Nghiên cứu thực hiện trên 72 bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa cấp, được làm siêu âm bụng 2D, sau đó đối chiếu kết quả siêu âm với kết quả phẫu thuật nhằm mô tả đặc điểm hình ảnh của ruột thừa viêm trên siêu âm 2D và đánh giá giá trị của siêu âm 2D trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM 2D TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT, TP HỒ CHÍ MINH Mai Thế Khải*, Bùi Diệu Minh* TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh ruột thừa viêm siêu âm 2D đánh giá giá trị siêu âm 2D chẩn đoán viêm ruột thừa cấp Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 72 bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa cấp, làm siêu âm bụng 2D Sau đối chiếu kết siêu âm với kết phẫu thuật Kết quả: Đường kính ruột thừa ≥6mm chiếm 96,27% Ruột thừa 100% đè ép không xẹp, finger’s sign target’s sign chiếm 93,36% 85,45% Tỷ lệ Sono Mac Burney’s sign 47,27%; sỏi phân chiếm 12,73% Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa 32,39%; dịch quai ruột 25,35%; hạch mạc treo 7,04% dày phù nề vách manh tràng 4,23% Siêu âm có độ nhạy 77,46%; độ chuyên biệt 98,61%; giá trị tiên đoán dương 98,21% 76,78% chẩn đoán phân loại viêm ruột thừa siêu âm trùng khớp với kết phẫu thuật Vị trí ruột thừa gây ảnh hưởng đến chẩn đoán siêu âm: ruột thừa quặt ngược sau hồi/manh tràng nhóm âm tính giả cao khoảng 26% (p< 0,05) Kết luận: Siêu âm có độ chuyên biệt giá trị tiên đốn dương cao, hữu ích cho việc chẩn đốn viêm ruột thừa cấp Từ khóa: siêu âm, viêm ruột thừa cấp ABSTRACT THE VALUE OF 2D ULTRASOUND OF APPENDICITIS AT THONG NHAT HOSPITAL, HCM CITY Mai The Khai, Bui Dieu Minh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 203 207 Objectives: To describe the image of appendicitis of 2D ultrasound and to evalue the prevalence of 2D ultrasound to diagnose appendicitis Methods: 72 patients are expected appendicitis, made a diagnosis by 2D ultrasound After operating, comparing the results of ultrasound with those of operation Results: Diameter of appendix over 6mm: 96.27% 100% cases was showed that appendix was not deflated when compressing The rates of finger’s sign, target’s sign and sono Mac Burney’s sign are 93.36%; 85.45% and 47.27% by turn Appendicolith: 12.73% Edunatous fat arrounds appendix: 32.39% Abdominal fluid: 25.35%; lymph nodes: 7.04% and thickening of cecum wall: 4.23% The sensitivity of ultrasond is 77.46%; the specificity is 98.61%; the positive value is 98.21% About the accurracy of diagnosis appendicitis classification: 76.78% of the results of ultrasoud are same to those of operation The position of appendix affects to the ultrasound result: the rate of unnormal possition appendix in false negative group is 26% higher than the one in true positive group (p< 0.05) Conclusions: The ultrasound with high specificity and positive value is very helpful for doctors to confirm the diagnosis of appendicitis * Bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Bùi Diệu Minh ĐT: 0908410079 Email: wendy.khuong@gmail.com Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 203 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Key words: ultrasound, appendicitis ĐẶT VẤN ĐỀ Chẩn đoán viêm ruột thừa chủ yếu dựa vào lâm sàng biểu đa dạng nên khó tránh khỏi chẩn đoán trễ dẫn đến tỉ lệ tử vong cao biến chứng Tỉ lệ tử vong chung 1% chủ yếu thủng ruột thừa gây viêm phúc mạc(5) Vì hậu nặng nề biến chứng nên trường hợp triệu chứng không rõ ràng nhà ngoại khoa thường có xu hướng phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa chờ đến xác định chẩn đoán chắn Tỉ lệ cắt bỏ ruột thừa bình thường chiếm 20% đến 30% chấp nhận để giảm thiểu nguy thủng ruột thừa- nguy cao 35%(1,2) Để chẩn đốn viêm ruột thừa sớm xác cần áp dụng thêm nhiều phương pháp cận lâm sàng siêu âm phương pháp phổ biến Độ xác đạt nhờ siêu âm giữ cho tần suất phẫu thuật bụng âm tính khoảng 10%, bước cải thiện rõ rệt so với tần suất đạt dựa lâm sàng Siêu âm trở thành xét nghiệm thường quy bệnh nhân có nghi ngờ viêm ruột thừa nhanh, dễ làm, khơng xâm lấn, kinh tế, làm nhiều lần suốt q trình theo dõi bệnh có giá trị chẩn đốn cao Để làm rõ thêm vai trò siêu âm thực hành, thực đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh ruột thừa viêm siêu âm 2D đánh giá giá trị siêu âm 2D chẩn đoán viêm ruột thừa ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trình tự tiến hành Thu thập liệu bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa siêu âm xét nghiệm cận lâm sàng khác, phẫu thuật cắt ruột thừa Đối chiếu kết siêu âm với kết phẫu thuật KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi giới tính Bảng 1: Phân bố giới tính Đặc điểm Số lượng (người) Tỷ lệ nam:nữ Nam 33 Nữ 39 0,84 Nữ chiếm đa số, tỷ lệ nữ cao nam gần 10% Bảng 2: Phân bố lớp tuổi Đặc điểm Số lượng (người) Tỷ lệ (%) Dưới 21 tuổi 10 21-40 tuổi 33 46 41-60 tuổi 21 29 Trên 60 tuổi 11 15 Lứa tuổi 21-40 mắc viêm ruột thừa nhiều Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp Bảng 3: Đường kính ruột thừa Đường kính Tần suất Tỷ lệ (%) Dưới 6mm 3,64 6- 10mm 44 80 Trên 10mm 16,36 Tổng 55 100 Phần lớn ca viêm ruột thừa có đường kính dao động khoảng 6-10 mm, số ca viêm ruột thừa có đường kính mm chiếm tỷ lệ nhỏ Đối tượng nghiên cứu 72 bệnh nhân đến khám bệnh viện Thống Nhất, TP Hồ Chí Minh nghi ngờ viêm ruột thừa, làm siêu âm bụng 2D phẫu thuật bệnh viện thời gian từ tháng 01/2011 đến tháng 11/2011 Phương pháp nghiên cứu Phương pháp mô tả cắt ngang Sử dụng máy siêu âm 2D Siemens Sonoline G20 204 Hình 1: Viêm ruột thừa sung huyết: đk 6mm (NTC, nữ, 1957) Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 (**) Bảng 4: Các dấu hiệu ruột thừa Dấu hiệu Finger’s sign Target’s sign Ruột thừa đè ép không xẹp Sono Mac Burney’s sign Thành ruột thừa cấu trúc lớp Thành ruột thừa liên tục Sỏi phân Tần suất (n=55) 53 47 55 26 55 Nghiên cứu Y học Tỷ lệ (%) 93,36 85,45 100 47,27 100 7,37 12,73 Ba dấu hiệu trực tiếp ruột thừa xuất hầu hết trường hợp dấu ngón tay, dấu hình bia đè ép khơng xẹp Các dấu ngồi ruột thừa báo hiệu tình trang viêm thường thấy thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa dịch tự quai ruột (*): lớp mỡ mạc treo đến bao bọc quanh ruột thừa bị viêm có hình ảnh hồi âm dày (**): dịch bị mạc nối bao bọc, không di chuyển đến vùng thấp BN thay đổi tư Kết chẩn đoán viêm ruột thừa Bảng 6: So sánh kết chẩn đoán viêm ruột thừa siêu âm sau phẫu thuật: Kết Tần suất (ca) Siêu âm Phẫu thuật Chẩn đốn Ruột thừa bình thường Viêm ruột thừa Tổng cộng 16 56 Tỷ lệ (%) Siêu âm Phẫu thuật 22,22 71 77,78 72 1,4 98,6 100 Độ nhạy: 77,46% Độ chuyên biệt: 98,61% Giá trị tiên đốn dương: 98,21% Hình 2: Viêm ruột thừa hoại tử: thành liên tục (PTTN, nữ, 1989) Hầu hết chẩn đoán viêm ruột thừa siêu âm trùng khớp với kết phẫu thuật tỷ lệ âm tính giả cao Điều cho thấy dù siêu âm có độ chun biệt giá trị tiên đốn dương cao, hữu ích cho việc xác định chẩn đoán độ nhạy chưa cao gây hạn chế việc sàng lọc loại trừ bệnh Bảng 7: Kết chẩn đoán giai đoạn viêm ruột thừa siêu âm sau phẫu thuậ Hình 3: Viêm ruột thừa nung mủ: sỏi phân lòng ruột thừa (NĐH, nam, 1961) Bảng 5: Các dấu hiệu ruột thừa: Dấu hiệu Thâm nhiễm mỡ quanh ruột (*) thừa Hạch mạc treo phì đại (d>10mm) Dày vách manh tràng (d>6mm) Dịch tự quai ruột Dịch khu trú vùng hố chậu phải Tần suất (n=71) 23 Tỷ lệ (%) 7,04 18 4,23 25,35 2,82 32,39 Tần suất (ca) Tỷ lệ (%) Siêu Phẫu Siêu Phẫu âm thuật âm thuật 22,22 1,4 RT bình thường 16 47 51 65,28 70,83 Viêm RT cấp Viêm RT hoại tử, vỡ Áp-xe RT Viêm phúc mạc RT Đám quánh RT Tổng cộng 13 5,55 4 5,55 1,4 72 Mức độ phù hợp (%) 0% 74,50% (38/51) 18,05 23,07% (3/13) 4,17 75% (3/4) 5,55 0% 0% 100 Tỷ lệ ca viêm ruột thừa có biến chứng qua khảo sát phẫu thuật cao so với khảo sát siêu âm Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 205 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 68.75% Ruột thừa vị trí bình thường 31.25% Ruột thừa quặt ngược sau hồi/manh tràng 89.29% 10.71% Nhóm dương tính thật Nhóm âm tính giả Biểu đồ 1: Ảnh hưởng vị trí ruột thừa lên kết chẩn đoán viêm ruột thừa siêu âm hợp với tiêu chuẩn Dùng test X để so sánh tỷ lệ ruột thừa vị trí bình thường khơng bình thường nhóm dương tính thật âm tính giả siêu âm: X 2= 4,05 Tỷ suất chênh OR= 26,4% Tỷ lệ ruột thừa nằm sau manh tràng chung nhóm: 15,27% (11/72) Trong nhóm ca âm tính giả siêu âm, tỷ lệ ruột thừa quặt ngược sau hồi- manh tràng chiếm gần 1/3 số trường hợp, cao so với tỷ lệ nhóm dương tính thật khoảng 26% (p< 0,05) Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Kết phù hợp với thống kê WHO với tỷ lệ nam: nữ 0,82 - 0,83(7).Lứa tuổi từ 21-40 tuổi chiếm tỷ lệ cao (45%) Điều phù hợp với nhiều nghiên cứu khác Cơ chế gây viêm ruột thừa hầu hết tắc nghẽn lòng ruột thừa ngun nhân tắc nghẽn hay gặp phì đại mơ bạch huyết thành ruột thừa viêm nhiễm Ở lứa tuổi này, lớp niêm mạc có nhiều nang bạch huyết nhất, tỷ lệ viêm ruột thừa thường gặp độ tuổi khác Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp Đường kính ruột thừa: Theo hầu hết tài liệu nghiên cứu giảng dạy, đường kính ruột thừa viêm lớn 6mm Kết thu nhận phần lớn ca viêm ruột thừa có đường kính dao động khoảng 6-10 mm Như vậy, kết phù 206 Các dấu hiệu ruột thừa: 93,36% số ca có finger’s sign 85,45% số ca có target’s sign thấp không đáng kể so với nghiên cứu Quang Huy cộng sự(3) 100% ruột thừa đè ép khơng xẹp hình ảnh cấu trúc lớp, phù hợp với y văn nghiên cứu tác giả khác Có trường hợp nhìn thấy sỏi phân, chiếm 12,73% (theo Nguyễn Phước Bảo Quân 30%)(6) Birnbaum cho rằng, có sỏi phân ruột thừa dấu hiệu chẩn đốn dương tính cao, 11% đến 52% bệnh nhân viêm ruột thừa cấp thường kết hợp với thủng ruột thừa, áp xe ruột thừa Các dấu hiệu ruột thừa: Dấu hiệu thường gặp thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa (32,39%), thấp so với nghiên cứu Quang Huy cộng sự(3) Các dấu gặp hạch mạc treo góc hồi manh tràng phù nề manh tràng ghi nhận nghiên cứu Dịch tự quai ruột (25,35%) chủ yếu viêm xuất tiết xung quanh ruột thừa ngách tự nhiên(ngách đại tràng, túi Douglas) So sánh kết viêm ruột thừa siêu âm sau phẫu thuật Theo nghiên cứu M.A.A Mardan(4)độ nhạy 81,8%; độ chuyên biệt 95,5% giá trị tiên đốn dương đạt 90%; kết chúng tơi tương tự nghiên cứu So với nghiên cứu Quang Huy cộng sự(3) (có độ nhạy 97%) độ nhạy nghiên cứu thấp Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học độ chuyên biệt tương tự chẩn đoán viêm ruột thừa cấp Tỷ lệ viêm ruột thừa siêu âm thấp phẫu thuật ruột thừa nằm vị trí bất thường: riêng nhóm âm tính giả siêu âm, tỷ lệ ruột thừa quặt ngược sau hồi/manh tràng cao chiếm 31,25% Một số trường hợp viêm ruột thừa giai đoạn đầu chưa có biến đổi nhiều hình thái nên siêu âm khơng phát Vị trí bất thường ruột thừa ảnh hưởng nhiều đến độ nhạy siêu âm Viêm ruột thừa có biến chứng Có trường hợp biến chứng ruột thừa ghi nhận siêu âm, kết sau phẫu thuật 20 trường hợp Chẩn đốn áp-xe ruột thừa tương đối xác hình ảnh siêu âm điển hình Những trường hợp ruột thừa hoại tử viêm phúc mạc ruột thừa tỷ lệ khảo sát thấy siêu âm thấp ruột thừa nằm vị trí bất thường, khó khảo sát Siêu âm 2D hạn chế phân loại viêm ruột thừa, ngoại trừ áp-xe ruột thừa (do có hình ảnh điển hình) TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Siêu âm có độ chuyên biệt giá trị tiên đốn dương cao, hữu ích cho việc xác định Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV (1990), The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the US, Am J Epidemiology, 132: 910- 925 Choyke PL, Hayes WS, Westerhenn IA (1993), Primary extragonadal germ cell tumors of the retroperitoneum, Radiographics North Am, 112: 825- 832 Huỳnh Quang Huy cộng (2010), Nghiên cứu giá trị siêu âm doppler màu chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, Y học thực hành, 708: 54- 58 Mohammad Akbar Ali Mardan et al (2007), Role of ultrasound in acute appendicitis, J Ayub Med Coll Abbottabad,19: 72- 79 Nguyễn Quý Khoáng (2010), Siêu âm chẩn đoán bệnh lý ruột thừa, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch trung tâm MEDIC, Giáo trình siêu âm tổng qt, khóa 20, 36- 41 Nguyễn Phước Bảo Quân (2002), Siêu âm chẩn đoán bệnh lý ruột thừa, Nguyễn Phước Bảo Quân, Siêu âm bụng tổng quát WHO (1995), World Health Report Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 207 ... ảnh ruột thừa viêm siêu âm 2D đánh giá giá trị siêu âm 2D chẩn đoán viêm ruột thừa ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trình tự tiến hành Thu thập liệu bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa siêu âm. .. (2010), Siêu âm chẩn đoán bệnh lý ruột thừa, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch trung tâm MEDIC, Giáo trình siêu âm tổng qt, khóa 20, 36- 41 Nguyễn Phước Bảo Quân (2002), Siêu âm chẩn đoán bệnh lý ruột thừa, ... BV Thống Nhất TP HCM 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học độ chuyên biệt tương tự chẩn đoán viêm ruột thừa cấp Tỷ lệ viêm ruột thừa siêu âm thấp phẫu thuật ruột thừa