“Xác định giá trị của phương pháp tế bào học và sinh thiết tức thì trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên giới Việt Nam, ung thư tuyến giáp chiếm 2% tất loại ung thư, ung thư phổ biến hệ nội tiết, chiếm tới 90% ung thư tuyến nội tiết [1],[2] Trong năm gần tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp tăng nhanh hầu hết quốc gia toàn giới Theo thơng kê Mỹ, năm 2013 có 637.115 người sống với ung thư tuyến giáp, từ năm 2009 đến năm 2013 số lượng ca ung thư tuyến giáp mắc 13,9/ 100000 dân năm, số tử vong 0,5/100000 dân [1] Nguyên nhân gây ung thư tuyến giáp liên quan tới yếu tố mơi trường (lượng iod có thức ăn, yếu tố phóng xạ…), di truyền nội tiết Bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với tia xạ đặc biệt trẻ nhỏ thường có nguy cao bị UTTG thể nhú Theo mơ bệnh học, UTBMTG có nhiều típ, típ có phương pháp điều trị tiên lượng khác Nhưng 90% UTTG loại biệt hóa bao gồm thể nhú thể nang Loại có tiên lượng tốt phụ thuộc nhiều vào kích thước khối u, mức độ xâm lấn xung quanh tình trạng di hạch Do chẩn đốn khối u tuyến giáp việc xác định xác típ mơ bệnh học vơ quan trọng để có phương pháp điều trị phù hợp Ngày với phát triển vượt bậc y học, có thêm nhiều phương pháp chẩn đoán điều trị u tuyến giáp như: chẩn đoán phân tử, phân tầng nguy cơ, xét nghiệm gen di truyền,…Trong phương pháp xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ xét nghiệm coi tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhân tuyến giáp trước phẫu thuật Đây phương pháp đơn giản, tốn kém, cho chẩn đốn nhanh, xác, dễ thực sở y tế Đặc biệt chọc hút kim nhỏ hướng dẫn siêu âm làm tăng giá trị chẩn đốn xác phương pháp TBH Tuy nhiên phương pháp có số hạn chế, nhiều trường hợp không phân biệt u lành tính ác tính (ví dụ u thể nang) Điều dẫn đến khó khăn việc lựa chọn mức độ phẫu thuật tuyến giáp Vì bệnh nhân cắt tuyến giáp tồn có nhiều nguy biến chứng phải bổ sung hormone suốt đời Hiện nhiều phẫu thuật viên áp dụng phương pháp sinh thiết tức mổ để đánh giá chất nhân tuyến giáp Phương pháp sử dụng 100 năm giới để chẩn đoán khối u ác tính Tuy nhiên giá trị sinh thiết tức chẩn đốn u tuyến giáp cịn nhiều tranh cãi Đặc biệt trường hợp phân biệt u tuyến nang lành với ung thư tuyến giáp thể nang STTT khó Với việc sử dụng máy cắt lạnh, quy trình sản xuất tiêu rút ngắn lại, nhà Giải phẫu bệnh chẩn đốn vịng 10 -15 phút Từ phẫu thuật viên định mức độ phẫu thuật bệnh nhân bàn mổ Do phương pháp đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, tránh mổ lần hai kết đọc ác tính Tuy nhiên sinh thiết tức địi hỏi phải thực sở có máy cắt lạnh phải đọc nhà Giải phẫu bệnh có nhiều kinh nghiệm chẩn đoán u TG Tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội phương pháp sinh thiết tức áp dụng từ năm 2014, đến trở thành xét nghiệm phổ biến, với siêu âm, xét nghiệm tế bào học để chẩn đoán u tuyến giáp Hiện tại, Việt Nam có số nghiên cứu giá trị phương pháp chẩn đốn u tuyến giáp, nhiên có nghiên cứu kĩ lưỡng giá trị xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ sinh thiết tức để chẩn đốn khối u tuyến giáp Xuất phát từ tình hình thực tế chúng tơi nghiên cứu đề tài: “Xác định giá trị phương pháp tế bào học sinh thiết tức chẩn đốn ung thư tuyến giáp” với mục tiêu: Mơ tả số đặc điểm tế bào học, sinh thiết tức mơ bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp Xác định giá trị phương pháp tế bào học sinh thiết tức chẩn đốn ung thư biểu mơ tuyến giáp CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học 1.1.1 Trên giới Trong thập kỷ qua tỷ lệ ung thư tuyến giáp tăng nhanh hầu hết quốc gia toàn giới theo WHO, năm 2012 giới có 298.000 trường hợp mắc, chiếm tỷ lệ 2,1% số ung thư, tỷ lệ nữ 6,1/100000 người, nam 1,9/100000 người Tỷ lệ mắc cao Bắc Mỹ với 6,3/100000 người nam 20/100000 người nữ Thấp Tây Phi 1,3/100000 người nam 1/100000 người nữ giới Số ca tử vong UTTG 40.000 người toàn giới (2012) với tỷ lệ 0,5% Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ UTTG tăng gấp lần 30 năm qua Từ 2009 - 2013 tỷ lệ mắc 6,9/100000 người nam 20,6/100000 người nữ Năm 2015 có 54.635 ca mắc (13.917 nam 40.718 nữ), sỗ tử vong UTTG 2114 trường hợp Hầu hết nhà nghiên cứu cho tăng tỷ lệ UTTG tăng phát khối u nhỏ siêu âm chọc hút kim nhỏ thường xuyên tốt [] Môt giả thuyết khác giải thích cho gia tăng tỷ lệ UTTG tăng trường hợp vi ung thư nhú bệnh lý tuyến giáp lành tính Nghiên cứu khám nghiệm tử thi ủng hộ quan điểm này, UT nhú ngẫu nhiên phát 10 - 30% dân số [] Mặt khác phân tích sâu gia tăng tỷ lệ UTTG cho thấy việc phát khối u nhỏ khơng hồn tồn chiếm tỷ lệ tăng chung ung thư Mà cịn có tỷ lệ gia tăng thực tăng nguồn xạ (từ môi trường y tế), chế độ ăn, lối sống, môi trường ô nhiễm… 1.1.2 Tại Việt Nam Theo thống kê số tác giả, thập niên 70 kỷ XX cho thấy UTBMTG chiếm tỷ lệ thấp, < 1% tổng số loại ung thư Nhưng năm gần tỷ lệ UTTG gia tăng mạnh mẽ Theo số liệu thống kê, năm 2015 nước ta có 2512 trường hợp mắc có 470 nam 2042 nữ, số tử vong 1136 người [] Về tuổi mắc bệnh, theo Nguyễn Hồng Như Nga nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao 20 - 40 tuổi, nghiên cứu Phạm Hoàng Anh 30 - 40 tuổi, theo số liệu Bộ môn Giải phẫu bệnh ĐH Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh UTBMTG có tỷ lệ mắc bệnh cao nhóm tuổi 40 - 60 tuổi Các thống kê khác cho thấy bệnh phổ biến nữ giới Theo nghiên cứu Lê Thị Vân Anh (2003), Nguyễn Hoàng Như Nga (2002), Phạm Văn Tuyến (2011) tỷ lệ 4,5/1; 3,8/1 4,7/1 [],[],[] Tuy nhiên nghiên cứu nghiên cứu đơn lẻ bệnh viện Chúng ta chưa có số liệu xác sàng lọc UTBMTG cộng đồng vùng, địa phương cụ thể, đặc biệt vùng có tỷ lệ bướu giáp địa phương cao 1.2 Giải phẫu học, mô học tuyến giáp 1.2.1 Giải phẫu học tuyến giáp [12],[13],[14] Tuyến giáp tuyến nội tiết nằm phần trước khí quản cổ, gồm hai thùy: thùy phải thùy trái, hai thùy nối với eo tuyến giáp Eo giáp nằm phía trước vịng sụn khí quản thứ 2, 3, 4; rộng 1cm cao 1,5cm Từ bờ eo, phía trái đường tách tháp Lalouette (thùy tháp), tháp có khơng Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình tháp, dài - 5cm, dày 1- 2cm, rộng - 3cm Có ba mặt (mặt ngồi, mặt mặt sau ngoài), hai bờ (bờ trước, bờ sau), hai cực (một đỉnh đáy) Tuyến giáp có bao xơ riêng bọc bao mỏng trước khí quản mạc cổ tạo thành Trọng lượng trung bình tuyến giáp từ 15 - 25 gram Lưu lượng máu qua tuyến giáp cao, đạt - 6ml/phút/mỗi gram mô tuyến giáp - Nuôi dưỡng cho tuyến giáp động mạch giáp động mạch giáp dưới, chúng nối thông với nhau, đồng thời có nối thơng động mạch giáp với nhánh động mạch khí quản thực quản Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối mặt trước thùy bên tuyến giáp, từ xuất phát tĩnh mạch giáp tĩnh mạch giáp đổ vào tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch giáp đổ vào thân tĩnh mạch cánh tay đầu - Chi phối thần kinh cho tuyến giáp sợi thần kinh giao cảm xuất phát từ hạch cổ Các sợi phó giao cảm chi phối tuyến giáp thành phần dây thần kinh lưỡi hầu dây thần kinh phế vị - Tuyến giáp có liên hệ mật thiết với mạch máu, dây thần kinh quặt ngược tuyến cận giáp Các tuyến cận giáp nằm dán vào mặt sau thùy bên, đôi cận giáp lưng chừng chiều cao tuyến giáp đôi cận giáp cực tuyến giáp Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp[] 1.2.2 Mơ học tuyến giáp [16],[17] Tuyến giáp có vỏ liên kết bọc ngoài, vỏ xơ ăn sâu vào chia nhu mô tuyến giáp thành tiểu thùy Nhu mô tuyến giáp bao gồm nhiều nang tuyến gọi túi tuyến giáp (có khoảng - 3×10 nang tuyến) Trong lòng túi tuyến chứa chất dạng keo gọi chất keo tuyến giáp bắt màu acid, tế bào nang tiết Xen kẽ túi tuyến mơ liên kết có nhiều mạch máu mạch bạch huyết 1.2.2.1 Túi tuyến giáp (nang tuyến giáp) Mỗi túi tuyến giáp khối hình cầu có đường kính 0,2 - 0,9 mm Thành túi tuyến biểu mô vuông đơn hay trụ đơn, gồm hai loại tế bào: tế bào nang (tế bào chính) tế bào cận nang (tế bào C), lót bên ngồi màng đáy - Tế bào nang: tế bào biểu mơ hình trụ, nhân hình cầu hình trứng Mặt có lớp vi nhung mao chứa men thyroperoxydase Nguyên sinh chất tế bào có mạng lưới nội nguyên sinh dày đặc có khơng bào sáng gọi khơng bào Bensley Trong bào tương tế bào nang thấy giọt thyreoglobulin bắt màu chất keo khoang túi Màng tế bào mặt đáy có nếp gấp, phận tiếp nhận TSH, đồng vận chuyển Na + /I -, enzym Na+/K+- ATPase Các tế bào nang thay đổi từ dạng dẹt hay hình trụ phụ thuộc vào tiết TSH Tuy nhiên hình dạng tế bào khơng đánh giá mức độ hoạt động Dưới kính hiển vi điện tử tế bào nang tuyến tham gia vào q trình tổng hợp protein thơng qua lưới nội bào golgi, bào quan bật tế bào Bào tương phần cực có nhiều túi chế tiết, kích thước từ 150 - 200 nm, chứa thyroglobulin tổng hợp hoạt động theo chế xuất bào Ở mức độ phân tử, protein liên quan tới mARN cần thiết quy định chức đặc biệt cho tế bào nang Trong tế bào tuyến giáp có yếu tố chép (TTF1 - Thyroid transcription factor 1), yếu tố chép (TTF2 - Thyroid transcription factor 2), yếu tố Pax Các yếu tố kiểm sốt mức độ biệt hóa phát triển hình thái tuyến Hoạt động tế bào nang hoạt động chế tiết theo chu kỳ, hai chiều ngược Có nang tuyến tự vỡ để chất keo giải phóng hấp thu vào mao mạch Chất keo khoang túi chứa nhiều protein thyroglobulin có gắn iod Ở vùng rìa sát với biểu mơ có khoảng trống gọi khơng bào hấp thụ Bản chất hầu hết ung thư tuyến giáp xuất phát từ tế bào biểu mô thành nang tuyến - Tế bào cận nang (tế bào C): tế bào cận nang lớn gấp - lần tế bào nang, sáng tế bào nang, nằm rải rác xen kẽ vào màng đáy tế bào nang Nhân tế bào hình cầu hay hình trứng, bào tương sáng, nhiều lưới nội bào có hạt chế tiết đường kính 0,1 - 0,4µm tập trung vùng đáy tế bào Tế bào cận nang chế tiết calcitonin - hormone peptid chứa 32 acid amin, có liên quan đến chuyển hóa canxi Các tế bào cận nang phân tán thành tế bào riêng biệt nhóm nhỏ, dính chặt với tế bào nang Ở người tế bào cận nang giảm theo nhóm tuổi, người trưởng thành số lượng tế bào cận nang chiếm 1% tổng số tế bào tuyến Nghiên cứu hóa mơ miễn dịch cho thấy tế bào cận nang chứa somatostatin - loại peptid gồm 14 acid amin Tế bào cận nang nguồn gốc sinh ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy Hình 1.2 Mơ học tuyến giáp 1.2.2.2 Hệ thống mao mạch Các mao mạch máu nằm mơ liên kết xen túi tuyến, lót màng đáy mao mạch có lỗ thủng (có cửa sổ), thuận lợi cho việc đổ chất chế tiết vào máu Nội mô mao mạch máu ngăn cách với tế bào biểu mô tuyến hai màng đáy: màng đáy lót ngồi nội mơ màng đáy lót ngồi biểu mơ tuyến Trong mơ liên kết tuyến giáp cịn có nhiều mao mạch lympho 1.3 Một số yếu tố nguy sinh bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp 1.3.1 Một số yếu tố nguy ung thư biểu mô tuyến giáp Có nhiều cơng trình nghiên cứu UTBMTG nguyên nhân chế bệnh sinh chưa sáng tỏ Tuy nhiên người ta thấy số yếu tố nguy liên quan đến bệnh [21],[22],[23],[24]: 1.3.1.1 Giới - Tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp nữ cao nam 2,9 lần Theo nhiều tài liệu cho thấy chênh lệch tỷ lệ nam nữ phụ thuộc vào típ mơ bệnh học khối u Với UTTG biệt hóa (thể nhú thể nang) tỷ lệ nữ cao so với nam, cịn ung thư biệt hóa ung thư biểu mơ thể tủy tỷ lệ nam nữ tương đương.[] - Nữ giới có xu hướng khởi phát bệnh sớm nam ung thư nam giới lại có độ ác tính hơn, bệnh nhân nam thường có thời gian sống hơn, tỉ lệ tử vong cao nữ [2,8] - Sự khác biệt tỷ lệ ung thư nữ nam giải thích liên quan đến nội tiết tố estrogen Estrogen làm tăng đáng kể tốc độ phát triển tế bào ung thư tuyến giáp tác động lên TB ung thư phụ thuộc vào típ mơ bệnh học khối u 1.3.1.2 Tuổi - Ung thư biểu mô tuyến giáp thường phát người trẻ trung niên, gặp trẻ em Độ tuổi trung bình gặp chẩn đoán: từ 40 đến 50 tuổi với ung thư biểu mô nhú, 50 tuổi với ung thư biểu mô nang tủy, 60 tuổi thường gặp ung thư biểu mơ khơng biệt hóa - Phụ nữ có xu hướng mắc bệnh sớm nam giới tăng mạnh độ tuổi đầu sinh sản, đạt cao nhóm 40 - 49 tuổi, nam giới có tỷ lệ mắc cao nhóm 60 - 69 tuổi.[] - Những bệnh nhân lớn tuổi thường gặp khối u biệt hóa xâm lấn mạnh [] Bệnh nhân >45 tuổi lúc chẩn đoán ung thư nguy tử vong tăng gấp 32 lần [49-new] 1.3.1.3 Tiền sử nhiễm xạ - Tiền sử bị nhiễm xạ điều trị bệnh lý vùng đầu mặt cổ lúc nhỏ bị nhiễm xạ từ môi trường làm gia tăng nguy ung thư tuyến giáp, đặc biệt UTTG thể nhú [] Nghiên cứu dịch tễ báo cáo rằng: - 9% bệnh nhân nhận - 10 Gy xạ từ bên phát triển ung thư tuyến giáp Thời gian từ lúc phơi nhiễm đến phát bệnh khoảng 10 - 20 năm [24] 10 -Tuyến giáp quan nhạy với chất phóng xạ đặc biệt trẻ nhỏ Một số báo cáo gần cho thấy việc sử dụng CT scanner nha khoa XQ để chẩn đoán y tế yếu tố nguy làm tăng UTTG [40,45] - Một nguồn xạ khác dùng chẩn đoán điều trị số bệnh tuyến giáp I 131 Sử dụng I131 để điều trị bệnh lý cường giáp trạng có hiệu quả, nhiên đóng góp tỷ lệ nhỏ làm gia tăng nguy ung thư tuyến giáp [49] 1.3.1.4 Tiền sử gia đình - Một số UTTG biệt hóa hay gặp hội chứng di truyền như: Gardner’s, Cowden’ hội chứng Wenner [28.29] UTTG biệt hóa có tính chất gia đình so với loại lẻ tẻ thường ác tính hơn, tăng tái phát, xâm lấn, di hạch mạnh đặc biệt hay gặp người trẻ Vì nên nghi ngờ UTTG biệt hóa có tính chất gia đình có nhiều thành viên gia đình mắc bệnh gặp người trẻ (20 -30 tuổi) với u phát triển mạnh, di hạch.[] - Trong UTBMTG thể tủy có 20 -25% trường hợp có liên quan đến di truyền Loại xảy gia đình phần hội chứng đa u nội tiết ( MEN 2) [] 1.3.1.5 Chế độ ăn - Chế độ ăn liên quan đến lượng iod có phần ăn Thiếu iod nguyên nhân quan trọng gây nên bướu cổ địa phương đặc biệt làm tăng nguy ung thư tuyến giáp thể nang [] Tuy nhiên thừa iod lại làm tăng bệnh lý viêm giáp tự miễn tăng nguy ung thư tuyến giáp thể nhú - Một số nghiên cứu cho tỷ lệ iod tăng cao phần ăn yếu tố nguy cho xuất đột biến gen BRAF làm tăng UTTG thể nhú 59 tính giả Độ nhạy độ đặc hiệu phương pháp tế bào học tương ứng 90,69% 100% Độ nhạy độ đặc hiệu nghiên cứu cao hẳn so với nghiên cứu trước Nghiên cứu Nguyễn Hồng Như Nga (2002) độ nhạy độ đặc hiệu 79,54% 96,71% Nguyễn Thị Hoa Hồng ( 2012) 88,9% 96,9% Một số báo cáo tác giả nước ngồi cho thấy phương pháp có độ nhậy độ đặc hiệu cao Theo nghiên cứu Mc Henry (1996) độ nhậy độ đặc hiệu lấn lượt 93% 100% Một nghiên cứu khác Lee TY cho thấy độ nhậy phương pháp tế bào 90,8%, độ đặc hiệu 91,2% Kết chúng tơi cao phương pháp chọc hút kim nhỏ áp dụng nhiều năm khoa Giải phẫu bệnh có đội ngũ bác sỹ có nhiều kinh nghiệm việc lấy mẫu tế bào đọc kết Hơn hầu hết nhân nhỏ, lâm sàng không sờ thấy chọc hút siêu âm nên tỷ lệ chẩn đoán cao Phân tích mẫu chọc hút tế bào thấy Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú chẩn đoán tế bào học dễ dàng tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học ung thư nhú điển hình, dễ nhận biết Những trường hợp âm tính giả chủ yếu lấy mẫu không đủ Trong nghiên cứu có trường hợp khơng chẩn đốn, trường hợp viêm bán cấp, tổ chức xơ phát triển nên khó khăn việc lấy mẫu tế, trường hợp ung thư thể nhú với nhân nhỏ sâu nên khơng lấy trúng vị trí u Mặt khác ung thư nhú thường có nhiều tổn thương phối hợp bướu giáp keo, nang chảy máu u tuyến nhân thường có kích thước lớn nhân ung thư nhú nên chọc hút kim nhỏ mà không đọc kết siêu âm dẫn đến tập trung vào khối lớn bỏ sót tổn thương Vì để hạn chế tỷ lệ âm tính giả phương pháp chọc hút tế bào nên tiến hành sau siêu âm cần thiết phải chọc hút hướng dẫn siêu âm Ngồi mẫu khơng thỏa đáng, âm tính giả phiến đồ lẫn 60 nhiều máu Bởi tuyến giáp tuyến nội tiết có hệ mao mạch phong phú, đặc biệt nhiều khối u tuyến giáp có tăng sinh mạch kèm theo Theo kinh nghiệm nhiều tác giả nước nên sử dụng kim nhỏ 0,05) Hầu hết ung thư thể nhú thường khơng có vỏ, diện cắt trắng, mật độ chắc, đặc Đặc điểm tế bào học UTBMTG thể nhú là: mật độ tế bào cao với tế bào xếp tạo cấu trúc nhú, mảng chồng chất, nhân lớn, chất nhiễm sắc phân tán nhạt màu, nhân có khía dọc có giả thể vùi nhân Ung thư thể nang chẩn đoán dựa vào phiến đồ giàu tế bào với cấu trúc vi nang, nhân lớn, màng nhân nhẵn, hạt nhân to rõ Đặc điểm UTBM thể tủy: sản mạnh tế bào với đám rời rạc Tế bào đa diện, hai cực hình thoi, nhân lệch tâm, chất nhiễm sắc thô phân bố dạng muối tiêu Phương pháp tế bào học phương pháp chẩn đoán tốt với nhân tuyến giáp trước phẫu thuật với độ nhậy 90,69% độ đặc hiệu 100%, độ xác 96,15%, giá trị dự báo dương tính 100%, giá trị dự báo âm tính 93,84% Phân bố tip MBH ung thư biểu mô tuyến giáp nghiên cứu: Ung thư biểu mô thể nhú chiếm tỷ lệ cao 95,4%, ung thư biểu mô thể nang ung thư biểu mơ thể tủy có tỷ lệ 2,3% Phương pháp sinh thiết tức có độ nhạy 98,85%, độ đặc hiệu 100%, độ xác 99,41%, giá trị dự báo dương tính 100%, giá trị dự báo âm tính 98,82% 64 KIẾN NGHỊ Từ kết thu chúng tơi có số kiến nghị sau: Phương pháp chọc hút tế bào kim nhỏ phương pháp đơn giản, tốn kém, có độ nhạy độ đặc hiệu cao nên định với tất trường hợp có nhân tuyến giáp trước phẫu thuật Nên chọc hút tế bào siêu âm với nhân giáp có kích thước nhỏ, vị trí sâu mà không sờ thấy được, nhân hỗn hợp, tổn thương dạng nang nên đánh giá kỹ kết hợp với siêu âm, bướu giáp đa nhân nên lấy nhiều vị trí Chúng tơi khuyến khích nên sử dụng phương pháp sinh thiết tức phẫu thuật u tuyến giáp bệnh nhân có chẩn đoán tế bào học trước mổ nghi ngờ Trong chẩn đốn ung thư biểu mơ nang ung thư biểu mô tủy nên thận trọng để tránh nhầm lẫn TÀI LIỆU THAM KHẢO Pellegriti G, Frasca F, Reqalbuto C, et al (2013) Worldwide increasing incidence of thyroid cancer: up date on epidemiology and risk factors Journal of Cancer Epidemiology Vol 2013(2013) Luc G.T, Morris, Andrew G, et al (2013) The increasing incidence of thyroid cancer: The influence of Access to care Thyroid 23(7), 885 – 891 Davies L, Morris L.G, Haymart M, et al.(2015) ACCE Endocrine Surgery Scientific Committee American Association of Clinical Endocrinologists and American Colleg of Endocrinology Disease State Clinical Review: The increasing incidence of thyroid cancer Endocr Pract 21(6), 686- 696 Davies L, Welch H.G (2006) Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002 The Journal of the American Medical Association.295(18), 2164- 2167 Kilfoy B.A, Zheng T, Holford T.R, et al (2009) International patterns and trends in thyroid cancer incidence, 1973 – 2002 Cancer Cause and Control, 20(5).525-531 Jemal A, Siegel R, Xu J, et al (2011) Cancer statistics, 2010 CA: A Cancer Journal for Clinicians, 60(5), 277 – 300 Dal Maso L, Lise M, Zambon P, et al (2011) Incidence of thyroid cancer in Italy, 1991-2005: time trends and age – period – cohort effects Annals of Oncology 22(4), 957 – 963 Elision L.F, Wilkins K (2012) Canadian trends in cancer prevalence Heath Reports, 23(1), - 16 Davies L, Welch H.G (2014) Current thyroid cancer trends in the United States JAMA Otolaryngol Head and Neck Surgery, 140 (4) 317 – 322 10 Cancer of the Thyroid – SEER Stat fact Sheets, available at http:// Seer.cancer.gov/stat facts/html/ thyro.html accessed on December 10,2012 11 Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, et al (2015) Cancer incidence and mortality Worldwide sources, methods and major patterns in Globocan 2012 International Journal of Cancer Vol 136, Issue 5, E359- E386 12 Lê Văn Cường(2009): Nghiên cứu vị trí, hình thể tuyến giáp người Việt Nam Y học Thành phố Hồ Chí Minh Tập 13, số 13 Dyson M (1995), Thyroid gland in Gray’s Anatomy, thirty - eight edition Churchill living stone 1891 -1897 14 Gardner W.V, (1996) Thyroid gland, Morris’ Human anatomy, Twelfth edition Mc Graw - Hill book company, 1545 - 1550 15 Nguyễn Quang Quyền Cs (2004) Tuyến giáp Bài giảng Giải phẫu học Tập1 Nhà xuất Y học tr 400 - 402 16 Phạm Phan Địch (1998), Mô học tuyến giáp, Mô học, Nhà xuất Y học, tr 481 – 481 17 Nguyễn Xuân Hợp (1971), “Giải phẫu tuyến giáp”, Giải phẫu đại cương, Nhà xuất Y học, 446 – 450 18 Rahbari R, Zhang L, Kebeben E (2010) Thyroid cancer gender disparity 6(11) 1771 -1779 19 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thi Khê (2008), Tuyến giáp, Nội tiết học đại cương, Nhà xuất Y học tr 131 – 210 20 DeGroot LJ, Kaplan EL, McCormick M, et al (1990), Natural history, treatment and course of papillary thyroid carcinoma J Clin Endocrinol Metab, 71(2), 141 – 124 21 Pearce MS, Salotti JA, Little MP, et al (2012), Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain toumours: a retrosoective cohort stydy, The Lancet, 30(9840), 499 – 505 22 Lee S, Hong SW, Shin SJ, et al (2004), Papillary thyroid carcinoma associated with familial adenomatous polyposis: moleculer analysis of pathogenesis in a family and review of the literature Endocrino Journal, 51(3), 317 – 323 23 Loh KC (1997), Familial nonmedullary thyroid carcinoma: a meta review of case series Thyroid, 7(1),107 – 113 24 Williams ED, Doniach I, Bjarnason O (1997), Throid cancer in an iodide rich are: a histopathological study, Cancer, 39 (1), 215 – 222 25 Harach HR, Williams ED (1995), Thyroid cancer and thyroiditis in the goitrous region of Salta, Argentina, before and after iodine prophylaxis Clin Endocriol, 43: 701 – 706 26 Teng W, Shan Z, Teng X, et al (2006), Effect of iodine intake on thyroid diseases in China, The New England Journal of Medicine, 354: 2783 – 2793 27 Michall B, Zimmermann, Valeria G (2015), Iodine intake as a risk factor for thyroid cancer: a comprehensive review of animal and human studies Thyroid Reseach Vol BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HỒNG XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP TẾ BÀO HỌC VÀ SINH THIẾT TỨC THÌ TRONG CHẨN ĐỐN UNG THƯ TUYẾN GIÁP ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HỒNG XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP TẾ BÀO HỌC VÀ SINH THIẾT TỨC THÌ TRONG CHẨN ĐỐN UNG THƯ TUYẾN GIÁP Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh Mã số : 60720102 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN THÚY HƯƠNG Hà Nội - 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Dịch tễ học 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 Giải phẫu học, mô học tuyến giáp 1.2.1 Giải phẫu học tuyến giáp 1.2.2 Mô học tuyến giáp 1.3 Một số yếu tố nguy sinh bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp 1.3.1 Một số yếu tố nguy ung thư biểu mô tuyến giáp 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh 12 1.4 Phân loại ung thư biểu mô tuyến giáp 13 1.4.1 Phân loại tế bào học 13 1.4.2 Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp 17 1.5 Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp 21 1.5.1 Lâm sàng .21 1.5.2 Xét nghiệm sinh hóa .21 1.5.3 Chẩn đoán hình ảnh 22 1.5.4 Chọc hút tế bào kim nhỏ 23 1.5.5 Sinh thiết tức 24 1.5.7 Chẩn đốn UTBMTG hóa mơ miễn dịch .25 1.5.8 Chụp xạ hình tuyến giáp xạ hình tồn thân 26 1.6 Điều trị 26 1.7 Tình hình nghiên cứu 27 1.7.1 Trên giới 27 1.7.2 Việt Nam .28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu .30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .30 2.2.2 Cỡ mẫu 30 2.2.3 Quy trình nghiên cứu 31 2.2.4 Biến số số nghiên cứu 33 2.3 Xử lý số liệu 35 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới .36 3.2 Tỷ lệ u lành tính ác tính theo giới 36 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .37 3.4 kết chẩn đoán tế bào học theo phân loại Bethesda 2007 38 3.5 Đặc điểm đại thể khối u 39 3.5.1 Đặc điểm đại thể 39 3.5.2 Liên quan tổn thương đại thể với kết MBH thường quy 40 3.5 Kết sinh thiết tức .44 3.6 Kết mô bệnh học thường quy .45 3.7 Giá trị phương pháp chẩn đoán 46 Chương 4: BÀN LUẬN .49 4.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm giới tuổi 49 4.2 Về đặc điểm khối u 50 4.2.1 Vị trí khối u 50 4.2.2 Kích thước khối u 50 4.2.3 Mật độ khối u 50 4.2.4 Màu sắc khối u 51 4.2.5 Vỏ u .51 4.3 Đặc điểm tế bào học số ung thư biểu mô tuyến giáp .51 4.3.1 Ung thư thể nhú .51 4.3.2 Ung thư biểu mô thể nang .53 4.3.3 Ung thư biểu mô thể tủy 54 4.4 Đặc điểm sinh thiết tức mơ bệnh học 55 4.4.1 Đặc diểm mô bệnh học UTBM thể nhú 55 4.4.2 Đặc điểm mô bệnh học UTBM thể nang 56 4.4.3 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy 57 4.5 Giá trị phương pháp tế bào học 58 4.5 Giá trị phương pháp sinh thiết tức 60 KẾT LUẬN 63 KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Nhận định kết CHKN tuyến giáp theo phân loại Bethesda 17 Bảng 3.2 Bảng phân bố bệnh nhân theo tuổi .37 Bảng 3.3 Phân bố tổn thương theo kết phân loại tế bào học 38 Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương đại thể khối u phẫu thuật 39 Bảng 3.4 Liên quan kích thước u đại thể với kết MBH thường quy 40 Bảng 3.5 Liên quan mật độ u đại thể với kết MBH thường quy 41 Bảng 3.6 Liên quan màu sắc u đại thể với kết MBH thường quy 42 Bảng 3.7 Liên quan vỏ u kết MBH thường quy 43 Bảng 3.8 Liên quan vị trí u với kết MBH thường quy .43 Bảng 3.9 Kết sinh thiết tức .44 Bảng 3.10 Kết định típ u ác tính sinh thiết tức Tuyến giáp .44 Bảng 3.11 Kết mô bệnh học thường quy .45 Bảng 3.12 Kết định típ mơ bệnh học 45 Bảng 3.13 Phân bố típ mơ bệnh học theo nhóm tuổi 46 Bảng 3.14 Phân bố típ mơ bệnh học theo giới 46 Bảng 3.15 Đối chiếu kết tế bào học với kết MBH thường quy 46 Bảng 3.16 Giá trị phương pháp tế bào học chẩn đoán u tuyến giáp .47 Bảng 3.17 Đối chiếu kết sinh thiết tức với kết mô bệnh học .48 Bảng 3.18 Giá trị phương pháp STTT chẩn đoán u tuyến giáp 48 ... thực tế nghiên cứu đề tài: “Xác định giá trị phương pháp tế bào học sinh thiết tức chẩn đốn ung thư tuyến giáp? ?? với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm tế bào học, sinh thiết tức mơ bệnh học ung thư biểu... số trung bình - Tính giá trị chẩn đoán tế bào học chọc hút kim nhỏ giá trị sinh thiết tức theo cơng thức sau: Chẩn đốn tế bào học (hoặc sinh thiết tức thì) Ung thư Khơng ung thư Tổng Tỷ lệ dương... mô tuyến giáp Xác định giá trị phương pháp tế bào học sinh thiết tức chẩn đốn ung thư biểu mơ tuyến giáp CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học 1.1.1 Trên giới Trong thập kỷ qua tỷ lệ ung thư