Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và vi rút học của cúm a h1n1 09 đại dịch các tỉnh miền bắc trung và tây nguyên, đề xuất các giải pháp phòng chống dịch

So sánh sự phân bố ca bệnh cúm A/H1N1/09 đại dịch theo nhóm tuổi giữa nghiên cứu này với kết quả của các nước khác ..... Các đại dịch cúm thường xuất hiện bất ngờ và gây ra những tổn thấ

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ

ĐỀ TÀI ĐỘC LẬP CẤP NHÀ NƯỚC

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ VI RÚT HỌC CỦA CÚM A/H1N1/09 ĐẠI DỊCH

C C NH MIỀN BẮC – TRUNG – TÂY NGUYÊN,

ĐỀ U C C IẢI PHÁP PHÒNG CHỐNG DỊCH

MÃ SỐ: ĐTĐL 2009G/55

Cơ quan chủ trì đề tài Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương

Chủ nhiệm đề tài PGS TS Nguyễn Trần Hiển

HÀ NỘI, 2011

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ

ĐỀ TÀI ĐỘC LẬP CẤP NHÀ NƯỚC

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ VI RÚT HỌC CỦA CÚM A/H1N1/2009 ĐẠI DỊCH TẠI MIỀN BẮC-TRUNG VÀ TÂY NGUYÊN,

i

MỤC LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT V DANH MỤC CÁC BẢNG VIII DANH MỤC CÁC HÌNH XII DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ XIV

MỞ ĐẦU 17

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 19

1.1 Lịch sử nghiên cứu về bệnh cúm 19

1.2 Đặc điểm vi rút học của tác nhân gây bệnh 20

1.2.1 Cấu trúc của vi rút cúm 20

1.2.2 Tính chất của vi rút cúm 21

1.2.3 Sự lưu hành các loại vi rút cúm 28

1.3 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh cúm và đại dịch cúm 31

1.3.1 Nguồn bệnh và phương thức lây truyền 31

1.3.2 Tính cảm nhiễm, đáp ứng miễn dịch và sức đề kháng 33

1.3.3 Mô hình bệnh tật và tử vong trong bệnh cúm mùa 34

1.3.4 Đặc điểm dịch tễ học các đại dịch cúm 40

1.4 Đặc điểm lâm sàng của bệnh cúm và các đại dịch cúm 48

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh cúm mùa 48

1.4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh cúm trong các đại dịch cúm 50

1.5 Phòng chống bệnh cúm và các đại dịch cúm 50

1.5.1 Tăng cường giám sát bệnh cúm trước và trong đại dịch cúm 51

1.5.2 Các biện pháp dự phòng không đặc hiệu 52

1.5.3 Các biện pháp dự phòng đặc hiệu 55

1.6 Tình hình đại dịch cúm A/H1N1/09 trên thế giới 57

1.7 Mô hình toán học trong dự báo dịch 69

CHƯƠNG 2 - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 74

2.1 Đối với mục tiêu 1 74

ii

2.1.2 Nghiên cứu mô tả đặc điểm dịch tễ học các trường hợp bệnh

và tử vong do cúm A/H1N1/09 đại

dịch 74

2.1.2 Nghiên cứu mô tả một số vụ dịch cúm A/H1N1/09 đại dịch 78

2.1.3 Nghiên cứu bệnh - chứng xác định yếu tố nguy cơ của bệnh cúm A/H1N1/09 đại dịch 84

2.1.4 Xu hướng dịch của HCC và ước tính khả năng gây dịch của cúm A/H1N1/09 đại dịch 86

2.2 Đối với mục tiêu 2 89

2.3 Đối với mục tiêu 3 95

2.4 Đối với mục tiêu 4 117

2.5 Quản lý và xử lý số liệu 120

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 121

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ 122

3.1 Đặc điểm dịch tễ học cúm A/H1N1/09 đại dịch tại khu vực miền Bắc- Trung và Tây Nguyên 2009-2011 122

3.1.1 Diễn biến và đặc điểm dịch tễ học các ca bệnh và tử vong do cúm A/H1N1/09 đại dịch 122

3.1.2 Tỷ lệ tấn công và hình thái lây truyền các vụ dịch cúm A/H1N1/09 đại dịch 154

3.1.3 Xác định yếu tố nguy cơ của cúm A/H1N1/09 đại dịch 172

3.1.4 Xu hướng dịch và ước tính khả năng gây dịch của cúm A/H1N1/09 đại dịch 181

3.1.5 Xu hướng dịch cúm từ năm 1996-2009 186

3.1.6 Mô hình dịch cúm H1N1 09 đại dịch trong thời gian đầu của vụ dịch 188 3.1.7 Mô hình dịch cúm H1N1 09 đại dịch trong điều kiện có can thiệp 192

3.2 Đặc điểm lâm sàng các ca bệnh cúm A/H1N1/09 đại dịch nhập viện tại khu vực miền Bắc, Trung và Tây Nguyên 2009-2011 194

3.2.1 Một số đặc điểm dịch tễ học của các ca bệnh cúm A/H1N1/09 đại dịch nhập viện 194

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các ca bệnh cúm A/H1N1/09 đại dịch nhập viện 200

3.2.3 Các yếu tố liên quan đến tình trạng nặng của bệnh 208

3.2.4 Hiệu quả điều trị 210

3.2.5 Tác dụng phụ của thuốc 215

iii

3.3 Đặc điểm vi rút học cúm A/H1N1/09 đại dịch tại miền Bắc, Trung và

Tây Nguyên, 2009-2011 215

3.3.1 Đặc điểm phân tử học của vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch 215

3.3.2 Đặc tính kháng nguyên của vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch 243

3.3.3 Đề xuất chủng dự tuyển cho vắc xin phòng bệnh cúm đại dịch cúm A/H1N1/09 ở Việt Nam 247

3.4 Hoạt động phòng chống dịch cúm A/H1N1/09 đại dịch 251

3.4.1 Số liệu nghiên cứu chung 251

3.4.2 Hoạt động t chức, ch đạo và lập ế hoạch phòng chống đại dịch cúm 252 3.4.3 Nhân lực và hậu cần 259

3.4.4 Hoạt động chuyên môn 262

3.4.5 Một số thuận lợi và h hăn trong phòng chống dịch 270

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 279

4.1 Đặc điểm dịch tễ học cúm A/H1N1/09 đại dịch tại khu vực miền Bắc-Trung và Tây Nguyên 279

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học cúm A/H1N1/09 đại dịch 279

4.1.2 Tỷ lệ tấn công và hình thái lây truyền các vụ dịch cúm A/H1N1/09 đại dịch 303

4.1.3 Yếu tố nguy cơ 314

4.1.4 Xu hướng dịch của HCC và ước tính khả năng gây dịch của cúm A/H1N1/09 đại dịch 318

4.2 Đặc điểm lâm sàng cúm A/H1N1/09 đại dịch tại khu vưc miền Bắc, Trung và Tây Nguyên, 2009- 2011 321

4.2.1 Đặc điểm địch tễ học của các ca bệnh nhập viện 321

4.2.2 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của các ca bệnh cúm A/H1N1/09 đại dịch nhập viện 323

4.2.3 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng nặng của bệnh 326

4.2.4 Điều trị 328

4.2.5 Tác dụng phụ của Oseltamivir 331

4.3 Đặc điểm vi rút học của cúm A/H1N1/09 đại dịch tại miền Bắc, Trung và Tây Nguyên, 2009- 2011 331

4.3.1 Đặc điểm phân tử của vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch tại Việt Nam 331

4.3.2 Đặc tính kháng nguyên của vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch lưu hành tại Việt Nam 335

iv

4.3.3 Lựa chọn vi rút dự tuyển cho phát triển vắc xin cúm A/H1N1/09 đại

dịch tại Việt Nam 337

4.3.4 Phát hiện yếu tố tiềm tàng của sự trao đ i và tích hợp của vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch và các chủng vi rút đang lưu hành ở người và động vật 340

4.4 Công tác phòng chống dịch 341

4.4.1 Thực trạng hoạt động phòng chống đại dịch cúm A/H1N1 341

4.4.2 Công tác t chức, ch đạo và lập kế hoạch 341

4.4.3 Nhân lực và hậu cần 344

4.4.4 Hoạt động chuyên môn 345

4.4.5 Thuận lợi và h hăn 351

KẾT LUẬN 352

KHUYẾN NGHỊ 357

TÀI LIỆU THAM KHẢO 359

PHỤ LỤC 377

AST

Alanine Aminotransferase Aspartate Aminotransferase BTN Bệnh truyền nhiễm

CBYT Cán bộ Y tế

CDC Centers for Disease Control and Prevention

Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ

CI Confidence Interval

Khoảng tin cậy COPD Chronic obsttructive pulmonary disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CPE Cytopathic effect

Hiệu ứng hủy hoại tế bào CSYT Cơ sở Y tế

CT-scanner Computer Tomography Scanner

Chụp cắt lớp vi tính

Hiệu lực thiết kế ĐNCB Định nghĩa ca bệnh

GSTĐ Giám sát trọng điểm

HAI Haemaglutination inhibition

Phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu

PVS Phỏng vấn sâu

Ro Chỉ số lây nhiễm cơ bản

Basic Reproductive number RDE Recepter Destroying Enzym

Enzyme phá hủy các thụ thể

RT-PCR Reverse transcription -polymerase chain reaction

Phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược

Standard deviation SEIR Mô hình cảm nhiễm- phơi nhiễm- nhiễm trùng- hồi phục TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới

viii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Những vi rút cúm lưu hành tại Châu Âu từ năm 1999-2007 29

Bảng 1.2 Tỷ lệ nhập viện có liên quan đến cúm theo nhóm tuổi tại Mỹ, trong giai đoạn 1980-2001 37

Bảng 1.3 Gánh nặng bệnh cúm ở trẻ em 39

Bảng 1.4 Tóm tắt một số đặc điểm của các đại dịch cúm trong thế kỷ XX 41

Bảng 1.5 Gánh nặng bệnh tật của đại dịch cúm Châu Á (1957-1958) tại một số nước 45

Bảng 1.6 Gánh nặng bệnh tật của đại dịch cúm Hồng Kông (1968-1969) tại một số nước 47

Bảng 1.7 Triệu chứng và dấu hiệu bệnh cúm theo nhóm tuổi 49

Bảng 2.1 Số mẫu bệnh phẩm thu thập tại các khu vực theo tháng 76

Bảng 2.2 Số chủng phân tích chuỗi gen đại diện cho 3 khu vực miền Bắc, Trung và Tây Nguyên 96

Bảng 2.3 Mẫu bệnh phẩm thu thập từ gia cầm và động vật 96

Bảng 2.4 Hệ thống mồi sử dụng trong phản ứng RT-PCR 98

Bảng 2.5 Thành phần hỗn dịch cho phản ứng RT-PCR 99

Bảng 2.6 Thành phần môi trường nuôi tế bào MDCK 100

Bảng 2.7 Thành phần môi trường phân lập vi rút cúm 101

Bảng 2.8 Số chủng vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch giải trình tự chuỗi nucleotide theo tháng 103

Bảng 2.9 Hỗn hợp cADN 1 104

Bảng 2.10 Hỗn hợp cADN 2 104

Bảng 2.11 Hệ thống mồi sử dụng giải trình chuỗi nucleotide 6 gen của vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch 104

Bảng 2.12 Thành phần hỗn hợp phản ứng RT-PCR 105

Bảng 2.13 Thành phần hỗn hợp phản ứng giải trình tự chuỗi 110

Bảng 2.14 Chu trình nhiệt 111

Bảng 2.15 Số lượng các cuộc PVS 118

Bảng 2.16 Phân bổ cỡ mẫu tự điền 119

Bảng 3.1 Sự phân bố các ca bệnh ghi nhận được theo khu vực 124

Bảng 3.2 Sự phân bố các ca bệnh theo yếu tố dịch tễ 146

Bảng 3.3 Tỷ lệ chết/mắc tính đến trung tuần tháng 9/2009 148

Bảng 3.4 Sự phân bố các ca tử vong do cúm A/H1N1/09 đại dịch theo khu vực 149

ix

Bảng ột số yếu tố dịch tễ học có liên quan 152

Bảng 3.6 Sự phân bố các ca tử vong trong số các ca tử vong thuộc nhóm nguy cơ cao 153 Bảng 3.7 Danh sách các ca bệnh 156

Bảng 3.8 Tỷ lệ tấn công chung 159

Bảng 3.9 Tỷ lệ nhiễm cúm A/H1N1/09 đại dịch theo tuổi và giới tính 160

Bảng 3.10 Tỷ lệ nhiễm cúm A/H1N1/09 đại dịch theo nghề nghiệp 162

Bảng 3.11 Một số đặc điểm DTH các vụ dịch cúm A/H1N1/09 đại dịch trong trường học 164

Bảng 3.12 Tỷ lệ tấn công và hình thái lây truyền của các vụ dịch cúm A/H1N1/09 đại dịch trong trường học 165

Bảng 3.13 Một số thông tin chung 169

Bảng 3.14 Tỷ lệ tấn công 170

Bảng 3.15 Phân bố tuổi và giới của ca bệnh và ca chứng 172

Bảng 3.16 Yếu tố tuổi và giới tính 173

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa các yếu tố nghề nghiệp và trình độ học vấn với khả năng mắc cúm A/H1N1/09 đại dịch 174

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa yếu tố tiếp xúc với khả năng nhiễm cúm 176

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa điều kiện nhà ở và nguy cơ mắc cúm A/H1N1/09 đại dịch 178

Bảng 3.20 Mối liên giữa hành vi sức khỏe và khả năng nhiễm cúm A/H1N1/09 đại dịch 179 Bảng 3.21 Kết quả phân tích đa biến 180

Bảng 3.22 Trung vị, tứ phân vị và giá trị cực tiêu, cực đại cho từng kết quả trong vòng 1 năm của mô hình không có can thiệp 188

Bảng 3.23 Phân bố bệnh nhân theo mức độ bệnh 195

Bảng 3.24 Phân bố bệnh nhân trong nhóm có yếu tố nguy cơ cao 198

Bảng 3.25 Tiền sử phơi nhiễm cúm 199

Bảng 3.26 Thời gian bị bệnh trước khi đến viện 199

Bảng 3.27 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được điều trị 200

Bảng 3.28 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 201

Bảng 3.29 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện của nhóm trẻ dưới 5 tuổi 202

Bảng 3.30 So sánh triệu chứng lâm sàng khi nhập viện của 2 nhóm bệnh nhân < 18 tuổi và nhóm bệnh nhân> 18 tuổi 203

Bảng 3.31 Diễn biến lâm sàng các dấu hiệu của hội chứng cúm (tính từ thời điểm bắt đầu bệnh đến khi hết các triệu chứng) 204

Bảng 2 Thay đổi về chỉ số huyết học khi nhập viện 205

Bảng Thay đổi về chỉ số xét nghiệm sinh hóa khi nhập viện 206

Bảng 3.34 Tỷ lệ bệnh nhân có các thay đổi về sinh hóa 207

x

Bảng Thay đổi về hình ảnh XQ phổi trong nhóm cúm nặng khi nhập viện 208

Bảng 3.36 Liên quan giữa nhóm có yếu tố nguy cơ với mức độ bệnh 208

Bảng 3.37 Liên quan giữa tuổi, giới, bệnh lý nền, tình trạng thai nghén với mức độ nặng của bệnh 209

Bảng 3.38 Thời gian điều trị trung bình 210

Bảng 3.39 Thời gian hết triệu chứng kể từ khi vào viện và được điều trị 211

Bảng 40 Điều trị hỗ trợ đối với bệnh nhân cúm A/H1N1/09 đại dịch nặng 212

Bảng 3.41 Kết quả xét nghiệm PCR cúm A/H1N1/09 đại dịch sau điều trị 213

Bảng 3.42 Tác dụng phụ của Tamiflu 215

Bảng 3.43 Kết quả xác định vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch bằng phương pháp RT-PCR, 2009-2011 217

Bảng 3.44 Sự phân bố các chủng vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch theo thời gian và khu vực 218

Bảng 3.45 Số chủng vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch được phân tích 6 gen HA, NA, M, NS, PB1 và PB2 219

Bảng 3.46 Các vị trí đột biến thường gặp trên protein HA 226

Bảng 3.47 Các đột biến xuất hiện trên protein NA trong vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch lưu hành tại Việt Nam, 2009-2010 233

Bảng 3.48 So sánh sự tương đồng về axit amin trong các gen M, NS, PB1 và PB2 của vi rút trong nghiên cứu 241

Bảng 49 Các đột biến xuất hiện trong các protein M, NS, PB1 và PB2 242

Bảng 3.50 Hiệu giá HAI của các chủng vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch tại miền Bắc, Trung và Tây Nguyên, 2009-2010 244

Bảng 3.51 So sánh về hiệu giá HAI và sự thay đổi axit amin tại gen HA của 6 chủng vi rút có hiệu giá HAI < 1280 246

Bảng 3.52 Các chủng vi rút có sự ổn định về mặt di truyền trong nhóm IIA và IIC của gen HA 248

Bảng 3.53 Hiệu giá HA của các chủng vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch qua 5 lần cấy chuyển trên tế bào MDCK 249

Bảng 3.54 Sự tương đồng về gen của vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch 250

Bảng 3.55 Kết quả xác định vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch trên động vật bằng phương pháp RT-PCR 251

Bảng 3.56 Số lượng trung tâm y tế dự phòng tham gia nghiên cứu 251

Bảng 3.57 Hoạt động ứng phó của địa phương 252

Bảng 3.58 Hoạt động hướng dẫn, chỉ đạo ph ng chống đại dịch 256

Bảng 3.59 Thực trạng xây dựng kế hoạch ph ng chống đại dịch cúm A/H1N1/09 257

Bảng 3.60 Tình hình nhân lực tham gia phòng chống đại dịch cúm A/H1N1/09 259

xi

Bảng 3.61 Thực trạng trang thiết bị và hóa chất các tuyến phục vụ công tác phòng chống

đại dịch cúm A/H1N1/09 260

Bảng 3.62 Thực trạng giám sát HCC trước khi có đại dịch 263

Bảng 3.63 Thực trạng giám sát HCC khi có đại dịch 264

Bảng 4 Hoạt động xử l vụ dịch 266

Bảng 3.65 Tình hình trang thiết bị, dụng cụ, hóa chất xét nghiệm 270

xii

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1.Cấu trúc của vi rút cúm 20

Hình 1 2 Cơ chế trượt kháng nguyên 22

Hình 1 Cơ chế trôi kháng nguyên 24

Hình 1 4 Cơ chế hình thành vi rút cúm gây đại dịch 26

Hình 1.5 Sự xuất hiện và lưu hành các vi rút cúm ở người từ năm 1918-2005 28

Hình 1.6 Sự lây truyền của bệnh cúm 33

Hình 1.7 Cấu trúc bộ gen của vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch 58

Hình 1.8 Sự lưu hành của vi rút cúm A/H1N1 từ năm 1919 trở lại đây 59

Hình 1.9 Các quốc gia chịu ảnh hưởng của đại dịch và sự phân bố các trường hợp tử vong 62

Hình 1 10 Sơ đồ chuyển đổi từ số mắc tuyệt đối sang dạng sóng 71

Hình 1 11 Sơ đồ biến đổi tần số sang dạng quang phổ 72

Hình 2.1 Sử dụng phương pháp giảm nhiễu để xác định các thời điểm mất số liệu và các giá trị vượt ngưỡng thông qua hàm logarit (bên trái), 88

Hình 2.2 Thang trọng lượng phân tử chuẩn 1 kb- Invitrogen 110

Hình 3.1 Bản đồ diễn biến dịch các khu vực trong tháng đầu tiên của đại dịch 133

Hình 3.2.Bản đồ GIS vụ dịch cúm A/H1N1/09 đại dịch tại thôn 3 xã Phả Lễ 157

Hình 3.3 Sóng dịch chuyển của HCC 1996-2009 182

Hình 3.4 Sóng dịch chuyển của bệnh cúm 2001-2010 sau khi đã khử nhiễu bằng hàm log và spline 183

Hình 3.5 Phiên giải giá trị của hàm sóng, ngưỡng định mức nghĩa thống kê 184

Hình 3.6 Biến thiên đỉnh dịch theo tỉnh (vĩ độ), theo tháng 184

Hình 7 Xu hướng dịch cúm từ năm 199 - 2009 187

Hình 3.8.Sự lan truyền của dịch theo ngày từ lúc bắt đầu dịch đến lúc dịch ổn định 191

Hình 3.9 Kết quả vụ dịch cúm sau khi sử dụng biện pháp can thiệp như đóng cửa trường học 192

Hình 3.10.Kết quả vụ dịch cúm sau khi sử dụng biện pháp can thiệp 193

Hình 3.11 Kết quả điện di sản phẩm PCR gen HA ( 532 bp) sử dụng cặp mồi khuếch đại phù hợp cho giải trình tự gen 220

Hình 3.12 Kết quả điện di sản phẩm PCR gen NA (1413 bp) sử dụng cặp mồi BA-NA-Forward k/ BA-NA-1413 Reverse k 221

Hình 3.13 Kết quả điện di sản phẩm PCR gen M (1027bp) sử dụng cặp mồi Bm-M-Forward k/ Bm-M-1027 Reverse k 222

xiii

Hình 3.14 Kết quả điện di sản phẩm PCR gen NS (890 bp) sử dụng cặp mồi

Bm-NS-Forward k/ Bm-NS-890 Reverse k 222 Hình 3.15 Cây gia hệ gen HA (1630 nucleotide) của vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch,

2009-2010 225 Hình 3.16 Các vị trí đột biến thường gặp trên protein HA của vi rút cúm A/H1N1/09 đại

dịch, 2009-2010 231 Hình 3.17 Cây gia hệ gen NA (1310 nucleotide) của vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch,

2009-2010 232 Hình 3.18 Cây gia hệ gen NS ( 590 nucleotide) của vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch, 2009-

2010 235 Hình 3.19.Cây gia hệ gen M ( 730 nucleotide ) của vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch, 2009-

2010 237 Hình 3.20 Cây gia hệ gen PB1 (2250 nucleotide) của vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch,

2009-2010 238 Hình 3.21.Cây gia hệ gen PB2 ( 2080 nucleotide) của vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch,

2009-2010 240

xiv

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 1.1 Tỷ trọng các loại vi rút cúm lưu hành chính tại các nước nhiệt đới 30

Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ nhiễm cúm theo tuổi hàng năm tại các hộ gia đình Houston 38

Biểu đồ 1 Ước tính tỷ lệ tấn công lâm sàng của bệnh cúm tại Mỹ theo nhóm tuổi trong các đại dịch cúm 43

Biểu đồ 1.4 Sự phân bố các ca tử vong do cúm theo lứa tuổi trước và trong đại dịch cúm 1918-1919 44

Biểu đồ 1.5 Sự lưu hành của các típ vi rút cúm từ 19/4/2009 đến 7/8/2010 61

Biểu đồ 1.6 Phân bố ca bệnh theo thời gian 70

Biểu đồ 3.1 Diễn biến dịch theo thời gian trên cả nước đến trước ngày 18/9/2009 125

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố ca bệnh xâm nhập và ca bệnh trong nước trong cả nước đến trung tuần tháng 9 năm 2009 126

Biểu đồ 3.3 Phân bố các ca bệnh theo tỉnh thành phố khu vực Miền Bắc, Trung và Tây Nguyên đến trung tuần tháng 9 năm 2009 127

Biểu đồ 3.4 Diễn biến đại dịch cúm A/H1N1/09 tại các tỉnh, thành phố khu vực miền Bắc 128

Biểu đồ 3.5 Diễn biến dịch tại các tỉnh khu vực miền Trung 130

Biểu đồ 3.6 Diễn biến dịch tại các tỉnh khu vực Tây Nguyên 130

Biểu đồ 3.7 Phân bố các ca bệnh ghi nhận được theo ngày khởi phát tại khu vực miền Bắc- Trung và Tây Nguyên từ 1/6/2009- 31/5/2011 131

Biểu đồ 8 ết quả xét nghiệm cúm A/H1N1 tại Viện VSDTTƯ trong năm 2009 132

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ HCC trên 100.000 dân theo tháng chung của 3 khu vực từ năm 2007- 2011 qua hệ thống giám sát BTN thường xuyên 134

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ HCC trên 100.000 dân theo tháng tại các khu vực trong các năm 2007- 2011 qua hệ thống giám sát BTN thường xuyên 135

Biểu đồ 11 Phân bố số lượng HCC cúm theo tháng năm 2009 so với trung bình của 2 năm trước qua hệ thống GSTĐ 136

Biểu đồ 3.12 Sự lưu hành của các típ vi rút cúm và tỷ lệ mẫu bệnh phẩm (+) với vi rút cúm từ 1/200 đến 4/2011 qua hệ thống GSTĐ 137

Biểu đồ 3.13 Sự lưu hành các vi rút cúm tại các khu vực từ 1/200 đến 4/2011 qua hệ thống GSTĐ 137

Biểu đồ 3.14 Sự xuất hiện và lưu hành các vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch tại các khu vực qua hệ thống GSTĐ năm 2009- 2011 138

xv

Biểu đồ 1 Tỷ lệ mẫu bệnh phẩm được xác định dương tính với vi rút cúm theo tuần tại

hệ thống GSTĐ từ 5/2009- 4/2011 139

Biểu đồ 3.16 Tỷ trọng cúm A/H1N1 trong số các nguyên nhân gây HCC do vi rút cúm tại các khu vực qua hệ thống GSTĐ từ tuần 18/2009- tuần 17/2011 140

Biểu đồ 3.17 Sự phân bố các ca bệnh theo tuổi từ khi bắt đầu đến trung tuần tháng 9 năm 2009 141

Biểu đồ 3.18 Sự phân bố các ca bệnh theo giới tính từ khi bắt đầu đến trung tuần tháng 9 năm 2009 142

Biểu đồ 3.19 Tháp tuổi của các ca bệnh cúm A/H1N1/09 đại dịch ghi nhận được 142

Biểu đồ 3.20 Phân bố ca bệnh theo nghề nghiệp 143

Biểu đồ 3.21 Phân bố ca mắc theo nghề nghiệp và thời gian đến trung tuần tháng 9 năm 2009 144

Biểu đồ 3.22 Phân bố các ca bệnh theo nhóm nguy cơ cao 144

Biểu đồ 3.23 Tỷ lệ các bệnh mạn tính thường gặp trong số các ca bệnh có bệnh lý nền 145 Biểu đồ 3.24 Sự phân bố ca bệnh theo dấu hiệu khởi phát 147

Biểu đồ 3.25 Sự phân bố các ca tử vong theo ngày khởi phát và diễn biến dịch 148

Biểu đồ 3.26 Phân bố các ca tử vong theo tỉnh 150

Biểu đồ 3.27 Phân bố các ca tử vong theo giới tính 151

Biểu đồ 3.28 Phân bố ca tử vong theo nhóm tuổi 151

Biểu đồ 3.29 Sự phân bố các bệnh mạn tính trong số các ca tử vong có bệnh lý nền 154

Biểu đồ 3.30 Sự phân bố ca nhiễm cúm A/H1N1/09 đại dịch theo tuổi và giới tính 158

Biểu đồ 3.31 Tỷ lệ tấn công theo nhóm tuổi tại trường Tiểu học Phả Lễ 166

Biểu đồ 3.32 Tỷ lệ tấn công theo nhóm tuổi trong trường THPT Dân tộc nội trú ường Nhé 167

Biểu đồ 3.33 Tỷ lệ tấn công theo nhóm tuổi trong trường THPT chuyên Lào Cai 167

Biểu đồ 3.34 Phân bố các ca cúm theo thời gian và diễn biến dịch 168

Biểu đồ 3.35 Số mắc HCC 1996- 2009 theo tháng 181

Biểu đồ Đường cong dịch theo kết quả chạy mô hình (không có can thiệp) 190

Biểu đồ 3.37 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 194

Biểu đồ 3.38 Phân bố bệnh nhân theo giới 195

Biểu đồ 3.39 Phân bố nhóm tuổi theo mức độ bệnh 196

Biểu đồ 3.40 Phân bố bệnh theo địa dư 196

Biểu đồ 3.41 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 197

Biểu đồ 3.42 Tỷ lệ tử vong trên tổng số bệnh nhân cúm A nhập viện tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới trung ương (khu vực miền Bắc) 212

Biểu đồ 3.43 Tỷ lệ tử vong trong nhóm cúm nặng 213

xvi

Biểu đồ 3.44 Kết quả xét nghiệm PCR sau điều trị Tamiflu 214

Biểu đồ 3.45 Sự xuất hiện và lưu hành các vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch tại các khu vực qua hệ thống GSTĐ năm 2009- 2011 216

Biểu đồ 3.46 Các biện pháp tăng cường giám sát tại các tuyến khi diễn ra đại dịch cúm A/H1N1/09 253

Biểu đồ 3.47 Hoạt động ban chỉ đạo phòng chống dịch khi dịch đang diễn ra 254

Biểu đồ 3.48 Hoạt động ban chỉ đạo phòng chống dịch khi đại dịch ổn định 255

Biểu đồ 3.49 Các hình thức hướng dẫn chỉ đạo tuyến dưới trong đại dịch 257

Biểu đồ 0 Những nội dung trong lập kế hoạch ph ng chống dịch tại tuyến tỉnh và tuyến huyện 258

Biểu đồ 3.51 Tỉ lệ có kinh phí cho các tuyến trong phòng chống đại dịch cúm 261

Biểu đồ 3.52 Phân bố nguồn kinh phí cho tuyến tỉnh trong PC đại dịch 262

Biểu đồ 3.53 Nguồn thông tin sử dụng trong phòng chống đại dịch 264

Biểu đồ 3.54 Thực trạng báo cáo trong đại dịch 265

Biểu đồ 3.55 Các hình thức báo cáo trong đại dịch 266

Biểu đồ 3.56 Các hình thức cách ly bệnh nhân trong đại dịch 267

Biểu đồ 3.57 Các hình thức xử l môi trường xung quanh 268

Biểu đồ 3.58 Thời gian cách ly bệnh nhân trong đại dịch 268

Biểu đồ 3.59 Thời gian theo dõi người tiếp xúc trong đại dịch 269

Biểu đồ 4.1 So sánh sự phân bố ca bệnh cúm A/H1N1/09 đại dịch theo nhóm tuổi giữa nghiên cứu này với kết quả của các nước khác 292

Biểu đồ 4.2 Sự phân bố các ca tử vong do cúm A/H1N1/09 đại dịch của nghiên cứu …295 Biểu đồ 4.3 Sự phân bố các ca tử vong trong đại dịch cúm 1918-1919……….… 295

17

MỞ ĐẦU

Cúm là bệnh do vi rút cúm gây ra với biểu hiện của viêm đường hô hấp,

có thể dẫn đến viêm phổi nặng và tử vong nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời Bệnh cúm có nguy cơ đe dọa sức khỏe cộng đồng vì lây lan nhanh và

có nguy cơ gây thành đại dịch làm số lượng lớn dân cư bị nhiễm bệnh [3], [12], [42], [170], [176], [178] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), một đại dịch xảy ra khi có sự lan truyền của một bệnh truyền nhiễm trên phạm vi rộng lớn bao gồm nhiều quốc gia tại nhiều châu lục và có thể lây lan ra toàn cầu [164] Các đại dịch cúm thường xuất hiện bất ngờ và gây ra những tổn thất nặng nề đối với con người và toàn xã hội, cụ thể: i) số mắc và tử vong do bệnh cúm tăng cao; ii) hệ thống y tế quá tải với các hoạt động dự ph ng và điều trị; iii) các hoạt động kinh tế suy giảm và; iv) hoạt động giáo dục bị ngừng trệ

Trong khi toàn thế giới lo lắng về khả năng b ng nổ đại dịch cúm gia cầm A/H N1 có nguồn gốc từ Châu , m a xuân năm 2009 một chủng vi rút cúm A/H1N1 mới xuất hiện với đầy đủ tính chất để có thể gây thành đại dịch[111] Ngày 11 tháng năm 2009, lần đầu tiên sau 41 năm kể từ đại dịch cúm Hồng ông năm 19 8, TCYTTG đã chính thức công bố đại dịch cúm đầu tiên trong thế kỷ XXI với tên gọi là cúm A/H1N1/09 đại dịch [166] Sáu tuần sau, vào ngày 1 tháng 7 năm 2009, dịch đã lan rộng ra 1 8 nước và

v ng lãnh thổ ở cả châu lục với khoảng 1 2 80 ca bệnh và 1 1 ca tử vong [163] Do số ca bệnh tăng quá nhanh ở nhiều quốc gia trên thế giới, TCYTTG đã thay đổi chiến lược giám sát vì việc giám sát và xét nghiệm tất

cả các ca bệnh không cần thiết và không khả thi nữa Do đó số ca bệnh cúm A/H1N1/09 đại dịch ghi nhận được chỉ là phần trên của tảng băng nổi nên không phản ánh được thực trạng gánh nặng bệnh tật của đại dịch cúm này Việt Nam là nước thứ 4 thông báo xuất hiện dịch cúm A/H1N/09 đại dịch [163] Ngày 1 tháng năm 2009, ca bệnh cúm A/H1N1/09 đại dịch đầu

18

tiên được ghi nhận ở thành phố Hồ Chí inh [9] Đến trung tuần tháng 7 năm

2009 dịch bắt đầu có dấu hiệu lan ra cộng đồng, tăng số mắc tại các nơi tập trung đông người như trường học, cơ quan, công sở và ở cộng đồng [8] Tính đến ngày 7 tháng 8 năm 2009, Việt Nam đã ghi nhận 1078 trường hợp dương tính ở tỉnh, thành phố trong đó có 01 ca tử vong [7] Theo ước tính, nếu tỷ

lệ tấn công của cúm A/H1N1/09 đại dịch là 22- % dân số và tỷ lệ chết/mắc

là 0,2% thì Việt Nam sẽ có khoảng trên 2 triệu nguời mắc trong đó có khoảng trên 4000 người tử vong do căn bệnh này [155]

Đại dịch cúm tại một khu vực hay một quốc gia nào đó cũng chính là một phần của đại dịch trên toàn cầu Ngay sau khi cúm A/H1N/09 đại dịch bùng phát, toàn thế giới đã dành rất nhiều nỗ lực trong nghiên cứu để hiểu biết một cách đầy đủ hơn về đại dịch mới này vì thiếu những bằng chứng khoa học sẽ làm công tác ph ng chống dịch trở nên khó khăn hơn Để cung cấp cơ sở khoa học cho việc xây dựng một chiến lược ph ng chống dịch hiệu quả không những cho đại dịch cúm đang diễn ra mà cho các đại dịch cúm sau này mà chắc chắn loài người sẽ phải đón nhận, đề tài “NGHIÊN CỨU ĐẶC

ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ VI RÚT HỌC CỦA CÚM A/H1N1/09 ĐẠI DỊCH Ở CÁC T NH IỀN BẮC - TRUNG - T NGU ÊN ĐỀ UẤT CÁC GIẢI PHÁP PHÒNG CHỐNG DỊCH ” được thực hiện với các mục tiêu

từ các vụ dịch nhỏ nhanh chóng lan rộng ra cộng đồng, làm số lượng lớn dân

cư bị nhiễm bệnh [2], [12], [42], [170], [175], [179]

Khác với rất nhiều bệnh truyền nhiễm mà chúng ta phải đối mặt hiện nay, bệnh cúm có một lịch sử dài nhưng vẫn luôn là một chủ đề mới để nghiên cứu và bàn luận [175] Các nhà khoa học cho rằng các vụ dịch cúm đã xuất hiện tại Anh, Đức và Ý vào năm 117 nhưng được mô tả một cách rõ ràng nhất vào năm 1 79 Những bằng chứng về các đại dịch cúm cũng được tìm thấy trong các tài liệu từ năm 1 90 mặc dù sự xuất hiện của đại dịch cúm

có thể c n trước đó [52], [125] Đến năm 1889 có thêmbằng chứng đầu tiên đầy đủ và rõ ràng về mô hình tử vong của bệnh cúm với sự ảnh hưởng lớn nhất ở người già và trẻ em tạo nên biểu đồ hình chữ U [125] Vi rút cúm lần đầu tiên được phân lập trong phòng thí nghiệm vào năm 19 2 và từ đó bệnh cúm được ghi nhận và khẳng định bằng kết quả xét nghiệm Trước đó, bệnh cúm chỉ được xác định bằng các dấu hiệu lâm sàng và những vụ dịch cúm thường được nhận biết qua sự tăng số lượng nhập viện của người già, người

có bệnh tim và bệnh phổi mạn tính [52], [125]

Bên trong vi rút có kháng nguyên nhân (S-Antigen) gồm 1 trong 3 típ A,

B và C Trong đó vi rút cúm típ A gây ra các dịch và đại dịch cúm chính ở người Vi rút cúm típ B thường gây bệnh nhẹ nhưng cũng có thể bùng phát thành dịch vào m a đông, đặc biệt ở trẻ em Vi rút cúm típ C chưa thấy biểu hiện gây bệnh cho người[3], [12], [44], [88], [170], [175], [179]

21

- PB1; PB2; PA là các ARN polymerase giúp cho quá trình sinh tổng hợp

vi rút thế hệ mới trong tế bào vật chủ

Vi rút cúm A gồm 16 loại kháng nguyên HA (xếp từ 1- 16) và 9 loại kháng nguyên NA (xếp từ 1-9) Các phân típ gây bệnh chính ở người là H1N1, H2N2, H N2, H N1 Đây cũng là các phân típ liên quan đến các vụ dịch và đại dịch cúm trước đây ở người [3], [12], [44], [88], [175], [179]

1.2.2 Tính chất của vi rút cúm

1.2.2.1 Tính đa dạng về vật liệu di truyền và sự tiến hóa của vi rút cúm A

Vi rút cúm A có khả năng gây nhiễm rất đa dạng bao gồm người, gia cầm, thủy cầm, chim di cư, động vật có vú nên vật liệu di truyền (ARN) luôn chịu tác động của vật chủ trong quá trình thâm nhiễm, phiên mã, nhân lên, tích hợp, nảy chồi, và giải phóng thế hệ mới ra khỏi tế bào chủ Kết quả của quá trình này có thể dẫn đến các biến đổi trong vật liệu di truyền của vi rút cúm A Những sự thay đổi này là động lực cho sự tiến hóa của vi rút cúm A[3], [12], [44], [88], [175], [179].Có 2 kiểu đột biến kháng nguyên, bao gồm:

- Trượt kháng nguyên (antigenenic drift) hay sự “thay đ i nhỏ”: Trượt

kháng nguyên là khi có đột biến ngẫu nhiên xảy ra ở gen mã hóa cho hemaglutinin dẫn đến sự thay đổi một số acid amin trong cấu trúc protein hemaglutinin Chủng đột biến được chọn lọc trong quần thể do đó có khả năng nhiễm vào vật chủ chưa có miễn dịch với loại vi rút này Sự đột biến kháng nguyên là nguyên nhân gây ra các vụ dịch cúm mùa nhỏ tản phát Hiện tượng biến đổi kháng nguyên tăng liên tục từ m a này sang m a khác đã gây khó khăn cho việc sản xuất vắc xin hữu hiệu phòng ngừa bệnh cúm [3], [12],

[44], [88], [175], [179] Cơ chế trượt kháng nguyên được minh họa trong hình

22

Hình 1.2 Cơ chế trượt kháng nguyên [88]

- Trôi kháng nguyên hay sự “thay đ i lớn”xảy ra khi theo cách sau đây: + Cách thứ nhất: sự trao đổi tích hợp (reassortment) giữa hai hay

nhiều chủng vi rút, đặc biệt là giữa vi rút cúm người và vi rút cúm gia cầm Sự trao đổi tích hợp gen HA/NA xảy ra khi có hai hay nhiều chủng vi rút cùng lúc xâm nhiễm vào 1 tế bào Các đoạn gen

 Cách thứ 2: Rất hiếm khi vi rút cúm vượt qua “hàng rào loài” Tuy

nhiên trong một số điều kiện nào đó vi rút cúm động vật (đặc biệt vi rút cúm gia cầm) có thể lây truyền trực tiếp sang con người và gây bệnh ở người Nguyên nhân có thể do một quá trình đột biến gen (genetic mutation) ở một số điểm quan trọng của vi rút cúm động vật làm cho chúng có thể gây bệnh cho con người Sau đó vi rút cúm mới này tiếp tục biến đổi để thích nghi với vật chủ mới[30], [175]

 Cách thứ 3: Vi rút cúm gia cầm có khả năng xâm nhập vào một vật

chủ trung gian khác (ví dụ lợn) sau đó được lây truyền từ vật chủ trung gian đó sang con người [88]

Kết quả của sự trôi kháng nguyên là một chủng vi rút cúm động vật vượt qua “hàng rào loài” và có khả năng xâm nhập và gây bệnh cho con người Đó

chính là nguyên nhân gây ra các vụ đại dịch cúm [3], [12], [44], [88], [175],

[179] Cơ chế trôi kháng nguyên được minh họa trong Hình 1.3

24

Hình 1.3 Cơ chế trôi kháng nguyên [88]

vi rút cúm mới [115], [125], [164], [175], [179] Một đại dịch cúm xảy ra khi

có sự hình thành một típ vi rút cúm mới hoặc sự tái xuất hiện của một típ vi rút cúm đã từng lưu hành trước đó rất lâu hi đó miễn dịch của cộng đồng chưa có (đối với típ vi rút cúm mới) hoặc đã mất đi trong thời gian vi rút cúm không lưu hành dẫn đến sự bùng nổ đại dịch cúm Bên cạnh đó, các yếu tố như hành vi tiếp xúc, tốc độ giao lưu, và việc triển khai các biện pháp đáp ứng phòng chống dịch sẽ đóng vai tr hạn chế hoặc thúc đẩy quá trình hình thành đại dịch [115], [175]

26

Hình 1.4 Cơ chế hình thành vi rút cúm gây đại dịch

Năm 1997, bằng chứng của việc vi rút cúm gia cầm (cúm A/H5N1) có thể lây truyền trực tiếp sang người đưa ra giả thuyết là vi rút cúm A/H1N1 gây ra đại dịch cúm Tây Ban Nha (1918-1919) cũng có nguồn gốc từ vi rút cúm gia cầm Mặc dù nguồn gốc chính xác của vi rút cúm gây đại dịch năm

1918 vẫn là điều bí ẩn, các bằng chứng cho thấy rằng vi rút cúm này không phải là kết quả của sự trao đổi tích hợp (genetic reasortment) giữa vi rút cúm người và gia cầm Vi rút cúm gia cầm đã lây bệnh cho con người và sau đó biến đổi để thích nghi với vật chủ mới Vi rút cúm gây đại dịch cúm Tây Ban Nha (1918-1919) đã xuất hiện một vài năm trước khi đại dịch bùng nổ[175]

Vi rút cúm gây ra đại dịch cúm Châu Á (1957-19 8) và đại dịch cúm

Hồng Kông (1968-1969) là kết quả của sự trao đ i tích hợp gen Vi rút cúm

A/H2N2 gây đại dịch cúm Châu Á bao gồm các gen HA, NA, PB1 của vi rút

8 phân đoạn gien

có nguồn gốc từ

VR cúm gia cầm

3 phân đoạn gien mới

từ VR cúm gia cầm (HA, NA, PB1) và 5

2 phân đoạn gien mới

từ VR cúm gia cầm (HA, PB1) và 5 đoạn

từ VR 1918

8 gien mới hay có nguồn gốc từ VR

1918 ????

27

cúm gia cầm và 5 gen khác của vi rút cúm A/H1N1 lưu hành ở người vào thời gian đó Vi rút cúm A/H N2 gây đại dịch cúm Hồng Kông bao gồm gen HA, PB1 của vi rút cúm gia cầm và 5 gen của vi rút cúm A/H2N2 lưu hành ở người vào thời gian đó[175]

Từ lâu người ta cho rằng sự trao đ i tích hợp của vi rút cúm chỉ xảy ra ở

lợn vì lợn có thể bị nhiễm cả vi rút cúm gia cầm và vi rút cúm người Tuy nhiên ngày nay có nhiều bằng chứng đã chứng minh rằng có nhiều loài bao

gồm cả con người đều có thể là nơi xảy ra sự trao đ i tích hợp Một người có

thể đồng nhiễm một lúc cả vi rút cúm A/H N1 và vi rút cúm người và sự trao đổi tích hợp có thể xảy ra trên vật chủ là con người [175]

Bên cạnh đó, đại dịch cũng có thể xảy ra khi có sự tái xuất hiện của 1 chủng vi rút cúm sau một thời gian dài không lưu hành Nguyên nhân có thể

là do sự xuất hiện một chủng vi rút cúm mới nổi trội và thay thế hẳn vi rút cúm đó Trong khoảng thời gian vi rút cúm này không lưu hành, các thế hệ loài người mới ra đời đã không phơi nhiễm nên không có miễn dịch đối với vi rút cúm này Khi tái xuất hiện vi rút cúm này có thể gây ra đại dịch nếu miễn dịch của cộng đồng đã bị mất hẳn [175]

1.2.2.2 Sức đề kháng của vi rút cúm

Vi rút cúm dễ bị các tác nhân l hoá như nhiệt độ cao (từ 56oC trở lên) các dung môi hoà tan, Ether, Formaldehyt, Beta propiolacton và tia tử ngoại làm mất hoạt lực Ở nhiệt độ đông băng sâu từ - 60 oC hoặc đông khô thì vi rút có thể tồn tại tới hàng năm Vi rút cúm thích nghi với nhiệt độ thấp, nhưng chết nhanh khi nhiệt độ tăng và với các chất tiệt tr ng như Formalin, cồn, axít, kiềm, các hoá chất chứa clo Trong không khí, vi rút cúm có thể tồn tại đến 4 giờ, trong chăn màn đến 2 tuần, bụi nhà đến 5 tuần [88], [175], [179]

28

1.2.3 Sự lưu hành các loại vi rút cúm

Trên toàn cầu, các loại vi rút cúm A/H1N1; A/H2N2; A/H3N2 và cúm B vẫn lưu hành từ nhiều thập kỷ đến nay Tuy nhiên kết quả giám sát bệnh cúm trên toàn cầu cho thấy sự lưu hành các loại vi rút cúm A thường diễn ra theo 1

quy luật chung Những sự đột biến lớn tạo ra một chủng vi rút cúm A mới mà

hậu quả của nó là gây ra các đại dịch cúm trên thế giới Sự lưu hành 1 loại vi rút cúm A mới sẽ thay thế loại vi rút cúm A lưu hành trước nó Thời gian đồng lưu hành các loại vi rút cúm A thường ngắn [51]

Hình 1.5 Sự xuất hiện và lưu hành các vi rút cúm ở người từ năm

1918-2005 [67]

Trong v ng 91 năm kể từ đại dịch cúm Tây Ban Nha năm 1918-1919, vi rút cúm A/H1N1 luôn luôn lưu hành trên gia cầm, lợn và người Sự lâytruyền chéo giữa các loài đã xảy ra và kết quả là xảy ra một số vụ dịch nhỏ, lẻ tẻ Tuy nhiên sự vắng bóng của A/H1N1 trên người năm 19 7 cũng được ghi nhận và có thể lý giải về sự cạnh tranh của vi rút cúm gây đại cúm Châu Á mà tác nhân là vi rút cúm A/H2N2 Sau đại dịch này, vi rút cúm A/H2N2 lưu

Bảng 1.1 Những vi rút cúm lưu hành tại Châu Âu

Cũng như các nước ôn đới, tại các nước nhiệt đới, 3 loại vi rút cúm lưu hành chính trong những năm gần đây là vi rút A/H N2 và B và A/H1N1 Vi

Trước đây, bệnh cúm gia cầm trên người hiếm khi xảy ra vì vi rút cúm

có tính đặc trưng loài cao, nghĩa là mỗi loại vi rút cúm thường chỉ gây bệnh ở một loài riêng mà rất ít khi vượt qua hàng rào loài để gây bệnh cho loài khác Trong giai đoạn gần đây, với sự phát triển của khoa học, các bằng chứng cho thấy hiện tượng vi rút cúm vượt qua ngưỡng của loài và lây truyền trực tiếp từ gia súc (lợn) hoặc gia cầm sang cho người đã trở nên phổ biến hơn Tuy nhiên chưa có bằng chứng cho thấy những vi rút cúm gia súc, gia cầm này sau khi lây truyền trực tiếp sang người có khả năng lây truyền từ người sang người,

do đó chưa đủ điều kiện tạo thành đại dịch cúm cho đến năm 2009 C ng với các chủng vi rút cúm người đang lưu hành có thể sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho sự trao đổi tích hợp dẫn đến sự ra đời của một vi rút cúm mới có khả năng lây truyền từ người sang người [12], [71], [179]

31

Kể từ năm 19 9 đến trước năm 200 , ghi nhận được khoảng 10 sự kiện con người nhiễm vi rút cúm gia cầm Trong số hàng trăm chủng vi rút cúm gia cầm típ A, chỉ có 4 chủng được biết là gây bệnh ở người: H5N1, H7N3, H7N7 và H9N2 Nói chung con người khi bị nhiễm những vi rút này có biểu hiện nhẹ và rất ít khi bệnh nặng trừ một ngoại lệ đáng chú là vi rút cúm A/H N1 độc lực cao [67]

1.3 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh cúm và đại dịch cúm

1.3.1 Nguồn bệnh và phương thức lây truyền

1.3.1.1 Nguồn bệnh

Ổ chứa vi rút cúm tiên phát là người Bệnh nhân đào thải vi rút ra môi trường bên ngoài khi ho, hắt hơi c ng với chất bài tiết qua đường hô hấp Thời gian đào thải vi rút kéo dài từ 1 ngày trước cho tới 7 ngày sau khi khởi phát [2], [3], [12], [88], [175], [179] Thời gian đào thải vi rút cúm ở trẻ em dài hơn, có thể lên tới 13 ngày [179]

Trong các vụ dịch cúm gia cầm ở người, gia cầm mắc bệnh cũng là nguồn bệnh chủ yếu Khi gà bị bệnh, nhiều bộ phận của gà có thể bị nhiễm vi rút Vi rút phát tán ra môi trường khi gà thở, theo dớt dãi văng ra khi vẩy mỏ,

vi rút hiện diện trong máu, có nhiều ở trứng và phân của chúng Người tiếp xúc với gia cầm hoặc các sản phẩm từ gia cầm ốm có thể lây nhiễm tác nhân gây bệnh qua đường hô hấp[12], [88], [175], [179]

1.3.1.2 Phương thức lây truyền

Vi rút cúm lây truyền từ nguồn bệnh sang người lành qua đường hô hấp

Sự lây truyền có thể diễn ra theo những cơ chế sau đây [32], [88], [175], [179]

32

- Tiếp xúc trực tiếp: Sự lây truyền có thể xảy ra khi tiếp xúc gần với người

bệnh và trực tiếp hít phải những giọt nước bọt với đường kính ≥ μm bắn ra khi người bệnh ho, hắt hơi, nói chuyện… Những giọt nước bọt được di chuyển và đọng lại ở niêm mạc mũi, miệng của vật chủ mới khi họ ở trong phạm vi 1m xung quanh nguồn bệnh

- Tiếp xúc gián tiếp: Sự lây truyền xảy ra khi tác nhân gây bệnh được

truyền sang người lành khi họ tiếp xúc với những vật liệu, vật dụng bị nhiễm

vi rút gây bệnh từ nguồn bệnh (bệnh nhân hoặc gia cầm ốm, chết)như bàn tay, dụng cụ, chất thải bị nhiễm tác nhân gây bệnh

- Không khí nhiễm vi rút:Vi rút cúm được phát tán ra không khí từ các giọt

nước bọt rất nhỏ (đường kính < μm) tồn tại và bay lơ lửng trong không khí trong một khoảng thời gian dài Con người có thể hít phải chúng dù ở một khoảng cách xa nguồn bệnh[32], [88], [175], [179] Tuy nhiên các bằng chứng cho thấy vai trò của việc lây truyền bệnh cúm qua không khí là không hoặc rất ít quan trọng [32]

33

Hình 1.6 Sự lây truyền của bệnh cúm [66]

Trẻ em đóng vai tr quan trọng trong việc lây truyền vi rút cúm đặc biệt trong giai đoạn đầu của dịch khi ca bệnh đầu tiên xâm nhập vào cộng đồng nào đó (Hình 1 6) Thông thường, sự gia tăng học sinh nghỉ học vì ốm trong một thời điểm nào đó là dấu hiệu của sự bắt đầu một vụ dịch cúm mới [66]

1.3.2 Tính cảm nhiễm, đáp ứng miễn dịch và sức đề kháng

Mọi người đều có thể mắc bệnh Sau khi mắc bệnh, cơ thể sinh miễn dịch với chủng vi rút gây nhiễm, nhưng kháng thể không bền vững [3], [12], [88], [175], [179] Ngay sau khi nhiễm vi rút cúm, kháng thể IgA và tế bào lympho T tăng lên trong máu người nhiễm cúm Cả 2 kháng nguyên HA và

NA đều tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch Mặc dù kháng thể IgA và đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào cũng đóng góp một phần nhưng kháng thể trong huyết thanh (kháng thể dịch thể) được xem là biện pháp bảo

vệ chính chống lại bệnh cúm Khoảng 2 tuần sau, kháng thể trung hòa HA và

NA cùng xuất hiện trong máu người bị nhiễm vi rút cúm và đạt mức độ cao nhất vào 3-4 tuần sau Sau khi miễn dịch nhắc lại, đáp ứng kháng thể dịch thể tăng nhanh háng thể kháng cúm có thể tồn tại trong nhiều tháng đến một năm háng thể chỉ đặc hiệu đối với chủng vi rút cúm mà cơ thể đã nhiễm và

Các thành viên trong gia đình

Học sinh đầu tiên mắc cúm

Lây lan ra nhiều học sinh khác

Lây lan ra cộng đồng

Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong hàng năm do bệnh cúm ít nhất 10/100 000, trong đó 90-9 % là người già trên 65 tuổi Tuy đa phần các trường hợp cúm ở thể nhẹ nhưng bệnh cúm vẫn đứng đầu danh sách tử vong trong số các bệnh có thể phòng ngừa bằng vắc xin.Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 5-20% dân số, tương đương với 50-60 triệu người mắc cúm Trong

đó, mỗi năm có khoảng 31 triệu lượt người khám bệnh, 200 000 trường hợp nhập viện, tương đương với tỷ lệ nhập viện là 67/100.000 dân và khoảng

000 người tử vong do bệnh cúm tương đương với tỷ lệ tử vong là 12/100.000 dân[175]

Trong những năm gần đây, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhập viện

do bệnh cúm ở Hồng Kông không khác nhiều so với nước ôn đới (Mỹ) [146] Các trường hợp nặng và tử vong do bệnh cúm khác nhau tùy theo lứa tuổi và phân bố theo hình chữ U tương tự như các nước ôn đới khác trong đó trẻ em

và người già chịu ảnh hưởng nhiều nhất [175]

35

Theo các nghiên cứu tại khu vực Đông Nam , cúm được coi là nguyên nhân quan trọng gây viêm đường hô hấp Các số liệu giai đoạn 1982-2004 cho thấy 22 đến 46% số bệnh nhân viêm phổi nhập viện là do vi rút đường hô hấp trong đó vi rút cúm chiếm đến 14% [132].Ở Thái Lan, trong giai đoạn 1993-

2002, tỷ lệ mắc bệnh cúm hàng năm dao động từ 4 đến 91/100 000 người, tương tự như ở Mỹ [134] Bệnh cúm còn là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến tình trạng nhập viện Hàng năm có đến 10,4% (1346) bệnh nhân viêm phổi nhập viện do vi rút cúm Trong đó 2% các trường hợp viêm phổi do cúm ở tuổi dưới 15 Tỷ lệ viêm phổi do vi rút cúm tăng cao ở trẻ em dưới 5 tuổi (2 /100 000 người) và người già trên 75 tuổi (375/100.000 người) Từ năm 200 đến năm 2008, ước tính mỗi năm có khoảng 41 trường hợp nhập viện và 22 trường hợp tử vong do viêm phổi vi rút cúm tại nước này [133]

Kết quả giám sát trọng điểm từ năm 200 -2009 cho thấy, vi rút cúm được xác định là nguyên nhân gây ra khoảng 21,9% các trường hợp HCC Hàng năm có đến 12,5% bệnh nhân đến khám tại các điểm giám sát trọng điểm có HCC Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nặng được xét nghiệm dương tính với vi rút cúm là 4,8% Tại Ấn Độ và Bangladesh, bệnh cúm là nguyên nhân của khoảng 10% các trường hợp có HCC [127], [183]

1.3.3.2 ô hình bệnh tật ở nhóm nguy cơ cao

Có bệnh mạn tính (bệnh lý nền): Ở những đối tượng có bệnh mạn tính

có nguy cơ mắc bệnh và tử vong do bệnh cúm cao hơn những người bình thường Khi mắc cúm họ cũng có nhiều nguy cơ bị biến chứng nặng nề như viêm phổi…Đồng thời bệnh cúm cũng làm các bệnh lý nền sẵn có trở nên nặng nề hơn có thể dẫn đến phải nhập viện và có thể tử vong Tỷ lệ tử vong

do bệnh cúm và viêm phổi là 2/100.000 ở đối tượng không có bệnh lý nền, tăng lên 10/100 000 ở đối tượng có 1 bệnh lý nền và đến 377/100.000 ở đối

36

tượng có từ 2 bệnh lý nền trở lên Những người có tiền sử bệnh tim mạch hoặc bệnh phổi mạn tính có tỷ lệ tử vong do bệnh cúm cao gấp 50-100 lần so với người trưởng thành khỏe mạnh [175]

Tuổi: Tuổi cũng đóng vai tr như là một yếu tố nguy cơ trong bệnh cúm

Nguời già trên 65 tuổi, đặc biệt những người trên 85 tuổi tăng nguy cơ bị biến chứng nặng ngay cả khi không có bệnh lý nền kèm theo Lý do chủ yếu là sự giảm miễn dịch tế bào theo tuổi tác Thêm vào đó nguy cơ bị các bệnh mạn tính tăng ở người già nên càng góp phần tăng nguy cơ mắc và tử vong do bệnh cúm ở nhóm đối tượng này Đó là các l do tại sao tỷ lệ mắc và tử vong

do bệnh cúm ở người già tăng cao, đặc biệt ở những người già có bệnh mạn tính kèm theo chiếm đến 9 % các trường hợp tử vong do bệnh cúm Nhóm tuổi trên 65 có tỷ lệ tử vong cao gấp 11,3 lần so với nhóm từ 1-44 tuổi [175], [179]

Trong một nghiên cứu tổng hợp số liệu bệnh cúm trong v ng 20 năm tại

Mỹ (từ năm 1980 đến năm 2001) cho thấy rằng tỷ lệ nhập viện có liên quan đến bệnh cúm có mối liên quan chặt chẽ với nhóm tuổi Với những người trên

50 tuổi, tỷ lệ nhập viện có liên quan đến cúm tỷ lệ thuận với nhóm tuổi: Nhóm tuổi trên 85 có tỷ lệ nhập viện do bệnh hô hấp hoặc tuần hoàn có liên quan cúm, bệnh viêm phổi tiên phát do vi rút cao nhất, tuơng ứng là

1 19 /100 000 người-năm và 28, /100 000 người-năm Tỷ lệ nhập viện có liên quan đến bệnh cúm giảm dần ở các nhóm tuổi thấp hơn (Bảng 1.2) [139]