19
SÂ lần I, kết quả theo thứ tự là: độ nhạy 98%; độ đặc hiệu 17%; giá trị tiên đoán dương tính 70%; giá trị tiên đoán âm tính 82%, với OR = 11,38 khoảng tin cậy 95% từ 3,7- 34,3 với P< 0,05
Lần II: 98%, 58%,53%, 97% OR = 33,4 (KTC 43- 254)
Lần III: 100%, 47%, 53%, 100%
Bảng 2: Giá trị của SÂ có khối u ở phần phụ trong
chẩn đoán TNTC chưa vỡ
Lần I
Lần II
Lần III
Trang 381% với OR = 35,96 khoảng tin cậy 95% từ 19 - 67
với P< 0,05
Lần II: theo thứ tự: 85%, 86%, 79%, 90% OR =
34,97 (KTC 13,2- 92) Với P < 0, 05
Lần III: 89%, 100%, 100%, 95%
Bảng 3: So sánh kết quả nội soi ổ bụng và SÂ có khối
u ở phần phụ
(Có 250 trường hợp nội soi ổ bụng, trong đó có
227 trường hợp TNTC, 13 trường hợp TTTC và 10
trường hợp ST)
Nội soi ổ bụng TNTC Không TNTC
Tổng
Có khối u 225 11 236
Siêu âm
Không khối u 5 9 14
Độ nhạy: 225 /230= 98%
Độ đặc hiệu: 9/20= 45%
Độ chính xác: (225+9)/250= 94%
GTTĐDT: 225/236= 95%
GTTĐAT: 9/14= 64%
Nhận xét: Độ chính xác của SÂ trong việc xác
định có khối u ở phần phụ rất cao (94%)
Bảng 4: Giá trị của SÂ về dịch túi cùng sau
Lần I
Lần II
Lần III
Nhận xét:
-Hình ảnh dịch túi cùng khi SÂ lần thứ nhất có
độ nhạy 67%, độ đặc hiệu 73% trong chẩn đoán
TNTC với OR = 5,53 (95% CI: 3,35- 9,14, p < 0,05)
-Giá trị chẩn đoán của hình ảnh dịch túi cùng
tăng lên sau 3 lần SÂ
được thực hiện cho tất cả bệnh nhân nghi thai ngoài tử cung
Hình ảnh SÂ buồng TC
Buồng TC trống là một hình ảnh gián tiếp để chẩn đoán TNTC Hình ảnh buồng TC trống ở lần SÂ đầu tiên có độ nhạy là 98%, độ đặc hiệu là 17% với OR
= 11,4 và p < 0,05 Điều này có nghĩa khi bệnh nhân nghi TNTC mà SÂ có buồng TC trống thì nguy
cơ bị TNTC gấp 11 lần so với bệnh nhân SÂ có buồng
TC không trống (Bảng 1)
Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp khi so sánh với những nghiên cứu của các tác giả khác
Theo Vương Tiến Hoà(7) trong một nghiên cứu cắt ngang mô tả cho thấy dấu hiệu buồng TC trống có độ nhạy là 93%, độ đặc hiệu là 35% với OR =5,6 và
p < 0,05
So với Créquat(7) thì dấu hiệu không có túi thai trong TC có độ nhạy là 82% và độ đặc hiệu là 24% Theo Dart và Howard(3) những bệnh nhân có hình ảnh buồng TC trống có tỉ lệ bị TNTC cao nhất (25/94, 27%) khi so với hình ảnh buồng TC không trống bị TNTC (7/134, 5%)
Theo Dart và cs(4) bệnh nhân có hình ảnh buồng
TC trống có nguy cơ bị TNTC gấp 5 lần so với bệnh nhân có hình ảnh buồng TC không trống bị TNTC Chúng tôi cũng nhận thấy hình ảnh buồng TC trống có độ nhạy cao trong chẩn đoán TNTC nhưng có độ đặc hiệu thấp (nghiên cứu của chúng tôi là 17%, Vương Tiến Hoàø 35%, Créquat là 24%)
Hình ảnh buồng TC trống vẫn gặp trong những trường hợp sau:
-TTTC nhưng ở giai đoạn sớm
-Sẩy thai hoàn toàn
Vì vậy bản thân một mình hình ảnh buồng TC trống ít có giá trị trong chẩn đoán TNTC mà phải kết hợp với những hình ảnh SÂ khác (như khối ở phần phụ hoặc dịch túi cùng sau) hoặc phải kết hợp với định lượng β-hCG cao hơn mức ngưỡng nào đó
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
David Della-Giustina và cs (5) kết luận rằng
buồng TC trống kết hợp với β-hCG cao hơn mức
ngưỡng phải được xem là một gợi ý chứ không phải là
chẩn đoán TNTC
Hình ảnh khối u ở phần phụ
So với kết quả nội soi ổ bụng của 250 trường hợp,
hình ảnh khối u ở phần phụ có độ chính xác là 94%
(Bảng 3)
Với kết quả SÂ lần thứ nhất, hình ảnh có khối u ở
phần phụ trong chẩn đoán TNTC có độ nhạy là 91%,
độ đặc hiệu là 79% và GTTĐDT là 90% với OR =
35,96; 95% CI = 19,02 – 67,98 và p < 0,05 (Bảng 2)
-Độ nhạy, độ đặc hiệu và tỉ suất chênh OR của
hình ảnh khối u ở phần phụ trong lần SÂ thứ hai; thứ
ba đều rất cao
SÂ ngả ÂĐ đã cho phép nhìn thấy rõ những khối
u ở phần phụ, phân biệt khối u này với buồng trứng
cùng bên
Kích thước nhỏ nhất của khối u ở phần phụ mà
chúng tôi phát hiện được là 1 cm
Phân tích 16 trường hợp không phù hợp giữa SÂ
và nội soi ổ bụng, chúng tôi nhận thấy:
-Có 1 trường hợp SÂ có hình ảnh khối u ở phần
phụ, nội soi là ứ dịch vòi trứng
-Có 2 trường hợp SÂ có hình ảnh khối u ở phần
phụ, nội soi là vỡ nang hoàng thể
-Có 8 trường hợp SÂ có hình ảnh khối u ở phần
phụ, nội soi hoàn toàn bình thường, theo chúng tôi
nghĩ do nhầm hình ảnh buồng trứng là khối u ở
phần phụ Do đó SÂ nên khảo sát tìm 2 buồng trứng
và phân biệt khối u này ở buồng trứng hay ở cạnh
buồng trứng
-Có 5 trường hợp SÂ không có khối u ở phần phụ
nhưng nội soi là TNTC Những trường hợp này tuy SÂ
không phát hiện khối u ở phần phụ nhưng vẫn tiến
hành nội soi vì β-hCG tăng sau 24 giờ và sau 48 giờ
mà buồng TC trống Những trường hợp này chúng tôi
nghĩ do không cắt được hình ảnh khối u ở phần phụ
Kết quả của Vương Tiến Hoà(7) về hình ảnh khối
u ở phần phụ trong chẩn đoán TNTC có độ nhạy là
72%, độ đặc hiệu là 40% và GTTĐDT là85,7% với OR
= 1,7; 95% CI = 0,57 – 5,14 và p > 0,05
Theo David Della-Giustina và cs(5) thì hình ảnh khối u ở phần phụ có cấu trúc tương tự túi thai, không có túi noãn hoàng và cực thai, nghĩa là khối u có thành dày, bên trong không có phản âm, thì 95% là TNTC, còn nếu khối u ở phần phụ không phải dạng nang đơn thuần hoặc không phải là cấu trúc của buồng trứng thì 92% có khả năng là TNTC
Cacciatore và cs(2) nhận thấy SÂ phát hiện khối u
ở phần phụ tách biệt với buồng trứng có giá trị trong chẩn đoán TNTC với độ nhạy là 93%, độ đặc hiệu là 99%, GTTĐDT là 98% và GTTĐAT là 96% Nếu kết hợp hình ảnh khối u ở phần phụ với mức hCG huyết thanh là 1000 mIU/mL để chẩn đoán TNTC thì độ nhạy là 97%, độ đặc hiệu là 99%, GTTĐDT là 98% và GTTĐAT là 98%
Trong nghiên cứu đánh giá hiệu quả của SÂ ngả ÂĐ và β-hCG huyết thanh trong chẩn đoán TNTC, E Shalev và cs quan tâm đến hình ảnh chiếc nhẫn ở vòi trứng và khối u ở phần phụ Với những hình ảnh này, độ nhạy là 87%, độ đặc hiệu là 94%, GTTĐDT là 92,5% và GTTĐAT là 90%(11)
Braffman và cs(1) cũng thấy rằng khối u ở phần phụ có độ đặc hiệu cao (92%) trong chẩn đoán TNTC Nyberg(10) trong nghiên cứu tiền cứu về những hình ảnh nằm ngoài TC trên SÂ ngả ÂĐ trong chẩn đoán TNTC đã thấy rằng hình ảnh khối u hỗn hợp hoặc đặc ở phần phụ trong chẩn đoán TNTC có độ đặc hiệu là 93% và GTTĐDT là 70%
Cũng theo Nyberg, những hình ảnh dương tính giả thường do xuất huyết trong nang, ứ dịch vòi trứng hoặc khối u ở buồng trứng
Do độ chính xác cao của hình ảnh khối u ở phần phụ trong chẩn đoán TNTC nên một số tác giả đã đề nghị khi thấy hình ảnh khối u ở phần phụ dạng hỗn hợp hoặc cấu trúc giống chiếc nhẫn khi SÂ ngả ÂĐ thì can thiệp bằng nội soi ngay(5,11) Trong nghiên cứu của chúng tôi có 43 trường hợp TNTC (19%) có hình ảnh chiếc nhẫn ở vòi trứng, còn trong nghiên cứu của Vương Tiến Hoà(7) thì có 21 trường hợp (21%)
Trang 5túi cùng để chẩn đoán TNTC có độ nhạy là 67%, độ
đặc hiệu là 73%, GTTĐDT là 84% và GTTĐAT là 52%
với OR = 5,53; 95% CI = 3,35- 9,14; p < 0,05 Như
vậy khi có hình ảnh dịch túi cùng sau thì khả năng bị
TNTC gấp 5 lần khả năng không có dịch túi cùng sau
mà bị TNTC Vì vậy hình ảnh dịch túi cùng là một
hình ảnh có giá trị trong chẩn đoán TNTC (Bảng 4)
So sánh với các tác giả khác, chúng tôi
thấy có một số khác biệt
Vương Tiến Hoà(7) nhận thấy dịch túi cùng trong
chẩn đoán TNTC chưa vỡ có độ nhạy là 31%, độ đặc
hiệu là 75%, GTTĐDT là 86,1% với OR = 1,35; 95%
CI = 0,41 – 4,96; p > 0,05 và cho rằng dịch túi cùng
ít có giá trị trong chẩn đoán TNTC
Nghiên cứu của Nyberg(10) thấy rằng số lượng và
bản chất của dịch túi cùng có giá trị trong chẩn đoán
TNTC Khi có lượng dịch vừa đến nhiều ở túi cùng
sau hoặc dịch có phản âm thì có độ đặc hiệu là 96%
trong chẩn đoán TNTC Dấu hiệu dịch có phản âm ở
túi cùng sau là dấu hiệu duy nhất cũng gặp trong
khoảng 15% các trường hợp TNTC Nhưng dịch
không phản âm ở túi cùng sau thì không có ích trong
chẩn đoán TNTC bởi vì nó thể gặp cả ở bệnh nhân
TNTC lẫn bệnh nhân TTTC(5)
E Lazarus(8) cũng kết luận rằng dịch tự do với
lượng từ vừa đến nhiều có độ nhạy 28% nhưng có
độ đặc hiệu cao 96% và GTTĐDT 86% trong chẩn
đoán TNTC
Theo tác giả Mol B.W.J và cs(9) những hình ảnh
SÂ đặc hiệu của TNTC gồm có hình ảnh khối u cạnh
phần phụ và dịch túi cùng sau Đối với hình ảnh khối
u cạnh phần phụ nhưng không có dịch túi cùng sau
thì tỉ số độ khả dĩ (likelihood ratio) của TNTC là 3,6
(95% CI, 2,2-5,9), chỉ có dịch túi cùng sau là 4,4
(95%CI, 1,4-14), nếu có cả hình ảnh khối u cạnh
phần phụ và dịch túi cùng sau là 9,9 (95% CI, 3-33)
và không có hình ảnh bất thường trên SÂ là 0,55
(95% CI, 0,46-0,66)
Gabrielli S và cs(6) dùng SÂ ngả ÂĐ kết hợp với
ÂĐ đóng vai trò chính trong việc chẩn đoán TNTC nhưng dấu hiệu có dịch túi cùng sau thì không chỉ điểm cho TNTC, GTTĐDT của dấu hiệu dịch túi cùng sau chỉ 29%
So sánh giá trị chẩn đoán của các hình ảnh SÂ
So sánh giá trị chẩn đoán của 3 hình ảnh siêu âm là buồng TC trống, khối u ở phần phụ và dịch túi cùng, kết quả của chúng tôi cho thấy hình ảnh khối u
ở phần phụ có giá trị chẩn đoán cao nhất (có độ nhạy là 91%, độ đặc hiệu là 79% và GTTĐDT là 90% với OR
= 35,96; và p < 0,05), tiếp theo là hình ảnh buồng
TC trống (độ nhạy là 98%, độ đặc hiêu là 17% với OR
= 11,4 và p < 0,05) và thấp nhất là dịch túi cùng (có độ nhạy là 67%, độ đặc hiệu là 73%, GTTĐDT là 84% và GTTĐAT là 52% với OR = 5,53; p < 0,05) (các Bảng 2, Bảng 3, Bảng4)
Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả của Vương Tiến Hoà(7)
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 339 trường hợp nghi TNTC, chúng tôi đi đến những kết luận sau:
Siêu âm ngả ÂĐ là phương tiện đứng hàng đầu trong chẩn đoán TNTC chưa vỡ Các hình ảnh có giá trị trong chẩn đoán TNTC là:
(1) Hình ảnh khối u ở phần phụ có độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 79%, GTTĐDT 90% và OR= 35,96; 95%
CI = 19,0 – 67,9 với p < 0,05
(2) Hình ảnh buồng TC trống có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 17%, GTTĐDT 70% và OR= 11,38; 95% CI
= 3,7 – 34,3 với p < 0,05
(3) Hình ảnh dịch túi cùng sau có độ nhạy 67%, độ đặc hiệu 73%, GTTĐDT 84% và OR= 5,53; 95% CI
= 3,3 – 9,1 với p < 0,05
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Braffman BH, Coleman BG, Ramchandani P, et al (1994) Emergency department screening for ectopic pregnancy: a prospective US study Radiology 1994; 190: 797- 802
Trang 6Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
trimester ultrasound Radiologic Clinics of North America Volume 41 • Number 4 • July 2003
2 Cacciatore B, Stenman UH, Ylostalo P (1991)
Diagnosis of ectopic pregnancy by vaginal
ultrasonography in combination with a discriminatory
serum hCG level of 1000 IU/l (IRP) Br J Obstet
Gynaecol 1991 Feb; 98(2): 233
9 Mol, Ben W.J MD; Hajenius Petra J MD, PhD; Engelsbel, Simone MD; Ankum, willem M MD, PhD; Van der Veen, Fulco MD, PhD; Hemrica, Douwe J
MD, PhD; Bossuyt, Patrick M.M PhD (1998) Serum human chorionic gonadotropin measurement in the diagnosis of ectopic pregnancy when transvaginal sonography is inconclusive Fert Steril 1998;
70:972-81
3 Dart R, Howard K.(1998) Subclassification of
indeterminate pelvic ultrasonograms: stratifying the
risk of ectopic pregnancy Acad Emerg Med
1998;5:313-9
indeterminate pelvic ultrasonography: prospective
evaluation of the risk of ectopic pregnanacy Ann
Emerg Med April 2002; 39:382-388
10 Nyberg DA, Huges MP, Mack LA, et al (1991) Extrauterine findings of ectopic pregnancy at transvaginal us: importance of echogenic fluid Radiology 1991; 178: 823-6
5 David Della-Giustina, Mark Denny (2003) Ectopic
Pregnancy Emergency Medicine Clinics of North
Shlomo (1998) Transvaginal sonography as the
ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: experience with 840 cases Fertil Steril 1998; 69: 62-5
Milano V,Bevini M, Bovicelli L (1992) Accuracy of
transvaginal ultrasound and serum hCG in the
diagnosis of ectopic pregnancy Ultrasound Obstet
đoán TNTC giai đoạn sớm tại BV Hùng Vương trong năm 2002 Hội nghị Khoa học kỹ thuật BV Phụ sản Hùng Vương năm 2004, trang 26-30
phần chẩn đoán sớm TNTC Luận án Tiến sĩ y học
Hà Nội 2002