ĐẶC điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG và GIÁ TRỊ của PCR đa mồi TRONG CHẨN đoán VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG có NHIỄM HAEMOPHILUS INFLUENZAE ở TRẺ EM

Mối liên quan giữa giá trị phát hiện của Real-time PCR với một số chỉ số lâm sàng trong chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng có nhiễmHaemophilus Influenzae ở trẻ em điều trị tại Bện

-* -NGUYỄN THỊ THU HẰNG

§ÆC §IÓM DÞCH TÔ HäC L¢M SµNG Vµ GI¸ TRÞ

CñA PCR §A MåI TRONG CHÈN §O¸N VI£M PHæI CéNG §ång

Cã NHIÔM HAEMOPHILUS INFLUENZAE ë TRÎ EM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HẰNG

§ÆC §IÓM DÞCH TÔ HäC L¢M SµNG Vµ GI¸ TRÞ

CñA PCR §A MåI TRONG CHÈN §O¸N VI£M PHæI CéNG §ång

Cã NHIÔM HAEMOPHILUS INFLUENZAE ë TRÎ EM

Chuyên ngành: Nhi khoa

BC: Bạch cầu

BCLP: Bạch cầu lympho

BCTT: Bạch cầu trung tính

ELISA: Enzyme Linked Immunosorbent Assay

(Kỹ thuật hấp phụ miễn dịch gắn Enzym)Hb: Hemoglobin (Huyết sắc tố)

IgA: Immunoglobulin A

IgG: Immunoglobulin G

IgM: Immunoglobulin M

NKQ: Nội khí quản

PCR: Polymerase Chain Reaction

(Kỹ thuật khuếch đại chuỗi gen)Real-time PCR

RLLN: Rút lõm lồng ngực

SHH: Suy hô hấp

SLBC: Số lượng bạch cầu

SLHC: Số lượng hồng cầu

UNICEF: The United Nations Children's Fund

(Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc)VP: Viêm phổi

WHO: World Health Organization

(Tổ chức Y tế thế giới)HI:

VPMPTCĐ:

Haemophilus influenzaeViêm phổi mắc phải tại cộng đồng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 ĐỊNH NGHĨA: 3

1.2 SINH BỆNH HỌC CỦA VIÊM PHỔI 3

1.2.1 Các đường vào phổi của vi sinh vật 3

1.6.1 Giai đoạn khởi phát 10

1.6.2 Giai đoạn toàn phát 10

1.7 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 11

1.8 REAL-TIME PCR ĐA MỒI 12

1.9 CÁC NGHIÊN CỨU HIỆN NAY LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 14

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 15

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 15

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu 18

2.1.5 Thời gian nghiên cứu 18

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu 18

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 19

2.4.3 Đạo đức trong nghiên cứu 28

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi cộngđồng ở trẻ em có nhiễm haemophilus influenzae30

3.1.1 Một số đặc điểm dịch tế Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em có nhiễmHaemophilus influenza: 30

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi cộng đồng có nhiễmhaemophilus influenzae 35

3.2 Mối liên quan giữa giá trị phát hiện của Real-time PCR với một số chỉ

số lâm sàng trong chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng có nhiễmHaemophilus Influenzae ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Nhi trung ương39

Chương 4 BÀN LUẬN 41

TÀI LIỆU THAM KHẢO 43

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của nhóm viêm phổi cộng đồng có nhiễm

Haemophilus influenzae 30

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng theo nhóm bệnh nhân và giới 31

Bảng 3.3 Phân bố ca bệnh đến Bệnh viện Nhi Trung ương theo khu vực

31

Bảng 3.4 Phân bố ca mắc theo đặc điểm gia đình 32

Bảng 3.5 Phân bố viêm phổi cộng đồng có nhiễm Haemophilus influenzae

theo đặc điểm bản thân 33

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo lý do đến viện và nhóm nghiên cứu 35 Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng khi nhập viện 35 Bảng 3.8 Đặc điểm về các triệu chứng thực thể tại phổi theo nhóm nghiên

cứu 36

Bảng 3.9 Đặc điểm các triệu chứng ngoài phổi theo nhóm nghiên cứu36 Bảng 3.10 Đặc điểm về hình ảnh XQ phổi theo nhóm nghiên cứu 37

Bảng 3.11 Đặc điểm biến đổi huyết học theo nhóm nghiên cứu 37

Bảng 3.12 Đặc điểm về các yếu tố thời gian theo nhóm nghiên cứu 38

Bảng 3.13 Đặc điểm về các yếu tố thời gian theo nhóm tuổi của VP cộng

đồng do Haemophilus influenzae. 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi (VP) là bệnh phổ biến ở trẻ em với tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vongcao đặc biệt ở trẻ dưới 5 tuổi Hàng năm trên toàn thế giới có khoảng 2 triệutrẻ em tử vong do VP [1] Căn nguyên gây VP trẻ em là vi rút, vi khuẩn vàcác vi sinh vật khác Việc chẩn đoán căn nguyên gây VP có vai trò đặc biệtquan trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh

Trong thời gian gần đây, tại Bệnh viện Nhi Trung ương có nhiều bệnhnhân vào khám và điều trị với bệnh cảnh Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ)nhưng không đáp ứng với điều trị kháng sinh thông thường Do đó việc tìmhiểu căn nguyên gây VPCĐ và tính kháng thuốc của vi khuẩn là rất cần thiết

và nên tiến hành thường quy hàng năm nhằm cung cấp nhưng hiểu biết về đặcđiểm bệnh nói chung đưa ra khuyến cáo sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp.Điều này giúp cải thiện tình trạng sử dụng kháng sinh không đúng và hạn chế sựgia tăng tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ở cộng đồng

Cho đến nay, có rất nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đều chỉ ra rằng

Haemophilus Influenzae và Streptocucus Pneumonia là hai căn nguyên phổ biến

nhất gây VPCĐ ở trẻ em [2]

Các phương pháp phát hiện căn nguyên gây bệnh hiện nay được dùngphổ biến là nuôi cấy và Realtime PCR Kỹ thuật nuôi cấy được coi là tiêu

chuẩn vàng xác định vi khuẩn gây bệnh tuy nhiên kỹ thuật này cần đòi hỏi

thời gian thường từ 3-5 ngày và kết quả cũng chỉ tìm thấy 20-30% căn nguyêngây bệnh, phụ thuộc vào tình trạng sử dụng kháng sinh trước đó Trong khi đó

kỹ thuật sinh học phân tử có độ nhạy cao hơn, đồng thời có giá trị trong sànglọc sớm do rút ngắn được thời gian phát hiện căn nguyên gây viêm phổi Gầnđây kỹ thuật Realtime PCR đa mồi được phát triển đem lại hiệu quả trongsàng lọc sớm nhiều tác nhân trong cùng một thời gian có độ nhạy và đặc hiệucao Tuy nhiên việc xác định dựa trên của sự có mặt vật chất di truyền vi

khuẩn (xác định bằng gen đặc hiệu của Haemophilus Influenzae) trong mẫu bệnh phẩm cần phải được tìm hiểu về ngưỡng phát hiện Haemophilus influenzae thích hợp của kỹ thuật để hướng các bác sỹ lâm sàng điều trị sớm

trước khi có kết quả cấy vi khuẩn

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: ''Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng

và giá trị của PCR đa mồi trong chẩn đoán Viêm phổi cộng đồng có nhiễm Haemophilus Influenzae ở trẻ em '' nhằm mục tiêu:

- Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi

cộng đồng có nhiễm Haemophilus Influenzae ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện

Nhi trung ương

-Nhận xét giá trị của Real-time PCR đa mồi trong chẩn đoán và viêm phổi

cộng đồng có nhiễm Haemophilus Influenzae ở trẻ em được điều trị tại Bệnh

viện Nhi trung ương

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 ĐỊNH NGHĨA:

Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm trong nhu mô phổi bao gồmviêm phế nang, túi phế nang, tổ chức liên kết kẽ và viêm tiểu phế quản tậncùng Viêm phổi có thể lan toả cả hai bên phổi hoặc tập trung ở một thuỳphổi

Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải khi bệnhnhân đang sống ngoài bệnh viện hoặc là không sử dụng các phương tiện chămsóc dài ngày.Theo hướng dẫn của bộ y tế viêm phổi cộng đồng là viêm phổi ởngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nằm viện

Viêm phổi bệnh viện: là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi nhậpviện mà trước đó không có triệu chứng hô hấp hay nhiễm trùng và không cótổn thương mới hay tiến triển trên X quang ngực trước 48 giờ nhậpviện[3,4,5]

1.2 SINH BỆNH HỌC CỦA VIÊM PHỔI

1.2.1 Các đường vào phổi của vi sinh vật

Đường hô hấp :

Do hít phải ở môi trường không khí: từ các hạt nước bọt (chứa vi sinhvật) của người mang mầm bệnh hắt hơi, ho ra hoặc từ hạt bụi có chứa vikhuẩn

Do hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm của đường hô hấp trên: viêm nhiễmvùng tai mũi họng, viêm răng lợi, viêm xoang…

Đường máu: vi sinh vật theo đường máu từ ổ nhiễm trùng ban đầu tớiphổi

Đường cận phổi: abcès tạng lân cận như gan, da cơ vùng thành ngực[5]

1.2.2 Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp

- Cơ chế cơ học:

Lông chuyển: giúp làm sạch đường thở thường xuyên Chất nhầy:ngưng kết hạt bụi, vi sinh vật và ngăn cản sự tiếp xúc với các chất kích thíchđược hít vào niêm mạc đường thở

- Cơ chế bảo vệ tế bào và dịch thể:

Các globulin miễn dịch : IgA, IgG, IGM

Lactoferrin : ức chế sự phát triển của vi khuẩn

Lysozyme: chống lại xâm nhập của nấm, vi khuẩn

Surfactan: bất hoạt vi khuẩn, tăng cường khả năng làm việc của bạch cầu

1.2.3 Bệnh sinh

Ở trẻ em viêm phổi do vi khuẩn thường thứ phát sau nhiễm virus đường

hô hấp nhiễm virus làm rối loạn các cơ chế phòng vệ của đường hô hấp docác cơ chế:

- Làm biến đổi bản chất các chất tiết bình thường của đường hô hấp

- Ngăn cản sự thực bào

- Biến đổi khuẩn giới đường hô hấp

- Làm tổn thương tạm thời hệ biểu mô có lông chuyển ở niêm mạc khí đạo

Về cơ chế bệnh sinh người ta viêm phổi thành ba loại:

Viêm phổi thùy: 24h đầu là giai đoạn sung huyết, đặc trưng bởi sự sunghuyết các mạch máu và phù nề phế nang, có sự hiện diện của vi khuẩn vàbạch cầu đa nhân trung tính Hai ba ngày sau là giai đoạn gan hóa đỏ, đặctrưng bởi sự xuất hiện nhiều hồng cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, tế bàobiểu mô bong ra và sợi fibrin bên trong phế nang Hai, ba ngày sau nữa là giaiđoạn gan hóa xám bởi vì có chất tiết mủ fibrin, hồng cầu bị phân hủy vàhemosiderin Giai đoạn cuối cùng là sự phục hồi cấu trúc phổi Quá trình xuấttiết fibrin có thể xảy ra ở màng phổi tạo ra tiếng cọ màng phổi và có thể dẫnđến dày dính màng phổi.

Viêm phế quản phổi: Là tổn thương đặc phổi từng đám, ảnh hưởng đếnmột hoặc nhiều thùy Chất xuất tiết có thể chứa bạch cầu đa nhân trung tính ởtrong phế nang và những tiểu phế quản, phế quản gần đó

Viêm phổi kẽ: Là tổn thương viêm từng đám hoặc lan tỏa ảnh hưởngđến tổ chức kẽ, đặc trưng bởi sự thâm nhiễm lympho, đại thực bào và tươngbào Phế nang không chứa chất xuất tiết nhưng có thể có những mànghyaline giàu protein lót bên trong lòng phế nang Bội nhiễm có thể gây rakiểu hỗn hợp viêm bên trong phế nang và tổ chức kẽ [7]

1.3 DỊCH TỄ VIÊM PHỔI TRẺ EM

Theo tổ chức y tế thế giới, VP mắc phải trong cộng đồng là nguyên nhânchính gây tử vong dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các căn nguyên Ở nước đangphát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm.Trong số các trường hợp viêm phổi, 7-8% trẻ có dấu hiệu đe doạ đến tínhmạng cần phải nhập viện Trẻ em sống ở vùng sâu, vùng xa, nơi đói nghèo dễ

bị viêm phổi, do khó có thể tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe dẫn đến tìnhtrạng trì hoãn việc thăm khám khiến cho tình trạng bệnh nặng lên và tăng nguy

cơ nhập viện [8]

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, trên thế giới có 150 triệu trẻviêm phổi/ năm (20 triệu ca nhập viện điều trị), 95% số đó là ở các nướcđang phát triển Bắc Mỹ: 35-40 trường hợp/1000 trẻ dưới 5 tuổi Châu âu:36/1000 trẻ dưới 5 tuổi, 16,5 trẻ >5 tuổi Anh: 1,44/1000/năm trẻ >1 tuổi.Mặc dù tỷ lệ trẻ em tử vong trên toàn thế giới đã giảm năm 2011 viêm phổimắc phải tại cộng đồng vẫn gây nên 1 triệu ca tử vong, 80% số đó là trẻdưới 2 tuổi [9], [10]

Tại Việt Nam mỗi năm có gần 3 triệu trẻ em bị VP, nước ta nằm trongdanh sách 15 nước có tỷ lệ VP cao nhất và hàng năm vẫn có khoảng 400 trẻ

em dưới 5 tuổi chết vì VP [11] Theo báo cáo năm 2003 ước tính số tử vongdưới 5 tuổi Việt nam là 26.600 trẻ Trong đó 10% nguyên nhân tử vong ở trẻduới 5 tuổi là do VP

Tại BV Nhi TW, số BN viêm phổi 14939/76922 tương đương 14,9%(theo số liệu năm 2015)

1.4 CĂN NGUYÊN VI KHUẨN HAEMOPHILUS INFLUENZAE GÂY VIÊM PHỔI TRẺ EM

Viêm phổi ở trẻ em có thể do vi sinh vật như virus, vi khuẩn, nấm,kí sinhtrùng hoặc hóa chất gây nên Tần suất của tác nhân gây bệnh thay đổi tùy vàonhiều yếu tố như tuổi, mùa, vị trí địa lí, vaccin, điều kiện kinh tế xã hội, bệnh

lí nền Theo WHO, các nguyên nhân vi khuẩn hay gặp nhất là Streptococuspneumonie (phế cầu), Haemophilus Influenzae (HI) Ở đây chúng tôi chỉ tậptrung vào tác nhân Haemophilus influenzae gây VPMPTCĐ

Haemophilus influenzae do Richard Pfeiffer phân lập lần đầu tiên từ mộtbệnh nhân bị chết trong một vụ dịch cúm lớn năm 1892.Từ đó trở đi, trongmột khoảng thời gian dài, người ta tin rằng nó chính là căn nguyên gây rabệnh cúm và đặt tên là Hemophilus influenzae Năm 1933, khi phát hiện ravirus cúm thì căn nguyên của bệnh cúm cũng như vai trò của Haemophilus

influenzae mới được làm sáng tỏ: virus gây ra bệnh cúm, còn Haemophilusinfluenzae là vi khuẩn ăn theo sau khi các tế bào đường hô hấp đã bị tổnthương nặng nề bởi virus cúm [12]

1.4.1 Đặc điểm vi sinh vật học:

Là vi khuẩn đa hình thái, Gram âm, không di động, không sinh nha bào,

có vỏ Khi xâm nhập vào cơ thể người chưa có miễn nhiễm, lớp vỏ giúp vikhuẩn tránh không bị tiêu diệt bởi các bạch huyết cầu và hệ thống bổ thể.Chủng gây bệnh có vỏ được phân thành 6 type từ a đến f HI type b là nguyênnhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em [13]

Trong bệnh phẩm vi khuẩn thường có vỏ polysaccharide mang khángnguyên đặc hiệu typ Trong khi cấy truyền trên môi trường nhân tạo thì vikhuẩn mất vỏ Vi khuẩn hiếu khí, đòi hỏi CO2 (5-10%), nhiệt độ thích hợp là

37 o C. PH thích hợp 7,6-7,8.Vi khuẩn chỉ mọc được trên môi trường thạch có

cả yếu tố X và V ( mọc tốt trên môi trường thạch chocolat), khuẩn lạc nhỏ,trong, mặt nhẵn (dạng S),đường kính 0,5-0,8mm,sau khi cấy truyền các khuẩnlạc trở thành dạng R; không gây tan máu trên thạch máu.Trong môi trườngnuôi cấy H.influenzae, yếu tố V có thể thay thế bằng NAD hoặc NADP, yếu

tố X có thể thay thế bằng Hemin hoặc Hematin Cũng có thể thay thế yếu tố Vbằng cách cấy tụ cầu vàng trên môi trường thạch máu, các khuẩn lạc trong,nhỏ của Haemophilus influenzae mọc quanh đường cấy tụ cầu khuẩn (do tụcầu vàng tiết ra yếu tố V), đó là thử nghiệm vệ tinh, được sử dụng khi không

có yếu tố V trong môi trường nuôi cấy Haemophilus influenzae

H.influenzae lên men đường glucose, không lên men đường lactose vàmannit H.influenzae đề kháng rất kém với các yếu tố ngoại cảnh Trong bệnhphẩm chúng chết nhanh chóng nếu bị ánh sáng mặt trời chiếu trực tiếp,để khôhay lạnh H.influenzae bị các chất sát khuẩn thông thường giết chết một cách

dễ dàng

1.4.2 Khả năng gây bệnh ở người:

H.influenzae là loài vi khuẩn ký sinh bình thường ở đường hô hấp,thường phân lập được ở niêm mạc mũi họng người lành với tỷ lệ khoảng25% Nó có thể gây nên các nhiễm khuẩn khác nhau:

- Nhiễm khuẩn đường hô hấp: H.influenzae typ b là một trong các tácnhân chủ yếu gây các nhiễm khuẩn khác nhau của đường hô hấp, thường gặp

ở trẻ nhỏ tuổi Bệnh do H.influenzae thường là thứ phát (sau sởi, cúm) gồm:viêm đường hô hấp trên (thanh quản, tai giữa, xoang), viêm đường hô hấpdưới (viêm phế quản cấp và mạn tính, viêm phổi) Viêm thanh quản doH.influenzae typ b là chứng bệnh ít gặp nhưng rất nghiêm trọng

- Viêm màng não mủ ở trẻ em: viêm màng não do H.influenzae là mộtbệnh nặng và có tính chất cấp tính, cần được chẩn đoán và điều trị ngay

- Ngoài ra H.influenzae còn gây nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc(hiếm), viêm niệu đạo và các nhiễm trùng sinh dục ( âm đạo, cổ tử cung,tuyến Bartholin, vòi trứng)

1.4.3 Chẩn đoán vi khuẩn học:

- Bệnh phẩm: tùy theo bệnh cảnh lâm sàng mà lấy bệnh phẩm khác nhau.Bệnh phẩm có thể là đờm, chất nhầy mũi họng, chất dịch khí quản, phế quảnhoặc dịch não tủy, mủ

+ Tìm ADN: dùng một đoạn ADN mẫu đánh dấu phóng xạ hoặc dùng kỹthuật khuếch đại gen (PCR: polymerase chain reaction) để tìm đoạn ADN đặctrưng của H.influenzae trong bệnh phẩm.

-Nuôi cấy bệnh phẩm trên môi trường thạch chocolat, ủ ở bình kín chứa10% CO2 Xác định H.influenzae bằng thử nghiệm vệ tinh với tụ cầu và thửnghiệm với các yếu tố X và V

1.4.4 Phòng bệnh và điều trị:

- Phòng bệnh:

+ Phòng bệnh không đặc hiệu: viêm màng não do H.influenzae typ b làmột bệnh lây,bệnh nhân cần phải được cách ly Người lành tiếp xúc với bệnhnhân phải uống kháng sinh dự phòng ( Rifampicin)

+ Phòng bệnh đặc hiệu: tiêm phòng vaccin chứa polysaccharide vỏ củaH.influenzae typ b Tại Việt nam, từ năm 2009 vaccin phòng HI type b đãđược đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng toàn quốc Vaccine Hib giúploại trừ hiệu quả các bệnh nặng do nguyên nhân này (viêm phổi, viêm màngnão, viêm nắp thanh quản) tại các khu vực có độ bao phủ cao [14,15]

- Điều trị: Điều trị các nhiễm trùng do H.influenzae cần phải dùng khángsinh theo kháng sinh đồ Khi chưa có kháng sinh đồ thì lựa chọn kháng sinhnhóm ampicillin hoặc cephalosporin thế hệ 3 với những nhiễm khuẩn nặng

1.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) phân loại các yếu tố nguy cơ gây VPcộng đồng đối với trẻ em đang sống tại các nước đang phát triển thành yếu tốnguy cơ chắc chắn, yếu tố nguy cơ có khả năng hoặc có thể [16] Một loạt cácnghiên cứu gần đây đã được tiến hành nhằm tìm bằng chứng và độ tin cậy củamối liên quan giữa 19 yếu tố nguy cơ và tình trạng nhiễm khuẩn đường hôhấp dưới nặng ở trẻ dưới 5 tuổi [17] Trong các nghiên cứu được kiểm định,

có 7 yếu tố nguy cơ được chứng minh là có liên quan đáng kể đến VP cộngđồng :

Cân nặng khi sinh thấp

Suy dinh dưỡng

Ô nhiễm không khí trong nhà

Nhiễm virus suy giảm miễn dịch (HIV)

Bú mẹ không hoàn toàn

Sống trong hộ đông người

Tiêm chủng không đầy đủ

Ngoài ra còn có một số yếu tố khác như: trình độ học vấn của bố, mẹ; mẹ

vị thành niên; thu nhập gia đình thấp… cũng làm tăng nguy cơ và tình trạngnặng của bệnh Mặt khác các yếu tố như suy giảm miễn dịch bẩm sinh haymắc phải, tiền sử dùng kháng sinh, tiền sử nhập viện trước đó cũng làm tăngnguy cơ kháng các kháng sinh thường dùng của các vi khuẩn

1.6 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Thay đổi theo độ tuổi, độ nặng của bệnh và tác nhân gây bệnh, thường diễn ra qua 2 giai đoạn

1.6.1 Giai đoạn khởi phát

Viêm long đường hô hấp trên: sốt nhẹ, ho, sổ mũi, hoặc:

Triệu chứng nhiễm trùng: sốt, lạnh run, nhức đầu, quấy khóc ở trẻ nhỏTriệu chứng tiêu hóa: nôn, biếng ăn, chướng bụng, tiêu chảy

 Khám thực thể thường chưa thấy triệu chứng đặc hiệu ở phổi, đôi khi nghe phổi thô

1.6.2 Giai đoạn toàn phát

Biểu hiện đầy đủ các dấu hiệu và triệu chứng viêm phổi Có thể gồm 4 nhóm:

Nhóm dấu hiệu, triệu chứng không đặc hiệu:

Sốt từ nhẹ đến cao, tùy căn nguyên

Mệt mỏi, quấy khóc, nhức đầu, ớn lạnh.

Rối loạn tiêu hóa: nôn, chướng bụng, tiêu chảy, đau bụng

Nhóm dấu hiệu, triệu chứng tại phổi: có giá trị nhất trong chẩn đoánviêm phổi nhưng nhiều khi không biểu hiện ở trẻ nhỏ

Ho: lúc đầu ho khan, sau đó có đờm, có thể không ho ở trẻ nhỏ

Suy hô hấp: thở nhanh, khó thở, thở rên, co kéo cơ bụng và liên sườn,phập phòng cánh mũi, tím tái

Khám có thể nghe có giảm thông khí, ran ẩm, ran nổ, …Gõ đục khi cóđông đặc hoặc tràn dịch màng phổi Trẻ lớn có thể thấy giảm rung thanh, gõ đục

Nhóm triệu chứng màng phổi:

Đau ngực khi thở

Hội chứng 3 giảm

Nhóm triệu chứng ngoài phổi ( gợi ý tác nhân gây bệnh)

Viêm tai giữa, viêm xoang, viêm màng não đi kèm với viêm phổi do phế

cầu hoặc HI type b.

Viêm thanh thiệt, viêm màng ngoài tim đi kèm với viêm phổi do HI type b

- Viêm phổi thùy, phân thùy (thường do phế cầu hoặc vi khuẩn khác)

Mờ đồng nhất thùy hoặc phân thùy

Có hình ảnh khí nội phế quản trên bóng mờ

- Viêm phổi mô kẽ (thường do virus, vi khuẩn không điển hình)

Xung huyết mạch máu phế quản

Dày thành phế quản

Tăng sáng phế trường

Mờ từng mảng do xẹp phổi

- Viêm phế quản phổi (thường do phế cầu hoặc vi khuẩn)

Rốn phổi đậm, có thể do phì đại hạch rốn phổi

Tăng sinh tuần hoàn phổi ra 1/3 ngoài phế trường

Thâm nhiễm lan ra ngoại biên cả 2 phế trường

Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, xẹp phổi…

Xét nghiệm công thức máu và CRP: Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là

tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thường tăng cao

Vi sinh:

- Cấy dịch tỵ hầu

- PCR Real- time đa mồi

Chẩn đoán sớm : PCR real time đa mồi

1.8 REAL-TIME PCR ĐA MỒI

- PCR: phản ứng chuỗi polymerase, cũng có sách gọi là phản ứng khuếchđại gen là một kỹ thuật phổ biến trong sinh học phân tử nhằm khuếch đại (tạo

ra nhiều bản sao ) cho một đoạn AND

- Real-time PCR:

 Trong kỹ thuật PCR, sau khi hoàn tất khuếch đại đoạn DNA đích,người làm thí nghiệm phải tiếp tục làm một số bước thí ngiệm để đọc kết quảxác định có sản phẩm khuếch đại mong muốn trong ống phản ứng hay không

và giai đoạn này gọi là giai đoạn thí nghiệm sau PCR Trong giai đoạn này,người làm thí nghiệm có thể thực hiện điện di sản phẩm PCR trên gel agarose

để xem có vạch sản phẩm khuếch đại đúng kích thước mong muốn hay khôngcũng có thể thực hiện thí nghiệm lai với các đoạn dò đặc hiệu (trên màng, trêngiếng hay phiến nhượng ) để xem sản phẩm khuếch đại có trình tự mongmuốn hay không Kỹ thuật PCR mà cần phải có giai đoạn thí nghiệm để đọc

và phân tích sau khi hoàn tất phản ứng khuếch đại, ngày hôm nay được gọi làPCR cổ điển

 Real-time PCR là kỹ thuật PCR mà kết quả khuếch đại DNA đíchhiển thị được ngay sau mỗi chu kỳ nhiệt của phản ứng, chính vì vậy nên đượcgọi là real-time; và do đặc điểm này nên với real-time PCR người làm thínghiệm không cần thiết phải làm tiếp các thí nghiệm để đọc và phân tích kếtquả để xác định có sản phẩm khuếch đại đích hay không vì kết quả cuối cùngcủa phản ứng khuếch đại cũng được hiển thị ngay sau khi hoàn tất phản ứngkhuếch đại Như vậy, nên có thể nói real-tiem PCR là kỹ thuật nhân bản DNAđích trong ống nghiệm thành hàng tỉ bản sao dựa vào các chu kỳ nhiệt và kếtquả khuếch đại trong ống phản ứng được hiển thị cùng lúc với phản ứngkhuếch đại xảy ra để người làm thí nghiệm có thể thấy được

 Real-time PCR đa mồi là phương pháp Real-time PCR khuếch đạinhiều trình tự AND chỉ trong một phản ứng PCR Trong quá trình phân tíchPCR đa mồi, nhiều trình tự sẽ được khuếch đại cùng lúc sử dụng nhiều cặpmồi, tất cả các thành phần được bổ sung vào cùng một ống phản ứng Nhưmột phương pháp cải tiến của phản ứng PCR thông thường, phương pháp nàygiúp rút ngắn thời gian thực hiện mà lại không ảnh hưởng tới kết quả thínghiệm [18]

- Xét nghiệm Real time PCR đa mồi 7 loại vi khuẩn: Đây là xét nghiệmcho phép khuyếch đại và phát hiện đồng thời các acid nucleoic mục tiêu củacác vi khuẩn Chlamydophila pneumoniae (CP), Mycoplasma pneumoniae(MP), Legionella pneumophila (LP), Bordetella pertussis (BP), Bordetellaparapertussis (BPP), Streptococcus pneumoniae (SP), Haemophilusinfluenzae (HI) trong mẫu bệnh phẩm đường hô hấp của bệnh nhân

1.9 CÁC NGHIÊN CỨU HIỆN NAY LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

1.9.1 Nghiên cứu trong nước:

Tác nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng phải nhập viện của nhóm tácgiả Phạm Hùng Vân tại 4 bệnh viện Chợ Rẫy, Phạm Ngọc Thạch, Nhân DânGia Định, Đa khoa trung ương Cần Thơ: Trong số bệnh nhân viêm phổi cộngđồng nhập viện, phương pháp Real-time PCR đa mồi phát hiện được 69% tácnhân vi sinh gây bệnh với tỷ lệ H.influenzae cao thứ 2 chiếm 22,2% [19]

- Viêm phổi cộng đồng và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế do các tácnhân vi sinh phát hiện bằng Real- time PCR đờm của Ths Bs Đào Thị Mỹ Hàtại Bv Chợ Rẫy: Tỷ lệ phát hiện tác nhân gây bệnh của phương pháp Real-time PCR là 57,8% nhiều hơn so với phương pháp cấy đờm là 28,8% [20]

- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên của viêmphổi mắc phải tại cộng đồng của TS Tạ Thị Diệu Ngân: Tỷ lệ phát hiện đượccăn nguyên viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là 62% [21]

- Ứng dụng Kỹ thuật Real-time PCR đa mồi trong chẩn đoán căn nguyêngây nhiễm trùng huyết ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương của TS PhùngThị Bích Thủy và CS Khoa nghiên cứu sinh học phân tử và các bệnh truyềnnhiễm [22]

1.9.2 Nghiên cứu trên thế giới:

- Tác giả Oliver GO (2001) nghiên cứu giá trị của real time PCR trongviệc phát hiện ra phế cầu ở dịch tỵ hầu Nghiên cứu trên 195 mẫu bệnh phẩmtác giả thấy rằng real time PCR có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 96% so vớinuôi cấy Và chỉ số ngưỡng phát hiện (Ct) > 25 thì kết quả cấy dịch tỵ hầu sẽ

âm tính[23]

- Nghiên cứu của tác giả Joowon P năm 2009 trên 181 mẫu bệnh phẩmdịch tỵ hầu, tỷ lệ phát hiện ra HI 26% và có sự đồng nhất về kết quả cấy vớikết quả Real time PCR là 92,9% (p<0,001)[24 ]

- Năm 2015, Mary P E Slack nghiên cứu vai trò của Hi trong viêm phổicộng đồng [25]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Gồm toàn bộ bệnh nhi được chẩn đoán VPCĐ được xác định có nhiễm

Haemophilus influenzae bằng phương pháp PCR đa mồi nhập viện điều trị tại

khoa Quốc tế Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/6/2019 đến 31/5/2020

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi chủ yếu dựa vào lâm sàng:

Theo WHO [26]:

+ Nhịp thở nhanh : là dấu hiệu chính (bắt buộc đếm nhịp thở trong 1 phút

và đánh giá theo tuổi)

+ Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ran

ẩm nhỏ hạt, ran phế quản, ran nổ, ran rít, ran ngáy…)

Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm phổi cộng đồng: Là viêm phổi ngoài cộng

đồng hoặc 48h đầu tiên nằm viện

Chẩn đoán mức độ nặng của VP:

- Viêm phổi không nặng: ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh theo

tuổi, nhưng không có dấu hiệu của VP nặng và rất nặng

- Viêm phổi nặng: ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một triệu chứng

sau: rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi hoặc thở rên ở trẻ dưới 2 thángtuổi, nhưng không có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

- Viêm phổi rất nặng: triệu chứng chính là ho hoặc khó thở, kèm theo ít

nhất một trong các dấu hiệu sau:

+ Tím tái trung tâm hoặc SpO2 < 90%

+ Không uống được hoặc bỏ bú hoặc nôn ra tất cả mọi thứ

+ Trẻ co giật

+ Li bì khó đánh thức hoặc hôn mê

+ Suy dinh dưỡng nặng

Chỉ định nhập viện trong trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng

Cận lâm sàng:

X - quang phổi: đám mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 phổi, tập chung vùngrốn phổi, cạnh tim hai bên, có thể tập trung ở 1 thùy hoặc 1 phân thùy phổi

Xét nghiệm công thức máu và CRP: Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là

tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vikhuẩn, bình thường nếu do virus hoặc vi khuẩn không điển hình



Chẩn đoán căn nguyên viêm phổi cộng đồng có nhiễm Haemophilus Influenzae:

Bệnh nhân viêm phổi cộng đồng có xác định AND của vi khuẩn

Haemophilus Influenzae trong bệnh phẩm dịch tỵ hầu bằng kỹ thuật Real-time

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Viêm phổi bệnh viện

- Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu nhưng gia đìnhkhông đồng ý tham gia

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu lâm sàng được thực hiện tại khoa Quốc tế Bệnh viện NhiTrung ương

- Nghiên cứu cận lâm sàng được thực hiện tại khoa Sinh hóa, khoa Huyếthọc, khoa Vi sinh, phòng Sinh học phân tử, khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnhviện Nhi Trung ương

2.1.5 Thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến hành từ 1/6/2019 đến 31/05/2020

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả tiến cứu có kết hợp phân tích Trong đó trường hợpbệnh được xác định là một bệnh nhi được chẩn đoán là VP cộng đồng cónhiễm Haemophilus Influenzae nhập viện điều trị

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu

p: tỷ lệ ước đoán quần thể Trong nghiên cứu này, chúng tôi ước đoán

tỷ lệ nhiễm HI ở nhóm bệnh nhi có viêm phổi dự kiến là 26%, tươngdương với tác giả Joowon P [24]

 Thay số vào ta được, cỡ mẫu thu được là n = 274 bệnh nhân

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu nhập viện sẽ được tiến hànhhỏi tiền sử, thăm khám và làm các xét nghiệm cận lâm sàng: Xquang phổi,xétnghiệm Real-time PCR đa mồi tìm các loại vi khuẩn trong dịch tỵ hầu, cấy dịch tỵhầu

Quy trình xét nghiệm Real-time PCR đa mồi:

oBệnh phẩm : Sử dụng bệnh phẩm dịch tỵ hầu hoặc nội khí quản,lấy vàoống vô trùng falcon 15 ml

o Bảo quản và vận chuyển mẫu bệnh phẩm: Bệnh phẩm được chuyển tớikhoa xét nghiệm sớm nhất trong giờ hành chính hoặc bảo quản trong tủ 4°Ctại khoa lâm sàng trong khi chờ chuyển tới khoa xét nghiệm Thời gian chờkhông quá 48 giờ

oTách chiết mẫu bệnh phẩm: Tiền xử lý mẫu bệnh phẩm và tách chiết

bệnh phẩm bằng hệ thống tách chiết tự động MagNA Pure 2.0 (Roche).

o Chuẩn bị phản ứng Real-time PCR.

o Chạy phản ứng trên máy Realtime PCR CFX96 TM (Bio-rad) Đọc

hiểu kết quả và diễn giải kết quả (quy trình xét nghiệm real time PCR – Phụlục II)

2.2.4 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Cấy dịch tỵ hầu và PCR đa mồi 7 loại

vi khuẩn

PCR đa mồi dương tính

với HI

Cấy vi khuẩn âm tính

PCR đa mồi âm tính

Mục tiêu 2:

Nhận xét giá trị của Realtime

PCR đa mồi trong chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng có nhiễm

Haemophilus Influenzae ở trẻ

em điều trị tại Bệnh viện Nhi trung ương

Cấy vi khuẩn dương tính với HI

2.2.5 Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nghiên cứu

2.2.5.1 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1:

Cách thức thu thập số liệu cho mô tả dịch tễ học: thông qua phỏng

vấn cha mẹ bệnh nhân theo mẫu bệnh án thống nhất

- Giới: nam và nữ

- Địa dư: phân vùng nông thôn, thành thị, miền núi

- Trình độ học vấn bố, mẹ:

+ Tiểu học: là từ hết lớp 5 trở xuống

+ Trung học cơ sở: từ hết lớp 9 trở xuống

+ Trung học phổ thông: từ hết lớp 12 trở xuống

+ Trên trung học phổ thông: từ trung cấp, đại học và sau đại học

- Môi trường sống (nhà trẻ, ở nhà, bệnh viện, trại trẻ, con thứ, số controng gia đình)

- Tiền sử sản khoa [27]: cách sinh: đẻ thường, mổ đẻ; tuổi thai khi sinh:non tháng (dưới 37 tuần), đủ tháng (37 tuần - 42 tuần), già tháng (trên 42tuần), cân nặng khi sinh thấp (dưới 2500g), con thứ

- Tiền sử nuôi dưỡng: bú mẹ hoàn toàn, hỗn hợp (sữa mẹ và sữa nhântạo), nuôi nhân tạo; nơi nuôi dưỡng (trại trẻ, nhà trẻ, ở nhà, bệnh viện).

- Tiền sử bệnh tật: bệnh bẩm sinh (tim, phổi, cơ quan khác) Đánh giádựa vào kết luận của bác sỹ chuyên khoa trước đó

- Tiền sử phát triển: tinh thần, vận động Đánh giá chậm phát triển dựavào tiền sử bệnh tật được chẩn đoán bởi bác sỹ chuyên khoa trước đó

- Tiền sử điều trị bệnh (thời gian bị bệnh, các thuốc đã điều trị, truyềnmáu hay không, thời gian điều trị, đáp ứng với điều trị tuyến dưới) Thời gian

bị bệnh tới khi vào viện: chia thành 2 nhóm:

+ < 7 ngày

+ ≥ 7 ngày

Cách thức thu thập số liệu cho mô tả lâm sàng

Mô tả lâm sàng bệnh viêm phổi thông qua phỏng vấn cha mẹ bệnh nhân, khám phát hiện triệu chứng và dấu hiệu toàn thân, cơ năng thực thể

Các chỉ số và cách đánh giá cho mô tả lâm sàng

- Các dấu hiệu toàn thân: đánh giá tình trạng ý thức, cân nặng, chiều

cao, nhịp thở, mạch, nhiệt độ, SpO2

- Các dấu hiệu cơ năng:

+ Ho: thời gian xuất hiện, mức độ, tính chất của ho có đờm hay không đờm, diễn biến trong quá trình điều trị

+ Sốt (thời gian xuất hiện, mức độ và diễn biến trong quá trình điều trị): được định nghĩa là khi thân nhiệt của bệnh nhân ≥ 37,5 độ C khi cặp nhiệt độ

- Các dấu hiệu thực thể: khám lâm sàng một cách toàn diện, tỉ mỉ phát

hiện các triệu chứng khó thở (nhịp thở, dấu hiệu RLLN, co kéo cơ hô hấp, tímmôi và đầu chi, SpO2), nghe phổi phát hiện các ran bệnh lý tại phổi

+ Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: phân độ suy dinh dưỡng theo phânloại của WHO 2007 [28]

Bình thường từ - 2SD đến + 2SD

Thừa cân > + 2SD

Suy dinh dưỡng (gày còm) cân nặng < - 2SD

+ Thở nhanh: được xác định bằng đếm tần số thở/phút khi trẻ nằm yên,theo WHO - 2006 thở nhanh được xác định theo lứa tuổi như sau [19]:

+ Rút lõm lồng ngực (RLLN): nhìn vào 1/3 dưới lồng ngực, nếu lõm vào ởthì hít vào khi các phần khác của ngực và bụng di động ra ngoài thì xác định là

có RLLN RLLN chỉ có giá trị khi quan sát lúc trẻ nằm yên, xảy ra liên tục và ởtrẻ dưới 2 tháng tuổi phải là RLLN mạnh

+ Rối loạn nhịp thở: lúc thở nhanh, lúc thở chậm hoặc có cơn ngừng thởngắn (<10 giây)

+ Cơn ngừng thở: > 10 giây

+ Tím: quan sát thấy màu sắc ở môi, đầu chi, toàn thân và đo SpO2 kết hợp

+ Suy hô hấp [29]:

Suy hô hấp độ 1: khó thở khi gắng sức, SpO2 90-95%

Suy hô hấp độ 2: khó thở, liên tục, SpO2 85-90%

Suy hô hấp độ 3: khó thở, kèm theo rối loạn nhịp thở SpO2 < 85%

+ Tiếng ran ở phổi (phổi có ran hay ran ẩm, nổ, rít, ngáy) Ran ở phổiđược đánh giá ở tất cả trường phổi (phía trước, sau, trên dưới, rốn phổicũng như vùng rìa phổi hai bên).

+ Nhịp tim nhanh: nhịp tim nhanh tính theo lứa tuổi

< 2 tháng: trên 160 nhịp/phút

2 - 12 tháng: trên 140 nhịp/phút

>12 tháng: trên 120 nhịp/ phút

+ Trạng thái kích thích: trẻ khó chịu, quấy khóc liên tục

+ Trạng thái li bì: khó đánh thức trẻ, cấu véo đáp ứng kém

+ Bú kém hoặc bỏ bú ở trẻ nhỏ và không uống được ở trẻ lớn

+ Các dấu hiệu ngoài phổi:

Phát ban, hạch to, thiếu máu

Rối loạn tiêu hóa: nôn, tiêu chảy, đau bụng, vàng da

Ỉa chảy: số lần ỉa lỏng trên 3 lần ngày

Gan lách to:

Theo American Academy of Pediatrics ở trẻ sơ sinh gan được xác định là

to khi sờ thấy dưới bờ sườn phải >3,5cm Ngoài lứa tuổi sơ sinh gan được xácđịnh là to khi sờ thấy dưới bờ sườn phải Lách được xác định là to khi sờ thấylách dưới bờ sườn trái

Vàng da:

Là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân khác nhau ở trẻ em, do nồng

độ Bilirubin trong máu tăng lên Ở người lớn và trẻ lớn, có biểu hiện vàng datrên lâm sàng khi nồng độ bilirubin trên 2mg% (34 mol/l) và ở trẻ sơ sinh làtrên 7mg% (119 mol/l)

Xuất huyết dưới da: được xác định trên lâm sàng bằng dấu hiệu ấn kính Chỉ số đánh giá diễn biến bệnh

+ Thời gian bị bệnh