Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị bệnh nhân viêm gan b mạn bằng entecavir, tenofovir tại bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan vi rút B (viêm gan B) vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu Theo báo cáo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO: World Health Organization - 2012), 3/4 dân số giới sống vùng có tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B (HBV: Hepatitis B virus) 2%, ước tính có tỷ người bị nhiễm HBV khoảng 240 triệu người nhiễm HBV mạn, riêng vùng Châu Á - Thái Bình Dương chiếm tới 75% số trường hợp [179] Viêm gan B mạn biểu lâm sàng đa dạng từ thể nhẹ khơng có triệu chứng đến thể trung bình có hay khơng có triệu chứng kèm theo thay đổi xét nghiệm sinh học, tiến triển âm thầm dẫn đến xơ gan ung thư tế bào gan (HCC: Hepatocellular carcinoma) Hàng năm giới có khoảng 500 – 700 nghìn người tử vong hậu nhiễm HBV [179] Nhiều tiến khoa học kỹ thuật ứng dụng chẩn đoán điều trị viêm gan B mạn định lượng HBVADN, xác định kiểu gen HBV, đột biến PC/BCP đột biến kháng thuốc Hiện 10 kiểu gen HBV xác định, ảnh hưởng kiểu gen HBV, đột biến PC/BCP đến biểu lâm sàng, cận lâm sàng hiệu điều trị thuốc kháng vi rút loại NA (Nucleos(t)ide Analog: Dẫn chất nucleos(t)it) nhiều ý kiến khác [79] Các biện pháp điều trị viêm gan B mạn nhằm ức chế nhân lên HBV hạn chế hậu bệnh gây Nhiều loại thuốc kháng vi rút dạng uống loại NA lamivudin (LMV), entecavir (ETV), adefovir dipivoxil (ADV), tenofovir disoproxil furamate (TDF) telbivudin (LdT) sử dụng Trong loại thuốc kháng vi rút này, ETV TDF thuốc chọn điều trị viêm gan B mạn [82],[149] Hiệu điều trị thuốc ETV TDF khác tùy theo địa người bệnh, tải lượng HBV-ADN, tình trạng HBeAg đặc biệt tuân thủ điều trị người bệnh [43],[75] Trên giới hiệu điều trị, yếu tố ảnh hưởng đến hiệu điều trị tỷ lệ kháng thuốc tác giả công bố với tỷ lệ khác [32],[43],[75],[142],[166] Những yếu tố vi rút trước điều trị tải lượng HBV-ADN, tình trạng HBeAg, đột biến kháng thuốc tự nhiên có vai trò quan trọng cho định điều trị, dự báo hiệu điều trị yếu tố trình điều trị thay đổi tải lượng HBV-ADN, ALT có tác dụng việc định tiếp tục điều trị chuyển liệu pháp khác Việt Nam nước nằm vùng lưu hành HBV cao với tỷ lệ người mang HBsAg từ – 30% [92], với đường lây truyền từ mẹ sang nên tỷ lệ chuyển thành mạn tính cao Nguy tiến triển thành xơ gan HCC trường hợp nhiễm HBV mạn cao gấp 15 – 100 lần so với người không bị nhiễm [12] Nghiên cứu dịch tễ học phân tử BN viêm gan B mạn, xơ gan HCC cho thấy kiểu gen HBV phổ biến kiểu gen B C [15] Các thuốc kháng vi rút LMV ADV sử dụng từ năm cuối kỷ 20 có tác dụng ức chế nhân lên HBV tỷ lệ kháng thuốc cao sau năm điều trị Không lâu sau FDA cho phép sử dụng ETV (2005) TDF (2008) điều trị viêm gan B mạn, hai loại thuốc đưa vào điều trị Việt Nam theo hướng dẫn Hiệp hội Gan mật quốc tế [17],[82],[150] Đã có số nghiên cứu tổng kết đánh giá hiệu điều trị viêm gan B mạn ETV TDF, nhiên chưa sâu phân tích yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ đột biến kháng thuốc HBV BN viêm gan B mạn [4],[8],[10],[11] Chính tiến hành nghiên cứu “Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng yếu tố ảnh hưởng đến hiệu điều trị bệnh nhân viêm gan B mạn entecavir, tenofovir bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: Mô tả số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng, vi rút học bệnh nhân viêm gan B mạn điều trị bệnh viện Bạch mai 2010 – 2014 Xác định số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu điều trị thuốc entecavir tenofovir bệnh nhân viêm gan B mạn CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B mạn giới Việt Nam 1.1.1 Tình hình giới Viêm gan B mạn bệnh truyền nhiễm có khắp nơi giới HBV nguyên nhân thường gặp số vi rút gây bệnh gan mạn người Tỷ lệ nhiễm HBV mơ hình lây truyền khác giới theo nhóm dân cư khác nhau, bị ảnh hưởng chủ yếu lứa tuổi chiếm đa số nơi xảy nhiễm trùng Theo thống kê WHO (2012), ước tính có khoảng 50 triệu người nhiễm HBV hàng năm toàn giới có khoảng 500 – 700 nghìn người chết năm hậu bệnh suy gan cấp, xơ gan HCC [179] Hình 1.1: Phân bố nhiễm vi rút viêm gan B mạn giới năm 2006 [121] Vi rút viêm gan B nguyên nhân 60 - 80% HCC toàn giới nguyên nhân gây tử vong châu Phi, châu Á Tỷ lệ nhiễm HBV giới thay đổi từ 0,1% vùng lưu hành thấp đến 20% vùng lưu hành cao, thay đổi theo khu vực địa lý, quần thể dân cư [86] Những nơi giới coi lưu hành HBV cao 8% dân số có HBsAg (+) Trong khu vực 70 – 90% dân số thường có chứng huyết nhiễm HBV trước Sự khác biệt thể tỷ lệ nhiễm HBV, tuổi phương thức lây truyền HBV chủ yếu Tỷ lệ nhiễm HBsAg thay đổi nước khác Ở nước phát triển, tỷ lệ HBsAg (+) cao người di cư đến từ nước có tỷ lệ cao trung bình người có hành vi nguy cao Sự phân bố nhiễm HBV xác định mức độ dịch lưu hành Bảng 1.1: Phân bố nhiễm vi rút viêm gan B giới [141],[164] Tỷ lệ mang Phân bố địa lý Tuổi chủ yếu nhiễm trùng Phương thức lây truyền chủ yếu Cao – 20% Đơng Nam Á, Trung Tỷ lệ Trung bình – 7% Khu vực Địa Trung Thấp 0,1 – 2% Hoa Kỳ Quốc, Quần đảo Thái Hải, Đông Âu, Canada, Tây Âu, Bình Dương, Châu Trung Á, Nhật Bản, Úc, New Zealand Phi cận sa mạc Nam Mỹ Mỹ La Sahara, Alaska Tinh, Trung Đông Sơ sinh trẻ nhỏ Trẻ nhỏ Người lớn Mẹ sang Tình dục Tình dục Máu Máu Máu Vùng dịch lưu hành cao (≥ 8%): Chủ yếu Trung Quốc, Đông Nam Á, Châu Phi cận sa mạc Sahara, quần đảo Thái Bình Dương [159] Lây truyền bệnh khu vực chủ yếu lây truyền từ mẹ sang con, chiếm 40 – 50% nhiễm HBV mạn, nhiên lây truyền ngang xảy trẻ tuổi Vùng dịch lưu hành trung bình (2 - 7%): Vùng Địa Trung Hải, Nam Âu, Bắc Mỹ, Đông Âu (gồm Nga), Trung Đông, Trung Á, Nhật Bản, Ấn Độ, phần Nam Trung Mỹ vv [159] Lây truyền chủ yếu nơi xảy lứa tuổi nhiễm trùng trẻ nhỏ chiếm đa số trường hợp nhiễm HBV mạn Vùng dịch lưu hành thấp (