NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER TRONG TIÊN LƯỢNG TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE .tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRƯƠNG THỊ LINH GIANG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER TRONG TIÊN LƯỢNG TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE CỦA THAI Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT CHUYÊN NGÀNH : SẢN PHỤ KHOA MÃ SỐ : 62.72.01.31 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN VŨ QUỐC HUY HUẾ, 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo dõi thai kỳ, đặc biệt thai kỳ nguy cao nhiệm vụ quan trọng nhà sản khoa nhằm đảm bảo cho trẻ đời khỏe mạnh, giúp giảm tỷ lệ bệnh tật tỷ lệ tử vong chu sinh Theo nghiên cứu Marie Bolin năm 2012 Thụy Điển: năm đầu thập niên 40, tiền sản giật nguyên nhân gây tử vong mẹ chiếm 34%, năm thập niên 1950 lệ tử vong mẹ bệnh lý tiền sản giật giảm xuống cách đáng kể phát triển phương tiện khoa học đại chẩn đoán chăm sóc tiền sản Tiền sản giật (TSG) bệnh lý phức tạp gây nên tác hại nguy hiểm ảnh hưởng đến sức khỏe chí tính mạng sản phụ, thai nhi trẻ sơ Để hạn chế biến chứng tiền sản giật gây mẹ thai nhi, người ta sử dụng nhiều phương pháp thăm dò khác để đánh giá tình trạng phát triển sức khoẻ thai nhi thai phụ có tiền sản giật nhằm phát sớm biến chứng xử trí kịp, siêu âm Doppler thăm dò tuần hoàn mẹ - coi phương pháp thăm dò không can thiệp có giá trị Nhiều nghiên cứu giới siêu âm Doppler động mạch tử cung, động mạch rốn, động mạch não cho thấy Doppler có tính dự báo tình trạng thai suy, thai suy dưỡng thai phụ tiền sản giật, nhiên Việt Nam nghiên cứu toàn diện lĩnh vực chưa nhiều Với lý trên, thực luận án: “Nghiên cứu giá trị siêu âm Doppler tiên lượng tình trạng sức khoẻ thai thai phụ tiền sản giật” góp phần giúp ích cho định lâm sàng nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong mẹ, thai, sơ sinh với mục tiêu sau: Nghiên cứu giá trị số thăm dò siêu âm tiên lượng tình trạng thai nhi sản phụ bị tiền sản giật So sánh hiệu số Doppler thăm dò đánh giá tình trạng sức khoẻ thai thai phụ tiền sản giật Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ Ý NGHĨA THỰC TIỄN Nghiên cứu sử dụng phương pháp đánh giá Doppler động mạch rốn, động mạch não giữa, động mạch tử cung tìm điểm cắt điểm cắt tìm sử dụng áp dụng thực hành lâm sàng để theo dõi đánh giá sức khỏe thai, tiên lượng tình trạng thai suy thai phát triển tử cung Nghiên cứu có ý nghĩa khoa học thực tiễn lớn việc áp dụng để theo dõi đánh giá tình trạng sức khỏe thai thai phụ tiền sản giật ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 126 trang, có phần: Đặt vấn đề: trang; Tổng quan tài liệu: 36 trang; Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 14 trang; Kết nghiên cứu: 38 trang; Bàn luận: 32 trang; Kết luận: trang; Kiến nghị: trang Bìa luận án, ký hiệu viết tắt, mục lục, danh mục bảng, biểu, hình vẽ, đặt vấn đề, phần nội dung, kết luận theo quy định có 132 tài liệu tham khảo chủ yếu nước ngoài, nghiên cứu có công trình công bố tạp chí có uy tín ngành Y nước, có công trình cấp quốc tế Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh lý tiền sản giật - sản giật 1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật Theo phân loại TSG - SG theo Hướng dẫn quốc gia – Bộ Y Tế ( 2009) tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật bao gồm : - Huyết áp tối đa ≥ 140 mmHg HA tối thiểu ≥ 90mmHg - Hoặc huyết áp tối đa tăng ≥ 30 mmHg, HA tối thiểu tăng ≥ 15mmHg, HA động mạch trung bình tăng ≥ 20mmHg (đối với trường hợp biết trước huyết áp sản phụ) - Và protein niệu ≥ 0,3 g/l mẫu nước tiểu 24h mẫu nước tiểu 1.1.2 Phân loại tiền sản giật Theo tài liệu năm 2015, ACOG thay thuật ngữ Tiền sản giật nặng thuật ngữ “Tiền sản giật với đặc điểm nặng”, đồng thời ACOG bỏ tiêu chuẩn protein niệu (5g/24 giờ), thiểu niệu thai phát triển tử cung để chẩn đoán tiền sản giật nặng nghiên cứu chứng minh liên quan có giá trị tiêu chuẩn với kết cục thai kỳ Có nhiều cách phân loại tiền sản giật - Phân loại theo mức độ trầm trọng triệu chứng bệnh gồm thể nhẹ, trung bình thể nặng Hiện ACOG phân thành hai loại: tiền sản giật tiền sản giật nặng - Theo Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu tăng huyết áp thai kỳ (ISSHP) phân loại bệnh lý tăng HA thai kỳ gồm TSG, tăng HA thai nghén, tăng HA mãn tính tiền sản giật chồng chất tăng HA mãn tính Tiền sản giật cần phải sinh trước trước 34 tuần tuổi thai gọi tiền sản giật sớm; từ 34 tuần - 37 tuần tuổi thai gọi tiền sản giật trung gian sau 37 tuần tuổi thai tiền sản giật muộn 1.1.3 Sinh bệnh học: Hiện nay, ACOG (2015) nguyên nhân sinh bệnh thuyết phục yếu tố di truyền rối loạn chức miễn dịch thể người mẹ Nguyên nhân : Yếu tố nội mô mạch máu,sự xâm nhập tế bào nuôi tiền sản giật,stress oxy hóa rau thai tiền sản giật,yếu tố di truyền 1.1.4 Ảnh hưởng tiền sản giật Biến chứng tiền sản giật mẹ:Cao huyết áp thai kỳ gây nhiều biến chứng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong cho mẹ nguyên nhân gây tử vong mẹ (sau xuất huyết nhiễm trùng) Một dấu hiệu khác tình trạng tiền sản giật nặng bao gồm rối loạn chức tim với phù phổi, sản giật Hội chứng HELLP, suy tim phù phổi cấp, Suy thận, suy giảm chức gan rối loạn đông máu hậu tử vong mẹ 1.1.4.2 Biến chứng Trên thai nhi: Thai chậm phát triển tử cung, suy thai,thai chết lưu tử cung Trên trẻ sơ sinh:Trẻ sơ sinh non tháng, trẻ sơ sinh nhẹ cân, tăng huyết áp trẻ sơ sinh, tử vong sơ sinh sau đẻ 1.2 Một số phương pháp đánh giá sức khỏe thai 1.2.1 Phương pháp soi ối: Phương pháp không sử dụng lâm sàng 1.2.2 CTG (Cardiotocography) -Biểu đồ ghi nhịp tim thai - co tử cung: Moniorring sản khoa (thường gọi cách đơn giản hóa đo tim thai) phương pháp quan trọng việc đánh giá sức khỏe thai nhi 1.2.3 Trắc đồ lý sinh Manning liên quan đến tình trạng thai 1.2.4 Trắc đồ lý sinh cải biên: Để thực trắc đồ lý sinh cần tốn nhiều thời gian nhân lực Clark 1989 Nageotte 1994 đề nghị trắc đồ lý sinh cải biên gồm: (1) đo CTG phối hợp với (2) siêu âm đo lượng nước ối 1.2.5 Phương pháp siêu âm đánh giá phát triển thai 1.3 Doppler thăm dò sức khỏe thai thai phụ tiền sản giật Doppler động mạch tử cung: Trong thai nghén bình thường RI giảm dần cuối thời kỳ thai nghén số xung PI động mạch tử cung.Tỷ lệ S/D: tỷ lệ phản ánh trở kháng tuần hoàn động mạch tử cung, thai nghén bình thường tỷ lệ giảm đặn cuối thai kỳ Doppler ĐMTC bình thường: RI, PI, tỷ lệ S/D coi bình thường chúng nằm khoảng đường bách phân vị thứ thứ 95 Hình 1.6 Phổ Doppler ĐMTC bình thường ( Do nghiên cứu sinh trực tiếp thực hiện) Theo nghiên cứu nhiều tác giả giới Doppler ĐMTC bình thường có RI nhỏ 0,58, tỷ lệ S/D nhỏ 2,6 Doppler động mạch tử cung bất thường: Các số RI,PI, tỷ lệ S/D coi bất thường chúng vượt đường bách phân vị thứ 95 nằm đường bách phân vị thứ Doppler động mạch rốn: Bình thường thai < 18 tuần dòng chảy cuối tâm trương > 18 tuần có dòng chảy cuối tâm trương.Bình thường S/D giảm dần cuối thai kỳ + Thai 26 - 30 tuần: S/D ≤ + Thai 30 - 34 tuần : S/D ≤ 3,5 RI ≤ 0,8 + Thai 34 - 40 tuần : S/D ≤ RI < 0,8 Doppler động mạch rốn bất thường: Các số RI,PI, tỷ lệ S/D coi bất thường chúng vượt đường bách phân vị thứ 95 nằm đường bách phân vị thứ Doppler động mạch não thai nhi: Ở thai nhi bình thường trở kháng động mạch não cao Bình thường PI > 1,45, RI từ 0,8 -1,2 thai đủ tháng phát triển bình thường Khi tình trạng thiếu oxy não xảy gọi bệnh lý tái phân bố tuần hoàn não thiếu oxy não tự mạch não, mạch rốn, tiểu tuần hoàn phải giãn để tăng cung lượng cấp máu cho não theo nghiên cứu trước RI ≤ 0,5 PI < 0,8 có giá trị chẩn đoán thai chậm phát triển tử cung Tỷ Doppler động mạch não /động mạch rốn gọi số Não / Rốn (CSNR) So sánh phổ Doppler động mạch rốn động mạch não giữa, bình thường số trở kháng động mạch não cao động mạch rốn nên tỷ Não / Rốn > Gọi tái phân phối tuần hoàn thai nhi tỷ Não / Rốn < bất thường 1.4 Các nghiên cứu giá trị chẩn đoán Doppler tiên lượng tình trạng thai thai phụ tiền sản giật Các nghiên cứu thăm dò Doppler ĐMTC: Năm 2014, CruMartinez R, Savchev et al Barcelona nghiên cứu ứng dụng hiệu ứng Doppler vào quý III thai kỳ có khả dự báo tình trạng thiếu oxy não tình trạng thai phát triển tử cung Như với thai nghén nguy cao, Doppler ĐMTC có giá trị tiên đoán tốt nguy biến chứng với mẹ thai Một số nghiên cứu khác vai trò Doppler ĐMTC theo dõi THA thai nghén cho thấy tỷ lệ S/D >2,6 xuất vết khuyết tiền tâm trương (dấu hiệu NOTCH) dấu hiệu xấu tiến triển bệnh với độ nhạy độ đặc hiệu 81% 90% Các nghiên cứu thăm dò Doppler động mạch rốn: Nghiên cứu Nguku bệnh viện Nairobi, Kenya 110 trường hợp tăng huyết áp thai tỷ lệ RI Doppler động mạch rốn bình thường chiếm 72/110 (66,1%); số RI động mạch rốn tăng chiếm 33,9% Các nghiên cứu thăm dò Doppler động mạch não giữa: Năm 2014, Padmaja R.Desai cs nghiên cứu mối liên quan số Doppler ĐMNG với tình trạng IUGR, ông nhận thấy có giảm trở kháng Doppler ĐMNG trường hợp IUGR thai phụ tiền sản giật Nghiên cứu Ebrashy (2000) 50 bệnh nhân tiền sản giật nhận thấy giá trị Doppler động mạch não 0,70 ±0,01 Ngưỡng RI ĐMNG chọn RI < 0,69, tỷ lệ RI < 0,69 17/50 (34%) Tỷ não – rốn đánh giá sức khỏe thai thai phụ tiền sản giật:Tỷ số trở kháng (Rl) động mạch não giữa/ động mạch rốn gọi tỷ Não – Rau hay gọi tỷ Não – Rốn, coi dòng chảy tái phân phối tuần hoàn não “ tượng hiệu ứng tiết kiệm não ” Trong thai nghén bình thường, thành phần tâm trương động mạch não thấp tâm trương động mạch rốn tuối thai nào, thai có tình trạng thiếu oxy có đảo ngược tuần hoàn dòng tâm trương động mạch rốn giảm đi, dòng tâm trương động mạch não tăng lên làm cho trở kháng động mạch rốn tăng lên trở kháng động mạch não giảm thể tỷ số não rốn < Năm 2013, Monika Singh cộng tiến hành nghiên cứu đánh giá Doppler số RI, PI, S/D 50 bệnh nhân tiền sản giật, nghiên cứu nhận thấy rằng, bất thường Doppler động mạch não gia tăng tỷ lệ thai phát triển tử cung kết cục bất lợi cho thai kỳ Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Thai phụ chẩn đoán điều trị tiền sản giật từ tháng 03/01/2013 – 30/ 01/2016 Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tuổi thai từ 28 tuần trở lên (tính từ ngày kỳ kinh cuối cùng), thai sống - Có triệu chứng sau: + Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặchuyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg + Protein niệu ≥ 0,5 g/l mẫu nước tiểu ngẫu nhiên 0,3 g/l mẫu nước tiểu 24 giờ, kèm theo phù - Các sản phụ khảo sát siêu âm làm Doppler ĐMTC, ĐMR, ĐMNG thời điểm vòng 48 trước kết thúc thai kỳ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Đa ối, thai dị dạng, sản giật , hội chứng HELLP, bệnh tim, bệnh thận, bệnh tăng huyết áp, bệnh Bazedow, bệnh đái tháo đường 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 2.2.2 Tính cỡ mẫu:Nghiên cứu nghiên cứu chẩn đoán nên dựa vào hai số độ nhạy độ đặc hiệu, đặc biệt nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng nên dựa vào độ đặc hiệu để ước tính cỡ mẫu Cỡ mẫu: xác định theo công thức Trước hết, ước tính FP + TN ( tức số dương tính giả âm tính thật) theo công thức FP + TN = Trong đó: Nsp : Số cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu, 5%, phép : Sai số cho phép = số phân phối chuẩn, khoảng tin cậy cho =0,05 số =1,96 ,Psp: Độ tin cậy khoảng 90% Pdis: Tỷ lệ sản phụ bị tiền sản giật nghiên cứu trước %, 1- Pdis 0,92 Với tỷ lệ hành bệnh 8%, số lượng cỡ mẫu cần thiết để ước tính độ đặc hiệu phương pháp theo công thức ta có : FP + TN = = Cỡ mẫu tính theo công thức 150,3, làm tròn 151 bệnh nhân 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 10 - Máy siêu âm hiệu Siemens Acuson X 300 với đầu dò rẻ quạt 3,5 MHz sử dụng Phòng Siêu âm chẩn đoán Tiền sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế - Sử dụng bảng phân bố bách phân vị tỷ lệ S/D, số trở kháng RI, số xung PI động mạch tử cung, động mạch rốn động mạch não theo tuổi thai thai phụ bình thường khỏe mạnh Trần Danh Cường năm 2007 - Phiếu nghiên cứu in sẵn, máy monitoring sản khoa hiệu Avalon FM20, hãng PHILIPS với đầy đủ phận giấy ghi, găng tay cao su, bình oxy với hệ thống dẫn, máy hút ống hút nhớt, mặt nạ bóng hổ trợ hô hấp, dụng cụ đặt nội khí quản, đèn soi ống nội khí quản, thuốc hồi sức sơ sinh 2.2.4 Phương pháp tiến hành 2.2.4.1 Khám chẩn đoán tiền sản giật: Phân loại TSG theo bảng phân loại Hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản năm 2009 2.2.4.2 Khảo sát siêu âm thai Doppler: Thăm dò Doppler động mạch tử cung, động mạch rốn, động mạch não xem xét hình thái phổ đo số: số xung PI, số kháng RI, tỷ lệ S/D Chỉ số Não – Rốn: Xác định tỷ Doppler RI Động mạch não/Động mạch rốn gọi số Não/Rốn 2.2.5 Theo dõi đánh giá kết kết thúc thai kỳ - Tuổi thai sinh (hoặc kết thúc thai kỳ) - Lý thai phụ phải kết thúc thai kỳ (nếu thai phụ kết thúc thai kỳ chủ động): + Không đáp ứng với điều trị nội khoa + Thai không phát triển hay chậm phát triển tử cung + CTG bất thường - Cách sinh - Đánh giá tình trạng thai: + Thai chậm phát triển tử cung (IUGR): trẻ sinh có cân nặng đường bách phân vị thứ 10 biểu đồ phát triển cân nặng thai nhi theo tuổi thai Phan Trường Duyệt (2005), đối tượng mẫu nghiên cứu người Việt nam + Thai suy: nghiên cứu đánh giá suy thai có dấu hiệu sau: - Monitoring xuất nhịp phẳng kéo dài 60 phút sau loại trừ thai ngủ CTG bất thường xuất nhịp giảm DIP II, 15 thai 34 – 37 tuần 0,82 với Se 100% Sp 33,33%.Ở tuổi thai >37 tuần 1,29 với Se 50% Sp 83,5% Điểm cắt tiên lượng IUGR RI động mạch rốn:- Ở tuổi thai 34–37 tuần 0,74 với Se 61,54% Sp 88,89%.Ở thai >37 tuần 0,76 với Se 50% Sp 90,29% AUC tuổi thai 34 -37 tuần tuổi thai > 37 tuần 0,79 0,70 Điểm cắt tỷ số S/D ĐMR tiên lượng thai phát triển:- Ở tuổi thai 34 -37 tuần 3,79 với Se 30,77% Sp 94,44% Ở tuổi thai > 37 tuần 3,16 với Se 60% Sp 66,69% 3.3.3 Điểm cắt tiên lượng số Doppler động mạch não Điểm cắt PI ĐMNG tiên lượng thai suy: tuổi thai 34 -37 tuần 1,2 với Se 81,82% Sp 85% Ở tuổi thai > 37 tuần 1,07 với độ nhạy Se 37,50% độ đặc hiệu Sp 87,63% Điểm cắt số RI ĐMNG tiên lượng thai suy: Điểm cắt RI ĐMNG tiên lượng thai suy tuổi thai 34 -37 tuần 0,68 Điểm cắt RI ĐMNG tiên lượng thai suy tuổi thai >37 tuần 0,65 với Se 56,25% Sp 86,60% Điểm cắt số S/D ĐMNG tiên lượng thai suy: tuổi thai 34 -37 tuần 3,09 với Se 72,73% Sp 85,00, tuổi thai >37 tuần 3,42 Điểm cắt Doppler ĐMNG tiên lượng IUGR:ở tuổi thai 34 -37 tuần 1,35 với Se 69,23% Sp 77,78%, tuổi thai >37 tuần 1,06 với Se 60% Sp 90,29% Điểm cắt số RI ĐMNG tiên lượng IUGR: Điểm cắt RI tuổi thai 34 - 37 tuần 0,75 với Se 100% Sp 55,56%.Ở tuổi thai >37 tuần 0,67 với Se 90,00 % Sp 78,64% dmng_ri tuoithai=3 dmng_ri tuoithai=2 100 100 Sensitivity: 100.0 Specificity: 55 Criterion: ≤0 75 Sensitivity Sensitivity Sensitivity: 90.0 Specificity: 78 Criterion: ≤0.67 80 80 60 40 20 34-37 tuần 60 40 >37 tuần 20 0 20 40 60 100-Specificity 80 AUC: 0,79 Độ xác: 74,19% 100 20 40 60 80 100-Specificity AUC: 0,90 Độ xác: 79,65% 100 16 Biểu đồ 3.22 Giá trị điểm cắt RI ĐMNG tiên lượng IUGR Điểm cắt số S/D ĐMNG tiên lượng IUGR: Ở tuổi thai 34 – 37 tuần 4,05 với Se 92,31% Sp 55,56%, tuổi thai> 37 tuần 3,42 với Se 70% Sp 71,84% 3.4 So sánh hiệu số Doppler ĐMTC, ĐMR, ĐMNG thăm dò đánh giá tình trạng thai suy So sánh giá trị độ nhạy đặc hiệu số xung PI tiên lượng thai suy tuổi thai từ 34-37 tuần: Giá trị tiên lượng thai suy độ nhạy, độ đặc hiệu số xung PI tuổi thai 34 -37 tuần ĐMTC, ĐMR, ĐMNG không khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 So sánh giá trị độ nhạy đặc hiệu số RI tiên lượng thai suy tuổi thai từ 34 - 37 tuần: Có khác biệt độ đặc hiệu tiên lượng thai suy số RI ĐMR ĐMNG, độ đặc hiệu ĐMNG cao so với ĐMR với pSp 23 < 0,01, giá trị tiên lượng thai suy số kháng RI tuổi thai 34 -37 tuần ĐMTC ĐMR không khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 So sánh giá trị S/D tiên lượng thai suy động mạch điểm cắt tìm tuổi thai 34 -37 tuần : S/D ĐMTC có giá trị tiên lượng tốt so với ĐMR ĐMNG với AUC ĐMTC 0,82 Bảng 3.30 So sánh giá trị độ nhạy đặc hiệu tỷ S/D tiên lượng thai suy tuổi thai từ 34-37 tuần So sánh ghép cặp ChiBiến AUC Giá trị p Se – Sp Square pSe12* 15,23 37 tuần ý nghĩa tiên lượng thai so với RI S/D So sánh độ nhạy độ đặc hiệu số RI tiên lượng 17 thai suy động mạch tuổi thai > 37 tuần: Chưa tìm thấy khác biệt độ nhạy đặc hiệu số RI ĐMCT, ĐMR ĐMNG tiên lượng thai suy với p>0,05 3.5 So sánh hiệu số Doppler ĐMTC, ĐMR, ĐMNG thăm dò đánh giá tình trạng thai phát triển thai phụ tiền sản giật So sánh giá trị độ nhạy đặc hiệu số xung ĐMTC, ĐMR, ĐMNG tiên lượng thai IUGR thai 34-37 tuần So sánh độ đặc hiệu pSp12*=0,0061 có khác biệt có ý nghĩa thống kê độ đặc hiệu số PI ĐMR ĐMTC tiên lượng thai phát triển với p37 tuần: Cả ba động mạch có giá trị tiên lượng IUGR ĐMNG có giá trị với AUC 0,90 So sánh giá trị độ nhạy đặc hiệu tỷ S/D tiên lượng thai phát triển từ >37 tuần: Chưa tìm thấy khác biệt độ nhạy đặc hiệu tỷ số S/D ĐMCT, ĐMR ĐMNG với p > 0,05 3.6 Mối tương quan RI tỷ não rốn với sức khỏe thai Tương quan tỷ RI não rốn theo nhóm Apgar phút Bảng 3.41 Phân nhóm tỷ não rốn theo nhóm apgar phút (Tỷ não rốn) CRI/URI 1 Tổng CRI/URI N % n % N % Apgar phút > điểm 31 26,5 86 73,5 117 76,6 ≤ điểm 23 63,9 13 36,1 36 23,5 Tổng 54 35,3 99 64,7 153 100,0 P < 0,05 OR (KTC 95%) 4.91 (2.22 – 10,86) Se (68,0%) Sp (98,4%) PV +(94,4) PV- (88,8) Ở nhóm thai có số Apgar thấp ≤ điểm phút thứ có tỷ não rốn đảo ngược cao so với nhóm có tỷ não rốn bình thường > với tỷ lệ 63,9% Tương quan RI tỷ não rốn theo trọng lượng thai sinh Ở nhóm thai có trọng lượng thai < 2500 có tỷ não rốn đảo ngược cao so với nhóm có tỷ não rốn bình thường > chiếm tỷ lệ 71,9% Ở nhóm có trọng lượng thai ≥ 2500 gram có đến 74,4 % thai nhi có tỷ não rốn bình thường 18 Biểu đồ 3.24 RI tỷ não rốn với số Apgar trọng lượng thai Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Tuổi mẹ: Tuổi trung bình sản phụ nghiên cứu 30,5 ± 6,4 tuổi, tuổi lớn tuổi 44 tuổi nhỏ 20 tuổi Nhóm tuổi mắc bệnh nhiều 20 – 35 tuổi 4.1.2 Phân loại tiền sản giật: TSG chiếm tỷ lệ cao 53,6% bệnh lý TSG nặng chiếm 46,4%.Trước đây, người ta phân loại bệnh lý tiền sản giật thành hai mức độ nhẹ nặng Hiện nay, người ta áp dụng cách phân loại tiền sản giật tiền sản giật nặng Phân loại theo mức độ bệnh TSG TSG nặng nên nhiều nghiên cứu để so sánh 4.2 Đặc điểm lâm sàng: đau đầu chiếm 23,5%, phù chiếm tỷ lệ chiếm 43,8% Nghiên cứu Nguyễn Thị Bích Vân cho thấy triệu chứng lâm sàng tiền sản giật nặng tỷ lệ cao đau đầu chiếm 55,4% Triệu chứng rối loạn thị giác có tỷ lệ 21,6% cao so với đau vùng thượng vị (12,2%) 4.3 Phương pháp sinh: Tỷ lệ mổ lấy thai chiếm 56,2%, tỷ lệ thấp số tác giả khác, theo nghiên cứu Phạm Thị Mai Anh tỷ lệ mổ lấy thai chiếm tới 90% 4.3.1 Tình trạng sơ sinh sau đẻ: Theo kết nghiên cứu 153 trẻ, có 151 trẻ sơ sinh sống 36 trẻ sinh có Apgar thấp, trẻ tử vong 34 trẻ có tình trạng suy thai phút thứ 5, sau phút cần hồi sức tích cực hô hấp hỗ trợ (22,1%) 19 4.3.2 Chỉ số Apgar: Có 36 trẻ sơ sinh có số Apgar phút thứ năm < điểm chiếm tỷ lệ 23,5 % 4.4 Giá trị số Doppler với tình trạng thai Mối tương quan RI ĐMTC tình trạng thai: Kết nghiên cứu phản ánh mối tương quan RI ĐMTC với suy thai Chúng tìm điểm cắt 0,6 nhóm tuổi thai 34 – 37 tuần với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tính 100%, 65%, 57,9%, 100% Còn nhóm 37 tuần điểm cắt tiên lượng thai suy 0,74 Như điểm cắt 0,6 tuổi thai 34 -37 tuần ứng dụng lâm sàng Theo nghiên cứu năm 2016 tác giả Mozibur Rahman Laskar giá trị RI ĐMTC nhóm tiền sản giật cao so với nhóm thai kỳ bình thường Độ nhạy tăng RI ĐMTC 84,7 nghiên cứu Mozibur (2016), theo nghiên cứu Colemann et al 83% Kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu tác giả khác Về mối tương quan tỷ lệ S/D ĐMTC tình trạng thai Ở tuổi thai 34 -37 điểm cắt tiên lượng thai suy thai phát triển 2,6 3,3 với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tính 100%, 65%, 57,9%, 100% độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tính 69,2%, 88,9%, 81,85%, 80%, nhóm tuổi thai 37 tuần điểm cắt S/D tiên lượng tình trạng thai suy thai phát triển 3,12 3,14 Kết điểm cắt cao so với kết nghiên cứu Phạm Thị Mai Anh tỷ lệ S/D ĐMTC tiên lượng thai IUGR 2,6 Ở Việt Nam Vũ Hoàng Yến (2007), tìm điểm cắt tỷ lệ S/D ĐMTC tiên lượng thai IUGR suy thai 2,7 Tại điểm cắt giá trị tiên lượng thai IUGR với độ nhạy, độ đặc hiệu 84,1%, 71,4% giá trị tiên lượng thai suy 92,3% 75% Như điểm cắt 2,6 tỷ số S/D ĐMTC tuổi thai 34-37 tuần nghiên cứu có giá trị tiên lượng thai suy Kết nghiên cứu năm 2016 Vijakumar năm 2016 80 bệnh nhân tiền sản giật cho thấy giá trị tiên đoán IUGR S/D ĐMTC có độ nhạy 56,7%, độ đặc hiệu 88,3%, giá trị tiên đoán dương tính 77,5% Giá trị số Doppler động mạch rốn tiên lượng thai Giá trị số xung động mạch rốn tiên lượng thai 20 suy: Điểm cắt PI tiên lượng thai suy nhóm tuổi thai 34 -37 tuần 1,34, nhóm tuổi thai > 37 tuần 0,97 kết điểm cắt nghiên cứu cao so với Nguyễn Thị Bích Vân điểm cắt 1,2 giá trị số xung có vai trò tiên lượng thai suy cao tuổi thai 33 - 37 tuần tương ứng với độ nhạy 84,6, độ đặc hiệu 73,3%, giá trị tiên đoán dương tính 57,9%, giá trị tiên đoán âm tính 91,7% Kết cao so với tác giả nước Tạ Thị Xuân Lan lựa chọn điểm cắt 1,2 Đinh Thị Thuý Hằng 1,1 tương đồng với tác giả nước Giá trị số xung ĐMR tiên lượng thai chậm phát triển: Kết nghiên cứu tuổi thai 34 - 37 tuần, điểm cắt 0,82 tương ứng với độ nhạy 100 %, độ đặc hiệu 33,3%, giá trị tiên đoán dương tính 52 %, giá trị tiên đoán âm tính 100 % Ở tuổi thai > 37 tuần, điểm cắt 1,29 tương ứng với độ nhạy 50 % độ đặc hiệu 83,5 % Kết nghiên cứu Nguyễn Thị Bích Vân tuổi thai 34 37 tuần, điểm cắt 1,ở tuổi thai > 37 tuần, điểm cắt 1,0 tương ứng với độ nhạy 62,5%, độ đặc hiệu 65% , nghiên cứu điểm cắt số PI ĐMR tuổi thai 34-37 tuần tiên lượng thai phát triển 0,82 với độ nhạy 100% độ đặc hiệu 33,33% từ rút nhận xét PI ĐMR có khả phát thai IUGR cao khả loại trừ thai không IUGR lại không cao Giá trị số kháng ( RI) động mạch rốn tiên lượng thai suy: Nghiên cứu cho thấy giá trị RI ĐMR tuổi thai 34 - 37 tuần > 0,64 tuổi thai > 37 tuần > 0,75 có giá trị sàng lọc thai suy cao điểm cắt giá trị tiên lượng thai suy có độ nhạy cao từ 84,6 - 87,5 % Nghiên cứu Nguyễn Thị Bích Vân với RI > 0,73 khả chẩn đoán thai suy tuổi thai 34 - 37 Ở tuổi thai 37 tuần, nghiên cứu tìm điểm cắt số kháng (RI) 0,75 với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 86,6% cao, nghiên cứu Nguyễn Thị Bích Vân chọn điểm cắt 0,71 điểm cắt giá trị tiên lượng thai suy số kháng có độ nhạy độ đặc hiệu đạt giá trị cao nhất, nhiên giá trị độ nhạy 50%, mặc đù độ đặc hiệu đạt tới 81,3 % Nghiên cứu năm 2016 tác giả Vịjaykumar Mane cho thấy giá trị Doppler động mạch rốn tiên đoán thai suy với độ nhạy cao 91,7%, độ đặc hiệu 70,9%, giá trị tiên đoán dương tính 73,8% Giá trị số kháng động mạch rốn tiên lượng thai 21 chậm phát triển: Nghiên cứu V.A.A Lakshmi et al năm 2015 cho thấy số kháng động mạch rốn tiên lượng thai phát triển với độ nhạy 84,9%, độ đặc hiệu 72,3% Kết nghiên cứu Nguyễn Thị Bích Vân cho thấy tuổi thai 34-37 tuần, số kháng điểm cắt 0,65 tương ứng với Se 82,8%, độ đặc hiệu 28,6% Giá trị chẩn đoán thai suy IUGR S/D động mạch rốn Theo nghiên cứu tác giả Đinh Thị Thúy Hằng cho thấy với điểm cắt S/D < 2,6 giá trị chẩn đoán thai chậm phát triển tử cung có độ nhạy hay khả phát thai IUGR 100%, độ đặc hiệu đạt 58% Đối với thai suy, giá trị có khả phát đạt > 95% khả loại trừ thai không suy cao 45% Khi giá trị tỷ số S/D > 2,6, khả phát IUGR có độ nhạy cao 95% độ đặc hiệu thấp đạt 78%, khả phát thai suy S/D >2,6 đạt cao 88% , tác giả chọn điểm cắt 2,6 để chẩn đoán thai suy IUGR với độ nhạy 98% Theo nghiên cứu tác giả Lê Thị Thu Hà, Tạ Thị Xuân Lan giá trị chẩn đoán thai chậm phát triển S/D có độ nhạy từ 79 – 97,6% Nghiên cứu tác giả Divon, Maulik giá trị chẩn đoán tỷ lệ S/D có độ nhạy nằm khoảng từ 49 % đến 79% Giá trị số xung PI ĐMNG tiên lượng thai Để chẩn đoán tình trạng thai suy PI ĐMNG điểm cắt 1,2 tuổi thai 34 - 37 tuần, tương ứng với độ nhạy 81,8%, độ đặc hiệu 85%, giá trị tiên đoán dương tính 75 %, giá trị tiên đoán âm tính 89,5 Ở tuổi thai > 37 tuần, điểm cắt 1,07 Để chẩn đoán tình trạng thai IUGR kết nghiên cứu ghi nhận điểm cắt PI cao so với điểm cắt để dự báo thai suy, điểm cắt 1,35 tương ứng với tuổi thai 34-37 tuần với độ nhạy 69,2 %, độ đặc hiệu 77,8 %, giá trị tiên đoán đoán dương tính 69,2%, giá trị tiên đoán âm tính 77,8 tuổi thai >37 tuần cho thấy điểm cắt 1.06 tương ứng với độ nhạy 60 %, độ đặc hiệu 90,3 %, giá trị tiên đoán dương tính 37,5 %, giá trị tiên đoán âm tính 95,9 % Nghiên cứu Nguyễn Thị Bích Vân cho thâý để chẩn đoán tình trạng thai suy PI ĐMNG, tuổi thai 34 - 37 tuần điểm cắt 1,3, tuổi thai > 37 tuần, điểm cắt 1,2 Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Mozibur Rahman Laskar et al năm 2016 số xung động mạch não (MCA PI )có độ đặc hiệu cao 90% tiên lượng thai suy thai phát triển Giá trị điểm cắt RI ĐMNG với tiên lượng thai suy: Giá trị 22 dự báo thai suy số kháng RI ĐMNG 0,68 có độ nhạy 81,82%, độ đặc hiệu 85% Như RI ĐMNG có giá trị chẩn đoán thai suy thai phụ tiền sản giật (p≤ 0,01) Kết nghiên cứu Nguyễn Thị Bích Vân chẩn đoán thai suy tuổi thai 34 - 37 tuần, điểm cắt RI ĐMNG 0,7 Ở tuổi thai > 37 tuần, điểm cắt 0,7 tương ứng với độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 59,4%, giá trị tiên đoán dương tính 18,8%, giá trị tiên đoán âm tính 95% Giá trị điểm cắt RI ĐMNG với tiên lượng thai IUGR: Tác giả Nguyễn Thị Bích Vân cho thấy giá trị chẩn đoán thai IURG tuổi thai 34-37 tuần, điểm cắt 0,72 tương ứng với Se 41,4%, Sp 64,29%, giá trị tiên đoán dương tính 58,6%, giá trị tiên đoán âm tính 35,7% tuổi thai >37 tuần, điểm cắt 0,72 tương ứng với Se 43,8%, Sp 40% So sánh hiệu số Doppler ĐMTC, ĐMR, ĐMNG thăm dò đánh giá tình trạng thai suy tuổi thai từ 34-37 tuần: Giá trị tiên lượng thai suy số kháng RI tuổi thai 34 -37 tuần ĐMTC ĐMR không khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Giá trị độ nhạy S/D ĐMTC cao ĐMR tiên lượng thai suy tuổi thai 34 -37 độ đặc hiệu thấp có ý nghĩa thống kê Độ nhạy ĐMNG cao có ý nghĩa so với động mạch rốn So sánh giá trị độ nhạy đặc hiệu khác chưa tìm thấy khác biệt có ý nghĩa với p>0,05 Có khác biệt độ nhạy độ đặc hiệu tiên lượng thai suy nhóm 37 tuần số ĐMNG với ĐMTC ĐMR với p < 0,05, ĐMTC ĐMR không khác biệt độ nhạy độ đặc hiệu với p > 0,05 So sánh độ nhạy độ đặc hiệu số RI tiên lượng thai suy động mạch tuổi thai > 37 tuần: Chưa tìm thấy khác biệt Se Sp RI ĐMTC, ĐMR ĐMNG tiên lượng thai suy tuổi thai > 37 tuần với p > 0,05 So sánh độ nhạy S/D ĐMTC S/D ĐMR với p < 0,01, so sánh độ đặc hiệu S/D ĐMR S/D ĐMNG với p < 0,01, có khác biệt có ý nghĩa thống kê độ đặc hiệu số S/D ĐMR so với ĐMTC, ĐMR ĐMNG tiên lượng thai suy với p 37 tuần So sánh giá trị độ nhạy đặc hiệu khác chưa tìm thấy khác biệt có ý nghĩa với p>0.05 So sánh độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp) số ĐMTCP, ĐMR, ĐMNG tiên lượng thai phát triển nhóm 34-37 tuần: So sánh Se Sp PI ĐMTC PI ĐMR nhóm thai 23 34 -37 tuần với p 0,03 0,04, độ nhạy, độ đặc hiệu PI ĐMR PI ĐMNG với p 0,03 0,05 4.6 Giá trị tỷ não- rốn tiên lượng tình trạng thai Mối liên quan tỷ Doppler trở kháng não rốn với tình trạng suy thai: Mối liên quan có ý nghĩa thống kê tỷ lệ não rốn < với thai suy Apgar phút thứ < điểm, tỷ lệ suy thai cao nhóm có tỷ não rốn đảo ngược 1 Thật vậy, nghiên cứu có 36 trường hợp Apgar < điểm tỷ lệ não rốn < chiếm tỷ lệ cao 63,9 %, kết phù hợp với tác giả khác Bảng 4.11: So sánh nghiên cứu với giá trị tiên lượng thai tỷ não rốn nghiên cứu giới Giá trị Chúng B.N Lakkhar K.V.Rajgopal Rozeta Padmini et al C.P Nguyễn Thị Bích Vân Tỷ não – Se 68 % 66,6% 98% 88% 84,8% rốn Sp 98,4% 73,9% 66% 91% 70,6% PV + 94,4% 40% 30,8% 78% 58,3% PV 88,8% 89,4% 99,7% 73% 70,6% Theo nghiên cứu Ebrashy, tỷ lệ RI động mạch não giữa/động mạch rốn < 37/50 chiếm tỷ lệ 74% Shahinaj R et al nhận thấy thiếu oxy, có đảo ngược tuần hoàn, dòng tâm trương động mạch rốn giảm đi, dòng tâm trương ĐMNG tăng lên làm cho trở kháng động mạch rốn tăng lên trở kháng động mạch não giảm thể CSNR < 1, lúc giá trị chẩn đoán thai suy tỷ não rốn có độ nhạy tới 90% Với chẩn đoán thai IUGR, tỷ não rốn < có Se 54,4%, Sp 61,4% Nghiên cứu Orabona R et al 24 (2015) 168 sản phụ bị tiền sản giật kết cho thấy tỷ não rốn tiên lượng Apgar trẻ điểm trọng lượng thai thấp hay chết thai kết hợp tỷ não rốn có giá trị tiên đoán xác đánh giá đơn độc riêng lẻ động mạch Theo nghiên cứu năm 2016 Rani S et al cho kết tương tự, giá trị tỷ não rốn tiên lượng thai thai suy, thai phát triển liên quan kết cục thai kỳ với độ đặc hiệu 98% Adiga P et al năm 2015 cho kết tương tự, bất thường tỷ não rốn có giá trị tiên đoán tình trạng thai bệnh nhân tiền sản giật Nghiên cứu tác giả Robert Qirko năm 2015 106 sản phụ tiền sản giật nhóm trẻ Apgar sau sinh phút thứ điểm có doppler tỷ não rốn bất thường < cao chiếm 23 % Nghiên cứu cho kết tương tự nghiên cứu năm 2016 tác giả Padmini C et al, nghiên cứu K.S.Vedaraju, Suresh S Kanakannavar Mối liên quan tỷ số Doppler não rốn với thai phát triển tử cung Trong IUGR có tượng phân phối lại tuần hoàn não gọi hiệu ứng tiết kiệm cho não cho để bù trừ lại tình trạng thiếu oxy Nghiên cứu thấy có mối liên quan tỷ lệ não rốn với IUGR, tình trạng thai IUGR cao nhóm tỷ lệ não rốn 37 tuần 0,75 với Se 100%, điểm cắt RI ĐMR tiên lượng IUGR tuổi thai 34 -37 0,74 tuổi thai > 37 tuần điểm cắt 0,76 Giá trị Doppler điểm cắt RI ĐMNG tiên lượng thai suy thai 34 -37 tuần 0,68 với Se 81,8%, Sp 85,0%, điểm cắt RI ĐMNG tiên lượng thai suy tuổi thai >37 tuần 0,65 - Diện tích đường cong ROC = 0,81 tuổi thai 34 -37 tuần tuổi thai > 37 tuần 0,88 cho thấy có mối tương quan rõ số kháng RI ĐMTC tiên lượng thai suy PI RI ĐMNG có giá trị tiên lượng thai suy tuổi thai 34 -37 tuần với diện tích đường cong ROC = 0,85 0,82 tuổi thai 34 -37 tuần Độ đặc hiệu tiên lượng thai suy RI ĐMNG cao so với ĐMR với p < 0,01 So sánh hiệu số Doppler thăm dò đánh giá tình trạng sức khoẻ thai thai phụ tiền sản giật Doppler ĐMTC phương pháp tốt tiên lượng thai chậm phát triển tử cung Doppler ĐMNG đơn độc có giá trị thấp tiên đoán tình trạng thai suy có giá trị cao tiên đoán thai chậm phát triển tử cung Kết hợp Doppler ĐMR – ĐMNG có giá trị tiên lượng sức khỏe thai , giá trị tỷ não rốn RI ĐMNG/ĐMR < bất thường có mối liên quan với tình trạng thai suy IUGR bệnh nhân tiền sản giật KIẾN NGHỊ Sử dụng thăm dò hiệu ứng Doppler sản khoa cần thiết thăm dò không can thiệp hoàn toàn có khả thực có hiệu Có giá trị chẩn đoán thai nghén bệnh lý thai chậm phát triển tử cung, suy thai, cao huyết áp thai nghén, tiền sử thai nghén bệnh lý Có khả phát sớm 26 thai nghén bệnh lý số tỷ số Doppler bệnh lý Có giá trị tiên lượng tốt đánh giá tình trạng sức khoẻ thai nên khuyến cáo tiến hành thường quy tuyến y tế sở Siêu âm Doppler động mạch tử cung, động mạch não động mạch rốn bệnh nhân tiền sản giật có khả đánh giá tình trạng thiếu oxy não thai nhi, tình trạng thai phát triển tử cung suy thai Do đó, ứng dụng hiệu ứng Doppler thăm dò sức khỏe thai nói chung bệnh nhân bị tiền sản giật nói riêng giúp làm giảm tỷ lệ bệnh tật tử vong thai nhi trẻ sơ sinh kỹ thuật xem phương pháp quan trọng cần thiết cần ứng dụng rộng rãi Việt nam giới DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyễn Vũ Quốc Huy (2014), “Ứng dụng Doppler đánh giá sức khỏe thai”, Tạp chí Y Dược Học, số 22+23, 9-18 cs (2015), “Nghiên cứu giá trị siêu âm Doppler động mạch não để dự báo thai suy thai phụ tiền sản giật”, Tạp chí Y Dược Học, số 27, 61-65 Nguyễn Vũ Quốc Huy, Trương Quang Vinh, Võ Văn Đức (2016), “Nghiên cứu giá trị siêu âm Doppler động mạch tử cung thai phụ tiền sản giật”, Tạp chí Y Dược Học, số 31, 57-64 4Nguyễn Vũ Quốc Huy (2016), “Giá trị tỷ não rốn tiên lương sức khỏe thai kỳ thai phụ tiền sản giật”, Tạp chí Phụ Sản, Tập 14(03), 16-20 Nguyễn Vũ Quốc Huy (2016), “Correlation between uterine artery Doppler sonography and severity of pre-ecclampsia & fetal distress”; Poster presentation, 15th World Congress in Fetal Medicine, 26–30th, June, Palma-de-Mallorca, Barcelona, Spain ... tình trạng thai suy, thai suy dưỡng thai phụ tiền sản giật, nhiên Việt Nam nghiên cứu toàn diện lĩnh vực chưa nhiều Với lý trên, thực luận án: Nghiên cứu giá trị siêu âm Doppler tiên lượng tình. .. 1.4 Các nghiên cứu giá trị chẩn đoán Doppler tiên lượng tình trạng thai thai phụ tiền sản giật Các nghiên cứu thăm dò Doppler ĐMTC: Năm 2014, CruMartinez R, Savchev et al Barcelona nghiên cứu ứng... độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tính 100%, 65%, 57,9%, 100% độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tính 69,2%, 88,9%,