Nhận xét lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị sinh thiết tức thì trong chẩn đoán u buồng trứng tại bệnh viện k

ĐẶT VẤN ĐỀ U buồng trứng là loại khối u hay gặp nhất trong các khối u cơ quan sinh dục nữ, chỉ đứng thứ 2 sau u xơ tử cung. Tại miền Bắc Việt Nam, u buồng trứng chiếm tỷ lệ 3,6% các khối u sinh dục[19]. Buồng trứng là một tạng nằm sâu trong chậu hụng bộ nờn khối u thường khó phát hiện khi kích thước còn nhỏ vì không có triệu chứng hoặc các triệu chứng rất mơ hồ. Khi khối u to có thể có các triệu chứng như đau tức vùng hạ vị, ra máu âm đạo bất thường, rối loạn kinh nguyệt, rối loạn tiờu hoỏ… Chẩn đoán khối u buồng trứng thường khụng khú bằng siêu âm ổ bụng hoặc chụp cắt lớp vi tính. Tuy nhiên để chẩn đoán lành tính hay ác tính trước mổ thì đôi khi là một thách thức lớn đối với các nhà lâm sàng do không có chẩn đoán tế bào và mô bệnh học. Việc chọc hút kim nhỏ trước mổ là hết sức khó khăn và ít được áp dụng vì nguy cơ xảy ra nhiều tai biến khi tiến hành thủ thuật, sự chính xác chưa được tối ưu và có nguy cơ phát tán tế bào ung thư ra xung quanh và thành bụng. Các xét nghiệm như CA12.5, siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính chỉ mang tính định hướng ung thư chứ không chẩn đoán được là lành hay ác. Điều này gây khó khăn cho các phẫu thuật viên trong việc lập kế hoạch phẫu thuật. Để khắc phục khó khăn này, một phương pháp xét nghiệm hết sức quan trọng trong chẩn đoán ung thư nói chung và ung thư buồng trứng nói riêng đó là sinh thiết tức thì trong khi mổ. Bằng việc sử dụng máy cắt lạnh, các nhà giải phẫu bệnh có thể chẩn đoán chính xác trong vòng 5-10 phút , giỳp các phẫu thuật viên xử lý đúng đắn các bước tiếp theo. Tại bệnh viện K trong nhiều năm qua, sinh thiết tức thì đã trở thành một xét nghiệm thường qui trong chẩn đoán các khối u. Đó cú một số báo cáo về giá trị của sinh thiết tức thì đối với các khối u nói chung, tuy nhiên chưa có 1 báo cáo nào đi sâu phân tích riêng về giá trị của sinh thiết tức thì khối u buồng trứng. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Nhận xét lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị sinh thiết tức thì trong chẩn đoán u buồng trứng tại bệnh viện K " nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các khối u buồng trứng được làm sinh thiết tức thì tại bệnh viện K từ tháng 1/2006 đến tháng 6/2009. 2. Xác định giá trị của sinh thiết tức thì trong chẩn đoán các khối u buồng trứng . 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. PHÔI THAI HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG[3] Sự hiểu biết về bào thai học là cơ sở để xác định nguồn gốc và các hình ảnh vi thể của 1 số khối u buồng trứng (BT) . Sự phát triển bình thường của BT trải qua 4 giai đoạn: Giai đoạn tuyến sinh dục chưa biệt hóa: từ tuần lễ thứ 1 đến thứ 7 của quá trình phát triển phôi. Giai đoạn biệt hóa: bắt đầu vào tuần thứ 8 của đời sống bào thai. Giai đoạn nhân lên và trưởng thành nguyên bào noãn. Giai đoạn hình hành nang. Sự phát triển của hệ niệu sinh dục được hình thành rất sớm, vào khoảng tuần thứ 5 (ngày thứ 30) của thời kì thai nghén. Vết tích sinh dục đầu tiên được tìm thấy ở tỳi noón hoàng (yolk sac) nằm ở bề mặt phần bụng của tổ chức phôi thai, thuộc phân đoạn đốt sống từ ngực 8 cho đến thắt lưng 4, có hình dáng giống như 1 nụ chồi, được bao phủ bởi 1 lớp biểu mô(BM) của khoang cơ thể gọi là lớp BM mầm. Giai đoạn này chưa có sự biệt hoá tuyến sinh dục ( giai đoạn không biệt hoá này kéo dài từ 7 - 10 ngày), nghĩa là tuyến sinh dục về mặt hình thái học không phân biệt được tinh hoàn hay BT. Vào khoảng tuần thứ 4 đến thứ 6 của thời kì thai nghén thì hình thành ruột hoàn chỉnh với mạc treo, các tế bào(TB) từ vết tích sinh dục đầu tiên này di chuyển theo kiểu amớp đến mạc treo của ruột cuối (hindgut) và 3 sau đến phần trung mô ở thành sau của cơ thể nằm ở khoang đốt sống ngực 10. Tại đây, bắt đầu sự biệt hoá giới tính sinh dục. Các TB mầm trong giai đoạn này tăng sinh rất mạnh, các TB thuộc vùng trung thận kế cận và BM khoang cơ thể hình thành ụ sinh dục. Sự phát triển của cơ quan sinh dục phụ thuộc một cách tuyệt đối vào sự tăng sinh này, các TB sau khi tăng sinh sẽ bao quanh và nuôi dưỡng các TB mầm, nếu không có các TB này, TB mầm sẽ bị thoỏi hoỏ. Như vậy, khi BT biệt hoá có rất nhiều nang trứng nguyên thuỷ phát triển, vỏ của BT gồm nhiều nang trứng nguyên thuỷ nằm trong một mô đệm liên kết rất đặc. Xung quanh các nang trứng nguyên thuỷ là một lớp BM vuông khối thấp đó là màng hạt. Khi nang trứng thuần thục to ra dưới ảnh hưởng của hormon kích thích nang của tuyến yên, các tế bào hạt trở lên vuông khối hơn và phát triển thành nhiều lớp, một hố ở trung tâm xuất hiện trứng nằm ở một cực và được bao bọc bởi một vành tế bào hạt, xung quanh nang noãn là một lớp BM liên kết chuyên biệt gọi là lớp vỏ trong, tiếp theo là lớp vỏ ngoài. 1.2. GIẢI PHẪU, CẤU TẠO, SINH LÝ BUỒNG TRỨNG[14],[15] 1.2.1. Giải phẫu buồng trứng. 1.2.1.1. Vị trí, hình thể, kích thước buồng trứng. * Đại cương: BT nằm áp vào thành bên chậu hụng bộ (trong hố BT ) thuộc cánh sau của dây chằng rộng, dưới eo trên 10mm. Khi phẫu thuật có thể tiếp cận BT từ điểm giữa đường nối gai chậu trước trên với khớp mu. * Vị trí, hình thể, kích thước BT. BT hình hạt thị, hơi dẹt, có 2 mặt: trong - ngoài và có 2 đầu: trên - dưới. Bình thường BT nằm dọc, hơi chếch vào trong và ra trước, màu trắng 4 hồng, kích thước BT trưởng thành là 3,5 x 2,1 cm và cũng có thể thay đổi theo lứa tuổi, BT chỉ nằm trong hố khi chưa đẻ lần nào. 1.2.1.2. Các dây chằng. Có 4 dây chằng giữ buồng trứng tại chỗ: * Mạc treo BT (Mesovarium) Mạc treo BT là nếp phúc mạc BT vào cánh sau dây chằng rộng. BT không hoàn toàn bị phúc mạc phủ như các tạng khác trong ổ bụng, phúc mạc dính vào BT theo một đường chạy dọc bờ trước gọi là đường Farơ (Farre) nên ít nhất có khoảng 1/3 BT không có phúc mạc phủ lên. * Dây chằng tử cung - BT (ovari poprium). Dây chằng tử cung - BT là một thừng tròn nối sừng tử cung vào đầu dưới BT cựng bên. * Dây chằng thắt lưng BT (Ligament suspensorium ovari). Dây chằng thắt lưng BT là di tích của dây chằng hoành lỳc cũn phôi thai. Trong hai lá của dây chằng có động mạch và tĩnh mạch BT nên có thể coi dây chằng này là cuống chính của BT, cú tỏc dụng dính BT vào thành chậu hông ở đầu trên và bờ trước. * Dõy chằng vòi BT. Dây chằng vòi BT là một dây đi từ loa vòi tới đầu trên của BT, có một tua loa dính vào dây chằng gọi là riềm Richard hoặc gọi là tua BT (frimbria ovarica). Như vậy, tuy có bốn dây chằng nhưng thực sự BT chỉ được đính ở bờ trước vào dây chằng rộng(mạc treo). 5 1.2.1.3. Liên quan của buồng trứng. * Mặt ngoài. Mặt ngoài của BT liên quan với thành bên chậu hụng bộ, ở đây có hố BT (hố này ở giữa của các mạch chậu, các động mạch đội phúc mạc lên thành nếp). - Ở trên là động mạch chậu ngoài. - Ở sau là động mạch chậu trong. - Ở dưới là một nhánh của động mạch chậu trong. - Ở trước là nơi mà dây chằng rộng bám vào thành bên chậu hông, có dây thần kinh bịt chạy ở đáy hố nờn gõy đau khi viờm BT. * Mặt trong. Liên quan giữa BT và các đoạn ruột : - Bên trái BT liên quan với đại tràng trái - đại tràng xích ma. - Bên phải BT liên quan với khối manh trùng tràng. 6 Hình 1.1 . '' Các tạng trong chậu hông nữ", [45] 1.2.1.4. Mạch máu và thần kinh buồng trứng. * Động mạch(ĐM): BT được cấp máu từ hai nguồn ĐM: - Động mạch BT: Tách ra từ ĐM chủ bụng ở ngang mức các động mạch thận . - ĐM tử cung(TC): Tỏch ra cỏc nhỏnh tận tiếp nối với cỏc nhỏnh của ĐM BT tạo thành cung mạch máu nuôi dưỡng BT. - Tại rốn BT: ĐM BT chia ra 10 nhánh tiến sâu vào vùng tuỷ. - Tại vùng chuyển tiếp: Các ĐM và tiểu ĐM tạo thành một đám rối, từ đó tạo ra các mạch thẳng nhỏ hơn tiến vào vùng vỏ BT, ở lớp vỏ trong của nang noón cú một mạng lưới mao mạch dày đặc. * Tĩnh mạch. - Tĩnh mạch BT phải đổ về tĩnh mạch chủ dưới. - Tĩnh mạch BT trái đổ về tĩnh mạch thận trái. * Bạch mạch. Các mạch bạch huyết của BT đổ vào các hạch cạnh ĐM chậu ở ngang mức các mạch thận và tuân theo quy luật chung là: đường dẫn lưu bạch huyết của một cơ quan đi kèm theo đường dẫn lưu tĩnh mạch của cơ quan đó. * Thần kinh: Thần kinh của BT tách ở đám rối liên mạc treo và đám rối thận. 1.2.2. Đặc điểm cấu tạo của buồng trứng. Trên diện cắt qua rốn BT, người ta thấy BT được chia làm hai vùng rõ rệt [hình1.2]: vùng vỏ và vùng tuỷ được bao bọc xung quanh bởi lớp biểu mô mầm. 7 Hình 1.2. " Buồng trứng, trứng và các nang" [45] 1.2.2.1. Lớp biểu mô mầm. Lớp biểu mô mầm được cấu tạo bởi một lớp TB BM hình vuông hay hình trụ liên tục với lớp phúc mạc ổ bụng ở mạc treo BT. Ở trẻ nhỏ lớp BM này có cấu tạo liên tục và toàn vẹn, tuy nhiên ở những giai đoạn trưởng thành lớp BM này có thể không còn liên tục và đôi khi không được tìm thấy. 1.2.2.2. Vùng vỏ. Vùng vỏ là tổ chức nằm ngay sát dưới lớp BM mầm chiếm từ 1/3 đến 2/3 chiều dày của BT. Chiều dày của lớp vỏ tỷ lệ thuận với thời kỳ hoạt động sinh dục, trong giai đoạn mãn kinh lớp vỏ rất mỏng. Lớp vỏ được tạo lên bởi một mô đệm rất đặc biệt. Mô này được cấu tạo bởi TB hình thoi, bên trong mô đệm này là các nang noãn ở các giai đoạn phát triển và thoái triển khác nhau. Bề mặt mô đệm dày đặc lại tạo thành lớp vỏ trắng. 8 1.2.2.3. Vùng tuỷ. Vùng tuỷ là vùng trung tâm hẹp, nằm trong cùng của BT, là đường đi của mạch và thần kinh của BT. Vùng tuỷ được cấu tạo bởi các liên kết xơ nằm bao quanh các mạch máu và các mạch bạch huyết của BT. Vùng tuỷ còn chứa một cấu chúc như tổ chức lưới và các TB vùng rốn, là nơi sản sinh androgen. 1.2.3. Sinh lý buồng trứng. BT là tuyến sinh dục nữ có hai chức năng quan trọng: chức năng ngoại tiết - sinh ra noãn, chức năng nội tiết - tiết ra hormon, dưới sự chỉ huy trực tiếp của các hormon hướng sinh dục do tuyến yên bài tiết. Hoạt động chức năng sinh dục - sinh sản nữ chịu sự điều khiển của trục nội tiết: Vùng dưới đồi - tuyến yờn - BT. Rối loạn hoạt động của trục nội tiết này không chỉ gây ảnh hưởng đến hoạt động chức năng mà cả sự phát triển về hình thái - cấu tạo của các cơ quan sinh dục nữ. Chớnh vì BT luụn có những thay đổi rất rõ rệt về mặt hình thái cũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ, cho nên những thay đổi đó có thể dẫn tới những rối loạn không hồi phục, phát triển thành bệnh lý, đặc biệt là sự hình thành các khối u. 1.3. NGUỒN GỐC CÁC KHỐI U BUỒNG TRỨNG. 1.3.1. U BM bề mặt. Cho đến nay, có nhiều giả thuyết còn đang tranh luận nhưng thuyết phát sinh từ : " nang vùi BM và dị sản BM bề mặt BT" được tin cậy nhiều. Nói chung nguồn gốc của sự hình thành các nang vùi BM còn chưa thống nhất hoàn toàn, nhiều tác giả cho rằng nó liên quan trực tiếp tới: - Tuổi - Sự hình thành thể trắng. 9 * Các nang noãn thoỏi triển và xơ hóa BT làm cho BT trở nên nhỏ hơn và trên bề mặt có những xoắn vặn, dăn dúm. Quá trình này kéo BM phủ khoang cơ thể ở phía trên vào mô đệm. Vì vậy, vùng vỏ ở phía dưới dần dần tạo ra những ổ BM nằm sâu trong mô đệm (những ổ BM này dần dần phõn cỏch với BM bề mặt bằng một lớp mô đệm để tạo thành các nang BM khoang cơ thể vùi trong vùng vỏ BT). * Các nang vựi còn có thể được hình thành sau phúng noón- tạo hoàng thể, sau đó, hoàng thể thu nhỏ, xơ tăng sinh tạo nên thể trắng kéo theo BM phủ ở phía trên xuống tạo ra ổ BM nằm trong phần vỏ. * Các nang vùi này cũng có thể được hình thành thứ phát do sự sát nhập của phần cuối loa vòi trứng với trung mụ phỳc mạc phủ BT gây nên, do sự dính vòi trứng - BT. Quá trình này được hỗ trợ dịch nang noãn, dịch này đóng vai trò tích cực vào sự dính giữa hoàng thể - tua vòi - màng bụng. Sau đó, vùng này tổ chức hóa, bề mặt BT tái tạo lại, có thể dẫn đến hiện tượng BM phủ bề mặt BT vùi vào mô đệm vùng vỏ BT. * Sau cựng, các nang vùi có thể là sự phát triển gợi lại ống Muller trong thời kì bào thai. Mặc dù có nhiều giả thuyết khác nhau cắt nghĩa sự hình thành nang vùi BM như vậy nhưng quan trọng hơn cả là các nang vựi đó xuất hiện trong vỏ BT và chúng có thể dị sản hoặc quá sản tiếp theo mà hậu quả là hình thành các u nang BM BT. 1.3.2. U tế bào mầm. Theo một số tác giả, u TB mầm là do đơn tính sinh (parthenogenentic origin) của TB mầm tạo ra: các TB sinh dục dù chỉ có 23 nhiễm sắc thể vẫn có thể sinh ra các bộ phận và tổ chức trong cơ thể trong đó tuyệt đại đa số là lành tính, gồm có: U quái thành thục và hay gặp nhất là u nang bì (95% là u nang bì lành tính), có một tỷ lệ nhỏ là ác tính bao gồm: U tế bào mầm nguyên thủy, 10 [...]... phỏt ở buồng trứng) + U quái - U quái không thành thục (u quỏi phụi) - U quái trưởng thành * Các u buồng trứng không thể xếp loại được Các u nguyờn phỏt của BT không thể xếp vào bất cứ loại nào đã k trên 1.7 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG Giai đoạn của ung thư BT dựa vào k t quả quan sát và k t quả sinh thiết nhi u vị trí trong ổ bụng và các xét nghiệm tìm di căn xa Phân loại TNM và Hiệp... sản phụ khoa Quốc tế(FIGO) như sau: Đánh giá T, N, M gồm: Các loại T: K ch thước và sự xâm lấn của u nguyờn phỏt được đánh giá thông qua khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, soi ổ bụng và/ hoặc sau ph u thuật Các loại N: Đánh giá hạch tại vùng gồm hạch hạ vị, ch u chung, ch u ngoài cựng bờn, cạnh ĐM chủ bụng và hạch bẹn thông qua khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, soi ổ bụng và/ hoặc sau ph u thuật Các... STTT trong mổ tại Khoa ngoại phụ khoa Bệnh viện K Trung ương trong thời gian từ tháng 1/2006 đến tháng 6/2009 đáp ứng các ti u chuẩn sau: 2.1.1 Ti u chuẩn lựa chọn: Tất cả các BN phải có đầy đủ các ti u chuẩn sau: - Được chẩn đoán có khối u BT thực thể - Được chỉ định mổ tại khoa ph u thuật phụ khoa bệnh viện K Trung ương - Được làm xét nghiệm STTT trong mổ - Có k t quả giải ph u bệnh thường quy để... sàng và xét nghiệm cận lâm sàng Khi đó cú khối u BT thì sẽ phải chỉ định mổ, nhưng việc chẩn đoán khối u lành tính hay ác tính trước mổ còn gặp một số khó khăn vì tri u chứng của u lành tính và u ác tính thường giống nhau khi u còn nhỏ 12 1.5.1 Tri u chứng lâm sàng 1.5.1.1 Tri u chứng cơ năng Tri u chứng cơ năng của u BT thường không rõ ràng khi u còn nhỏ, khi u to thì có thể có tri u chứng như tức nặng... tuổi dưới 40 lên đến 38/100.000 phụ nữ trên 60 tuổi UT BT loại không BM hay gặp ở tuổi trẻ, thường được chẩn đoán ở độ tuổi dưới 20 Trong những năm gần đây, tỷ lệ u BT có xu hướng tăng lên cao có lẽ là do sự tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và sự quan tâm đến sức khỏe bản thân của người dân 1.5 CHẨN ĐOÁN KHỐI U BUỒNG TRỨNG Chẩn đoán khối u BT thường khụng khú, dựa vào khám lâm sàng và. .. thấy u Ra m u âm đạo Rối loạn kinh nguyệt Rối loạn ti u tiện Số bệnh nhân % 28 3.3 TIỀN SỬ 3.3.1 Tiền sử bệnh lý phụ khoa và ngoại khoa Bảng 3.2 Tiền sử bệnh lý phụ khoa và ngoại khoa Các can thiệp Số bệnh nhân % Mổ u tử cung Mổ u BT Mổ vùng ti u khung Mổ bệnh lý khác 3.3.2 Tiền sử gia đình Bi u đồ 3.2 Tiền sử gia đình 29 3.4 CÁC D U HI U LÂM SÀNG Bảng 3.3: Các đ u hi u lâm sàng Các tri u chứng Số bệnh. .. Đánh giá di căn thông qua khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, soi ổ bụng và/ hoặc sau ph u thuật 17 TNM FIGO Tx Tổn thương ung thư Chưa đánh giá xác định được u nguyên phát T0 O Không có bằng chứng của u nguyên phát T1 I Khối u giới hạn ở BT IA Khối u ở BT, vỏ bọc nguyên vẹn, không có khối u trên bề mặt BT, không có tế bào UT trong dịch cổ trướng hoặc trong nước rửa ổ bụng IB U giới hạn ở hai BT, vỏ nguyên... QUY Bảng 3.10 K t quả GPB thường quy K t quả GPB Ung thư BT U BT lành U giáp biên Viêm Số bệnh nhân % 3.10 PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC Bảng 3.11 Các typ GPB Các typ GPB Khối u bi u mô lành U mô đệm lành U quái lành U bi u mô ác Tuyến nang Số bệnh nhân % 32 Tuyến nhú tính Tuyến nhầy Tuyến dạng nội mạc U quái ác tính U tế bào mầm U nghịch mầm U túi noãn hoàng ác tính Carcinome thể bào thai Các khối u đệm sinh. .. trong chẩn đoán khối u BT % 34 DỰ KIẾN K T LUẬN 1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 2 Giá trị của sinh thiết tức thì 35 TÀI LI U THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1 Lê thanh Bình (2001), " Khảo sát sự biến động của CA 12.5 trong khối u buồng trứng" , Tạp chí Phụ sản , Hội phụ sản Việt Nam, Số 1, trang 63-67 2 Bộ môn Giải ph u bệnh (2000), "Bệnh của buồng trứng" , Giải ph u bệnh học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trang 390-408... CỦA U TRONG MỔ Bảng 3.8 Các đặc điểm u trong mổ Các đặc điểm 1u Số lượng u >1 u 1 bên BT Vị trí 2 BT U nang Mật độ u U đặc Số bệnh nhân % 31 Các đặc điểm U còn nguyên vỏ Tình trạng u U vỡ vỏ < 5 cm K ch thước u 5-10 cm >10 cm Số bệnh nhân % 3.8 K T QUẢ STTT Bảng 3.9 K t quả STTT K t quả STTT Không có tế bào ác tính Có tế bào ác tính U giáp biên Nghi ngờ Viêm Số bệnh nhân % 3.9 K T QUẢ GIẢI PH U BỆNH . sinh thiết tức thì khối u buồng trứng. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: " ;Nhận xét lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị sinh thiết tức thì trong chẩn đoán u buồng trứng tại bệnh viện K " nhằm. pháp chẩn đoán hình ảnh và sự quan tâm đến sức khỏe bản thân của người dân. 1.5. CHẨN ĐOÁN KHỐI U BUỒNG TRỨNG. Chẩn đoán khối u BT thường khụng khú, dựa vào khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng. . ti u: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các khối u buồng trứng được làm sinh thiết tức thì tại bệnh viện K từ tháng 1/2006 đến tháng 6/2009. 2. Xác định giá trị của sinh thiết tức thì