ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ TIRADS, CHỌC hút KIM NHỎ và SINH THIẾT tức THÌ TRONG CHẨN đoán và điều TRỊ bướu NHÂN TUYẾN GIÁP

Hiện nay, thăm khám lâm sàng, siêu âm và chọc hút kim nhỏ FNA - fine needle aspiration là nền tảng cơ bản đểphân biệt sự lành tính và ác tính của các nhân tuyến giáp trước phẫu thuật, si

NGUYỄN VĂN LUẬN

§¸NH GI¸ VAI TRß TIRADS, CHäC HóT KIM NHá vµ SINH THIÕT TøC TH× TRONG CHÈN §O¸N Vµ §IÒU TRÞ

B¦íU NH¢N TUYÕN GI¸P

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng

- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội.

- Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội.

- Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại Học Y Hà Nội.

đã cho phép, giúp đỡ, và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới:

- PGS.TS Phạm Tuấn Cảnh, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

- Ban giám đốc, cán bộ nhân viên y tế Khoa Phẫu Thuật Chỉnh Hình Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, Khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài.

Gia đình, bạn bè của tôi đã luôn động viên tôi trong quá trình nghiên cứu.

Mặc dù tôi đã cố gắng hết sức mình để thực hiện đề tài Tuy nhiên do

đề tài được thực hiện trong thời gian ngắn, và đề tài cũng là lĩnh vực mới đối với tôi, do đó còn hạn chế nhiều về kiến thức và kinh nghiệm nên không tránh khỏi những thiếu sót Tôi rất mong được sự đóng góp của quý Thầy Cô và các bạn đồng nghiệp để luận văn được hoàn chỉnh hơn.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 26 tháng 09 năm 2017

Tôi là Nguyễn Văn Luận, bác sĩ nội trú khóa XL Trường Đại học Y Hà Nội,chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Phạm Tuấn Cảnh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà nội, ngày 26 tháng 9 năm 2017 Người viết cam đoan

NGUYỄN VĂN LUẬN

Lời cam đoan

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.2 Nhân tuyến giáp 4

1.3 Siêu âm tuyến giáp và TIRADS 7

1.4 Chọc hút kim nhỏ (FNA – Fine Needle Aspiration) 10

1.5 Sinh thiết tức thì 14

1.6 Mối tương quan giữa TIRADS, FNA và Sinh thiết tức thì 15

1.7 Mô bệnh học sau mổ 16

1.8 Chỉ định phẫu thuật nhân tuyến giáp 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3 Quy trình nghiên cứu 29

2.4 Thu thập và xử lý số liệu 30

2.5 Đạo đức nghiên cứu 31

2.6 Hạn chế nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 33

3.1 Đặc điểm lâm sàng, phân loại TIRADS, chọc hút kim nhỏ, sinh thiết tức thì và mô bệnh học sau mổ 33

4.1 Đặc điểm lâm sàng, phân loại TIRADS, chọc hút kim nhỏ, sinh thiết tức thì và mô bệnh học sau mổ của bướu nhân tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật 564.2 Đối chiếu lâm sàng, TIRADS, FNA và FS với mô bệnh học sau mổ để rút kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị bướu nhân tuyến giáp 65

KẾT LUẬN 78 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

FNA Fine needle aspiration Chọc hút kim nhỏ

FS Frozen Section Sinh thiết tức thì cắt lạnh

Npv Negative predictive value Giá trị dự đoán âm tínhPpv Positive predictive value Giá trị dự đoán dương tínhROC Receiver operating characteristic

Bảng 3.1 Lý do vào viện 34

Bảng 3.2 Thời gian từ khi phát hiện tới khi phẫu thuật 35

Bảng 3.3 Khám tuyến giáp 35

Bảng 3.4 Thăm khám hạch cổ 36

Bảng 3.5 Kích thước nhân trên siêu âm 36

Bảng 3.6 Tiền sử 37

Bảng 3.7 Tỷ lệ các dấu hiệu nghi ngờ cao của TIRAD 38

Bảng 3.8 Tỷ lệ phân loại TIRADS 38

Bảng 3.9 Tỷ lệ các nhóm kết quả chọc hút kim nhỏ 40

Bảng 3.10 Tỷ lệ các nhóm kết quả sinh thiết tức thì 40

Bảng 3.11 Các thể mô bệnh học của mẫu nghiên cứu 41

Bảng 3.12 Đối chiếu tuổi với mô bệnh học 42

Bảng 3.13 Đối chiếu giới tính với mô bệnh học 43

Bảng 3.14 Đối chiếu lý do vào viện với mô bệnh học 43

Bảng 3.15 Đối chiếu thăm khám tuyến giáp với mô bệnh học 44

Bảng 3.16 Đối chiếu thăm khám hạch cổ với mô bệnh học 44

Bảng 3.17 Đối chiếu kích thước nhân tuyến giáp với mô bệnh học 45

Bảng 3.18 Đối chiếu tiền sử bệnh với mô bệnh học 46

Bảng 3.19 Đối chiếu dấu hiệu nghi ngờ cao với mô bệnh học 47

Bảng 3.20 Đối chiếu TIRADS với mô bệnh học 48

Bảng 3.21 Đối chiếu chọc hút kim nhỏ với mô bệnh học 49

Bảng 3.22 Đối chiếu sinh thiết tức thì với mô bệnh học 51

Bảng 3.23 Giá trị của 3 phương pháp TIRADS, FNA và FS 52

Bảng 3.24 Đối chiếu TIRADS, FNA, FS với mô bệnh học 54

Hình 1.2 Hình ảnh tế bào học nhân tuyến giáp 13

Hình 1.3 Guidelines hướng dẫn tiếp cận chẩn đoán và điều trị nhân tuyến giáp của AACE/ACE/AME 2016 15

Hình 1.4 Phân loại khối u tuyến giáp theo WHO 2004 17

Hình 1.5 Hình ảnh mô giáp lành tính 19

Hình 1.6 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú 20

Hình 1.7 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang 21

Hình 1.8 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy 21

Hình 1.9 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể không biệt hóa 22

Hình 2.1 Hệ thống máy cắt lạnh LEICA CM 1950 tại khoa GPB BV Bạch Mai 28

Hình 2.2 Quy trình nghiên cứu 29

Hình 2.3 Đường cong ROC và diện tích dưới đường cong AUC 31

Hình 3.1 Tổn thương trên siêu âm tuyến giáp 39

Hình 3.2 Đường cong ROC của TIRADS 50

Hình 3.3 Đường cong ROC của chọc hút kim nhỏ - FNA 50

Hình 3.4 Đường cong ROC của sinh thiết tức thì - FS 53

Hình 3.5 Đường cong ROC của 3 phương pháp TIRADS, FNA, FS 53

Biểu đồ 3.2 Phân loại giới 34Biểu đồ 3.3 Phân bố vị trí bướu nhân tuyến giáp 37

14,17,19,22-25,31

1-13,15,16,18,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuật ngữ “nhân tuyến giáp” đề cập đến sự phát triển bất thường của các

tế bào tuyến giáp, hình thành một khối u trong tuyến giáp có thể sờ thấy và/hoặcphát hiện qua siêu âm tuyến giáp [1], [2] Đây là vấn đề thường gặp trên lâmsàng, được phát hiện ở người khỏe mạnh với tỷ lệ từ 20 – 67% [3], [4], [5] Tỷ lệung thư tuyến giáp chiếm 7 – 15% người có nhân tuyến giáp phụ thuộc độ tuổi,giới, tiền sử tia xạ, tiền sử gia đình và những yếu tố khác [1], [3] Theo một sốnghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỷ lệ sờ thấy nhân tuyến giáp khoảng 5% ở nữgiới, 1% ở nam giới sống trong vùng thiếu i-ốt trên thế giới Ngược lại, tỷ lệ pháthiện nhân tuyến giáp trên siêu âm cao hơn rất nhiều với tỷ lệ 19 – 67% [2]

Ung thư tuyến giáp, đặc biệt là ung thư tuyến giáp thể nhú là loại ung thư

có tiên lượng rất tốt, đặc biệt nếu được phát hiện và điều trị sớm thì tiên lượngcàng tốt hơn [6] Tuy nhiên, đa phần các nhân tuyến giáp lại ít biểu hiện triệuchứng lâm sàng, do đó khó khăn chính đối với các bác sĩ là phát hiện và phânbiệt nhân tuyến giáp lành tính và ác tính Hiện nay, thăm khám lâm sàng, siêu

âm và chọc hút kim nhỏ (FNA - fine needle aspiration) là nền tảng cơ bản đểphân biệt sự lành tính và ác tính của các nhân tuyến giáp trước phẫu thuật, sinhthiết tức thì giúp cải thiện tỷ lệ phát hiện nhân tuyến giáp ác tính trong phẫuthuật và mô bệnh học sau mổ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam hiện nay, bảng phân loại TIRADS(Thyroid imaging reporting and data system) dựa trên các dấu hiệu trên siêu

âm đã được sử dụng để đánh giá và phân loại nguy cơ ác tính của các nhântuyến giáp với độ nhạy 73,1 - 89,3%, độ đặc hiệu 61,0 - 90,5%, giá trị dự báodương tính 69,4 - 97,3%, giá trị dự báo âm tính 67,9 - 99,7% và độ chính xácchung 62,0 - 96,0% TIRADS cũng được đánh giá là bảng phân loại đơn giản,thực tế, hiệu quả để phân loại nhân tuyến giáp [7], [8], [9], [10] Chọc hút kimnhỏ (FNA – fine needle aspiration), đặc biệt dưới sự hướng dẫn của siêu âm,

ngày càng có vai trò lớn và phổ biến rộng rãi trong chẩn đoán các bệnh lý tuyếngiáp trước phẫu thuật, với ưu điểm nhanh gọn, rẻ tiền, ít tai biến, độ nhạy 87,8 –89,0%, độ đặc hiệu 78,5- 97,0%, và độ chính xác chung 79,5 – 94,0% [11], [12].Theo Wu, việc kết hợp TIRADS vào trong chỉ định chọc hút kim nhỏ giúp cảithiện được khả năng phát hiện nhân giáp ác tính sớm hơn [13].

Sinh thiết tức thì là tiêu chuẩn để quyết định cắt tuyến giáp trong phẫuthuật ở Việt Nam hiện nay Theo nghiên cứu của Stanciu-Pop có 33% phẫuthuật viên đồng ý sinh thiết tức thì là phương pháp nên được sử dụng thườngquy trong phẫu thuật tuyến giáp [14] Tùy theo những nghiên cứu khác nhau,phương pháp này cũng cho thấy sự hiệu quả với độ nhạy từ 69 – 89%, độ đặchiệu 97 – 100%, độ chính xác 77 – 97,8% [12], [15], [16]

Cả ba phương pháp siêu âm có phân loại TIRADS, chọc hút kim nhỏ

và sinh thiết tức thì đều là những phương pháp tốt để đánh giá nguy cơ ác tínhnhân tuyến giáp Tuy nhiên, đây là các phương pháp phụ thuộc rất nhiều vàotrình độ và kinh nghiệm của các nhà chẩn đoán hình ảnh, tế bào học và môbệnh học, vì vậy giá trị của những phương pháp trên còn đang là vấn đề cầnđược nghiên cứu ở Việt Nam cũng như trên thế giới

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá vài trò TIRADS,

chọc hút kim nhỏ và sinh thiết tức thì trong chẩn đoán và điều trị bướu nhân tuyến giáp” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, phân loại TIRADS, chọc hút kim nhỏ và sinh thiết tức thì của bướu nhân tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật.

2.Đối chiếu lâm sàng, TIRADS, chọc hút kim nhỏ và sinh thiết tức thì với mô bệnh học sau phẫu thuật để rút kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu

Tuyến giáp là một trong những tuyến nội tiết quan trọng nhất trong cơthể con người Từ xa xưa, người Hy Lạp cổ đại đã quan sát và mô tả sự to lêncủa tuyến giáp và bướu giáp Những nghiên cứu của thế kỷ XVII đến thế kỷ

XX đã cho chúng ta những hiểu biết về giải phẫu, chức năng và bệnh lý củatuyến giáp hiện nay [17]

Năm 1656, Wharton đặt tên cho Tuyến giáp do vị trí giải phẫu gần sụngiáp Năm 1700, bướu giáp (goiter) chính thức là bệnh lý của tuyến giáp

Paulus là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật tuyến giáp năm 500 saucông nguyên Trước năm 1850, khoảng 70 ca cắt bỏ tuyến giáp đã được thựchiện nhưng tỷ lệ chết tới 41% do nhiễm trùng và chảy máu sau mổ

Năm 1912, “Người cha của phẫu thuật tuyến giáp” Theodore Kocher đãbáo cáo thực hiện thành công hơn 5000 ca phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp Sau

đó, phẫu thuật tuyến giáp ngày càng phát triển với những tác giả nổi bật nhưWilliam Halsted, George Crile và Frank Lahey…[17]

TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) được Hovarth đưa

ra năm 2009 dựa trên phân loại BI-RADS (Breast Imaging Reporting and DataSystem) của American College of Radiology Được Kwak hoàn thiện và pháttriển năm 2011 Tại Việt Nam, TIRADS được các tác giả như Lê Tuấn Linh, BùiVăn Lệnh và cộng sự đưa vào đánh giá tuyến giáp từ năm 2013 [8], [18], [19]

Chọc hút kim nhỏ (FNA – Fine needle aspiration) được đưa ra và sửdụng rộng rãi trong thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX Trong những năm 1930 – 1934,Martin và Ellis đã áp dụng phương pháp này để chẩn đoán tổn thương tuyến

vú, tuyến giáp và dạ dày [20] Tại Việt Nam, từ những năm đầu thập kỷ 70

của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hútkim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có các bệnh về tuyến giáp [21].

Sinh thiết tức thì hay còn gọi là cắt lạnh (FS – Frozen Section) đượcRiemer sử dụng trong chẩn đoán mô bệnh học năm 1818, sau đó được Hazard vàStevenson phát triển Tới năm 1959, sự xuất hiện của máy cắt lạnh, đã tạo nêncuộc cách mạng cho phương pháp này Những máy cắt lạnh cho phép đông lạnhmẫu bệnh phẩm ở - 20oC tới - 30oC và cắt với lát mỏng hơn 5 – 10 µm, cho kếtquả chính xác hơn và nhanh hơn [22]

Trong những năm gần đây, tại Việt Nam, cũng có nhiều tác giả nghiêncứu về nhân tuyến giáp như: Trần Xuân Bách (2006) nghiên cứu về chẩn đoán

và kết quả phẫu thuật điều trị u lành tính tuyến giáp; Nguyễn Thị Hoa Hồng(2012) nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, siêu âm, tế bào học và kết quả môbệnh học của bướu nhân tuyến giáp [23], [24]

Trên thế giới, việc đánh giá hiệu quả của 3 phương pháp phân loạiTIRADS, chọc hút kim nhỏ và sinh thiết tức thì vẫn đang tiếp tục được nghiêncứu Trong đó, một số tác giả nổi bật như: Moon (2009) với nghiên cứu “Thecombined role of ultrasound and frozen section in surgical management ofthyroid nodules read as suspicious for papillary thyroid carcinoma on fine needleaspiration biopsy”, Wu (2017) với báo cáo “Correlation Study betweenCombined Thyroid Imaging Report and Data System (TIRADS) and BethesdaSystem for Thyroid Nodules - An Interventional Cytopathologist's Experience”

1.2 Nhân tuyến giáp

Nhân tuyến giáp là một trong những bệnh lý khá thường gặp, với sựxuất hiện khối u bất thường trong tuyến giáp, gây ra bởi rất nhiều các rối loạntuyến giáp khác nhau Trong đó, hầu hết các trường hợp là lành tính, khoảng5% các trường hợp nhân tuyến giáp sờ thấy được là ác tính Có rất nhiều

phương pháp khác nhau để đánh giá nhân tuyến giáp và sự lựa chọn phươngpháp đánh giá phù hợp có vai trò rất quan trọng để đạt hiệu quả tốt nhất trongchẩn đoán và điều trị [25].

1.2.1 Dịch tễ học

Nhân tuyến giáp sờ thấy được ước tính xuất hiện khoảng 4 – 7% dân số,nhưng trên siêu âm, tỷ lệ nhân tuyến giáp phát hiện được nhiều hơn từ 19 – 67%.Trong số đó, 30% nhóm 19 đến 50 tuổi có nhân phát hiện tình cờ trên siêu âmtrong một số nghiên cứu Tỷ lệ mắc ở nữ cao gấp 3,5 lần ở nam, xuất hiện chủyếu ở những người sống ở những nơi có thiếu hụt i-ốt Sau tiếp xúc với xạ trị, cókhoảng 2% các trường hợp xuất hiện nhân tuyến giáp hàng năm [26]

1.2.2.Cơ chế bệnh sinh

Về nguồn gốc, nhân tuyến giáp có thể được coi là sự tăng sinh khôngđồng đều của tuyến giáp do cơ chế di truyền hoặc bẩm sinh Theo nghiên cứucủa Salabè, nhân tuyến giáp được phân ra 5 loại với cơ chế hình thành khácnhau: tăng sản, ung thư, nhân keo, nang và nhân viêm tuyến giáp [27]

Tăng sản (hyperplastic): sự tăng sinh của tế bào giáp được kiểm soátbởi TSH thông qua cơ chế cAMP và PKA Khi sản xuất quá mức TSHR và

Gs (một protein hoạt hóa cAMP) làm tăng lượng cAMP, dẫn tới tăng sinh các

tế bào giáp hình thành u

Ung thư (neoplastic): sự đột biến và kích hoạt một số gene ung thư đãđược xác định gây ra ung thư tuyến giáp như: đột biến TSHR và gsp (TR,hoạt hóa cAMP), TRK (thụ cảm cho NGF), RET/PTC, c-MET… dẫn tới sựtăng sinh quá mức của các tế bào giáp, tạo nên khối u

Nhân keo (colloid) được hình thành do sự lắng đọng của thyroglobulintrong các nang giáp làm các nang này to hơn và hình thành u

Nang (cystic): cơ chế hình thành chưa thực sự rõ ràng, một số giảthuyết về cơ chế tự miễn, cơ chế tế bào chết theo chương trình cũng được đưa

ra Nhưng khi phân tích dịch nang cho thấy sự biến tính với tính chất giảhuyết thanh gợi ý một cơ chế khác cần nghiên cứu sâu hơn

Nhân viêm tuyến giáp (thyroiditis nodules): viêm tuyến giáp lymphobào gồm 2 loại khác nhau: viêm tuyến giáp lympho bào phát triển như một utăng sản tuyến giáp và viêm tuyến giáp lympho bào liên quan tới các nhântuyến giáp khác như ung thư tuyến giáp thể nhú [27]

1.2.3 Lâm sàng

1.2.3.1 Triệu chứng cơ năng

Phần lớn bệnh nhân có nhân tuyến giáp không biểu hiện triệu chứnglâm sàng với hình thái và chức năng tuyến giáp bình thường Khoảng 1% cáctrường hợp có cường giáp hoặc nhiễm độc giáp

Nhân giáp ít biểu hiện triệu chứng lâm sàng, bệnh nhân đa phần đượcphát hiện trên siêu âm Biểu hiện chính thường là bệnh nhân tự sờ thấy khối uvùng tuyến giáp hoặc cảm giác tức nặng vùng cổ, nuốt vướng nhẹ hoặc khàntiếng khi khối u to chèn ép cấu trúc xung quanh Bệnh nhân có thể đau trongtrường hợp xuất huyết tự phát trong nhân tuyến giáp

Theo guidelines AACE/ACE/AME 2016, bệnh nhân có nhân tuyếngiáp cần được khai thác đầy đủ những thông tin sau [3]:

1 Tuổi

2 Tiền sử cá nhân và gia đình có bệnh tuyến giáp hoặc ung thư tuyến giáp

3 Tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ

4 Sự tăng kích thước của khối u

5 Đau vùng cổ trước

6 Khó phát âm, khó nuốt, khó thở

7 Triệu chứng: suy giáp, cường giáp

8 Tiền sử sử dụng thuốc hoặc vùng dịch tễ thiếu i-ốt

1.2.3.2 Triệu chứng thực thể

Nhân tuyến giáp là khối u trong tuyến giáp có thể sờ thấy được hoặcphát hiện được qua siêu âm Một nửa các trường hợp nhân tuyến giáp đượcphát hiện qua siêu âm, số còn lại có thể sờ thấy khi kích thước nhân tuyếngiáp trên 1 cm, những nhân kích thước nhỏ hơn thường khó sờ thấy, trừ khi

nó ở mặt trước của tuyến [25]

Đặc điểm nhân tuyến giáp: có thể có một hoặc nhiều nhân, cứng hoặcmềm, di động hoặc cố định với tổ chức xung quanh, đau hoặc không đau, diđộng khi nuốt Những dấu hiệu ác tính của nhân tuyến giáp khi thăm khám: tổnthương cứng, cố định, kích thước trên 4 cm [1], [25] Tuy nhiên theo nghiên cứucủa Kamran cho thấy: kích thước nhân tuyến giáp có tác động tới nguy cơ áctính nhân tuyến giáp theo kiểu phi tuyến (không theo dạng tuyến tính) với mốc là

2 cm, những nhân kích thước trên 2 cm thì nguy cơ ác tính không thay đổi [28]

Hệ thống hạch vùng cổ nên được thăm khám trên những bệnh nhân cónhân tuyến giáp Thường sờ thấy hạch thuộc nhóm III (cảnh giữa), nhóm IV(cảnh dưới) và nhóm V (tam giác sau) Tuy nhiên, tỷ lệ di căn hạch của ungthư tuyến giáp lại cao hơn ở nhóm VI Theo nghiên cứu của Nguyễn VănTâm, Lê Công Định, tỷ lệ di căn hạch nhóm VI cùng bên lên tới 56%, nhưng

tỷ lệ sờ thấy hạch là rất ít khoảng 4% [29]

Soi họng thanh quản để đánh giá sự di động của 2 dây thanh cũng làthăm khám nên thực hiện trên những bệnh nhân này, đặc biệt khi bệnh nhân

có khàn tiếng kèm theo Khi có khàn tiếng và nổi hạch cổ do nhân tuyến giáp

là dấu hiệu gợi ý ác tính [25]

1.3 Siêu âm tuyến giáp và TIRADS

TIRADS được viết tắt của cụm từ Thyroid Imaging Reporting and DataSystem Phân loại này được Hovarth đưa ra năm 2009 dựa trên phân loại BI-RADS do American College of Radiology phát triển dành cho siêu âm tuyến

vú Nhưng khi đó, do khá phức tạp, nên phân loại này vẫn chưa được sử dụng

nhiều Năm 2011, Kwak đã nghiên cứu, hoàn thiện và đưa ra một hệ thốngphân loại TIRADS mới đơn giản hơn, dễ áp dụng hơn trên lâm sàng và hiệuquả cao Theo nghiên cứu của Stoian và cộng sự cho thấy hiệu quả củaphương pháp này với độ nhạy 97,93%, độ đặc hiệu 86,2%, giá trị dự báodương tính 97,26%, giá trị dự báo âm tính 89,28% [30].

Bảng 1.1 Bảng phân loại TIRADS theo Kwak 2011 [19], [31], [32]

Mô tả trên siêu âm Tỷ lệ ác tính TIRADS

Không có phản âm, những đốm tăng âm và tổn

Tirads 1 Lành tính Nhân dạng bọt biển không tạo vỏ, bờ đều với

những điểm tăng âm, có thể có tổn thương mạch.

Nhân đặc không tạo vỏ, đồng âm, có thể có kích thước

lớn, nhân có mạch máu với những điểm tăng âm

0% Tirads 2

Lành tính

Nhân có 1 phần vỏ, tăng âm, đồng âm hoặc giảm

âm, có thể tăng sinh mạch ngoại vi, giống trong

viêm tuyến giáp Hashinomoto.

Có 3 - 4 dấu hiệu nghi ngờ cao 21,0 – 91,9% Tirads 4c

Nguy cơ cao

Có 5 dấu hiệu nghi ngờ cao 88,7 – 97,9% Tirads 5

Nguy cơ cao

Có bằng chứng ác tính (FNA) 100% Tirads 6

Ác tính

Tại Việt Nam các tác giả Lê Tuấn Linh, Bùi Văn Lệnh đã đưa phân loạiTIRADS áp dụng trong chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh từ năm 2013 vớikết quả nghiên cứu ban đầu cho thấy độ nhạy 89,3%, độ đặc hiệu 90,5%, giá

trị dự đoán dương tính 69,4%, giá trị dự đoán âm tính 97,2%, độ chính xácchung 90,3% [8] Hiện nay, siêu âm tuyến giáp đã và đang được sử dụng ởhầu hết các tuyến cơ sở y tế như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đai Học Y

Hà Nội, Bệnh viện K trung ương, và bước đầu tại Bệnh viện Tai Mũi Họngtrung ương Năm 2016, Russ cũng phát triển một phân loại TIRADS dựa trên

2 phân loại của Hovarth và Kwak, với sự khác biệt là không có Tirads 4c[33] Tuy nhiên, phân loại của Kwak vẫn cho thấy sự đơn giản, hiệu quả Do

đó, trong nghiên cứu của chúng tôi nhân tuyến giáp được đánh giá theo phânloại TIRADS của Jin Young Kwak (2011) [19], [31]

Bờ không đều, nhiều thùy Chiều cao > chiều rộng Nhân đặc chắc

Hình 1.1 Ảnh minh họa tổn thương trên siêu âm tuyến giáp [34], [35]

Dấu hiệu nghi ngờ cao theo phân loại TIRADS của J Kwak 2011

1 Chiều cao lớn hơn chiều rộng

2 Bờ không đều hoặc nhiều thùy

3 Vi vôi hóa (< 1mm)

4 Giảm âm rõ rệt (cấu trúc âm bằng cơ dưới móng)

5 Nhân đặc chắc (đặc biệt nếu có điều kiện làm elastography – là phươngpháp xác định độ đàn hồi của khối u bằng siêu âm), (Hình 1.1)

Ưu điểm: Đây là phương pháp đơn giản, dễ áp dụng và có hiệu quả

Nhược điểm: Phụ thuộc vào trình độ, kinh nghiệm của nhà chẩn đoán hình ảnh

1.4 Chọc hút kim nhỏ (FNA – Fine Needle Aspiration)

Chọc hút kim nhỏ là một trong những phương pháp chẩn đoán có vaitrò quan trọng trong phân biệt nhân giáp lành tính và ác tính trước phẫu thuật.Thủ thuật này được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán nhântuyến giáp, đạt được độ an toàn và tin cậy với giá thành rẻ Độ chính xác củaFNA có thể lên tới 95% [3]

Chọc hút kim nhỏ tuyến giáp hiện nay thường được thực hiện dướihướng dẫn của siêu âm giúp cho thủ thuật an toàn hơn, đáng tin cậy hơn

và chính xác hơn

Ưu điểm: FNA là phương pháp đơn giản, an toàn, hiệu quả, được thực

hiện trước mổ, có ý nghĩa trong định hướng điều trị

Nhược điểm: Phụ thuộc vào kỹ thuật, trình độ người chọc hút và các

nhà tế bào học, khó đánh giá với ung thư thể nang, thể tủy và không biệt hóa

do không đánh giá được tính chất xâm lấn

Chỉ định: Theo guidelines AACE/ACE/AME năm 2016 Những khối

nhân tuyến giáp < 5 mm, với những dấu hiệu nguy cơ lâm sàng thấp nên đượctheo dõi dưới siêu âm Với những nhân 5 – 10 mm, FNA nên được cân nhắcnếu có dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên lâm sàng và siêu âm Nhân kích thước ≥

10 mm nên được tiến hành dù không có dấu hiệu nghi ngờ trên lâm sàng vàtrên siêu âm [3] Tuy nhiên, theo Pavlidis, chọc hút kim nhỏ nên được thựchiện với những nhân có Tirads 4a, 4b, 4c, và 5 với các kích thước khác nhau[31] Một số ý kiến quan ngại cho rằng, với nhân dưới 5 mm sẽ làm tăng tỷ lệ

âm tính giả và dương tính giả [36] Theo nghiên cứu của Nam – Goong chothấy nhân có kích thước nhỏ là không đủ để nghĩ tới nguy cơ thấp và chọc hútkim nhỏ dưới siêu âm thường quy với tất cả các nhân có kích thước khácnhau, kể cả dưới 5 mm là cần thiết [37] Do đó, việc chỉ định chọc hút kimnhỏ với nhân có kích thước dưới 5 mm, vẫn là vấn đề cần được nghiên cứu.

Kết quả FNA được phân làm 5 chẩn đoán tế bào học theo hệ thống

Bethesda 2009 [12], [38]

- Không chẩn đoán (nondiagnostic): Được áp dụng cho các mẫu tiêu bản

không phù hợp như bị máu che khuất, quá dày, quá nhỏ hoặc không đủ

số lượng tế bào nang để chẩn đoán lành tính (6 nhóm tế bào)…

- Lành tính (benign): Bao gồm

+ Nhân nang lành tính (gồm cả nhân u tuyến và nhân keo…)

+ Viêm tuyến giáp lymphô bào (Hashinomoto) có lâm sàng phù hợp+ Viêm tuyến giáp u hạt bán cấp

+ Những loại khác: tuyến giáp đen (black thyroid), thay đổi do xạ trị,nang tế bào viền…

- Không xác định (indeterminate):

+ Chủ yếu là các vi nang không đủ bằng chứng về ung thư thể nang.+ Mẫu chọc hút chủ yếu là tế bào Hürthle trong một đám tế bào thưa thớt,biểu hiện tế bào học gợi ý nhân tế bào Hürthle lành tính

+ Mẫu tiêu bản có tế bào với đặc điểm hạt nhân nhẹ, bào tương mởrộng, nhợt nhạt, nhiều khối nhiễm sắc và/hoặc đường viền hạt nhânbất thường nhẹ

+ Một số dấu hiệu gợi ý ung thư biểu mô nhú như rãnh hạt nhân, nhânlớn với nhiễm sắc thể nhợt nhạt, và hình dạng khác chủ yếu lành tính.+ Có những tế bào nang tuyến (cyst – lining cell) xuất hiện không điểnhình do sự hiện diện của rãnh hạnh nhân, hạch nhân nổi bật, hạt nhân

và tế bào chất kéo dài

+ Một số lượng nhỏ các tế bào nang cho thấy nhân lớn, thường kèm theohạch nhân nổi rõ như ở các bệnh nhân có tiền sử i-ốt phóng xạ, dùngcarbimazole, hoặc các chất khác có ảnh hưởng tới tuyến giáp.

+ Có thâm nhiễm lympho không điển hình nhưng không đủ để nghingờ ác tính

- Nghi ngờ ác tính (suspicious of malignancy)

+ Nếu chỉ có 1 – 2 đặc điểm của ung thư biểu mô nhú

+ Nếu chỉ khu trú ở trung tâm, không lan rộng, xuyên suốt chủ yếubởi tế bào nang

+ Những đặc điểm của mẫu vật không đủ để chẩn đoán ác tính

- Ác tính (malignant): Được chẩn đoán bất cứ khi nào tế bào học đặc

trưng cho tổn thương ác tính Điển hình như trong ung thư tuyến giápthể nhú có nhân nhợt nhạt, đôi khi chồng chéo và có rãnh, gợi hình ảnhnhú, các đám tế bào liên kết lỏng lẻo [38]

Tai biến: Chọc hút kim nhỏ là một phương pháp rất an toàn, hầu như

không có các biến chứng nguy hiểm như làn tràn khối u, tổn thương thần kinhhoặc tổn thương mạch Kim chọc hút có thể gây khó chịu nhẹ và thay đổi màusắc da nơi chọc Tuy nhiên, ngay cả tụ máu nhẹ cũng rất ít gặp Với các bệnhnhân dùng thuốc chống đông hoặc rối loạn đông máu cũng không có chốngchỉ định FNA Theo nghiên cứu của Hossein Gharib trên 25000 ca chọc hútkim nhỏ, chỉ 1 ca xuất hiện chảy máu trong nang cần phẫu thuật cắt bỏ nang

và kiểm soát chảy máu, không nguy hiểm đến tính mạng [39]

Lành tính: Nhân keo Lành tính: Viêm tuyến giáp

Hashinomoto

Không xác định: Nhóm tế bào ưa acid

(Hürthle)

Lành tính: Viêm tuyến giáp bán cấp

Ác tính: Ung thư biểu mô thể nhú Ung thư biểu mô thể tủy

Hình 1.2 Hình ảnh tế bào học nhân tuyến giáp [39]

1.5 Sinh thiết tức thì

Sinh thiết tức thì (Frozen Section – FS) là phương pháp chẩn đoán môbệnh học trong mổ đã được sử dụng được hơn 100 năm với phẫu thuật nóichung và 40 năm với phẫu thuật tuyến giáp nói riêng Đây là một phươngpháp xét nghiệm bệnh học được tiến hành phân tích nhanh mẫu bệnh phẩmdưới kính hiển vi Tùy theo những nghiên cứu khác nhau cũng cho thấy hiệuquả của phương pháp dao động với độ nhạy từ 69 – 89%, độ đặc hiệu 97 –100%, độ chính xác 77 – 97,8% [12], [15], [16]

Ưu điểm: đây là phương pháp đánh giá mô bệnh học, có độ đặc hiệu

cao hơn so với FNA, và hiện nay ở Việt Nam vẫn là phương pháp để quyếtđịnh phương thức phẫu thuật trong bệnh lý nhân tuyến giáp

Nhược điểm: đây là phương pháp chỉ làm được trong mổ, do đó không

giúp việc định hướng điều trị trước phẫu thuật, và phụ thuộc trình độ, kinhnghiệm của nhà mô bệnh học

Chỉ định: Theo guidelines của AACE/ACE/AME năm 2016 và ATA

năm 2015, phương pháp này được cân nhắc thực hiện khi siêu âm và FNAđều cho kết quả nghi ngờ không rõ Tuy nhiên, theo báo cáo của Stanciu - Poptổng hợp trên 20 nghiên cứu với 8567 phẫu thuật viên cho thấy: có khoảng33% các tác giả ủng hộ sinh thiết tức thì là phương pháp xét nghiệm thườngquy trong chẩn đoán nhân tuyến giáp lành tính và ác tính Trên thế giới và ởViệt Nam hiện nay, sinh thiết tức thì vẫn được các phẫu thuật viên tin tưởng

và sử dụng để phân biệt sự lành tính và ác tính của nhân tuyến giáp trongphẫu thuật [14] Như vậy, việc chỉ định phẫu thuật sinh thiết tức thì vẫn là vấn

đề cần tiếp tục được nghiên cứu ở Việt Nam cũng như trên thế giới

Kỹ thuật: Mô tuyến giáp sau khi lấy bỏ khỏi tuyến giáp được đóng gói

tươi nguyên mẫu, không cố định bằng các dung dịch giống giải phẫu bệnh sau

mổ như bowin, formol… Mô bệnh này sẽ được đưa vào máy đông lạnh ở nhiệt

độ âm từ -20oC tới -30oC Sau đó được cắt thành các lát mỏng từ 5 – 10 µm,đưa lên các lam kính và tiến hành nhuộm (thường là H.E) Sau khi nhuộmxong, lam kính chứa các lát cắt mô bệnh sẽ được quan sát dưới kính hiển vi

để nhận định kết quả [22]

Thời gian trung bình từ khi nhận được bệnh phẩm cho đến khi có kếtquả thay đổi tùy theo những trung tâm khác nhau, nhưng theo nghiên cứu củaJaafar khoảng 20 phút [22]

Kết quả: Sinh thiết tức thì có thể trả về cho phẫu thuật viên 3 kết quả:

lành tính, ác tính và nghi ngờ cần chờ kết quả mô bệnh học sau mổ

Hình 1.3 Guidelines hướng dẫn tiếp cận chẩn đoán và điều trị nhân tuyến

giáp của AACE/ACE/AME 2016 [3]

1.6 Mối tương quan giữa TIRADS, FNA và Sinh thiết tức thì

Trong những năm gần đây, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về mốitương quan giữa phân loại TIRADS và FNA Theo nghiên cứu của RahalJunior trên 1000 bướu nhân tuyến giáp cho thấy, tỷ lệ ác tính của khối u tuyếngiáp theo kết quả chọc hút kim nhỏ với Tirads 2, 3 là 0,8% và 1,7%; vớiTirads 4a là 16%, Tirads 4b là 43,2%, Tirads 4c là 72,7% và Tirads 5 là91,3% [32] TIRADS được tác giả đánh giá là phân loại thích hợp để đánh giánhân tuyến giáp, tránh trường hợp chọc hút kim nhỏ không cần thiết nếu đượcđánh giá bởi các nhà chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm Nghiên cứu của tácgiả Wu trên 101 nhân cho thấy, phân loại TIRADS là phân loại có hữu ích,tuy nhiên để áp dụng trong chỉ định chọc hút kim nhỏ cần được thực hiện vớicác bác sĩ chẩn đoán hình ảnh được đào tạo về TIRADS [13]

Tác giả Kennedy có nghiên cứu Đánh giá mối tương quan giữa FNA và

FS cho thấy, hầu hết các trường hợp chỉ định sinh thiết tức thì với nhân tuyếngiáp là trường hợp phẫu thuật viên có sự do dự có nên cắt bán phần hay cắt

toàn bộ tuyến giáp Từ đó, sinh thiết tức thì đã được chỉ định trong 9% bệnhnhân có FNA lành tính, 15% FNA u tuyến thể nang, 69% với FNA nghi ngờ

ác tính, không có trường hợp nào được chỉ định trong trường hợp FNA áctính, và FS có lợi ích khi FNA nghi ngờ [5] Theo tác giả Ye, nghiên cứu

1265 trường hợp nhân giáp được làm FNA và FS, nhận định FS không nênđược tiến hành khi FNA ác tính do tỷ lệ âm tính giả lên tới 10% [40] TheoCetin, FS không nên được thực hiện với FNA lành tính và FNA ác tính, FS cóvai trò khi FNA nghi ngờ [15] Nghiên cứu của Huang lại cho thấy, FS có lợiích trong trường hợp FNA không chẩn đoán, lành tính, u tuyến thể nang,không xác định, ít ý nghĩa trong trường hợp FNA nghi ngờ và ác tính [41].Những nghiên cứu của các tác giả trên đã cho thấy, việc chỉ định FS với cáckết quả của FNA vẫn là vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam hiện nay, tính cho tới thời điểmnày, những nghiên cứu đánh giá về mối tương quan giữa cả 3 phương phápTIRADS, FNA và FS là rất hạn chế và chúng tôi chưa tìm được tài liệu liênquan tới vấn đề này

1.7 Mô bệnh học sau mổ

Mô bệnh học sau mổ là phương pháp chẩn đoán cuối cùng, quyết địnhtính chất lành tính hay ác tính của nhân tuyến giáp lấy được từ bệnh phẩm củabệnh nhân Chẩn đoán mô bệnh học sau mổ có tính xác thực cao nhất, là tiêuchuẩn để các phương pháp chẩn đoán khác như siêu âm có phân loạiTIRADS, chọc hút kim nhỏ hay sinh thiết tức thì đánh giá hiệu quả

Sau khi đọc kết quả, các bác sĩ lâm sàng có thể nhận được các trả lờisau: lành tính, ác tính, hoặc có thể vẫn là nghi ngờ chưa xác định được cầntheo dõi, nhưng những trường hợp này rất ít gặp và không nằm trong đốitượng nghiên cứu của chúng tôi

Phân loại các khối u tuyến giáp theo WHO 2004 bao gồm: u nguyênphát và ung thư thứ phát U nguyên phát được chia thành 2 nhóm: u có nguồngốc biểu mô, và không biểu mô

Trong đó, nghiên cứu của chúng tôi tập trung chủ yếu vào những loạinhân tuyến giáp hay gặp như: nhân keo tuyến giáp, u tuyến thể nang, ung

thư biểu mô tuyến giáp với 4 thể lâm sàng (thể nhú, thể nang, thể tủy và thểkhông biệt hóa).

Phân loại WHO 2004 cho các khối u tuyến giáp

I.Nguyên phát

1 Biểu mô 2 Không biểu mô

A.Nguồn gốc tế bào nang

1) Lành tính: U tuyến thể nang

2) Nguy cơ ác tính không rõ

- U dạng hyalin hóa

3) Ác tính

- Ung thư biểu mô thể nhú

- Ung thư biểu mô thể nang

- Ung thư biểu mô khác tiên lượng xấu

- Ung thư biểu mô không biệt hóa

B Nguồn gốc từ tế bào C

- Ung thư biểu mô thể tủy

C Nguồn gốc phức hợp tế bào C và tế bào nang

- Ung thư biểu mô thể nang và tủy hỗn hợp

- Ung thư biểu mô thể nhú và tủy hỗn hợp

D U biểu mô có nguồn gốc từ tế bào khác

- Ung thư biểu mô nhày biểu bì

- Ung thư biểu mô nhày biểu bì hoại tử với tế

bào ưa acid

- Ung thư biểu mô tế bào vảy

- Ung thư biểu mô tiết nhày

- Spindle cell tumor with thymus - like

U tế bào Langerhans Bệnh Rosai - Dorfman

U hạt

II Thứ phát

Hình 1.4 Phân loại khối u tuyến giáp theo WHO 2004 [42]

1.7.1 Lành tính

1.7.1.1 Mô tuyến giáp bình thường

Thông thường sẽ không gặp mô tuyến giáp bình thường trong bệnhphẩm có nhân tuyến giáp Các mô tuyến giáp bình thường có thể gặp khi các

nhà mô bệnh học bỏ lỡ tổn thương đích Điều này có thể do thiếu kinh nghiệmhoặc do mô tổn thương quá nhỏ, ở vị trí khó khăn khi tìm kiếm.

Đặc điểm: Hình ảnh mô học có các nang giáp bình thường, không có

những nếp gấp, và không có những dấu hiệu tăng chức năng tuyến giáp, bềmặt không nhẵn, giống hình quả bóng được thổi phồng lên, bên trong lớp vỏ

là mô đệm mỏng hoặc không đáng kể, không có dấu hiệu của xơ hóa, viêm vàxuất huyết [43]

1.7.1.2 Viêm tuyến giáp

Tùy thuộc vào hoàn cảnh, hình ảnh mô bệnh học có thể tương ứng vớiviêm tuyến giáp lympho bào hoặc viêm tuyến giáp Hashinomoto Mô họcbệnh phẩm tuyến giáp chỉ ra sự thâm nhiễm lympho bào lan rộng hoặc thànhđám, hoặc hình thành các nang lympho

Tình trạng viêm nặng hơn có thể thấy hình ảnh giảm số lượng các nanggiáp, tụ hợp các vi nang xuất hiện bao gồm các tế bào giáp thay đổi bắt màuthuốc nhuộm Một số tế bào khổng lồ, tế bào huyết tương có thể liên quan tớiquá trình viêm, cùng với nhiều hoặc ít các mô xơ [43]

1.7.1.3 Mô giáp tăng sản

Là dấu hiệu thường gặp nhất trong mô bệnh học tuyến giáp với các đơnnhân hoặc đa nhân Mô giáp tăng sản có một hỗn hợp các nang có kích thước vàhình thái mô bệnh học khác nhau Chúng có bề mặt nhẵn, giống quả bóng đượcthổi căng phồng, nhưng có thể có các nếp gấp Khi quan sát có thể thấy sự xơhóa mô đệm, xuất huyết cũ hoặc mới, viêm, phù kẽ, xuất hiện các đại thực bào,các hạt cholesterol, chất keo lan vào mạch máu, phản ứng dị vật và calci hóa.Vùng cạnh trung tâm có hoại tử, mô sẹo giống như tuyến do sự tăng sinh của các

vi nang Những tế bào tăng sản dài hơn tế bào bình thường nhưng vẫn nhỏ, nhântăng bắt màu thuốc nhuộm [43]

1.7.1.4 Nang và những tổn thương quanh tuyến giáp

Nang nguyên phát có thể xuất hiện từ thời kỳ phôi như nang giáp lưỡi,nang khe mang hoặc có thể là nang thứ phát sau một nhân tăng sản Thườngthì những mô này ít hoặc không cứng, bên trong chứa những chất khác nhau

từ dịch keo đến mủ Thông thường sẽ thấy được các mô xơ từ thành nangkhông biểu mô bao gồm một vài nang giáp, có thể hình thành các nanglympho tùy thuộc vị trí, kích thước và hình dạng

Mô giáp bình thường Viêm tuyến giáp Hashinomoto

Mô giáp tăng sản Mô giáp tăng sản

Hình 1.5 Hình ảnh mô giáp lành tính [43]

1.7.2 Ác tính

1.7.2.1.Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú

Chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú chủ yếu dựa vào đặcđiểm của nhân tế bào Khi phân tích tế bào học cho thấy các tế bào ung thưgiáp thể nhú có nhân nhợt nhạt, đôi khi chồng chéo và có rãnh, gợi hình ảnh

nhú, các đám tế bào liên kết lỏng lẻo Khi phân tích mô bệnh học cho thấy cáchạt nhân nhợt nhạt, chồng chéo, có rãnh, với những chất vùi giả tạo là đặctrưng chính trong chẩn đoán.

Vi ung thư giáp thể nhú biểu hiện đường kính dưới 10 mm, thườngđược tìm thấy một cách ngẫu nhiên khi cắt bỏ tuyến giáp Những khối u nàytrong hầu hết các trường hợp thường ít quan trọng, trừ khi nó xâm lấn các môgiáp xung quanh

Hình 1.6 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú [44]

1.7.2.2 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang

Chẩn đoán ung thư thể nang trên cơ sở đánh giá mô bệnh học khối umột cách chi tiết liên quan tới vỏ và mạch máu Nếu có sự xuất hiện vỏvà/hoặc xâm lấn mạch có thể thiết lập chẩn đoán mà có thể không thấy xuấthiện tế bào u

Ung thư giáp thể nang có thể phân làm 2 loại: mức độ ác tính thấp vàmức độ ác tính cao dựa trên sự lan rộng của vỏ nang và sự xâm lấn mạch [43]

Hình 1.7 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang [44]

1.7.2.3 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy

Chẩn đoán chủ yếu dựa trên nhuộm hematoxylin – eosin và PAS, cóthể khó khăn với những mẫu nhỏ Khi phân tích tế bào học cho thấy các tếbào rời rạc với đặc trưng giống tế bào ung thư khi nhuộm Papanicolaou Khối

u gồm các tế bào đa diện tròn, bầu dục hoặc hình con quay, hình thành nênnhững thùy chắc, dây, ổ và giả tuyến, đôi khi lắng động các tế bào ưa acid vàchất vô bào, có chứa hạt amyloid đặc trưng, tỷ lệ nhân/tế bào chất thấp [43]

Hình 1.8 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy [44]

1.7.2.4 Ung thư biểu mô tuyến giáp không biệu hóa

Ung thư biểu mô không biệt hóa thường là những khối u rắn, có thểhoại tử trung tâm, nhân không điển hình (không nhân kính nền), phân bàonhiều và xâm lấn mạch [43].

Hình 1.9 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể không biệt hóa [44]

1.7.2.5 Những ung thư tuyến giáp không biểu mô khác

Những ung thư này ít gặp trên lâm sàng như các lymphoma, sarcomtuyến giáp hoặc các ung thư di căn từ nơi khác Do vậy, những ung thư nàyxin có những nghiên cứu khác chuyên sâu hơn

1.8 Chỉ định phẫu thuật nhân tuyến giáp

Hiện nay, chỉ định phẫu thuật loại bỏ nhân tuyến giáp chủ yếu dựa vàolâm sàng, siêu âm và chọc hút kim nhỏ Theo guidelines của ATA 2015 vàAACE/ACE/AME 2016 nhân tuyến giáp được phẫu thuật trong những trườnghợp dưới đây:

- FNA lành tính: nhân tuyến giáp có kích thước trên 4 cm, hoặc có triệuchứng chèn ép liên quan đến nhân tuyến giáp, hoặc có dấu hiệu nghingờ trên siêu âm tuyến giáp (nhân giảm âm rõ, bờ không đều, vi vôihóa, chiều cao lớn hơn chiều rộng, có dấu hiệu phát triển ra ngoài tuyếngiáp – Tirads 4a trở lên)

- FNA không xác định: nhân tuyến giáp có nguy cơ thấp hoặc trung bìnhđược chọc lại FNA hoặc theo dõi (Tirads 1, 2, 3); nhân tuyến giáp cónguy cơ cao trên siêu âm thì được phẫu thuật (Tirads 4a trở lên)

- FNA nghi ngờ: Nên phẫu thuật loại bỏ nhân tuyến giáp, có thể cân nhắc

sử dụng sinh thiết tức thì

- FNA ác tính: Phẫu thuật được khuyến cáo sử dụng [1], [3]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Nghiên cứu gồm 138 bệnh nhân có bệnh lý nhân tuyến giáp, có chỉ

định phẫu thuật Trong đó, 81 bệnh nhân tại khoa Tai Mũi Họng - Bệnhviện Bạch Mai, 57 bệnh nhân tại khoa Phẫu Thuật Chỉnh Hình - Bệnhviện Tai Mũi Họng Trung Ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến giáp qua: thăm khám lâm sàng, siêu

âm và được đánh giá TIRADS dựa trên những mô tả và đặc điểm trênsiêu âm, chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm và có chỉ định mổ

- Được phẫu thuật cắt tuyến giáp (bán phần/toàn bộ) kèm nhân giáp,có/không kèm sinh thiết tức thì

- Có mô bệnh học sau mổ

- Bệnh án được ghi chép đầy đủ

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đủ tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân thiếu một trong các điều kiện: khám lâm sàng, siêu âm, chọchút kim nhỏ, phẫu thuật lấy bỏ nhân giáp và mô bệnh học sau mổ

- U thứ phát: bản chất u không xuất phát từ tuyến giáp, bệnh nhân cókhối u giáp do di căn từ những u vùng khác tới

- Bệnh nhân mắc các bệnh lý tuyến giáp khác đi kèm như: viêm nhiễmtuyến giáp cấp, Basedow đang tiến triển, bệnh lý cường giáp hoặcsuy giáp nặng, hoặc bệnh lý toàn thân khác không đủ điều kiện gây

mê phẫu thuật

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Tiến cứu mô tả cắt ngang

- Cỡ mẫu: 138 bệnh nhân

- Phương pháp chọn mẫu: Mẫu thuận tiện

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8/2016 tới tháng 7/2017

2.2.2 Các thông số trong nghiên cứu

1 Mô tả đặc điểm lâm

sàng, phân loại TIRADS,

chọc hút kim nhỏ và sinh

thiết tức thì của bướu

nhân tuyến giáp có chỉ

định phẫu thuật.

2 Đối chiếu với mô bệnh

học sau phẫu thuật để

rút kinh nghiệm trong

chẩn đoán và điều trị.

1.Tuổi 2.Giới 3.Lý do vào viện

4 Khám tuyến giáp 4.1 Kích thước 4.2 Tính chất 4.3 Mức độ đi dộng 4.4 Hạch cổ

4.5 Khàn tiếng 4.6 Tiền sử

5 Siêu âm 5.1 Kích thước 5.2 Tính chất 5.3 Âm vang 5.4 Bờ 5.5 Calci hóa 5.6 Hình dạng

Định lượng Định tính Định tính Định tính Định tính Định danh

Định lượng Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính

2.2.3 Khái niệm, thước đo và đánh giá

2.2.3.1 Tuổi: Tính theo năm

- Gia đình: Có người thân cùng huyết thống có bệnh lý tuyến giáp,ung thư tuyến giáp

2.2.3.6 Siêu âm và phân loại TIRADS

- Kích thước khối u: tính bằng mm

Kích thước nhân là đường kính lớn nhất khi đo theo 1 trong cácchiều: chiều dọc, chiều trước sau và chiều ngang tính bằng mm [34]

- Tính chất

+ Đặc chắc (solid): Gồm toàn bộ hoặc gần toàn bộ tổ chức mô, vớichỉ một vài nang nhỏ.

+ Phần lớn đặc chắc (predominantly): nhân có tổ chức mô chiếm50% hoặc hơn thể tích nang

+ Phần lớn là nang: Nhân có tổ chức mô chiếm ít hơn 50% thểtích nang

+ Nang: Toàn bộ là dịch [34]

+ Từ định nghĩa trên, theo phân loại của Chandramohan chúng tôiphân làm 3 nhóm : Nhân dạng nang (phần đặc < 50%), nhân đặcchắc (> 75% phần đặc), nhân hỗn hợp (từ 50 – 75%) [7]

- Âm vang: giảm âm rõ, giảm âm, đồng âm, tăng âm

+ Tăng âm: Tăng âm vang so với mô lành tuyến giáp

+ Đồng âm: Âm vang giống với mô lành tuyến giáp

+ Giảm âm: Giảm âm vang so với mô lành tuyến giáp

+ Giảm âm rõ: Giảm âm vang so với hệ thống cơ vùng cổ liền kề

- Mức độ âm vang của nhân liên quan đến tổn thương lành tính và ác

tính Giảm âm rõ có độ nhạy thấp nhưng có độ đặc hiệu cao hơngiảm âm trong đánh giá nguy cơ nhân tuyến giáp ác tính [34]

- Bờ: không đều, thùy nhỏ, nhẵn.

+ Nhẵn: liên tục, xác định rõ, bờ cong tạo hình cầu hoặc elip.+ Không đều: Bờ ngoài của nhân như là gai, gồ ghề hoặc góc nhọnkèm theo có/không sự nhô ra của mô mềm vào nhu mô Cácphần nhô ra có thể thay đổi kích thước, thấy rõ và có thể xuấthiện chỉ ở một phần của nhân

+ Thùy nhỏ: bờ nhân có mô mềm tròn lồi vào trong nhu mô Có thểmột hoặc nhiều thùy và có thể có những kích thước khác nhau [34]

- Calci hóa: không có vôi hóa, vi vôi hóa (vôi hóa < 1 mm), vôi hóa

lớn ( vôi hóa ≥ 1mm) [19], [34]

- Hình dạng: cao > rộng, rộng > cao, bằng nhau

+ Chiều cao lớn hơn chiều rộng khi tỷ số giữa kích thước đường kínhtrước sau và đường kính ngang lớn hơn 1 khi đo ở mặt phẳng ngang.+ Chiều rộng lớn hơn chiều cao khi tỷ số giữa kích thước đườngkính trước sau và đường kính ngang nhỏ hơn 1 khi đầu dò đo ởmặt phẳng ngang [34]

- Phân loại TIRADS được đánh giá theo phân loại của Kwak 2011, gồm

Tirads 1, 2, 3, 4a, 4b, 4c, và 5 Khi tiến hành so sánh giá trị các phươngpháp, chúng tôi quy kết quả TIRADS về: Nguy cơ thấp (Tirads 1, 2, 3,4a), nguy cơ trung bình (Tirads 4b), nguy cơ cao (Tirads 4c, 5) [8],[19], [32], [45]

2.2.3.8 Sinh thiết tức thì: Lành tính, Nghi ngờ, Ác tính

2.2.3.9 Mô bệnh học sau mổ: Lành tính, Ác tính

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu

- Khoa Phẫu Thuật Chỉnh Hình - Bệnh viện TMH Trung ương (n = 57)

- Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai (n = 81)

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu

- Siêu âm được thực hiện với máy siêu âm 2D tại Bệnh viện Bạch Mai,bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương với các bác sĩ chẩn đoán hình ảnhtrên 2 năm kinh nghiệm siêu âm tuyến giáp.

- Bộ chọc hút kim nhỏ: Bơm tiêm 10 ml, Kim nhỏ cỡ 22 dài 1,5 inch,lam kính, cồn cố định tiêu bản, cồn sát trùng, thuốc tê Lidocain, găngtay, chọc hút được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm

- Sinh thiết tức thì với phương pháp cắt lạnh: Máy máy cắt lạnh với hệthống máy LEICA CM 1950 của Đức, công nghệ xử lý nhiệtCryoblock, lam kính, thuốc nhuộm Hematoxylin – Eosin, PAS, kínhhiển vi độ phóng đại 1000 lần tại khoa Giải phẫu bệnh BV Bạch Mai

- Mô bệnh học sau mổ: Formol/Bowin, Parafin, máy cắt bệnh phẩm,thuốc nhuộm H.E, kính hiển vi tại khoa Giải phẫu bệnh BV Bạch Mai,

BV TMH Trung ương với các nhà giải phẫu bệnh học trên 2 năm kinhnghiệm về chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp

Hình 2.1 Hệ thống máy cắt lạnh LEICA CM 1950 tại khoa GPB BV Bạch Mai

2.3 Quy trình nghiên cứu

- Bệnh nhân được hỏi bệnh, khám lâm sàng, siêu âm có đánh giá phânloại TIRADS, chọc hút kim nhỏ theo chỉ định dưới hướng dẫn siêu âm.

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật theo ATA 2015 và AACE/ACE/AME 2016 được tiến hành phẫu thuật loại bỏ u tuyến giáp và có

mô bệnh học sau mổ được lựa chọn vào nghiên cứu [1], [3]

- Bệnh nhân có/không có sinh thiết tức thì (n = 138) được lấy vào nghiên cứuphục vụ mục tiêu số 1, và phần đối chiếu đặc điểm lâm sàng mục tiêu số 2

- Bệnh nhân có sinh thiết tức thì (n = 55) được lấy ra phục vụ cho mục tiêu

số 2 (phần đối chiếu và so sánh TIRADS, FNA, FS với mô bệnh học)

Hình 2.2 Quy trình nghiên cứu

2.4 Thu thập và xử lý số liệu

Lâm sàng

Phẫu Thuật + GPB

Phẫu Thuật + GPB

Có FS Không FS

FNA TIRADS Siêu âm

Mục tiêu 1

N = 138 Mục tiêu 2

n = 55

Phẫu Thuật + GPB

Phẫu Thuật + GPB

- Thông tin lấy từ kết quả thăm khám lâm sàng, siêu âm, chọc hút tế bào,sinh thiết tức thì và mô bệnh học sau mổ theo mẫu bệnh án.

- Thuật toán thống kê y học: Frequencies, Crosstabs, Chi – square, ROCcurve, hệ số tương quan

- Đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) là tập hợp cácđiểm tọa độ tương ứng với tỷ lệ dương tính thật (độ nhạy) trên trục tung

và tỷ lệ dương tính giả (1 – độ đặc hiệu) trên trục hoành Đường congROC cho phép xác định diện tích dưới đường cong AUC và điểm cắtYouden (điểm có hiệu độ nhạy trừ (1 – độ đặc hiệu) lớn nhất, hayYouden = max (Se – (1 – Sp)) để tính các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu,giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính và độ chính xác

- Diện tích dưới đường cong AUC (area under curve) đại diện cho giá trịcủa phương pháp Các phương pháp chẩn đoán có AUC càng lớn thìcàng có giá trị về mặt chẩn đoán Nếu AUC trên 0,9 là phương pháp rấttuyệt vời (excellent), từ 0,8 – 0.9 là phương pháp tốt nên áp dụng trênlâm sàng (good); từ 0,7 – 0,8 là tạm được cân nhắc khi sử dụng (fair);

từ 0,6 – 0,7 là không tốt (poor); và từ 0,5 – 0,6 là không giá trị, khôngnên sử dụng (Hình 2.3)

- Phần mềm SPSS 22.0 hãng IBM

- Các công thức toán học được sử dụng để tính độ nhạy, độ đặc hiệu,giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính, và độ chính xáccủa các phương pháp sau khi xác định được điểm cắt Youden vớiđường cong ROC [46], [47]

Độ nhạy (Se ) = Số dương tính thật

Số dương tính thật + Số âm tính giả

Số âm tính thật + Số âm tính giả

Độ chính xác (Acc) = Số dương tính thật + Số âm tính thật

Tổng số mẫu nghiên cứu

Hình 2.3 Đường cong ROC và diện tích dưới đường cong AUC [47]

2.5 Đạo đức nghiên cứu

- Thực hiện đầy đủ các yêu cầu đạo đức trong nghiên cứu y học

- Đảm bảo mọi thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật tuyệt đối

- Đảm bảo tất cả các trường hợp trong nghiên cứu đều được sự đồngthuận của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân

2.6 Hạn chế nghiên cứu

- Nghiên cứu của chúng tôi cũng có một số hạn chế như cỡ mẫu còn nhỏ,

không làm sinh thiết tức thì được cho tất cả các bệnh nhân do khó khăn

về cơ sở vật chất và nguồn kinh phí, mô bệnh học sau mổ 100% là ung