ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỬ VONG CỦA SƠ SINH ĐƯỢC PHẪU THUẬT TRONG VÒNG 24 GIỜ SAU NHẬP VIỆN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Võ Quốc Bảo*, Nguyễn Trần Nam*, Lê Hải Lợi* TÓM TẮT Đối tượng: Sơ sinh có dị dạng bẩm sinh cần phẫu thuật vòng 24 có nhiều yếu tố nguy tử vong thân bệnh lí, công tác chuẩn bị phẫu thuật, biến chứng hậu phẫu Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng vấn đề hồi sức nhằm tìm yếu tố có liên quan đến tử vong hậu phẫu tìm giải pháp giảm nguy tử vong Phương pháp: Mô tả tiền cứu hồi cứu từ tháng 3/2007 đên 3/2009 Kết quả: Trong năm có 100 trường hợp sơ sinh phẫu thuật cấp cứu, chủ yếu đến từ bệnh viện phụ sản thành phố Chiếm tỉ lệ cao nhóm dị dạng đường tiêu hóa teo thực quản teo ruột non (28% vs 25%), tỉ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật 70%, thời gian nằm hồi sức trung bình 10 ngày tỉ lệ tử vong 36% yếu tố sốc sau phẫu thuật nhiễm trùng bệnh viện liên quan có ý nghĩa thống kê đến tử vong hậu phẫu Kết luận: Nhiễm trùng bệnh viện vấn đề quan trọng hồi sức cấp cứu sơ sinh Từ khóa: Dịch tễ học lâm sàng, liên quan, tử vong, sơ sinh phẫu thuật ABSTRACT MALFORMATIONS REQUIRED INTERVENTION SURGICAL IN NEONATE IN THE FIRST 24 HOUR AFTER ADMITTED INCLUDE MANY MORTALITY RISKS DUE TO THEIR ORIGINAL DISEASE, SURGICAL PROCESS, AND POST-OPERATION COMPLICATIONS Vo Quoc Bao, Nguyen Tran Nam, Le Hai Loi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No - 2009: 19 - 24 Objectives: The study of epidemiological, clinical characteristics and resuscitation is to find out the factors of post operation mortality and the resolutions to decrease mortality risks Method and materials: Descriptive, retrospective and prospective, from 03/2007 to 03/2009 Results: In years, 100 emergency cases are enrolled; the majority is from maternal hospitals in HCM city The esophageal and intestinal atresia occupy the high proportion The rate of post operation infection is 70%, the mean ICU stay is 10 days, the mortality risk is 36% Post operation shock and nosocomial infection are in correlation with post operation mortality with statistical significance Conclusion: Nosocomial infection remains an important problem in neonate resuscitation and need more consideration Key words: Epidemiological, clinical characteristics, mortality, surgical intervention, neonate 19 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lí ngoại khoa nhóm bệnh quan trọng trẻ sơ sinh(1) Các dạng bệnh đa dạng phức tạp(9) Việc can thiệp phẫu thuật vô nặng nề sơ sinh có nhiều yếu tố góp phần làm diễn tiến bệnh nặng nề dị dạng bẩm sinh, sinh non, nhẹ cân, chậm * Khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi ñồng Địa liên lạc: BS Nguyễn Trần Nam, ĐT: 0903628464, Email: nampeds@gmail.com, phát triển tử cung, suy hô hấp sức đề kháng yếu, dễ nhiễm trùng bệnh viện(5) Đối với trường hợp phải phẫu thuật sớm 24 sau nhập viện vấn đề phẫu thuật phức tạp hơn, chủ yếu trường hợp phẫu thuật cấp cứu diễn tiến bệnh nặng nề, việc chuẩn bị tiền phẫu không kĩ, vấn đề nhiễm trùng, rối loạn bệnh lí xảy từ tuyến trước, cần hồi sức tích cực phải phẫu thuật sớm nhằm cứu mạng sống bệnh nhân khiến tiên lượng tử vong bệnh nhân cao Các mặt bệnh thường gặp cần phẫu thuật 24 sau nhập viện viêm phúc mạc (bào thai sau sinh), xoắn ruột, thoát vị màng não tủy vỡ vỏ bọc, thoát vị rốn, hở thành bụng, tắc ruột, thủng tạng rỗng… mặt bệnh diễn tiến nhanh, nặng dễ bị nhiễm trùng, đe dọa tính mạng bệnh nhi Tại thành phố Hồ Chí Minh nói riêng toàn miền Nam nói chung, phẫu thuật sơ sinh tiến hành chủ yếu bệnh viện Nhi Nhi đồng Nhi đồng Cùng với phát triển khoa học kĩ thuật chẩn đoán sớm dị tật bẩm sinh, khả phẫu thuật tiến công tác gây mê hồi sức phẫu thuật cứu sống nhiều trường hợp phức tạp, khó khăn Tuy nhiên, nay, chưa có tổng kết đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng đặc điểm hồi sức trẻ sơ sinh phẫu thuật vòng 24 sau nhập viện Vì cần có nghiên cứu đánh giá yếu tố góp phần vào tử vong sơ sinh cần phẫu thuật sớm 24 tuổi nhằm tìm yếu tố tiên lượng trước điều trị cho bệnh nhân tìm yếu tố can thiệp điều trị để cải thiện tỉ lệ tử vong sơ sinh hậu phẫu Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng yếu tố liên quan đến tử vong sơ sinh phẫu thuật vòng 24 sau nhập viện khoa hồi sức bệnh viện Nhi đồng thời gian từ 3/2008 đến 3/ 2009 Mục tiêu cụ thể Xác định tỉ lệ phần trăm sơ sinh phải phẫu thuật vòng 24 sau nhập viện so với tổng số sơ sinh nhập viện bệnh viện Nhi Đồng Xác định % đặc điểm lâm sàng: giới tính, ngày tuổi, tuổi thai, cân nặng, điểm số CRIB thời gian nằm viện tuyến trước…và loại bệnh lí cần phẫu thuật Xác định % tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật sơ sinh thời gian nằm điều trị khoa hồi sức Xác định mối liên quan yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng nhập viện với yếu tố tử vong sau bệnh nhân 20 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả tiền cứu hồi cứu (hồi cứu từ tháng 3/2007 đến 9/2008 tiền cứu từ 9/2008 – 3/2009) Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh: sơ sinh có định phẫu thuật sớm 24 sau nhập viện thời gian từ 3/2007 – 3/ 2009) Tiêu chuẩn loại trừ: sơ sinh nặng định phẫu thuật tử vong trước phẫu thuật Thu thập số liệu Lấy trọn Xử lý số liệu SPSS 17.0 KẾT QUẢ Trong năm nghiên cứu, có 100 sơ sinh phẫu thuật vòng 24 sau nhập viện Đặc điểm dịch tễ học Bảng 1: Phân bố giới tính Giới tính Số lượng Phần trăm Nam 65 65% Nữ 35 35% Tuổi thai trung bình 37 tuần ± 3,17 tuần, nhỏ 28 tuần, lớn 41 tuần Cân nặng trung bình 2510 ± 669 (gram), nhẹ 1250gram, nặng 4100gram Thời gian điều trị tuyến trước 2,2 ± 1,8 ngày, trễ 12 ngày 21 Bảng 2: Bệnh viện tuyến trước Nơi chuyển (BV) Số lượng Phần trăm Bến Tre 3 Bình Phước 6 Bình Thuận 8 Lâm Đồng 4 Long An 1 Đồng Nai 10 10 Quảng Ngãi 2 Bưu Điện 1 ĐHYD 1 Hùng Vương 17 17 Nhân dân Gia Định 12 12 phụ sản quốc tế 1 Quận 3 Quân đoàn 2 Từ Dũ 28 28 Nhà 1 Đặc điểm lâm sàng Dạng tổn thương teo thực quản 28% Hirchsprung 3% hở thành bụng 12% không hậu môn 13% xoay ruột bất toàn 7% v iêm phúc mạc bào thai thủng tạng rỗng thoát v ị màng não tủy 7% 5% 3% tắc tá tràng 11% teo hỗng tràng teo ruột non 1% 10% Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng biến số định tính Dạng lâm sàng Số lượng Phần trăm Tim bẩm sinh 16 16 Rối loạn NST 6 Sốc trước mổ 6 Suy hô hấp trước mổ 24 24 Sinh ngạt 5 Bảng 4: Đặc điểm hồi sức sau phẫu thuật Số lượng Phần trăm Tử vong 36 36 Nhiễm trùng huyết 70 70 Sốc sau phẫu thuật 51 51 Truyền máu sau mổ 54 54 Cấy máu dương tính 28 28 22 Bảng 5: Thời gian Trung bình Tối thiểu ± SD - tối đa Thời gian nằm hồi sức 11,8 ± 10,08 51 Thời gian thở máy 5,63 ± 7,24 51 Thời gian nuôi ăn tĩnh mạch 9,94 ± 8,9 51 Thời gian xuất nhiễm trùng huyết 3,4 ± 3,5 15 Bảng 6: Tỉ lệ loại vi trùng từ cấy máu Loại vi trùng Acinetobacter Burkhoderia cepacia Candidas Albican E.Coli Enterobacter Klebsiella pneumonia Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus coagulase âm Staphylococus aureus Tổng cộng Số lượng 3 4 Phần trăm 10,7 10,7 14,3 10,7 14,3 17,8 10,7 28 7,1 100 Mối tương quan yếu tố nặng với tình trạng tử vong Bảng 7: Bảng phân bố biến định tính Nam Tử vong 21 Sống sót 44 Nữ 15 20 Có tim bẩm sinh 11 Rối loạn NST Suy hô hấp trước mổ 18 33 Biến số Giới tính Dạng tổn thương Hirchsprung Hở thành bụng Không hậu môn Tắc tá tràng Teo hỗng tràng Teo ruột non Teo thực quản Thoát vị màng não tủy Thủng tạng rỗng U buồng trứng xoắn VPM bào thai Xoay ruột bất toàn OR P Χ 95%CI 0,63 1,09 0,3 0,2 – 1,5 1,3 0,4 – 0,25 – 1,4 0,9 0,6 – 1,3 0,2 0,67 2,6 0,1 5,1 0,25 6,24 4 10 17 2 5 23 Tử vong Sốc sau phẫu thuật 26 Biến số Nhiễm trùng bệnh viện 34 Sống sót 25 36 P OR Χ 95%CI 1,6 10,1 0,01 1,2 – 2,2 1,8 16 0,00 1,4 – 2,3 Bảng 8: Bảng phân bố biến định lượng Cân nặng Tử vong 2455,5 ± 695 36,3 ± 6,69 ± 1,8 ± 1,1 F P Sống sót 2540,6 ± 0,37 0,54 697 37,3 ± 2,7 2,3 0,13 ±2 1,85 0,17 2,4 ± 2,8 0,09 tuổi thai CRIB Thời gian ñiều trị tuyến trước Thời gian nằm hồi sức 10,5 ± 10 12,6 ± 9,7 Thời gian thở máy 7,7 ± 9,7 4,4 ± Thời gian nuôi ăn tĩnh 10,8 ± 11,7 9,4 ± 6,9 mạch 0,3 5,2 0,02 0,5 0,4 BÀN LUẬN Đặc điểm dân số nghiên cứu Trong năm từ 3/2007 đến 3/2009, có 100 trẻ sơ sinh tiến hành phẫu thuật vòng 24 sau nhập viện (tức tình trạng phẫu thuật cấp cứu, trì hoãn tình trạng bệnh lí), chiếm tỉ lệ 47% tổng số sơ sinh nhập khoa hồi sức chiếm đa số trường hợp phẫu thuật sơ sinh khoa Đa số bệnh nhân chuyển đến từ bệnh viện phụ sản lớn thành phố Từ Dũ, Hùng Vương nhân dân Gia Định Thời gian điều trị trung bình bệnh viện tuyến trước ngày, tổn thương phát sớm chuyển sang bệnh viện Nhi đồng để phẫu thuật Việc phát sớm biểu bệnh lí có vai trò vô quan trọng phát trễ rối loạn tình trạng bệnh lí làm cho diễn tiến lâm sàng nặng nề, khả phẫu thuật thấp, diễn tiến sau phẫu thuật phức tạp Trong bảng 8, thời gian điều trị tuyến trước ngắn lại có nguy tử vong cao (mặc dù khác biệt thống kê), điều tình trạng bệnh lí bẩm sinh nặng nề biểu sớm khiến trẻ phát sớm chuyển đến Nhi đồng để điều trị Trong dạng tổn thương cần phẫu thuật, teo thực quản chiếm tỉ lệ cao 27%, dạng teo ruột non chiếm khoảng 20% trừơng hợp Điều tương tự báo cáo Kubota(1) Trương Quang Định(9) phân phối dạng dị tật bẩm sinh cần phẫu thuật sơ sinh Biểu lâm sàng dị dạng điển hình dễ phát hiện: teo thực quản phát thăm khám lâm sàng sau sinh, teo ruột non biểu tình trạng tắc ruột sớm, thời gian từ lúc sinh đến lúc phát bệnh ngắn, trung bình ngày Tuy nhiên với rối loạn đó, việc can thiệp điều trị cần khẩn trương để tránh rối loạn khác kèm điển hình nhiễm trùng huyết nặng, suy hô hấp, rối loạn chuyển hóa toan kiềm điện giải Trong rối loạn kèm suy hô hấp trứơc mổ chiếm tỉ lệ cao 24% Điều lí giải sơ sinh, diễn tiến bệnh khởi đầu tình trạng suy hô hấp nhanh chóng, báo cáo 24 trước bênh viện Nhi đồng có số liệu tương tự(8) Từ rối loạn suy hô hấp dẫn đến nhiều rối loạn khác toan hô hấp, toan chuyển hóa, nhiễm trùng…Vì việc phát sớm can thiệp nhanh chóng suy hô hấp góp phần làm giảm mức độ nặng bệnh Hồi sức sau phẫu thuật Thời gian trung bình điều trị khoa hồi sức 11,8 ± 10 ngày Đây thời gian tương đối dài so với báo cáo Mauricio Gordon(6,3) Điều lí giải biến chứng bệnh sau phẫu thuật tình trạng suy hô hấp phải thở máy kéo dài, nhiễm trùng huyết nặng tình trạng tái lập nhu động ruột sau phẫu thuật chậm bình thường làm kéo dài thời gian nuôi ăn tĩnh mạch trẻ, đặc biệt trẻ có dị dạng bẩm sinh đường tiêu hóa teo thực quản dễ có biến chứng xì dò miệng nối thực quản gây viêm phổi, viêm trung thất Còn teo ruột non thân dị dạng cấu trúc giải phẫu bệnh ruột khiến việc phục hồi nhu động ruột chậm so với trẻ bình thường khác Thực vậy, số liệu bảng cho thấy thời gian trung bình thở máy thời gian nuôi ăn tĩnh mạch 10 ngày Và hậu tất yếu việc kéo dài thời gian hồi sức tình trạng nhiễm trùng có tỉ lệ cao 70% cần thiết phải đổi kháng sinh có phổ rộng đắt tiền hơn, thời gian trung bình xuất ngày, chứng tỏ tình trạng nhiễm trùng bệnh viện Điều mối quan tâm hàng đầu vấn đề hồi sức sơ sinh hậu phẫu yếu tố nhiễm trùng bệnh viện làm tăng thời gian nằm viện, chi phí điều trị tăng nguy tử vong sơ sinh hậu phẫu Các tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện chủ yếu nhóm vi trùng gram âm với đặc trưng nhiễm trùng bệnh viện Pseudomonas, Klebsiella, Burkhoderia cepacia… tương tự báo cáo nhiễm trùng bệnh viện nước phát triển(1) Việc phát điều trị nhiễm trùng bệnh viện sớm giúp cho tỉ lệ tử vong giảm xuống đáng kể Trong bảng phân tích yếu tố liên quan đến tử vong nhóm có nhiễm trùng bệnh viện nhóm không nhiễm trùng, yếu tố nhiễm trùng làm tăng nguy tử vong trẻ lên 1,5 lần, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Các yếu tố liên quan đến tử vong Tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh phẫu thuật cấp cứu cao: 36% Số liệu cao báo cáo Nguyễn Trần Nam (2006) 29%(7), nhiên báo cáo thực trẻ sơ sinh phẫu thuật cấp cứu, thân yếu tố phẫu thụât cấp cứu yếu tố làm tăng nguy gây tử vong cho trẻ Và yếu tố có ảnh hưởng đến tử vong trẻ, yếu tố sốc sau phẫu thuật nhiễm trùng huyết bệnh viện yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê làm tăng nguy tử vong trẻ lên 1,5 1,6 lần (bảng 8) Điều ghi nhận báo cáo khác tác giả thực nghiên cứu bệnh viện Nhi đồng năm trước(7,8,9,10) Trong nghiên cứu này, thiết kế vừa tiền cứu, vừa hồi cứu nên việc tiến xa phép kiểm định để xem yếu tố có phải yếu tố độc lập ảnh hưởng đến tử vong hay không, hạn chế nghiên cứu KẾT LUẬN Trong năm gần đây, việc phát rối loạn cần phẫu thuật sơ sinh, khả phẫu thuật sơ sinh hồi sức hậu phẫu sơ sinh đạt thành tựu lớn nhằm 25 cải thiện tỉ lệ tử vong cho trẻ sơ sinh dị dạng bẩm sinh cần phẫu thuật sớm 24 sau nhập viện Tuy nhiên tình trạng nhiễm trùng huyết bệnh viện hậu phẫu vấn đề nhức nhối công cải thiện tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh nói riêng Cần có giải pháp tốt vấn đề chống nhiễm khuẩn bệnh viện, chiến lược sử dụng kháng sinh nhằm cải thiện hiệu điều trị cho sơ sinh hậu phẫu Vì cần có nghiên cứu khác tình trạng nhiễm trùng bệnh viện hậu phẫu nhằm tìm yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm trùng giúp cải thiện khả tình trạng nhiễm trùng bệnh viện sơ sinh TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Anita K.M Zaidi (2005) Hospital – acquired neonatal infections in developping country The Lancet (365) pp 1175 – 1188 Gordon B Avery (1999) ‘ Futility consideration in the Neonatal Intensive care unit” Neonatalogy – Pathophysiology management of the newborn Lippincotte Williams and Wilkins Pp 9- 15 Goulet O, Maurage C et al (1990) ‘Résection étendue du grêle dans période néonatale ‘Arch Fr Pediatrie 309 - 392 Kubota M (2005) “The recent trends regarding neonatal GI tract anomalies” 19th congress of Asian Association pediatric surgery.ABSTRACT Maugat S et al (2003) “reduction significative des infections nosocomiales: analyse stratifie des enquetes nationales de prevalence conduites en 1996 – 2001 dans l’inter region Nord Pathologie Biologie 51 pp 483 - 489 Mauricio A Escobar (2004) “Đuoenal atresia and stenosis: long – term follow – up over 30 years Journal of pediatric surgery Vol 39, issue 6, june, pp 867 - 871 Nguyễn Trần Nam (2006) Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng yếu tố có liên quan đến tử vong sơ sinh dị dạng bẩm sinh đường tiêu hóa phẫu thuật khoa Hồi sức Ngọai bệnh viện Nhi đồng1 Luận văn tốt nghiệp nội trú Nội Nhi Đại học Y dược TPHCM Nguyễn Thị Hạnh Lê (2003) Đánh giá giá trị khí máu hậu phẫu ngực bụng sơ sinh khoa hồi sức bệnh viện Nhi đồng Báo cáo khoa học Hội nghị Nhi khoa tỉnh miền Nam Phạm Lê An (2005) Xây dựng mô hình bệnh nhi khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng Luận án tiến sĩ Nhi Khoa 2004 ĐHYD TPHCM Trương Quang Định (2004) Dị tật bẩm sinh vấn đề Ngoại khoa trẻ sơ sinh” Bệnh lí sơ sinh: lâm sàng - thủ thuật Nhà xuất TPHCM trang 132 – 136 26 ... nhiên, nay, chưa có tổng kết đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng đặc điểm hồi sức trẻ sơ sinh phẫu thuật vòng 24 sau nhập viện Vì cần có nghiên cứu đánh giá yếu tố góp phần vào tử vong sơ sinh cần phẫu... 10% Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng biến số định tính Dạng lâm sàng Số lượng Phần trăm Tim bẩm sinh 16 16 Rối loạn NST 6 Sốc trước mổ 6 Suy hô hấp trước mổ 24 24 Sinh ngạt 5 Bảng 4: Đặc điểm hồi sức... thiện tỉ lệ tử vong sơ sinh hậu phẫu Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng yếu tố liên quan đến tử vong sơ sinh phẫu thuật vòng 24 sau nhập viện khoa hồi